Диария болница - интензивни грижи

6. болница диария

Диария се наблюдава при 50% от пациентите в ОИТ повече от няколко дни [I]. Въпреки диария понякога се счита само като нежелано усложнение на основното сериозно заболяване, сега те смятат, че имат потенциал да застрашават живота на пациентите. В тази глава диария, която се проявява в болница, причината за които са предимно антибиотици и ентерално хранене enteralioe.

патофизиология

Не универсална дефиниция на диария, въпреки факта, че това се случва често. Най-често [2] Определението са показани по-долу.

1. фекалиите повече от 200 г / г.

2. движения течни червата.

3. Още 3-4 актове на дефекация на ден.

4. Всяко увеличение на броя на актовете на дефекация на ден.

Главната особеност на вътреболнични диария - течен фекална материя.

Има 4 основни типа диария с различни механизми на развитие.

1. Осмотично диария. Консумация абсорбират слабо вещества води до увеличаване на осмоларността на съдържанието на червата, инхибиране на водна абсорбция на течност в чревния лумен изхода, което в крайна сметка води до течни изпражнения. Най-честите причини:

1. храненето на сондата ентерално.

2. Подготовка на магнезий, като магнезиев сулфат (орално).

Важна особеност на осмотична диария - тенденция за премахване на симптоми след спиране на провокиращи вещества БГ]. Друг показател на неговите - осмотично изпражнения, или разликата между измерените и изчислените осмоларността на течни изпражнения. Когато осмотична диария изчислява осмоларност от 100 ммол / л по-малко от измерва, като тази разлика е по-малко от 100 ммол / л в други видове диария. Осмоларност изпражненията могат да бъдат изчислени както следва: [2]:

Осмоларност стол = 2 х (концентрация на натрий в изпражненията + концентрацията на калий в изпражненията).

2. секреторен диария. Тънките черва нормално се секретира в 9 литра на наситени течни електролити, много от които се абсорбира, дори преди достигане на дебелото черво. Всеки процес придружава от хиперсекреция на непроменено абсорбция причинява секреторна диария.

Най-честата причина за това е използването на различни лекарства:

1. антибиотици.

2. теофилин.

3. жлъчни киселини и техните соли.

4. лаксативи (например, бисакодил).

След прекратяване на прилагането на осмотично активни разтвори (например, ентерално хранене сонда) секреторна диария не е елиминиран. Когато това не е необходимо да се определи разликата в осмотичното стол с порнографски проучване.

3. ексудативна диария Той възниква в резултат на увреждане на чревната лигавица с последващо освобождаване на протеини и кръв в лумена.

Най-честите причини:

1. псевдомембранозен ентероколит.

2. исхемия на тънките черва.

3. Възпалителна болест на червата.

Ексудативна диария са признати от появата на кръв в изпражненията и левкоцитите. Значителна част от кръв в изпражненията е много рядко.

4. двигателя (мотор) диария Той се среща в разстройства (амплификация или отслабване) на двигателя червата функция. Ускоряване на перисталтиката намалява закъснението абсорбция - стаза и бактериален растеж.

Най-честите причини:

1. диабет.

2. Базедовата болест.

3. Частично чревна обструкция.

Клинично, този вид диария напомня секреторен.

Антибиотици се считат за най-честата причина за диария при пациенти в отделенията за интензивни грижи, поради широкото прилагане на тези лекарства.

Почти всеки антибиотик може да причини диария от ванкомицин, на прием и евентуално аминогликозиди [3,4].

Освен това, антибиотик, свързана диария може да започне в рамките на няколко седмици след прекратяване на лечението те [4] - което означава, че почти всеки случай на диария в интензивните отделения могат да бъдат свързани с назначаването на антибиотици.

Тежестта на антибиотик, свързана диария зависи от тежестта на чревно възпаление на лигавицата. При леки случаи са воднисти изхождания без възпалителни изменения на червата (прост диария). При по-тежки случаи, определя общи възпалителни лезии на дебелото черво с много висок Blyashko-като мукозни промени, които изискват psevdomembranami. Псевдомембранозен колит, се счита за животозастрашаващо заболяване, а коефициентът на смъртност, когато достигне 10-20% [5].

