Видове белодробна вентилация - интензивна грижа

28 Видове механична вентилация

Изкуствен бял дроб вентилация (ПДК) е въведен в клиничната практика през 1929 година. да "позволи на всички пациенти с увредена респираторна функция, за да се възстанови нормалното дишане" [Алкохол P, McKhann CF. JAMA 1929- 92: 1658-1660]. Й отдавна се използва като селективен "метод на механична вентилация" в редица патологични състояния. В този раздел техники са представени от 5 до широк спектър от механични методи за вентилация. Налице е тенденция да ги разглеждат като специфичен метод на лечение. Трябва да се помни, че респиратори, не се коригиране на дихателна недостатъчност, и са предназначени само за да го поддържа.

ПОДКРЕПА белодробна вентилация

Спомагателни белодробна вентилация позволява на пациента да се поддържа спонтанно дишане. Поддържаща белодробна вентилация може да се счита като междинен етап между конвенционален вентилатор и адекватно спонтанно дишане. Чрез намаляване на налягането на дихателните пътища от 1-2 см воден стълб отваря еднопосочна клапа. Когато клапанът е отворен въздух се вдухва в белите дробове до желания обем.

Основният недостатък на асистирана вентилация на белия дроб - не дихателните мускули работа, с изключение на диафрагмата, която в прехода към всеки режим вентилация продължава да намалява [I], което е причинено от възбуждане на нерви аксони, които инервират диафрагмата. Заедно с интер-, участващи в координация съкращения гръбначния мотоневрони образуват респираторни центрове (дихателните мускули ядро). В този случай, двигателните неврони са под влиянието на низходящ неврони bulbopontinnogo респираторен център, който има автоматизъм през целия живот. Очевидно, това е центърът на клетките не се прави разлика дали пациентът е на вентилатор, или диша сам. Текущата работа на диафрагмата е от съществено значение за премахване на вентилатора (виж гл. 30).

Пулсиращ Задължително вентилация (PPV) БЕЛОДРОБНА

Когато OPV спонтанно дишане се редува с изкуствена. Методът се използва за първи път през 1971 г. в деца със синдром на респираторен ди стрес като стандартни респиратори не са били в състояние да се поддържа по-голяма дихателна честота, характеристика на този синдром. Предложени режим на вентилация оставя да се паузи в принудителен фураж газова смес, през които дишане независимо новородени при висока честота на дишането.

Почти веднага след въвеждането на педиатрия PPV стомана използва при възрастни като алтернативен метод за неутрализиране етапи вентилатор [2]. В САЩ APW на - най-популярният начин за да отмените вентилатора, въпреки липсата на очевидни предимства пред конвенционалните методи [W]. По-долу се вгледаме в APW като вид вентилатор. Как да се използва, за да отмените APW вентилатора, това е обяснено в глава 30.

Фиг. 28-1. Дишането верига за непостоянно принудителна вентилация.

Дихателни системи, когато PPV

Дишането верига за PPV е показано на фиг. 28-1. Пациентът е свързан към конвенционален източник на кислород с помощта на две паралелни вериги. Един цикъл се представлява от респиратор с превключване по обем, а другият - смес резервоар торба напълнена инхалаторен газ (дихателна). Едностранен клапан схема позволява на пациента да дишат спонтанно от резервоара за доставка на кислород от респиратора. тип дишане когато PPV е показано на фиг. 28-2. Горната графика показва колебания на налягането в горната част на дихателните пътища при използване на респиратор PPV стар пробата. Имайте предвид, че автоматичното инжектиране на газова смес (плътна линия) се провежда при височина на спонтанна вдишване (пунктирана линия). Такива пациенти дишане режим прехвърлени лошо, и респиратори са подобрени, така че автоматично инжектиране на кислород за дишане извършва в SIP ранно спонтанно вдъхновение. Този тип, за много стандартни респиратори наречен синхронно OPV (WVTR) е дадена на фиг. 28-2 (средна графика). В това, което следва, PPV на материални понятия и MVTR ще се използват взаимозаменяемо.

