Тромбоцитите в критични условия - интензивни грижи

19 Тромбоцитите в критични условия

От 1980 до 1985 броя на интравенозна инфузия на тромбоцитната маса увеличава повече от 2 пъти [I], освен това необходимостта от такива процедури продължава да нараства всяка година от 10-15%. Актуални проучвания предполагат някои преувеличение има нужда от такова преливане [2,5]. Тази глава дава възможност да се определят основните индикации за трансфузия на тромбоцити в нарушения на функционирането на системата на кръвосъсирването, които се наблюдават при пациенти в отделенията за интензивни грижи.

Получен от тромбоцити КОМПОНЕНТ хемостаза

Често на броя на тромбоцитите прикачвате твърде много значение като хемостаза, игнорирайки по простата дефиниция на продължителността на кървене. Обаче, поддържане на нормалното време на кървене гарантира адекватна gemostaz- разлика, ненормално брой тромбоцити често не са в състояние да го направи.

Броят на тромбоцитите

Традиционният метод за определяне на броя на тромбоцитите въз основа на тяхната визуална преброяване на кръвната намазка се използва хемоцитометър. Този метод може да се нарече "златен стандарт", но понастоящем е заменен с електронни методи, спестявайки значително време и въз основа на преброяването на малки групи частици, имащи размер на тромбоцитите, при преминаваща светлина, или измерване на тяхната електрическа устойчивост. Точността и валидността на тези методи са силно зависими от степента на агрегация на тромбоцитите и преброяване на броя може да бъде погрешно подценява, че по-специално, поради образуването на кръвни съсиреци в епруветка. Фрагменти унищожени еритроцитите и левкоцитите могат да бъдат объркани с тромбоцити, обаче броят на последната не отговаря на действителната стойност.

тромбоцитопения - намаляване на броя на тромбоцитите под 150 х 10⁹/ L, а способността да се осигури адекватна хемостаза се поддържа толкова дълго, колкото броят им е намалена до 100 х 10⁹/ L. От друга страна, когато хемостатично процес е нарушена способност за намаляване на тромбоцитите адхезия, въпреки че броят на тромбоцитите може да надвишава 100 х 10⁹/ L. По този начин, броят на тромбоцитите не може да определи тенденцията за кървене, за разлика от по-конкретно върху тяхната дейност лепило. Това е сериозен недостатък на метода за определяне на броя на тромбоцитите.

време на кървене

Продължителността на кървене характеризира способността на тромбоцитите за образуване на тромбоцити щепсел. За да се определи времето на кървене нисш кубитална ямка предварително се поставя специално проектиран шаблон за която се прилага скалпела до два еднакви вдлъбнатини. След това, в надуваема маншета на сфигмоманометъра наслагват по рамото, въздухът се изпомпва до 40 mm Hg (За да се улесни капилярна кървене) - всеки 30s съкращения блотирани с филтърна хартия до тогава, докато кървенето спира. Продължителността на кървене се определя като средната продължителност на кървене на двете секции.

Кървенето време обикновено е 4.5 ± 1.5 минути.

Продължителност кървене се увеличава, когато: 1) на броя на тромбоцитите в циркулиращата кръв на по-малко от 100 х 10⁹/ L или 2) нарушена тромбоцитите лепило [W].

Показания за преливане

Трансфузии на тромбоцити са сравнително определени показания. Например, в една университетска болница само 27%, прекарани трансфузия на тромбоцити бяха наистина необходимо маса [5]. Описани по-долу са най-вече взети свидетелство от материали консенсусна конференция за преливане на тромбоцити терапия (1987), се свикват поради липсата на точни указания за трансфузия на тромбоцити. [2]

ОБЕЗКЪРВЯВАНЕ

Предходните разпоредби се прилагат по отношение на почти всички случаи на активно кървене, с изключение на ekhimoznoe и петехии.

1. Преливане на тромбоцити е показано от броя на тромбоцитите в циркулиращата кръв на по-малко от 50-10 / л.
2. Преливане на тромбоцити не се показва, когато броят на тромбоцитите над 50 • 10⁹/ L, и няма нарушение на функциите им.
3. Показанията за трансфузия на тромбоцити маса може да бъде намаляване на тромбоцитната функционална активност при продължителност кръвоизлив надвишава горната граница на нормата в повече от 2 пъти.
4. Когато нарушения на функциите на тромбоцитите, комбинирани с всички нарушения на системата на коагулация на кръвта, увеличаване на времето на кървене е индикация за преливане на тромбоцити.