В момента, основният причинител на диария, причинени от използването antibiotikov.schitayut Clostridium труден - чревни микроорганизми, които могат да се размножават бързо в потискането на лекарства са обикновено (сапрофитни) на чревната микрофлора [6-8]. Този микроорганизъм произвежда цитотоксин, което вреди на лигавицата на дебелото черво [6]. Clostridium труден лесно се предава чрез заразени предмети (Например, тоалетна) или ръцете на медицинския персонал [6-8].

Видео: проф VT Ivashkin на диария

Clostridium труден изолиран от изпражненията на 40% от пациентите, хоспитализирани и се определя на ръцете на 50% от медицинския персонал в контакт със заразени пациенти [6, 7].

Повече от половината от заразените хора не разполагат с причинителят на симптомите на болестта. Трансферирането на клостридии персонал може да доведе до тяхното широко разпространение и поява на диария. Това изисква по-задълбочено дезинфекция. Изисквания на Центъра за контрол на заболяванията, по отношение на посочените заболявания са дадени в приложението.

Диарията може да се появи по време на лечение с антибиотици, но половината от времето започва 2-10 седмици след преустановяване агенти [3,4]. Воднисти изпражнения обикновено са без значителна кръв примес [4]. Обикновено диария не е придружено от никакви симптоми, възпалителен случи с висока температура и други признаци на системно заболяване. Клиничните прояви на псевдомембранозен колит са показани в таблица. 6-1.

токсичен мегаколон - рядко усложнение на псевдомембранозен колит [9], но ако това не се признава, а не само стартира интензивни грижи, става токсичен мегаколон причина за смъртта. Основни симптоми - подуване на корема, както и запушване на червата. Напрежението на коремната стена не винаги се определя. На коремните радиографии видими разширени чревни бримки, както и така наречените отпечатък [9]. В подозира токсичен мегаколон трябва да започне интензивна терапия веднага и обсъжда възможността за хирургично лечение [9].

ДИАГНОСТИКА

За диагностични или комплекти, използвани за определяне токсини C. труден в изпражненията или ендоскопски разглежда лигавицата на дебелото черво.

комплекти за идентифициране цитотоксин В. труден във фекалиите в различни болници може да бъде различна. Комплекти тъканни култури, очевидно, най-надеждни, но в момента те не са на разположение на всички болници. Най-често срещаните комплекти с помощта на тест латекс-аглутинация, но получените по този начин резултатите не винаги са надеждни. Тълкуване на резултатите от научните изследвания зависи от доверието в лабораторията.

Използване на набори от тъканни култури в повечето случаи, той успява да се идентифицират фалшиви положителни резултати са рядкост vozbuditelya- [W]. Скоростта на откриване C. труден използващи комплекти от тъканни култури на различни групи пациенти са показани в таблица. 6-2.

Асимптоматични носители могат да имат отрицателни резултати от изследване на цитотоксин за положителни резултати култура [3-7]. Отрицателните резултати от изследване, използвайки комплектите не изключват диагнозата, защото чувствителността е различни методи [4]. Значението на повтаряща изследвания не е доказано, но ако се съди за наличието на инфекция е силно препоръчително да се извършат.

Таблица 6-1

Клиничните прояви на псевдомембранозен колит

(От: Тедеско F.J. псевдомембранозен колит. Патогенезата и терапията Med Clin North Am 1982 66 :. 655-664)

Таблица 6-2

Скоростта на откриване C. труден с комплекти чрез тъканна култура с свързан с антибиотици диария

Таблица 6-3

лечение колит причинен C. труден

Сигмоидоскопия (сигмоидоскопия). Визуална проверка на лигавицата на ректума и сигмоидния колон използвайки sigmoidoscope - метод на избор за диагностика на възпалителни колит. Тя може да бъде лесно да се харчат пациент, който е в posteli- се препоръчва във всички случаи на диария, когато има съмнение за заразяване с S. труден, и множество проучвания, с помощта на комплекти за откриване на цитотоксин дадат отрицателни резултати. Въпреки това, понякога възпалителни обекти са разположени в подходящите части на дебелото черво и не са открити [4].

За подозира диария, причинена от антибиотици, е необходимо (ако е възможно), за да се спре приемането им (с изключение на аминогликозиди) и санитарна обработка и изолация на пациента (вж. Допълнението). Медикаментозно лечение на колит C. труден, Това е показано в Таблица. 6-3.

1. ванкомицин навътре (250-500 мг всеки 6 часа) - основния лечение на псевдомембранозен колит, въпреки че в 20% от случаите след неговото затваряне рецидиви [4]. Симптомите обикновено изчезват в рамките на 2-3 дни, но антибиотик прием продължава 7-14 дни. Интравенозното наркотици неефективно.