Предимствата и недостатъците на БЕЛИЯ Пулсиращ Задължително Вентилация

Предимства и недостатъци на OPV сравнение със стандартните механични методи вентилационни са показани в таблица. 28-1. Предимства на OPV бяха оценени в клинични проучвания [W]. По-долу са обобщени основните резултати на тези проучвания.

Фиг. 28-2. Промените на налягането в горните дихателни пътища с помощта на три метода на асистирана вентилация. APW - непостоянно задължително вентилация: SIMV - синхронно PPV- CPA - вентилация с поддръжка налягане. SVS - плътна линия, спонтанно дишане - пунктирана линия. Вертикалната ос - налягането в горните дихателни пътища.

Таблица 28-1

Сравнителни характеристики на интермитентна задължително вентилация и механична вентилация стандарт

Респираторни алкалоза - най-разпространената усложнение стандартната механична вентилация (CMB) [4], което обяснява приложението популярност PPV при пациенти с висока честота на дишането. Въпреки, че PPV риск от респираторна алкалоза е по-малък, отколкото в условията на CMB, че механизмът на действие не е най-добрият - повишаване на р_аCO₂ OPV време на амплификация, поради образуването на СО₂, не намаляване алвеоларна вентилация [5]. Увеличаването на съдържанието на СО₂ Това показва увеличение на начина на дишане, което е нежелателно за някои пациенти със склонност към умора на дихателната мускулатура. Следователно, можем да направим следния извод.

Способността на PPV за коригиране на респираторна алкалоза, причинено от повишена начина на дишане, а не намаляване на алвеоларен вентилация.

Сърдечният дебит. SIP е свързана с по-ниска честота на нежелани странични ефекти на сърдечно-съдовата система от SMV [6]. Въпреки това, при някои пациенти се наблюдава замяната на SMV на PPV увеличение на сърдечния дебит [7]. Освен това, при преминаване от CMB да PPV в някои пациенти с левокамерна дисфункция, намалено сърдечния дебит [8].

Aperture. Смята се, че по време на продължителна механична вентилация настъпва атония на диафрагмата, причинена от атрофия на мускула от неговата продължителна неактивност подобен на атрофия на скелетната мускулатура по време на обездвижване. SIP поддържа дихателните мускулния тонус, поради постоянното намаляване на диафрагмата, но диафрагмата CMB също не работи на празен ход. OPV предимство пред SMV в този аспект, не е доказано [W].

БЕЛОДРОБНА вентилация с поддържа налягане (IUP)

VPD подкрепа спонтанно дишане, както и на БТС и усилва всеки дъх като асистирана вентилация. промени налягането в горните дихателни пътища на СРА са показани на Фиг. 28-2. В началото на всеки спонтанен инспираторния отрицателно налягане в белите дробове на пациента допринася отваряне на клапана, захранващата смес газ в желаната налягане (5-10 см воден стълб), което увеличава приливен обем (ML) и намалява работата на дишането [9].

изисква Налягането когато КПД може да бъде определена от две методи [10]. В първата се използва максимално налягането при вдишване (Rmvd). Второ - разликата между ПКК и RPL в дихателните пътища (виж. глава 27).

1-ви метод: налягане = Rmvd / 3.

Втори метод: налягане = FNK - RPL.

Метод, основан на измерване Rmvd показва, че пациентът не е в състояние да поддържа налягането 3 пъти по-висока Rmvd без умора [10]. Вторият метод се основава на факта, че разликата между FNK и RPL е необходимо да се преодолее съпротивлението на горните дихателни пътища и ендотрахеалната тръба налягане.

ПОКАЗАНИЯ

Показания за ВМС все още не са формулирани. Метод желателно използва за намаляване на работата на дишане, също така е приемливо при пациенти с високо за преодоляване на по-добра връзка резистентност тръба. СРА използва ранни случаи механична вентилация, но различни предимства са идентифицирани [10] по стандартните методи.