масивна кръвопреливане

Цялата кръв губи много от жизнеспособни тромбоцитите по време на съхранение при 4 ° С в продължение на 1 ден. Трансфузионна на такава кръв може да доведе до дилутационна тромбоцитопения.

1. След може да се очаква подобно заместване във всички БКК кръв в средно възрастен човек за намаляване на броя на тромбоцитите 250 х 10⁹/ L до 80 х 10⁹/ L, но това количество е достатъчно тромбоцити за съсирване на кръвта в отсъствие на намаляване на тяхната функционална активност [4].

2. Клинично значима тромбоцитопения при възрастни не се развиват толкова дълго, колкото обема на прелива кръв няма да бъде 1,5-2 BCC, т.е. 15-20 флакона от цяла кръв [6].

Това означава, че по време на масово преливане на тромбоцити рутинна тегло не е необходимо, но изисква постоянно наблюдение на броя на тромбоцитите да се определи необходимостта от попълване на техния брой [2].

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

За да се предотврати спонтанно кървене обичайно да започне инфузия на тромбоцитите маси когато тромбоцитите в кръвта по-малко от 20 • 10⁹/ L [2]. Въпреки това, дори намаляване на броя на тромбоцитите до около 5 х 10⁹/ L пациент може да се движи без кръвоизлив [4].

1. брой на тромбоцитите на 20 • 10⁹/ L (конвенционален долна граница) не трябва да се разглежда като абсолютна индикация за преливане на тромбоцити за всеки теглото на пациента | 2 |.

2. Преди различни диагностични и терапевтични процедури или хирургична интервенция определя продължителността на кървене за определяне на индикациите за трансфузия на тромбоцити. Броят на тромбоцитите на повече от 80 х 10⁹/ L е достатъчно за хемостаза в отсъствие на смущения на функцията на [G].

3. преливане на тромбоцити не е задължителна превантивна мярка за пациенти, които имат, за да отворите сърдечна операция [2].

4. Не поливайте тромбоцитната маса профилактично на пациенти с тромбоцитопения, причинени от имунни механизми.

получен от тромбоцити кръвопреливане

Маса на тромбоцитите (тромбоцитен концентрат), получен от цялата кръв чрез центрофугиране и ресуспендиране на утайката на тромбоцитите в малък обем на плазма. Полученият концентрат съдържа около 5.5 х 10⁹ тромбоцити [Н], обикновено обаче концентрати от няколко донора (обикновено 8-10) се смесват и се ресуспендират в 50-70 мл плазма. Тромбоцитите маса може да се съхранява в продължение на седем дни, но след 3 дни, жизнеспособността на тромбоцитите започва да намалява [W].

броят на тромбоцитите МОНИТОРИНГ

За средно възрастен пациент маса тромбоцитите трябва да съдържа от 5 • 10⁹/ L до 10 х 10⁹/ Л тромбоцитите, чиято жизнеспособност след инфузия трябва да се поддържа в продължение на 8 дни | 3,4]. Този критерий е понякога се използва за оценка на ефективността на преливане на тромбоцити. След 1 стандарт тегло трансфузия на тромбоцити опаковане се извършва първото преброяване на броя на тромбоцитите, а след това се повтаря при 1, 6 и 24 часа след инфузията. Недостатък на този метод е невъзможността да се определи загубата на тромбоцитите и тяхната функционална активност. Поради тази причина, определяне на времето на кървене за оценка на ефективността на преливане за предпочитане.

Усложнения

За използване на тромбоцитите трансфузия на тромбоцити маса получена от няколко донора. Това увеличава вероятността от инфекция като хепатит и човешки имунодефицитен вирус (HIV). В такъв фебрилна трансфузия може да се наблюдава и анафилактични реакции, причинени от чувствителност на плазмените протеини, които са тромбоцити.

Тромбоцитите мембрани съдържат антигени на система АВО, но изразени реакции несъвместимост обикновено не се наблюдават [W]. Въпреки това, след многократни хемотрансфузии, размер на антитромбоцитни антитела в приемаща ще се увеличи. Това ще намали ефективността на последващите трансфузия и увеличаване на тежестта на нежеланите реакции, които в крайна сметка ще доведе до удар на тромбоцитите от trombafereza донор-близо до състава на главни хистосъвместими комплексни антигени.