2. Метронидазол (500 мг орално или интравенозно всеки 6 з) почти толкова ефективен, колкото ванкомицин [4] - метронидазол илюстрира невъзможността за приемане вътре лекарства. След достигане на ефекта от лечението продължава 7-14 дни.

3. Холестирамин (4 д орално на всеки 8 з) е хлорид, основна анионобменна смола, съдържаща кватернерни амониеви групи. От стомашно-чревния тракт и не се абсорбира от ензими, които не са унищожени. В червата, лекарството се свързва токсини и ефективно (като монотерапия) при лечение на леки случаи на диария [4]. Холестирамин може да се прилага в комбинация с ванкомицин, но в този случай се приема между техниките на последната, като се свързва с антибиотици. Предимството на йонообменни смоли - няма потискане на нормалната чревна микрофлора и пречка постоянство S. труден в изпражненията.

Ефектът не настъпва веднага, обикновено след 2-3 дни [4]. Избягва се предписва потискане на чревната подвижност (например, опиати), тъй като те увеличават вероятността от токсичен мегаколон [9].

Диария, причинена от сонда хранене ентерално

Диария се среща в 30-60% от пациентите, които получават изкуствен ентерално хранене тръба [1. 12]. назначения честота сонда ентерално хранене увеличава, което естествено увеличава диария свързана честота при пациенти в интензивните отделения.

Патогенеза

На генезиса на сондата, причинени от храненето на осмотична диария идентифицира няколко утаяват фактори. Някои от тях са изброени по-долу [10-13].

1. хиперосмоларитет или високо съдържание на липид.

2. Въвеждане на хранителни разтвори под формата на болус, или в тънките черва.

3. лигавицата атрофия на тънките черва.

4. Хипоалбуминемия.

Водеща роля в появата на диария дават повишена осмоларност на хранителни разтвори, въпреки че на практика това не винаги е достатъчно очевидна. [12] Повечето съвременни препарати за ентерално хранене физиологичен и не трябва да причиняват диария. В някои случаи, причината за диария може да бъде хиперосмотични разтвори на електролити и лекарства [13].

Лигавично атрофия. Лигавицата на тънките черва претърпява дегенеративни промени на прекратяване на мощност (естествено) за няколко дни. Това явление се обсъжда по-подробно в глава 40 (вж., Например, фиг. 40-1). Част от повърхността на червата, необходим за усвояването на хранителните вещества, се губи поради нарушения на усвояване (малабсорбция) и осмотична диария. Дегенеративни промени в лигавицата и се появяват по време на парентерално хранене, и тяхната причина се счита за липса на хранителни вещества в червата лумена [11,14]. лигавицата атрофия причинява диария срещащи се при възобновяване на природен или сонда след продължително "почивка" черво [14].

хиполабуминемията Това води до намаляване на колоид осмотичното налягане на кръвна плазма, при което течността напуска капиляра в чревния лумен. Това помага да се обясни връзката между хипоалбуминемия и диария, причинена от тръба подаване храненето [15]. Въпреки това, резултатите от няколко изследвания са несъвместими [12,16]. Например, със задържане на течности, причинени от дисбаланс на Старлинг сили (например, портална хипертония), диария случи. Понастоящем роля в генезиса на хипоалбуминемия свързан с тръба хранени хранене диария не е напълно ясно. Възможно е хипоалбуминемия и диария са само симптоми на сериозно заболяване и не са свързани с причинно-следствените връзки. По-нататъшните изследвания на този проблем.

Обикновено диария настъпва в рамките на 2 седмици след започване на ентерално хранене [I]. Воднисти изпражнения, без кръв. Треска не е типично.

некротизиращ ентероколит - рядка, но тежка форма на диария в резултат на хранене тръба за въвеждане на сместа в тънките черва при възрастни хора сърдечна недостатъчност или периферна съдова болест [18]. Пациенти с висока температура, болезнено подуване, и диария, понякога с изпражнения съдържат значителен примес на кръв. Предизвиква - чревна исхемия и бактериалната инвазия на чревната стена. По всяка вероятност, червата исхемия настъпва поради невъзможността за адекватно увеличи мезентериална притока на кръв в отговор на повишена активност на лигавицата, което е свързано с интензивно приема на храна чрез сонда.

