Методи за постепенното премахване на механична вентилация - интензивно отделение

30 Методи за постепенното премахване на механична вентилация

Всичко това означава, пиене възстанови ... с изключение на тези, за които той не работи, и те умират. Следователно, можем да заключим, че тя не работи само в нелечими случаи.

Гален

Пациентите, които са на вентилатор за дълго време, рано или късно отиват към спонтанно дишане, която изисква действие, наречен отмяната на вентилатора. Отмени IVL извършва с помощта на различни протоколи (точните планове). Протоколи, от една страна, са тема на разговор в анализа на главата на пациента и уредник в сутрешните конференции. На второ място, те се развиват чувство на отговорност на персонала и необходимостта от по-строго наблюдение на състоянието на пациента. На трето място, доклади понякога помагат за прекъсване на връзката на пациента от респиратора.

Разбира се, по-горе проблеми разделителна способност по-хумористични от научна, въпреки че има тенденция да се помисли за премахване на вентилатора, като метод за лечение, които допринасят за спонтанно дишане на пациента преведено. Отмени вентилатор е по-подходяща за описание galenovskoe лекарства: тя е неефективна, ако основното заболяване е нелечимо. Той трябва да се концентрира вниманието си върху лечението на болестта, а не на процеса на премахване на вентилатора.

Респиратор и дихателните пътища. мускулатура

Необходимостта от постепенното оттегляне на механична вентилация се дължи на факта, че дихателната мускулатура възвърнат тон им не е правилно, следователно, изисква период на преход към спонтанно дишане. Тази разпоредба предполага, че по време на механичната вентилация на дихателната мускулатура атрофия, мускулна атрофия, подобна на най-горната част по време на неговото обездвижване. Аналогията с гипсова ръка държи за всички мускули, с изключение на мускулна част на диафрагмата.

За диафрагма нетипичен атрофия от бездействие, тъй като продължава да намалява по отношение на механична вентилация.

Това е така, защото предната част на гръбначния мозък мотоневрони рога аксони, които инервират диафрагмата, моно- и полисинаптична получава входове от неврони bulbo-мостовото глиома дихателния център (вж. Първата част на главата 28).

Мониторинг на пациенти

Възможност за прехвърляне на пациент спонтанно дишане зависи от състоянието му. Конвенционални пациента след операцията може да превежда на спонтанно дишане веднага след края на анестезия. При пациент с тежка дихателна недостатъчност, дълго намира на вентилатора, процесът на неговото премахване изисква приемането на определени решения [13]. Таблица. 30-1 е даден списък на традиционните критерии, използвани при прехвърляне на пациента към спонтанно дишане. За повече информация за всеки запис, можете да се запознаете с творчеството [4-8], са дадени в библиографията в края на главата. По-долу е кратко описание на условията, които трябва да се спазват, за да е успешно премахване на вентилатора.

обмен на газ в белите дробове

РаОг₂ трябва да бъде по-висока от 60 mm Hg, докато фракционната концентрация на кислород в дишането смесват инжектира не трябва да надвишава токсично ниво (т.е. FIO₂ < 60°/о). ПДКВ должно быть минимальным либо вообще не применяться.

Респираторни обем доставя респиратор (10-15 мл / кг) пряко надвишават тези дишане спонтанно (5-6 мл / кг), но когато спонтанно дишане прехвърляне на пациента се намалява алвеоларна вентилация [16]. Следователно случаи на механична вентилация трябва да са в състояние да се увеличи Fio₂ без достигане токсични нива на кислород изгорял. от Fio₂ над 60% се счита за токсичен (виж гл. 25), трябва да се поддържа при 50% със задоволителни стойности на р_иох₂ в артериалната кръв, само ако отмяната може да се счита възможно.

За да се поддържа адекватно на тъканите с кислород пациент не е необходимо да PEEP. Възможно е да се извърши с помощта анулиране спонтанен PEEP, но пациентите, които се нуждаят PEEP по време на механична вентилация, не може да бъде екстубирани.