ЕКСПЛОАТАЦИЯ НА нарушения на системата trombotsitarnogo хемостаза

Дисфункция на тромбоцитите хемостатично система, възникващи при пациенти в интензивните отделения, са показани на Фиг. 19-1.

Хепарин и тромбоцитопения

Тромбоцитопения развива в приблизително 10% от пациентите, получаващи хепарин, независимо от дозата и начина на приложение [7]. Дори и малка доза хепарин се използва за изплакване на катетри може да предизвика тромбоцитопения. Механизмът на това явление е ясно, може би, това се дължи на образуването на антитела към хепарин за улесняване на агрегацията на тромбоцитите. Основните усложнения не са толкова много, кръвотечения, като тромбоза (най-вече артериална). Сериозни усложнения появят само 10-15% от пациентите

.

Фиг. 19-1. Основните причини за нарушения на функционирането на тромбоцитната хемостатична система.

Повечето пациенти с подобни последствия, получаващи хепарин за първи път. Въпреки това, усложнения могат да възникнат при всеки пациент. Обикновено, тромбоцитопения се развива в рамките на 2 седмици след започване на терапия с хепарин, където 50% от пациентите на тромбоцитите може да спадне под 50 х 10⁹/ L. Други нарушения на системата на коагулация на кръвта, както и левкоцитоза обикновено не се наблюдава.

Тъй като използването на хепарин за катетър отмиването остана на практика за пациенти в критични условия, трябва да се обмисли адекватност на хепарин във всички случаи, поради възможността от тромбоцитопения при пациенти с катетаризирани съдове.

Пациентите трябва да се определи броя на тромбоцитите преди започване на терапия с хепарин, а след това се броят на клетките на всеки 3-4 дни, по време на първата седмица от лечението. Ако е абсолютно необходимо степента на тромбоцитопения малък и хепарин, може да се използва в комбинация с други антикоагуланти - варфарин (Coumadin).

Чрез намаляване на броя на тромбоцитите е под 20 • 10⁹/ L или развитие на всяко усложнение (обикновено тромбоза) хепарин трябва да се спре веднага. Не забравяйте да спре употребата на хепарин за промиване на катетри. След прекратяване на хепарин трябва да започне приложение на декстран-40 (500 мл / ден) като временно средство (тя е в състояние, по-специално, да се намали адхезията на тромбоцитите) преди лечение с варфарин. При липса на специфични противопоказания за тромболитична терапия трябва да се започне във всички случаи на остра тромбоза.

Re тромбоцитопения се развива само в една трета от пациентите, получаващи хепарин отново. Поради това, пациентите, които са имали усложнения в бъдеще могат да получат хепарин за здравето (например по време на екстракорпорално кръвообращение). За случаи като този, някои изследователи призовават да започне производство на хепарин от нетрадиционни суровини * (червата на крави и прасета) - стойността на тези твърдения все още не е ясно.

Сепсис (8)

Тромбоцитопения е винаги там със сериозни бактериални инфекции, свързани с бактериемия. Намаляване на броя на тромбоцитите може да бъде независим клинична проява на или в съчетание с развитието на генерализиран тип коагулопатия дисеминирана интравазална коагулация (DIC). тромбоцитопения обикновено се появява по-рано и Тя може да бъде ранен признак на бактериемия. Тя може да се определи както грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми.

Белодробна артерия катетеризация (9)

Тромбоцитите може да прилепват към стените на катетър въведена в белодробната артерия и по този начин предизвикват постепенно намаляване на броя на тромбоцитите в циркулиращата кръв (до 150 х 10⁹/ L) в първите 2 дни след катетеризация. Поява на кървене в този случай не е опасно, но образуването на тромби около катетъра може да доведе до запушване на централната вена. Белодробна емболия, причинено от тромби марж неизвестен [10].

* За медицинско приложение на хепарин се получава най-вече от белите дробове на едър рогат добитък. - Прибл. Ед.

Тромботична тромбоцитопенична пурпура (ТТР) (11)

Заболяването е сравнително рядко, но това е много важно за ранна диагностика, както TTP може бързо да доведе до смърт на пациента. На ТЕЦ са най-податливи млади хора (предимно жени), по-специално след предишните nespetsifichessh заболявания. Така наречените пентада на ТЕЦ признаци по-долу.

1. Fever.

2. Неврологични нарушения.

3. Остра бъбречна недостатъчност.

4. тромбоцитопения.

5. микроангиопатична хемолитична анемия.