Ключът за диагностициране на диария, причинена от хранене тръба, - нормализиране на стол след прекратяване на смесите през тръба. Въпреки това, понякога диария спира само няколко дни след това, а забавянето може да доведе до сериозни усложнения, ако причината за диария - колит, причинен от C. труден. Възможно е C. труден писмено време ентерално хранене [II], така че тази диагноза трябва да бъдат изключени при всички случаи на диария в пациенти, получаващи антибиотици в последните 2 седмици или изкуствено подава през тръба.

Колит, причинен от C. difficile-, следва да бъдат изключени от всички случаи на диария се появяват по време на хранене тръба, дори и без треска.

Липсата на свинете намалява вероятността от колит, причинен от C. труден, но 20% от пациентите с диария, причинена от токсин също повишена телесна температура (вж. таблица. 6-1).

Осмотично стол помага да се направи разлика, по-специално диария, причинена от ентерално хранене (осмотична), причинено от токсини. Въпреки това, чувствителността на тази техника не са проучени при пациенти в отделенията за интензивни грижи.

Цел - елиминиране на фактори, предизвикващи диария (например, хиперосмоларни разтвори), ако е възможно избягването на пълно изключване на чревната подвижност да се намали вероятността от лигавицата атрофия и появата на диария след възобновяване ентерално хранене или природен [10-14]. Изключение - некротизиращ ентероколит, в която вие трябва незабавно да се елиминира напълно улей за подаване. Той препоръчва следните много ефективни мерки.

Видео: Болница терапия - кардиология

1. намалени осмоларност чрез използването на изотонични разтвори и изключване хиперосмоларни добавки. Ако се появи диария по време на хранене изотонични разтвори, не трябва да ги размножават, защото това само ще увеличи количеството течности в лумена на червата. Необходимо е да се намали количеството на хранителни препарати забавя тяхното приложение.

2. Ако е възможно, въвеждане на хранителни вещества в стомаха. съдържанието на стомаха намалява препарати осмотичното налягане на хранителни вещества, както и стречинг стомаха забавя евакуацията на храна от него. Когато признаци на регургитация в хранителна смес се добавя метилен синьо или багрило храна, и след това се анализира тайна на горните дихателни пътища.

3. намаляване на скоростта на въвеждане на хранителни смеси да се намали общия осмотичното натоварване в червата. въвеждането на скоростта може да бъде намалена наполовина или повече. Един ефикасността на тази процедура за няколко последователни дни постепенно се повишава до желаната скорост на приложение [10].

4. Ако е възможно, избегне пълно "почивка" на червата за поддържане на работоспособността на засмукване повърхност и да се намали вероятността от поява на диария след възобновяване ентерално хранене. Опитите да влиза хранителна смес в минимални толерирани дози. Ситуации, които изискват незабавно и пълно прекратяване на ентерално хранене, - токсичен мегаколон и червата исхемия. В тези случаи се препоръчва да се премине към парентерално (интравенозно) хранене на възобновяването на ентерално хранене.

Някои други причини за диария

ЛЕКАРСТВАТА

Много лекарства могат да причинят диария. По-долу са само тези лекарства, които се използват при пациенти в интензивните отделения.

магнезиев често е част от комплексните антиацидни лекарства и може да предизвика осмотична диария. Таблица. 6-4 показва съдържанието на магнезий в някои общи антиациди (за сравнение показва също така, концентрацията на магнезий в лаксативи).

Таблица 6-4 Съдържанието на магнезий на някои общи фармацевтични препарати

Видео: Представяне на фирмата mirmanekenov.ru

(От: Остър J.R., Epstein М. управление на магнезиев изчерпване Am J Nephrol 1988 8 :. 349-354).

Когато приемането е спрян диария някакви магнезиеви продукти независимо от етиологията диария.

циметидин причинява диария в пациенти в интензивните отделения [I], главно в резултат на интензивен растеж на бактериални колонии в стомаха и тънките черва [19]. Въпреки това, последните изследвания не показват ясна връзка между диария и използване на блокери на хистамин Н2 рецептор [12]. Този въпрос изисква по-нататъшно проучване.

теофилин може да причини секреторна диария поради увеличаване на натриев хлорид и секреция в дисталния тънките черва [20]. Честотата на поява на диария не е установена.

хинидин причинява диария в трета от пациентите, приемащи това в [21]. Честотата на диария в резултат на парентерално приложение е известно.