Таблица 30-1

Критерии за оттегляне на механична вентилация на пациента

белодробни обеми

Дихателен обем по време на спонтанно дишане е най-малко 5 мл / кг, жизнената капацитета на белите дробове - 10 мл / кг [4]. Минутна вентилация на белите дробове не трябва да надвишава 10 л / мин [5].

Тези показатели са подходящи за пациенти с мускулна слабост след операцията, но AE за пациенти с тежко увреждане на дихателната функция. В последния случай, проблемът е свързан с неспособността на белодробна газовата обмяна, а не с трудностите на въздушното движение. С други думи, предимствата, получени с помощта на приливни обеми за нарушения на вентилацията-перфузия отношения, ще бъдат минимални.

Тонус на дихателната мускулатура

Клинично изследване на тон на дихателната мускулатура, включват по-специално е следната прости тестове.

Движение на коремната стена. Движението на предната коремна стена по време на тих дишане може да осигури информация за функционалното състояние на диафрагмата [W], както е показано на фиг. 30-1. С намаляването на диафрагмата при вдишване се намалява чрез увеличаване на корема налягане, което води до напред издатината на коремната стена (вж. Фиг. 30-1, А). Когато парализа мембрана по време на инхалацията не пада и се издърпва нагоре в гръдния кош, намалявайки обема си и усложняване на белия дроб на корема. Възходящата изместване на диафрагмата причинява намаляване на интраабдоминална налягане и прибиране на предната коремна стена по време на вдишване.

Фиг. 30-1. Движението на предната коремна стена на пациента в хоризонтално положение по време на дишането като индикатор за функционирането на диафрагмата. А - тест с един здрав човек, B - При пациенти с намалена мускулния тонус (или парализа) на диафрагмата. Обяснението в текста.

Таблица 30-1

Максималната налягането при вдишване

(От: Рочестър DF, Arora NS дефицит дихателната мускулатура Med Clin North Am 1983 67:. 573-598).

Резюме. По време на тихо и спокойно дишане на пациента лежи издатина на предната коремна стена напред показва нормална работа diafragmy- разлика от тях, прибиране на корема диафрагмата на стената означава, че няма контракции. Прибиране на коремната стена по време на вдишване, феномен, наречен коремна парадокс има клинична стойност само по време на тих дишане. Когато затруднено дишане намаляване подкрепа свиване на мускулите може да надвишава отвора и го измести нагоре по време на вдишване, което води до едно явление, когато каза операционна диафрагма.

Налягането при вдишване. Тонът на диафрагмата и други дихателни мускули могат да бъдат оценени с помощта на следния тест: пациентът е помолен да издишайте напълно, след това вдишайте с максимална сила (принудени вдъхновение), когато вентилът се затваря. Налягането записани от по този начин, се нарича максимално инспираторно налягане (Rmvd) - Таблица. 30-2 представя нормални налягания при здрави възрастни от различни възрасти. Минималната приемлива стойност (абсолютно) Rmvd случаи вентилатор е 30 см вода. Чл. (Вж. Таблица. 30-1), далеч под нормалното ниво. Когато посочената стойност Rmvd възможно забавяне CO₂ пациенти с мускулна слабост [W].

Критерии за надеждност за оттегляне на механична вентилация

Параметрите са изброени в таблица. 30-1, не е свързана с възможността да се преместват в трета пациенти спонтанно дишане [8]. Това означава, че една трета от пациентите с нормална вентилация анулиране не е възможно, и една трета от успешен преход към спонтанно дишане, дори с променени параметри. За да се определи възможността за повдигане на вентилатора, не използвайте тези показатели в otdelnosti- освен това, те се използват за следене на състоянието на пациента в процеса на отмяна на вентилатора.