Мултиорганна лезии могат да развият внезапно поради масивна образуване на тромбоцити агрегати (вероятно имунен произход) и запушване на малките съдове. Тромбоцитопения не е свързана с други нарушения на системата на кръвосъсирване, което го отличава от DIC. Заболяването се диагностицира чрез кръвни натривки, които засичат shistotsity типично за микроангиопатична хемолитична анемия. В тази ситуация ефективно или незабавно плазмафереза ​​или обменното кръвопреливане. Трансфузия на тромбоцитна маса само ще доведе до влошаване на състоянието на пациента.

ЛЕКАРСТВАТА

На фона на действието на антибиотици, диуретици, и хистамин Н₂-Тромбоцитопения се развива самостоятелно рецептори са рядкост. Много по-често се среща след поглъщането амринон (за лечение на сърдечна недостатъчност) и интравенозни наркотици опасност в това отношение не е така.

Видео: болнична реанимация отдел novoro на Филатов

ОБОБЩЕНИ хематологични заболявания

Тромбоцитопения може да бъде част от общи заболявания като хематологични панцитопения поради костен мозък аплазия, Diffuse коагулопатия, свързана с развитието на чернодробна недостатъчност и DIC. патологични процеси признаване на данни зависи от естеството на хематологични промени. Коагулопатия с чернодробна недостатъчност и DIC могат да бъдат подобни (включително увеличаване на количеството на продуктите на разпадане фибрин). Тестове за да направи диференциална диагноза включват, по-специално, няколко техники (определени за тази метрични стойности се различават от нормата в DIC и съвпада с чернодробна недостатъчност) и определяне концентрацията на фактор VIII в плазмата съсирване на (съдържанието в него се намалява, когато DIC и обикновено от чернодробна недостатъчност).

Нарушения на функцията на тромбоцитите

Бъбречната недостатъчност (6)

Бъбречна недостатъчност (остра и хронична) е добре известен като причина на тромбоцитната функция, която може да увеличи риска от кървене. Различни пациенти с тромбоцити дисфункция тежест може да варира значително, и е в състояние да намали степента след диализа. Тези лезии могат да бъдат идентифицирани по време на кървене. Енергичното хемодиализа или перитонеална диализа коригира нарушения на функционалната способност на тромбоцитите, но принципно не се обърне внимание на проблема. Следните лекарства се считат за достатъчно ефективни в такива ситуации.

Екстракорпоралната обращение (12)

Механизми на тромбоцитната функция, преминаващи през оксигенатор кардиопулмонарен байпас (ASE), е неизвестен, но тежестта на заболявания, зависими от продължителността на екстракорпорална циркулация. В повечето случаи, нарушена функция на тромбоцитите възстановено в рамките на няколко часа след прекратяване на AIC. Независимо от това, на тромбоцитите дисфункция допринася медиастинален кървене наблюдава при 3% от пациентите в началото на постоперативния период.

ЛЕКАРСТВАТА

Арсенал на лекарства, повлияващи функционалната активност на тромбоцитите включва дипиридамол, нестероидни противовъзпалителни лекарства, включително ацетилсалицилова киселина, полусинтетични пеницилини и ниско тегло декстран препарати молекулни. кървене също увеличава продължителността на интравенозно нитроглицерин, но механизмът за това е все още неизвестен [13]. Използването на лекарства, чиято страна ефекти включва възможната поява на кървене обикновено не е сериозна опасност, докато 80% от тромбоцити на пациента са в състояние да участват в хемостаза.

Ацетилсалициловата киселина не е в състояние да играе важна роля в спешна операция. Нейната антитромбоцитна ефект, който може да се задържи за няколко дни, да кажем, дори с ниски дози (325 mg). Механизъм на действие на антитромбоцитна ацетилсалицилова киселина причинява необратимо инхибиране на тромбоцитната циклооксигеназа чрез ацетилиране, и тъй като повторно активен ензим не се синтезира от клетките, времето, необходимо за образуването на нови тромбоцити (живот от 8-10 дни) - това обяснява продължителността на този ефект. Затова приема на лекарството трябва да се преустанови най-малко 1 седмица преди предстоящата операция или други медицински процедури, с риск от кървене. Ако не можете да откажете ацетилсалицилова киселина, е необходимо да се определи времето на кървене. Ако тя е равна на 10-12 и повече, има тенденция за кървене, което може да неутрализира инфузия тромбоцитите маса [6].

