Лечение на болестта на Hirschsprung - хирургия пороци развитие на дебелото черво при деца

болест на Hirschsprung лечение само с операция.
Сред процентът на смъртност пациенти без работи е 70-75%, както се вижда от данните Duval (1903), IL Bogolyubov (1908), както и наблюденията на последните години (Swenson. Davidson, 1900).
Нуждата от бързи решения за лечението си и не предизвиква противоречия.
Въпреки това, оптималната продължителност на изпълнение радикал операция е все още под изследване. Наскоро две тенденции: 1) скъсяване на времето до операцията в гърдата vozraste- 2) дял от процедури на три етапа: колостомия - радикална хирургия - отстраняване опериран.
Тенденцията да се съкрати радикална операция за началото на бебета или неонаталния период, ние не смятаме, че тя е оправдана. На тази възраст децата е трудно да бъде тежка интервенция. В допълнение, е необходимо да се вземат предвид трудностите на анестезия и следоперативно кърмене. Всичко това води до висока смъртност в началото на радикална намеса, че дори много хирурзи достига 15-20% (Diihamel, 1967 Свенсон, 1968).
Въпреки това, забавяне на операция по-късно води до тежки вторични промени в тялото на болно дете, както и влошаване на здравните резултати. Нашите изследвания показаха рязко степен на чревната дисбиоза, промени чернодробна структура, разстройства на протеин и електролитния метаболизъм, който се увеличава с възрастта (вж. "обща част"). На същия модел на вторични промени показват, NL Kusch (1967), GA Banri (1968). Ето защо, най-доброто, трябва да се разглежда на възрастовата граница, която е минимален риск, свързан с незряла възраст, и все още отсъстват или са леки вторични промени. Според нашите наблюдения, така чужд е на възраст от 10-12 месеца, което ние вярваме, че най-добре да се извърши радикална хирургия.
Въпреки това, тази разпоредба не е универсална. Съответната корекция е направена в него друг път, например, времето за пристигане на пациента и тенденцията на клиничната картина. Примерни срокове трябва да бъдат следвани, ако едно дете идва рано, има
динамика и не напускат зрителното поле на хирурга на. С тенденцията към Subcompensated или декомпенсирана хода на заболяването по-добре да се извърши операцията в този период, но тенденцията на пациентите, за да компенсира стека радикална намеса може да се забави до 2- и 4 годишна възраст.
С течение на времето, предхождащ радикална операция обикновено се извършва консервативно лечение, насочени към регулиране и предотвратяване на фекална стол интоксикация. Този въпрос е разгледан по-горе. В допълнение, трябва да се подчертае, че основната задача и основната цел на консервативната терапия е podderzhanie- заболяване в стадий на компенсация или да го превеждат от други, по-тежко състояние. Постигането на тази цел се постига по различни начини. Най diskutabelen въпрос на колостома.
колостомия. Колостомия е важен елемент от подготовката на транзакции заслужава сериозно внимание. Въпреки това, индикациите за пиене не е завършен. Някои автори смятат, че веднага след като диагнозата на болестта на Hirschsprung, включително и при новородени, е необходимо да наложи колостомия (Aschermaii, I960- Berdon, Бейкър, 1965 и т.н.). По наше мнение, такава категоризация е излишно. Колостомия - не толкова безразличен операция, за да я приложите в общи линии, особено при новородени. Човек не може да се игнорира добре известен фактът, че новородени и деца в ранна детска бебе не могат да понасят колостомия, и като цяло всеки фистула в хода на храносмилателния тракт. Примери в това отношение данни немски хирурзи (Hoffman, Rehbein, 1966): 31 на новороденото, който се наслагва колостомия умря 13 (1), докато от 22 лекувани консервативно, 2 деца умряха. В допълнение, колостомия има друга отрицателна страна: време радикал операция, поради ограничения на дебелото черво е трудно да се установи визуално граница aganglionarnogo сегмент. Това е особено забележимо при колостома се прилага за новороденото, както и в случаите, когато промените се изразяват suprastenoticheskie минимум.
Юра K-в, 6-годишна възраст, е бил приет в болница с диагноза на състоянието след операция за болестта на Hirschsprung. Според извлечение от медицинската история, едно момче в една възраст 2-letpom работи в един от областните болници от интраабдоминална резекция на дебелото черво. Следоперативният анастомозна теча случило, за което се налага опериран.
Когато получите на детето със средно тегло. В горния десен квадрант на корема има чревна фистула, чрез които движението на червата. Стол през ануса там. Рентгенова устата изследване Povilo умерено стесняване на червата дистално на стома с тежка haustration и нормалната диаметър на проксималната част. В областта на стома - белег деформация, която пречи на преминаването на изпражненията от проксималната към дисталната. Той решава да направи одит на червата. По време на операцията, водещи и изходните секции не се различават една от друга, така че резекция на дебелото черво в стома, насложен край анастомоза до края.