ПОТРЕБЛЕНИЕ НА КИСЛОРОД при дишане

В здрави възрастни да успокои дишането отнема около 5% от общото потребление на кислород (VO2) [9, 10]. Когато затруднено дишане кислород значително увеличава разходите в допълнение, произволно хипервентилация може да се увеличи до 30%. Фиг. 30-2 показва ефекта на белодробна минутна вентилация (MVV) за VO₂. При достигане на ниво MVL по-висока от 10 л / мин, стойностите на VO₂ да започне да расте експоненциално.

Фиг. 30-2. Връзката между консумацията на кислород (VO₂) И минутна вентилация на белите дробове (MVL). Обяснението в текста.

Това увеличение на VO₂, наречен консумацията на кислород по време на дишане, консумацията на кислород е дихателните мускули в изпълнението на работата на дишането [9, 10], което се отразява на ефективността на последния, т.е. съотношението на работата и времето, необходимо за извършване на това енергията (по аналогия с техниката на определено натоварване ефективни двигатели консумират по-малко кислород, отколкото неефективно).

Подобен принцип се използва за получаване на пациента към отмяната на вентилатора. VO₂ при залежаване се определя с помощта на метаболитен картата или катетър в белодробната артерия. Първият Измерването се извършва, когато пациентът е на вентилатор, а вторият - веднага след това е изключен от респиратора. Разликата между най-VO₂ в две измерения е консумацията на кислород по време на дишане. Ако VO₂ увеличава по-малко от 10% след прекъсване на респиратора, след вентилатора ефективно ще затвори. Ако VO₂ НС увеличава повече от 20%, то е вероятно, че са неефективни анулиране [10].

МЕТОДИ отмяна на IVA

Има два вентилатора методи за анулиране, като всеки принцип, подобен на принципа на електрическия ключ, само един действащ като стандартни (Rychagova) ключ, а другият - постепенно като реостат. Първият метод се нарича Т-образна (формата на верига тръба дишане), а вторият - периодично принудителна вентилация (PPV). Последният метод е описан в глава 28. Анализ доклади интензивни грижи универсални глави, представени през 1987 г., в разкри, че SIP е най-популярният начин за отстраняване на вентилатора в САЩ [11]. Както е показано по-долу, причините за тази популярност е малък.

Т-образна МЕТОД

Фиг. 30-3 съдържа линия, адаптерът съдържаща Т-образно, така наречените контур като Т-образна. въздух, обогатен с кислород се подава към първия вход на респиратора, след това на пациента и се простира до верига изходяща тръба. Когато вдиша въздух в белите дробове на пациента само през входящия тръба на респиратора на. Висока скорост на въздушния поток през горната линия тръба предотвратява атмосферния въздух в белите дробове. Когато активното издишване поток увлича издишания въздух, той предотвратява повторно вдишване.

метод CPAP. Първоначално, Т-образна схема не е свързан с респиратор че сложно наблюдение на важни параметри (по-специално, приливен обем и дихателната честота) по време на анулиране вентилатор. Нови маски са снабдени с контури, позволи и вентилация отмяна на T-тип и мониторинга каза показатели. Това стана възможно едва след въвеждането на практиката на механичен режим вентилация с продължително позитивно въздушно налягане (CPAP). Ако по време на вентилация режим СРАР налягане отсъства, пациентът получава определена част на въздух (а оттам и кислород) на постоянен въздушен поток. Единственият недостатък на CPAP схема е, че на дишането на пациента трябва да се преодолее силата на затваряне на вентила и необходимото налягане за да го отворите, може да надвишава дихателните усилия на пациента. При здрави хора, подобряване на начина на дишане в същото време ще е незначително. Въпреки това, в нарушение на дихателната функция допълнителното натоварване може да доведе до отслабване на пациента и да се забави екстубация. В тази връзка, когато се очаква трудността при анулиране на вентилатора, за предпочитане е да се използват само очертанията.

Протокол. В началото на използването на T-метод отмените вентилатор на пациента е изключен от респиратора толкова дълго, колкото е възможно. Ако не можете да отидете на спонтанно дишане по този начин да започне да изпълнява протокола отмените вентилатор с помощта на кратки тестове продължителност (за да се предотврати по-нататъшното развитие на мускулна слабост) и редуващи се с периоди на пълен вентилатор.