Положително крайно експираторно налягане

Прилагане на вентилатора, като се поддържа положителен край експираторно налягане до (PEEP) показва активност за всяко нарушение на дихателната система, свързани с разпадането на алвеолите [11-15]. Фиг. 28-3 (горния ляв) показва кривата на изменение на налягането в горните дихателни пътища по време на режим на механична вентилация PEEP. Клапанът в експираторен тръба, определяща налягане позволява намаляване на дихателните пътища налягане в края на издишване до атмосферно налягане (нула). Положителният налягането в алвеолите в края на издишване помага за предотвратяване spadenie и подобрява обмен газ през кръвната бариера.

Физиологични ефекти на PEEP

Белите дробове. Вентилатор режим PEEP повишаване на функционалния остатъчен капацитет (FRC) и белодробен обем в края на издишване. При пациенти със синдром на респираторен дистрес при възрастни (ARDS), PEEP увеличава разтегливостта на белите дробове и намалява интрапулмонарно шунт фракция. Това води до увеличаване на стр_иох₂ и намалява фракционна концентрацията на кислород в смес инжектира газ (FIO₂) До нетоксични нива. PEEP от преразтягане здравословен алвеоларен вентилация подобрява функционалното мъртъв пространство.

Фиг. 28-3. Промените на налягането в горните дихателни пътища при използване на вентилатора, като се поддържа положителен край експираторно налягане до (PEEP) и с постоянно налягане положително на дихателните пътища (СРАР). В горната част на фигурата са графики на вентилатора в долната част - в спонтанно дишане. Дъх е определен като HP, издишайте - като ГСДП.

Таблица 28-2

вентилатор Ефект режим PEEP кислород транспорт

Сърце. Ефектът на PEEP на сърцето, сходен на онзи на PDP в глава 27, [12, 14]. обикновено увеличава сърдечния дебит При здрави бели дробове и ниско налягане в дихателните пътища (вж. фиг. 27-3). На високо налягане, както и "твърди" Peep белите дробове често води до намаляване на сърдечния дебит. Последният ефект обикновено се свързва с намаляване на камерно пълнене, също така е възможно инхибиране на свиването на миокарда (вж. Фиг. 27-4). Отрицателна механизъм инотропно действие включва намаляване на PEEP на коронарния поток кръв [13] и освобождаването на вещества от белия дроб miokardiodepressiruyuschey активност [14].

доставката на кислород (DO₂). DO₂ решена сърдечния дебит (CO), концентрацията на хемоглобин в артериалната кръв (Hb) и наситеността на кислород (Сао₂):

DO₂ = CB х Hb х Сао₂.

Ефектът на PEEP на DO₂ Това зависи от баланса между промените в Сао₂ и CB е представена в таблицата. 28-2. В дадената ситуация отразява еквивалентно увеличение на Сао₂: Ситуация, при повишено DO₂, като ЦБ не е в ситуация snizhen- увеличение B Сао₂ компенсира от намаляване на човешки ресурси, и не₂ остава без izmeneniy- в ситуацията в по намалени SV доминира увеличението на Сао₂, затова DO₂ намалява. По този начин, съотношението между артериалното кислород и DO₂ без да PEEP.

Оптимално PEEP. Постепенното увеличаване на PEEP води до намаляване на двете разтегливостта на белите дробове, и DO₂, което е показано на фиг. 28-4. Намаляване на белия дроб разтегливост в прекомерно PEEP може да бъде причинена или чрез разкъсване на алвеолите или претоварване в белите дробове се дължи на намаляване на лимфен дренаж. Намаляване DO₂ NE е свързан с капка преобладаващ над увеличаване на артериалното окисление, както е обсъдено по-горе. PEEP, която дава най-голямата промяна всеки параметър към по-добро, да намерите най-добрите.