Исхемично увреждане на чревната лигавица, причиняващи ексудативна диария, с понякога изпражнения има значителен примес на кръв. Този въпрос е посветен на няколко наблюдения. Клиничните признаци на чревен инфаркт, според едно проучване, представени в таблица. 6-5. Само 7 от 20-те пациенти са получили диария, а в 5 от 7 пациенти са имали кръв в изпражненията. Характерни признаци на червата на миокарда (например, метаболитна ацидоза) често са изчезнали, което го прави трудно да се диагностицира преди лапаротомия. Що се отнася до изследването на малък брой пациенти, но това е единствената публикувана работата.

Диария настъпва в рамките на няколко дни след епизод на сърдечен арест или тежка хипотония може да бъде признак на исхемично увреждане на лигавицата на потока на кръвта в резултат на не-възстановяване (виж гл. 12). В тези случаи на столчето трябва да бъде кървава, но изследвания в тази област все още не е извършена.

Таблица 6-5 Клиничните прояви на чревен инфаркт при 20 пациенти

(H3: CookeM, Sande М.А. Диагностика и изход на червата инфаркт на малък медицинско обслужване AMJ Med 1983 75 :. 984-991).

ОЦЕНКА НА диария при конкретен пациент

При остра диария начало, с изключение на случаите с кървави изпражнения, препоръчва следното терапевтичен и диагностичен подход към болестта (Фиг. 6-1). Когато се извършва изпражнения спешни действия, включително инвазивен мониторинг хемодинамика, а други кървене.

I. Universal дейности.

А. Изтриване колит, причинен от C. труден:

1. Изследване кал токсини C. труден.

2. Провеждане на санитарно изолация и дезинфекция.

Тези дейности се препоръчват като приоритет, защото в повечето случаи, пациентите са в интензивното отделение, има диария, причинена от C. труден. Ако изследването не е достъпно на токсините, които пациенти с висока степен на вероятност от инфекция трябва да се извършват ендоскопски чревна лигавица.

II. Конкретни мерки.

Треска, чревна непроходимост и други признаци на сепсис изискват специални мерки.

А. чревна непроходимост и подуване на корема:

1. Напълно спре хранене тръба.

2. обсъжда възможността за извършване на ендоскопия да се изключи исхемия и псевдомембранозен възпаление.

3. Извършва рентгенография на коремната кухина, за да се избегне частичното илеус, червата стена оток и други признаци на исхемия.

4. За да се следи хемодинамика, особено ако има хипотония или сърдечна нестабилност.

5. Ако няма признаци на исхемия или частично запушване на червата, метронидазол се прилага интравенозно (500 мг на всеки 6 часа).

Това главно се отразява на чревна обструкция, исхемия, некротизиращ ентероколит, псевдомембранозен колит и токсичен мегаколон.

Фиг. 6-1. Нозокомиалните алгоритъм диария оценка за всеки отделен пациент.

Б. Fever с или без други симптоми на сепсис са:

1. Започната лечение с ванкомицин (500 мг орално на всеки 6 часа).
2. Ендоскопия, ако не е налице, изследването на токсина или нейните отрицателни резултати.

а. При възпаление на промените лигавицата започне лечение с ванкомицин или метронидазол.

б. Ако лигавицата е непокътнат, и да продължи да се предпише холестирамин диференциална диагноза.

Температурата е по-често при диария, причинена от C. труден, но не и ако имате диария, причинена от силата на сондата. В повечето случаи, колит C. труден, Симптомите започват да изчезват след 2 - 3 дни след приложение на ванкомицин. Ако диария продължава, е необходимо да се търси друга причина.

Б. диария без никакви симптоми:

1. Ако хранене тръба:

а. Намаляване на съдържанието на мазнини на смеси на хранителни вещества.

б. Отказ за назначаване на електролити.

инча Намаляване на обема на дневна инжектира мощност от 50%.

2. Stop прилагане потенциално причиняват диария лекарства, включително антибиотици (ако е възможно), теофилин и магнезиеви съдържащи антиациди.

3. Предложения определя Холестирамин (4 д перорално на всеки 8 часа).

4. Ако диарията не изчезва:

а. Започнете ванкомицин лечение (орално).

б. Прекарайте ендоскопия да се изключи възпалително увреждане на червата.

инча Повторете изследвания на токсини.