Фиг. 30-3. Схема Т-образен модел, използван в отмяната на вентилатора. Постоянно въздушен поток преминава през хоризонтална тръба линия, предотвратяване на проникването на атмосферен въздух в и издишвания от белите дробове на пациента.

Пулсиращ Задължително Вентилация

Имоти в дишането при условия OPV в глава 28 (виж., Например, ориз, 28-2). метод APW предвижда определено ниво на механична вентилация на пациента, като в същото време като му позволява да диша сам в интервалите между респиратор работа. дишане честота (продухва), обикновено намира в диапазона от 8-10 минути, и след това постепенно се понижава до 1-2 на минута до прехода към спонтанно дишане. Продължителността на тази процедура е много различно и зависи от състоянието на пациента.

Фалшиви надеждност PPV. Смята се, че PPV е по-сигурен от Т-метод, поради запазването на вентилатора на PPV. Такъв подход е фалшиво чувство на доверие в надеждността на APW, въпреки че този метод също не е в безопасност.

респиратор Работата може да бъде подвеждащо, но не PPV верига, когато затворена система с обратна връзка, обаче респиратор не е в състояние да открие промени в дихателните нуждите на пациента и да се адаптират към новата честота на дишане. Например, докато намаляване MVL увеличение пациент приливен обем (поради респиратора) за поддържане на общото MVL случи. В тази връзка, в PPV дори и с вентилатор може да се развие усложнения. Освен това опасността се състои в липсата на необходимото внимание на пациента, спонтанно дишане на свиване използва SIP, не Т-метод.

ПРЕДИМСТВА Т-образен НАЧИН да отмените вентилатор PPV

Нито метод не е отменен вентилатор има значителни предимства пред други (12, 13), така че изборът на метод обикновено се създава изключително пристрастяване лекар. Авторът предпочита T-техника за редица причини:

1. APW простира анулиране на пациентите, които са лесно премахване на механична вентилация и екстубация (например, пациенти в постоперативния период).
2. Т-метод насърчава строг контрол на пациенти по време на отнемане на механична вентилация, която осигурява безопасно провеждане на процедурата.
3. метод T-PPV е по-добра в ефективността и ефикасността на силата възстановяване на дихателната мускулатура при пациенти със скорошна слабост. Традиционният метод за възстановяване на тонуса на скелетната мускулатура - променят своите периоди на труд и почивка (както в T-метод), а не на напрежението на вече отслабени мускули (както с OPV). Въпреки това, тази концепция е опростена, по-специално поради факта, че диафрагмата продължава да се свие с всеки метод за анулиране на вентилатора. Независимо от това, положението на останалите отслабва скелетните мускули е оправдано поради факта, че Т-начин за почивка е най-малко помощни дихателната мускулатура.

Когато способността на пациента да се осигури адекватна вентилация вентилатор отмените селекция метод не е толкова важно.

Трябва да се помни, че готовността за вдигане на вентилатора в зависимост от тежестта на заболяването, а не начина на прекратяване. След ефективното лечение на пациента ще отидат за спонтанно дишане, независимо от начина на прекратяване.

Типични проблеми след премахването на механична вентилация

Когато усложнява от премахването на вентилатора трябва да реши дали да продължи процедурата или да прехвърли на пациента обратно към вентилатора.

тахипнея

Най-честите усложнения по време на механична вентилация се анулират вълнение и тахипнея, така че винаги трябва да направи оценка на отношенията на пациента със слабост на дихателната мускулатура или сърдечно-белодробно заболяване.

Спонтанно приливен обем. Ако пациентът е в момента на премахване на вентилатора е свързан с респиратор, следи обема на въздуха издиша. Неефективността на анулирането на механична вентилация е често (но не винаги), свързани с намаляване на приливен обем (UP) [15]. Тълкуване на промени, когато възникне тахипнея е показано на фиг. 30-4. Преди предложеното увеличение на хипервентилация поради тревожност и безпокойство, е намалял - слабостта на дихателната мускулатура.