Мониторинг. PEEP способност да имат неблагоприятен ефект върху еластичност на белите дробове и DO₂ Тя изисква постоянно наблюдение на показателите на биомеханиката на дихателната и преноса на кислород по време на режима на механична вентилация PEEP.

Статично белодробен разтегливост се определя чрез измерване на RPL, както е описано в предишния шев. Когато желаният ефект се намалява PEEP RPL в рамките на първите вдишвания. Не забравяйте да се изважда размера на Peep RPL стойности за определяне на действителното налягане в белите дробове.

DO₂ определя по стандартния метод с използване на белодробната артерия катетеризация (виж гл. 9-11). За да се оцени ефективността на съдържание PEEP кислород в артериалната кръв не се използва самостоятелно, извън контекста на други показатели за способността на PEEP намаляване на сърдечния дебит.

Предимства и недостатъци

В режим на PEEP вентилатор използва при пациенти ICU с различни патологии, но основните техники предимство - използването на токсични концентрации на кислород в дишането газ разпенени (след тях понижаване до нетоксични нива). По-долу са основните клинични ситуации, в които да се реши дали използването на PEEP.

Белодробен оток. Основните показания за използване на PEEP - белодробен оток (или всеки друг процес дифузно придружава от намаляване FRC) и необходимостта от използване на токсични концентрации на кислород в дишането газ продухва за поддържане на адекватна оксигенация артериална (FIO₂ над 60%). Увеличаването на р_аох₂ с PEEP при пациенти с белодробен оток не е свързано с намаляване на броя на оточна течност.

Когато отока в режим на белия дроб вентилатор PEEP не е лечебна активност, тъй като не намалява оток [16, 17]. Освен това положителната интраторакална налягане спомага за пълнене на течност в белите дробове [11].

Увеличаването на обема на екстраваскуларна течност в белите дробове, когато PEEP често остава nezametennym. Най-правдоподобно обяснение за това явление - трудността на лимфен дренаж от белите дробове до увеличаване на венозно налягане, причинена от положителната интраторакална налягане [18].

Локализирани заболяване на белите дробове. В патологичен процес лезия част на белия дроб (например, пулмонарен пневмония) PEEP може да изостри хипоксемия разтягане от здрави области и подобряване на притока на кръв към засегнатата сегмент (19). За локализирани лезии хипоксия белодробна вазоконстрикция в засегнатата зона, помага за източване на кръв от своя здрав бял дроб област, която помага да се поддържа нормална обмяна на газ. При прилагането на PEEP, в тази ситуация, налягането се разпределя неравномерно, с акцент върху здравите части pererastyagivaya нормално в алвеолите, насърчаване на обратен поток на кръв в засегнатата област. В тази връзка, механична вентилация в режим на PEEP с локализирани лезии на белия дроб не е показан, въпреки че се използва с методите на селективен надуване на белите дробове.

Профилактичната употреба на PEEP. При пациенти с висок риск от ARDS (например, пациенти със сепсис) ранно прилагане на PEEP били предложени като превантивна мярка. обаче при чувствителни пациенти профилактична употреба на PEEP не пречи на развитието на ARDS [20].

В момента тя не се препоръчва употребата на PEEP, за да се предотврати развитието на ARDS при пациенти с висок риск от възникването му.

Широкото използване на PEEP. Практиката на прилагане PEEP всички интубирани пациенти се основава на наблюдението, че затварянето на глотиса при новородени в края на издишване произвежда ниски нива на PEEP (т.нар физиологичен PEEP). обаче образуване на PEEP когато глотиса затваряне при възрастни не е доказано [21]. Широкото използване на PEEP в момента не се препоръчва.