Диария, без никакви други симптоми може да бъде просто в резултат на използването на антибиотици. Холестирамин може да свързва всеки токсично вещество. Ако диария продължава, трябва отново проучване на токсините C. труден. Диагнозата помага динамично наблюдение на пациентите.

СПРАВКА

1. Кели TWJ, Патрик MR, Хилман КМ. Проучване на диария при пациенти в критично състояние. Crit Care Med 1983 г., 11: 7-9.
2. Купър вт Диарията като симптом. Clin Gastroenterol 1985- 14: 599-613.

Диария свързана с приемащи антибиотици

3. Бартлет JG, Taylor NS, Chang 1, и др. Клинични и лабораторни наблюдения в труден колит Clostridium. Am J Clin Nutr 1980- 33: 2521-2526.
4. Тедеско FJ. Псевдомембранозен колит: патогенезата и терапията. Med Clin North Am 1982 66: 655-664.
5. Бартлет JG. Ново развитие в инфекциозно заболяване за критичната лекуващия лекар. Crit Care Med 1983, 11: 563-573.
6. McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RYY, Stamrn WE. Нозокомиалните придобиване на инфекция с Clostridium труден. N Engi J Med 1988- 320: 204-210.
7. Kirn KH, Fekety R, Bafts DH и др. Изолиране на Clostridium труден от околната среда и контактите на пациенти с антибиотик колит, свързан. J Infect Dis 1981- 243: 42-50.
8. Fekety R, Kim KH, Brown D, и др. Епидемиология на антибиотик-свързан колит. Изолиране на Clostridium труден от болнична среда. Am J Med 1981 70: 906-908.
9. Ван Нес ММ, Catiau EL Jr. Фулминантен колит усложнява свързан с антибиотик псевдомембранозен колит: доклад на случай и преглед на клиничните прояви и лечение. Am J Gastroenterol 1987: 82: 375-377.

Проба, ентерално хранене

10. Cataldi-Betcher EL, Seltzer MS, Slocum ВА, и др. Усложнения възникващи по време на ентерално хранене подкрепа: Проведено е проспективно проучване. J Parenter Ent Nutr 1983 7: 546-552.
11. Koruda MJ, Counter P, Rombeau JL ентерално хранене в критично състояние. Crit Care Clin 1987 г. Придобита 3: 133-154.
12. Gottschlich ММ, Уордън GD, Michel М, убежища P и др. Диария в пациенти тръба хранени изгаряне: Честота, етиология хранителна въздействие и превенция. J Parenter Ent Nutr 1988 32: 338-345.
13. Niemiec PW, Vanderveen TW, Morrison Jl- и сътр. Стомашно-чревни нарушения, предизвикани от лекарства и електролитен разтвор осмотичното налягане по време на ентерално хранене. J Parenter Ent Nutr 1983 7: 387-389.
14. Raiidall НТ. Ентерално хранене: Tube хранене в остра и хронична болест. J Parenter Ent Nutr 1984- 8: 113-136.
15. Brinson RR, Kolts BE. Hypoalburninemia като индикатор за диария честота при пациенти в критично състояние. Crit Care Med 1987 г. Придобита 25: 506-509.
16. Форман ML, Dominquez BA, Lyrnan B, Къди PG, Пембъртън MD. Ентерално хранене с хипоалбуминемия. J Parenter Ent Nutr 1989 23: 13S.
17. Norman DA, Atkins JM, Seelig LL, и др. Вода и електролит движение и лигавицата морфология в йеюнума на пациенти с портална хипертония. 1980- Gastroenterol 79: 707-715.
18. Грант JP. Свързани с храненето, усложнения при пациенти в критично състояние. В: Лъмб PL, Bryan-Brown CW изд. Усложнения при Critical Care Medicine. Чикаго: Y «ар Book Медицински Publishers, 1988 220-247.

РАЗНИ

19. Ruddell WSJ, Losowsky MS. Тежка диария, причинена от тънките черва колонизация по време на лечение с циметидин. Br Med J 1980- 281: 273.
20. Добинс JW, Биндер HJ. Патофизиологията на диария: Промени в течност и електролитен транспорт. Clin Gastroenterol 1981 10: 605-625.
21. Huang SK, Marcus Fl. Антиаритмични лекарствена терапия на вентрикуларни аритмии. Curr Cardiol страна на PROBI 1986- 182: 182-240.

съдържание