Градиент (разлика) Аа рО₂. Алвеоларна-артериална кислород разлика (градиент Аа рО₂) Помага да се прави разлика безпокойство (страх, тревожност) с кардиопулмонална заболяване.

Увеличаването на градиент Аа р.о.₂ Това означава дисбаланс на намаляване вентилация-перфузия или рО₂ в смесена венозна кръв, докато нормалните (или немодифицирани) индикатор показва слабост на дихателните мускули.

Фиг. 30-4. Тахипнея докато повдигате вентилатора: какво да правя? Обяснението в текста.

За съжаление, увеличение градиент Аа PO на₂ не винаги изключва тревожност като причина за хипоксемия. Има два повишаване механизъм и градиент A-Po₂ при възбуждане на пациента. Първо - тахипнея поради тревожност може да доведе до развитието на авто-PEEP, което води до нарушения на вентилацията-перфузия отношения (виж глава 29.). -Увеличаване на втората честота и дълбочината на дишането по време на възбуждане причинява увеличение в консумацията на кислород и намалява рО₂ в смесена венозна кръв, с двете от тези процеси ще доведе до увеличаване градиент Аа рО₂.

Препоръка. В случай на тахипнея, като се поддържа в предварително определено ниво за определяне на градиент А и рО₂. Продължи вентилатор отмяна само когато нормалното състояние на пациента. С други думи, не се отказвай от вентилатора да се установят причините за усложнения. Ако градиент Аа р.о.₂ не се е променило, въведете успокоителни и да продължи с отмяната. С нарастване на този показател трябва да разберете причината за кардиопулмонална заболяване. Клинична подход при висока градиент Аа рО₂ разгледан в следващия раздел.

supervenosity

Подходът на проблема с хипоксемия (или повишаване градиент и А-Po₂) Е описано в глава 3 (вж. Фиг. 3-5). Как да се смята, има две причини за увеличаване на разликата.

Кислородът в смесена венозна кръв. Когато интрапулмонар шънт (както е типично за пациенти, които са на механична вентилация) намаляване рОг₂ в смесената венозна кръв градиент може да предизвика растеж Аа рО₂. Причини за ниско р_VО₂ докато повдигане на вентилатора следното:

1. консумация на кислород по време на спонтанно дишане.

2. Ниска сърдечния дебит при дишане под отрицателно налягане [18]. Първата фаза на клиничното подход към проблема - измерване на р_VО₂ или S_VО₂ определяне ще комуникация с хипоксемия или органи на гръдния кош (нормална S_VО₂) Или с периферно консумацията на кислород (ниско Sp_VО₂).

Вътре в белите дробове шънт. При отмяна на вентилатора при повечето пациенти подобрени шунт фракция, тъй като намалява до 10-15 мл / кг (с ALV) до 5 мл / кг (в спонтанното дишане). Освен хиповентилация с увеличаване на шунт фракция по време на отнемане на механична вентилация може да доведе до различни последствия, по-специално, да ателектаза.

хиперкапния

Външният вид на случаи Хиперкапнията вентилатор - един лош знак, който изисква незабавно връщане към вентилатора. Клинична подход към хиперкапния проблем в глава 3 (вж. Фиг. 3-7). Когато усложнява от премахването на вентилатора е препоръчително да се следи за РСО₂ в края на изтичане (Е_TCO₂), Тъй като разликата между него и рСОг₂ в артериалната кръв (р_аCO₂) Помага за разкриване на причината за усложнения.

градиент Височина стр_аCO₂ - E_тCO₂ Това означава подобряване на вентилацията на функционалната (физиологичен) мъртво пространство, докато немодифициран показател благоприятства дихателните мускулна слабост или повишено производство на СО₂.

Извънбелодробна каузи. Ако анулирате вентилатора, има две основни причини за извънбелодробна хиперкапния [17]:

1. слабостта на дихателната мускулатура.

2. Повишеното производство на СО₂ по време на спонтанно дишане.