Превенция на наркотиците и ТЕРАПИЯ

За да се запази способността на агрегирането на тромбоцитите при пациенти с бъбречна недостатъчност преди екстракорпорална циркулация се използва синтетичен аналог на AVP DDAVP (1-дезаминоцистеинил-8-D-аргинин-вазопресин) [14,15]. Лекарството се освобождава в кръвта фактор на фон Вилебранд, което увеличава по-специално тромбоцитна адхезия. В човешки възрастни чрез интравенозно приложение на DDAVP в дози от 0.3 мг / кг за 30 минути може да се нормализира времето на кървене в продължение на 4 часа [14]. За разлика от вазопресин DDAVP не предизвиква вазоконстрикция. Лекарството трябва да се използва само в случай на авария за спиране на кървенето, като многократно приложение на пептида може значително да се намали този ефект до изчезването. В случай на повреда на DDAVP криопреципитат може да се използва, тъй като той съдържа голямо количество от фактор VIII съсирване.

В нашата болница DDAVP се използва при всички пациенти след кръвообращение в случай на опасно кървене в ранния следоперативен период. В случай на кървене при пациенти с бъбречна недостатъчност DDAVP прилагат, когато се увеличи времето на кървене и броя на тромбоцитите в циркулиращата кръв е около SHO-Juul. Въпреки това, стойността на това лечение е неизвестен. По наше мнение, използването на DDAVP при лечението на кървене, свързани с нарушение на функцията на тромбоцитите, изисква по-нататъшно проучване.

СПРАВКА

Хардауей RM, Adams WH изд. Кръвни проблеми в реанимация. Проб в Critical Care 1989 (Jan-Mar) 3: 108-138.

СЪОБЩЕНИЯ

1. Кръв доклад услуги операции. Вашингтон, D.C:. Американския червен кръст. 1980-1985.
2. Трансфузия на тромбоцитна терапия. Консенсус конференция за преливане на тромбоцити терапия. JAMA 1987- 257: 1777-1780,

получен от тромбоцити кръвопреливане

3. Лий VS, Tarassenko LL, Bellhouse BJ. Преливане на тромбоцити терапия: Получаване на тромбоцитите концентрат и съхранение. J Lab Clin Med 1988- 111: 371-383.
4. Slichter SJ. Показания за трансфузия на тромбоцити. Плазмен Ther Transfus Tech 1982 3: 259-264.
5. Маккълоу J, Steeper ТА, Конъли DP и др. оползотворяване на тромбоцити в университетска болница. JAMA 1988- 259: 2414-2418.
6. Tomasulo БКП. Тромбоцитите трансфузия за злокачествено заболяване. В: Petz LD, Swisher ЮС изд. Клинична практика на кръвопреливане. Ню Йорк: Churchill Livingstone, 1981- 527-544.

ЕКСПЛОАТАЦИЯ НА нарушения на системата trombotsitarnogo хемостаза

7. Бел WR. Хепарин-свързана тромбоцитопения и тромбоза. J Lab Clin Med 1988- 111: 600-605.
8. Poskitt TR, Poskitt PKF. Тромбоцитопения на сепсис. Ролята на циркулиращи IgG-съдържащи имунни комплекси. Arch Intern Med 1985- 145: 891-894.
9. Kirn YL, Ричман KA, Маршал BE. Тромбоцитопения, свързана с Swan-Ganz катетеризация при пациенти. Анестезиология 1980- 53: 261-262.
10. Chastre J, Comud F, Bouchama А, и др. Тромбоза като усложнение на белодробна артерия катетеризация чрез вътрешната вратна вена. N Engi J Med 1982- 306: 278-282.
11. Ridolfi R, Bell W. тромботична тромбоцитопенична пурпура. Medicine 1981 60: 413-428.
12. Харкър LA: Кървене след кръвообращение. [Editorial] N Engi J Med 1986- 314: 1446-1447.
13. Lichtenthal PR, Роси ЕО, Louis G, и др. Дозо-зависимо удължаване на времето на кървене чрез интравенозна нитроглицерин. Anesth Analg 1985- 64: 30-33.
14. Mannucci PM, Remuzzi G, Pusineri F, и др. Деамино-8-D-аргинин вазопресин скъсява времето на кървене в уремия. N Engi J Med 1983- 308: 8-12.
15. Saizman EW, Weinstein MJ, Weintraub RM и др. Лечението с дезмопресин ацетат, за да се намали загубата на кръв след сърдечна операция. N Engi J Med 1986- 314: 1402-1406.

съдържание