Следоперативна илеус еволюира феномен на добра кръстосана анастомоза. Kolostoma- възстановен от време на повторна операция извършва биопсии на различни части от изхода на линия. Морфологични изследване разкрива типичната картина на болестта на Hirschsprung. Един месец след радикална хирургия - междинна сума колектомиите в Свенсон с добър резултат.
В наблюдението на момче с дълъг aganglionarnoy локална два пъти хирурзите отстраняват разширената част на червата, разбира се, но без успех. Въпреки това, интересът на наблюдение се крие във факта, че в дългосрочен съществуващата колостомия доведе до намаляване suprastenoticheskogo отдел, и reoperation визуално, че е невъзможно да се разграничи от здравословен болно черво. Имахме няколко такива случаи.
По този начин, за да зададете основните индикации за колостомия без да взема предвид аргументите и фактите, представени по-горе, това означава да се дискредитира метода, които при определени строги условия и незаменим.
Опитът ни позволява да изразя с решение, че може да бъде опериран абсолютни и относителни индикации (Табл. 7).
Таблица 7
Показания за колостомия с болест на Hirschsprung
Стъпка клинично протичане

* Absolute pokazaniya- О - H otnositelnye- - не е показан.

Както се вижда от таблица. 7, колостомия произвеждат основно с декомпенсирана subcompensated и протичане на заболяването, което често съвпада с дълга aganglionarnym сегмент. Колостомия показано на тежки реакции на сифон клизма. При новородени и малки деца, всички при равни други условия, по-добре да се ограничи показанията, за колостомия, и деца на възраст над една година трябва да бъдат по-смели да отида на него. Във всеки случай, в нашето твърдо убеждение, че хирургът трябва да има ясна представа за местоположението и обхвата на aganglionarnoy на зона документирано по подходящ начин. По време на радикална хирургия сбит документ елиминира трудностите при определяне на границите на резекция на дебелото черво.
От голямо практическо значение е изборът на нивото на налагане на фекална фистула. В литературата съществуват различни мнения по този въпрос. Swenson (1960) и Soave (1963), получена колостомия оставя в дисталния черво разширен, Benson и Lloyd (1964) препоръчва избора aganglionarnoy проксимален край зона с едновременно биопсия, Рая (1955) предпочита poperechnoobodochnuyu черво. Ние считаме, колостомия левицата неуместно. Фистула в сигмоидна, намаляващо и често poperechnoobodochnoy черво значително усложнява следващо изпълнение на радикал операция, има необходимост от по-широка отстраняване на част от дебелото черво. В допълнение, от лявата страна фистула е опасно по смисъла на асептични нарушения. Затова за предпочитане да се наложи фекална фистула в дясната половина на дебелото черво, по-точно на проксималната възходящото дебело черво.
Десностранна колостомия значително улеснява манипулацията, насочена към изпразване на дебелото черво. Има възможност да се направи клизма сифон, прилага минерално масло не само през ректума, но също и чрез фистула.
Ние предпочитаме да изход контур черво като "пушка" (вж. "обща част"), Отчитайки този факт, е особено важно, тъй като в този случай след пълното изпразване на дебелото черво не е повторно влизане във фекалиите suprastenotichesky разделени и ги забавя там, което е основната цел на колостома.
Радикалната оперативно лечение на болест на Hirschsprung има история, която е неразривно свързана с развитието на мнения относно причината за заболяването.
На първо място, проучвателно фаза, когато се разглеждат вродена дебелото черво гигантизъм, използва множество методи, които имат за цел да предотвратят възможни усложнения и подобряване на функцията на червата.
Тези методи вече през този период са изпълнени сериозни възражения, защото хирурзи скоро убеден нестабилността на своите положителни резултати. В момента те са напълно загубени тяхното значение.
В търсене на по-радикален метод, много лекари са били в полза на продължителен резекция на дебелото черво. Тази операция в продължение на дълъг период от време се счита радикален (VG-Tsege Maptenfel, 1916- VL Боголюбов, Schmidt 1906-, 1908- V. II. Дядо Коледа, VS Mayat 1916-, 1928- VL . Shaak, 1933- Whitehouse, Bargen, Dixon, 1943- IE Sandukovsky, 1947 Е. М. Mayrgonz, 1947). Възстановяване след продължителен резекция на дебелото черво, според различни автори, то се наблюдава при 30-70% от случаите. Ако приемем, че под името "мегаколон" или болест на Hirschsprung, обединяваща всички видове разширяване на дебелото черво, високият процент на възстановените суми става ясно. Пълното възстановяване може да се счита за естествено при пациенти с болест на средното megakolon- Hirschsprung и премахване на огромен резервоар, откъдето са дошли постоянна интоксикация, като насърчава подобряването на временна, но последвано от естествена поява на рецидиви, отчетени от много автори (J. E. Sandukovsky, Vodian. Hiatt и др.).