Пациенти в процеса на отмяна на вентилатора, и двата фактора играят съществена роля. Тонът на дихателната мускулатура оценявани от Rmvd измервания на редовни интервали. Намаляване на абсолютната стойност Rmvd под 25-30 см вода. Чл. - признак на слабост на дихателната мускулатура. Трябва да се има предвид, че се хиперкапния може да инхибира активността на свиване на диафрагмата [Н], като по този начин влияе върху тълкуването на резултатите от измерванията Rmvd.

Физиологични мъртво пространство вентилация. Причини за възникване на физиологичен мъртво пространство вентилация по време на механичната вентилация след анулиране:

1. Намаляване на сърдечния дебит по време на дишането при понижено налягане.

2. Автоматично PEEP по време на дишане висока честота.

Ако анулирате вентилатора може да се контролира сърдечния дебит на редовни интервали, докато е възможно наблюдението на авто-PEEP само когато вентилатора. Въпреки това, комбинацията от тахипнея и подобрена вентилация на функционалната мъртвият обем е косвено доказателство за авто-PEEP. В тази ситуация, когато отстраняване забавяне остра CO₂ и леко повишение р_иCO₂ седация не е оправдано.

СПЕЦИАЛНИ ПРОБЛЕМИ

Използването на лекарства, има успокояващ ефект

Има няколко предимства от използването на лекарства, които имат седативен анулиране (седативно) ефект по време на механична вентилация. Първо - вендузи възбуждане може да намали консумацията на О₂ и производство на СО₂, която се нормализира артериалното газ (виж гл. 3). Вторият - честотата на дишането помага за намаляване на риска от автоматично PEEP. Тъй като авто-PEEP причинява нарушения на вентилацията-перфузия отношения (виж гл. 29), успокояващия ефект на лекарства помага за подобряване на обмена на газ по време на авто-PEEP.

За седиране използват различни формулировки разгледани подробно в глава 26. Таблица. 30-3 са две от тях.

Антипсихотични халоперидол - най-често се използва лекарството е понастоящем за спокойствие в ОИТ, поради липсата на значителни странични ефекти върху сърдечно-съдовата и дихателната система [19]. Халоперидол е в състояние да намали възбуждане и задух, без да променя честотата на дишане. бензодиазепин противодепресивни може да намали скоростта на дишане, но често произвеждат много изразен седативен ефект, което води до забавяне на клирънс на SB₂, особено в старческа възраст. Един от най-популярните методи вендузи възбуждане - комбинираното използване на халоперидол и лоразепам в дози половина, за да се постигне адекватна седация и дихателната честота без намаляване на забавяне освобождаване на CO₂.

Аминофилин (аминофилин)

Данните за подобряване на контрактилитета на диафрагмата под влияние на аминофилин (това е смес от теофилин с 1,2-етилендиамин) води до идеята за прилагането му, когато се усложнява от неутрализиране вентилатор [20]. някои въпроси, свързани с тази концепция. Първият - благоприятен ефект на теофилин, по отношение на контракциите на диафрагмата, не може да бъде придружено от увеличаване на transdiafragmalnogo налягане. Според наблюденията на редица автори, максималната налягането при вдишване, след приложение на теофилин не се променя [21]. II - в случай на аминофилин диафрагма считат за основните причини за неспособност за отмяна на вентилатора, което не е показано в [22].

Таблица 30-3

Медикаменти възбуждане спирам, когато се прилага интравенозно

* Доза, изчислена за възрастен с тегло 70 кг.

** От: Tesar GE, Stern ТА. J интензивно лечение 1986 1: 137-148.

*** От: Лекарствени факти и сравнения. Св. Louis: J. B. Lippincott, 1985.

Третият - слабостта на скелетните мускули е по-целесъобразно да се предостави си почивка, а не да продължи да управлява с помощта на аминофилин. Непрекъснатата стимулация на уморени или слаби мускули впоследствие да доведе до изчерпването на енергийните фосфати, които само влошават ситуацията.