Медиастинален кървене. PEEP преди използва за предотвратяване медиастинален кървене след аортокоронарен байпас с имплантант. Тази практика показва неразбиране на принципа на трансмурален налягане, тъй като PEEP предаване на чревни кораби, които не са трансмуралните промени в налягането и поради това не може да се предотврати кървене. Разбираемо е, че комуникацията между прилагането и честотата на PEEP намаляване кървене [22] или старт-стоп кървене бяха намерени [23].

Усложнения

Основната усложнение на PEEP - намален сърдечен дебит - обсъдено по-горе, са обсъдени по-долу други усложнения.

Баротравма на белите дробове. Възможността за получаване на баротравма при прилагането на PEEP остава отворен. Например, някои автори са отбелязани висока честота на пневмоторакс използване PEEP [24] - от друга, от друга страна, не са намерили връзка между използването на PEEP и развитието на такива усложнения [25]. Основен фактор за определяне на наличието на баротравма - FNK инспираторния [24]. Друг важен момент от типа смущения в белодробната функция. Баротравма обсъдени по-подробно в следващата глава.

Латентност течност при типичен вентилация при положително налягане и режим на PEEP [25]. Има няколко механизми за развитие на това усложнение, включително инхибиране на образуването на атриален натриуретичен фактор (ANF) и стимулиране на вазопресин секреция. Причината за намаляване на синтеза на АНП и увеличаване на освобождаването на вазопресин, както изглежда, се увеличава при компресия на предсърдно екран белите дробове [26]. На високо задържане на течности вътрегръдната налягане може да се повиши сърдечния дебит, но не трябва да забравяме за опасностите от този статут.

Интракраниална хипертония. Информация за ефективността на PEEP при пациенти с травматично увреждане на мозъка са противоречиви [27]. Един възможен механизъм за развитието на интракраниална хипертония - повишено налягане в горна празна вена в PEEP. Този ефект е най-забележимо PEEP при пациенти с повишена разтегливост на мозъчните съдове. Противоречиви данни могат да бъдат свързани с липсата на контрол и среден връх вътрегръдната налягане. При пациенти с увреждане на мозъка, интракраниална хипертония податливи на високо налягане интраторакална изисква постоянно наблюдение на вътречерепното налягане.

Непрекъснато Положителен Airway налягане (СРАР)

СРАР се определя като "налягане над атмосферното, поддържа дихателните пътища в отворено състояние, когато спонтанно дишане по време на респираторния цикъл" [28]. Фиг. 28-3 показва видовете дишане като в СРАР или PEEP, когато по време на спонтанно дишане (долен панел). Трябва да се отбележи, че налягането в края на издишване и същ и в двата случая, но намаляването на въздушно налягане по време на вдъхновение е по-изразена, когато шепнат CPAP, отколкото, когато, което увеличава работата на дишането в условия PEEP. Това е основната разлика между "спонтанен PEEP" и CPAP.

Фиг. 28-5. Схема вериги дишане с СРАР (дясната половина) и "спонтанна PEEP" (вляво половината). Всяка еднопосочен клапан се отваря веригата, когато налягането на 2 см воден стълб Обяснението в текста.

Разликите в налягането между PEEP и инспираторния СРАР - резултат от разликата в налягането вътре верига клапан на един начин, който е показан на фиг. 28-5. За отваряне тълпата всяка верига изисква градиент налягане е 2 cm воден стълб На PEEP клапан във веригата работи при атмосферно налягане, така че пациентът трябва да генерира отрицателно налягане, равно PEEP плюс вода колона 2 cm Верига СРАР оборудвана торба създава положително налягане на клапана, така че налягането, генерирано от пациента за отваряне на клапана се намалява с размера на положително налягане прилага. Така СРАР намалява работата на дишането.

ПОКАЗАНИЯ

Основната индикация за използването на CPAP - предотвратяване на развитието на ARDS и устойчиви хипоксемия в не-интубирани пациенти. Когато СРАР дишане въздух или смес се подава през специални маски снабдени с клапани, регулатори на налягане. Yulzhny маски се затварят плътно до лицето, те не трябва да бъдат премахнати, за да се хранят на пациента. Поради слаба толерантност на маската се използва само като временна мярка. СРАР също се използва като метод за неутрализиране на вентилатора, които, обаче, не е широко разпространена.