След теория е предложена дисбаланс между парасимпатиковата и симпатиковата инервация (Ичикауа 1923 г.), той е разработен за работа на симпатиковата нервна система - ексцизия регионално симпатичен ганглии за потискане на симпатиков тонус и създаване на господстващо влияние парасимпатиковата инервация. Лумбална симпатектомия извършено за първи път, Уейд и Норман (1927). Джуд п Adson (1928). Той е бил използван и домашни лекари (SA Халперин, 1931 JS Vengerovsky, 1953 А. Gabay, 1955), в които тези сделки също не са радикални, не елиминират истинските причини за болестта и дава временен положителен ефект, Ето защо не е разпространил и е загубил стойност.
Swenson (1948) настъпването на проблема по различен начин. Той отбеляза, че налагането на фистула на разширената част на схемата на червата значително подобрява симптомите на страданието се елиминират, но с премахването на фистула рецидив. Авторът предполага, че причината за заболяването не е в разширения черва, и се намира дистално стеснението. По-нататъшни изследвания са потвърдили тази идея и доведени до логичен извод: трябва да премахне отдалечената част на дебелото черво се стесняваше, а не се разширява. Свенсон блестящо реализирана идеята си и е предшественик на новия етап на хирургично лечение на болест на Hirschsprung.
Към настоящия етап резекция операция стеснени (aganglionarnoy) зона е била призната хирурзи по цял свят и в своята радикалност, никой не се съмнява. През последните 20 години повече от 100 автори са публикувани около 3000 наблюдения на пациенти, подложени на такава радикална намеса. Тя предложи няколко метода.
операция Свенсон. Тази операция е добре известно. В литературата има много документи, доказващи успешното прилагане на маркировката. Но заедно с това има много мнения, в която обръща внимание на трудностите при изпълнението на някои от неговите технически подробности, възможността за инфекция на коремната кухина, анастомозна теча, и др. Свенсон, съобщена през 1957 г., на около 200 операции и анализиране на резултатите от тях, заяви голям брой следоперативна усложнения, сред които най-често се наблюдава атопия пикочния мехур и фекална инконтиненция. Лечебна класическите техники са допринесли предложения и изменения на други автори.
Hiatt (1951) значителен елемент в процедура Swenson напълно елиминиране на резекция на дебелото черво в коремната кухина. След мобилизиране на ректума и сигмоидния колон отстранява част на дебелото черво чрез evaginiruyut на ануса и резекция. Hiatt предложение намери много поддръжници в страната ни и в чужбина.
Petit и Decanlaveine (1956) препоръчва обърнатия ректума нарязани надлъжно сечение 3-4 на клапата, която улеснява анастомоза в краищата на различен диаметър.
В етап Svensson и модификации анастомоза намира в тазовата кухина, където се промива с кръвта и лимфата, което води до натрупване на хирургична травма. Често има нагнояване на проникването на инфекция чрез видовете. Ето защо, препоръчителната източване retrorektalnoe пространство чрез допълнителен разрез.
Това е заплаха, че свободно разположена анастомоза претърпява напрежение поради чревни перисталтични контракции които могат да причинят неговия частичен или пълен отказ.
Пелерин (1902), за да се предотвратят усложнения, предлага нейното изменение. След evanginatsii дебелото черво чрез ануса й ампутиран па 10-15 см под ануса и произтичащите от двата цилиндъра (директен и обратен преобразуван сигмоидна дебелото черво) запазват анален пръстен, тяхното закрепване на чатала множество конци. След 10 дни, изведени черво е отрязан на електрически нож близо до ануса. Между лигавица ръбове наслагани редки катгут конци, анастомоза за намаляване на таза.
VI Veretenko (1965) за същата цел налага "телескопичен" анастомоза. Външният цилиндър evanginirovannoy черва на дисекция странично разстояние на 1,5-2 см от ануса. Анастомоза форма нодуларно двойна вградени шев. Първо прилага копринени конци серо-мускулна слой на изпада право черво и мускулна стена. Вторият ред на шевове прилага и на серо-мускулна слой на дебелото черво и ректума всички слоеве. Отрежете излишък на дебелото черво (вътрешен цилиндър) за 2-3 cm дистално от анастомоза, след което червата заедно с анастомоза намали в аналния канал и свободния край на вътрешния цилиндър зашива към кожата на перинеума разредени конци. 7-10 дни след операцията свободен ръб на дебелото черво подгъва на кожата некротични и отхвърля. По това време, анастомоза е здраво залепен. Предимствата на тази модификация на автора вижда, че "телескопична" анастомоза изолати линията ставите от контакт с изпражнения в продължение на 7-10 дни, което създава благоприятни условия за изцелението.
Ние вярваме, че най-трудната и травматичен мобилизация Stolk предната част на ректума. Тази стъпка изисква голямо внимание в отдела на уретера, семепровода на семенните мехурчета и при мъжете. В тази връзка, ние сме направили промени в Свенсон техника, при която живеят.