Резюме. Към момента няма ясни доказателства за необходимостта от eufillina да се улесни прехвърлянето на пациента от механична вентилация, за да спонтанно дишане.

СПРАВКА

ОТЗИВИ

1. Карпел JP, Aldrich TK. Дихателна недостатъчност и механична вентилация: патофизиология и методи за насърчаване на отбиването. Lung 1986- 364: 309-324.
2. Sporn PHS, Morganroth ML. Прекратяване на механична вентилация. Clin ракла Med 1988 9: 113-126.
3. Рочестър DF, Arora NS. Дихателна мускулна недостатъчност. Med Clin North Am 1983 67: 573-598.

избрани творби

4. Benedixen HH, и др. Дихателна грижи. Св. Луи: C.V. Mosby Co. 1965- 137-156.
5. Stetson JB. Въведението есе в продължителен трахеална интубация. Int Anesthesiol Clin 1970- 8: 774-775.
6. Pontoppidan Н, Лейвър MA, Geffin Б. остра дихателна недостатъчност в хирургическата пациента. Adv Surg 1970, 4: 163-254.
7. Sahn SA, критерии Lakshminarayan S. Нощни за прекратяване на механична вентилация. Ракла 1973 63: 1002-1005.
8. Morganroth ML, и др. Критерии за отбиване от продължителна механична вентилация. Arch Intern Med 1984- 344: 1012-1016.
9. Harpin RP, Baker JP, Даунър JP, и др. Съотношение на разходите на кислород за дишане и дължина на отбиване от механична вентилация. Crit Care Med 1987 г. Придобита 35: 807-812.
10. Nashimura М, Taenaka N, Такезава J и др. Кислородът цена на дишането и вдишания работа на вентилатор като отбиването монитор в критично състояние. Crit Care Med 1984- 22: 258.
11. В Венера, Смит RA, Mathru М. Национално проучване на методи и критерии, използвани за отбиване от механична вентилация. Crit Care Med 1987 г. Придобита 35: 530-533.
12. Ashutosh К. Постепенно срещу рязко отбиване от респираторна подкрепа на остра дихателна недостатъчност и напреднала хронична обструктивна белодробна болест. Южна Med J 1983 76: 1244-1248.
13. Prakash 0, Meij MS, Van Der Borden Б. Спонтанно вентилация тест срещу непостоянно задължителна вентилация. Ракла 1982 41: 403-405.
14. Tobin MJ, Perez W, Guenther SM, et а!. Моделът на дишането по време на успешни и неуспешни опити за отбиване от механична вентилация. Am Rev Respir Dis 1986- 234: 1111-1118.
15. Pourriat JL, Ламберто С, Hoang PH, и др. Диафрагмална умора и дишане по време на отбиването от механична вентилация при пациенти с ХОББ. Ракла 1986 90: 703-707.
16. Wolff G, Gradel Д. Hemodynarnic производителност и отбиване от механична вентилация след открита сърдечна операция. Eur J интензивно Care Med 1975- 1: 99-104.
17. Уайнбъргър SE, Schwartzstein RM, Weiss JW. Хиперкапнията. N Engi J Med 1989- 321: 1223-1230.
18. Pinsky М. Влиянието на положително налягане вентилация на сърдечно-съдовата функция в критично болни. Crit Care Clin 1985- 3: 699-717.
19. Tesar GE, Stern ТА. Оценка и лечение на възбуда в интензивно отделение. J интензивно Care Med 1986 1: 137-148.
20. Aubier М, Delroyer А, Sampson М и др. Аминофилин подобрява диафрагма съкращения. N Engi JMed 1981- 305: 249-252.
21. Брофи С, Miler А, Moxham J, Green М. Ефектът на аминофилин на дихателната и крайниците мускулна свиваемост в човека. Eur Respir J 1989 2: 652-655.
22. Swartz М, Marino PL. Мембранен сила по време на отбиването от механична вентилация. Гърди 1985- 88: 736-739.

съдържание