СПРАВКА

1. Pingleton SK. Последна дума на техниката. Усложнения на остра дихателна недостатъчност. Am Rev Respir Dis 1988- 137: 1463-1493.
2. Конференция за консенсус на изкуствени дихателните пътища при пациенти, получаващи механична вентилация. Ракла 1989 96: 178-193.
3. Heffner JE, Miller S, Sahn SA. Tracheostomy в интензивно отделение. Части I и 2. Ракла 1986 90: 269-274, 430-436.
4. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Усложнения и последствията от endotracheai интубация и трахеостомия. Am J Med 1981 г. 70: 65-76.
5. Zwillich CW, Пиърсън DJ, Creagh CE, et а! Усложнения на асистирана вентилация: Проведено е проспективно проучване на 354 последователни епизода. Am J Med 1974- 57: 161-170.
6. Гудман LR. Белодробна подкрепа и апарати за наблюдение. В: Гудман LR, Putnam CE ред. Интензивна грижа радиология. Св. Луи: C.V. Mosby, 1978: 29-90.
7. Gridlinger GA, NiehoffJ, Hughes L, et AI. Остра околоносните синузит, свързани с назо-трахеална интубация на пациентите към главата ранени. Crit Care Med 1987 г. Придобита 35: 214-217.
8. Knodel AR, Беекман JF. Неочакваното треска при пациенти с nasotracheai интубация. JAMA 1982- 248: 868-872.
9. Прекарала RE. А проспективно проучване на laryngotracheai усложнения в дългосрочен интубация. Ларингоскоп 1984- 4: 367-377.
10. Дънам CM, LaMonica С Продължителното трахеална интубация в пациента на травма. J травма 1984- 24: 120-124.
11. Shapiro М, Wilson RK, Цезар G, и др. Работата на дишането през различни размери endotrachea! тръби. Crit Care Med 1986 34: 1028-1031.
12. Спрей SB, Zuidema GD, Cameron JL. Аспирационна пневмония. Am J Surg 1976 г. 13: 701-703.
13. Bernhard WN, Cottrell JE, Sivakumaran С, и др. Корекция на intracuff налягане, за да се предотврати аспирация. Анестезиология 1979- 50: 363-366.
14. Haake R, SchlichtigR, Ulstad DR, и др. Баротравма. Патофизиология, рискови фактори и профилактика. Ракла 1987 г. Придобита 91: 608-613.
15. Powner DJ. Белодробна баротравма в интензивно отделение. J интензивно Care Med 1988 3: 224-232.
16. Петерсен GW, Байер H. Честота на белодробна баротравма в медицински ICU. Crit Care Med 1983 PI-67-69.
17. Steir М, Ching N, Roberts EB, Nealon TF. Пневмоторакс усложнява непрекъснато подкрепа на дишането. J Thorac Cardiovasc Surg 1974- 67: 17-23.
18. Woodring JH. Белодробна интерстициална емфизем в синдром на респираторен дистрес при възрастни. Crit Care Med 1985- 13: 786-791.
19. Chiles С, Равин CE. Рентгенографски поява на пневмоторакс в интензивното отделение. Crit Care Med 1986 14: 677-680.
20. Rere PE, Марини JJ. Тайната положително налягане крайния експираторен в механично вентилирани пациенти с обструкция на въздушния поток. Am Rev Respir Dis 1982- 326: 166-70.
21. Qvist J, Пембъртън М, Бенике КА. Високо ниво PEEP в тежка астма. N Engi J Med 1982- 307: 1347. (Letter)
22. Tobin М, Lodato RE. PEEP, авто-PEEP и водопади. Ракла 1989 96: 449-451.

съдържание