Клин налягане - интензивно отделение

10 клин налягане

В точните науки е доминирана от идеята за относителността

Б. Paccell

Клин налягане в белодробните капиляри (PCWP) традиционно се използва в практиката на критична лекарство грижи, и терминът "клин налягане" е съвсем познати и лекари. Въпреки факта, че този индекс се използва достатъчно го chasta- не винаги е критично разбиране. Тази глава показва, че ограниченото "заявление PCWP и разгледа заблуди, възникващи в тази цифра се използва в клиничната практика.

ОСНОВНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Смята се, че PCWP е универсален индикатор, но това не е така. По-долу е описание на този параметър. PCWP:

1. Определя налягането в лявото предсърдие.
2. Тя не винаги е показател за натоварването на лявата камера.
3. Тя може да се отрази на налягането в околните алвеолите.
4. не може точно да се оцени хидростатичното налягане в белодробните капиляри.
5. Това не е мярка за трансмурален налягане. Всяка от тези твърдения е описано по-долу. За повече информация за PCWP могат да бъдат получени от изследванията [L-4].

Клин налягане, а предварителното

PCWP се използва за определяне на налягането в лявото предсърдие. Информацията, получена за оценка на вътресъдова кръвния обем и левокамерната функция.

принцип на измерване PCWP е показано на фиг. 10-1. Балонът в дисталния край на катетъра се поставя в белодробната артерия, се издуват до тогава, докато тя е обструкция на кръвния поток. Това ще доведе до образуването на колона кръв между върха на катетър и ляво предсърдие и налягането е балансиран с двата края на колоната. Налягането в края на катетъра след това става равно на налягането в лявото предсърдие. Този принцип се изразява хидростатичното равновесие:

Видео: GosChS получени самолети Ан-26, оборудван с медицински интензивните отделения

Dk - DLP = Q х Rv

Фиг. 10-1. Принцип на измерване PCWP. Белите дробове са разделени в три функционални зони на базата на съотношението на алвеоларна налягане (Ralv), средно налягане в белодробната артерия (sr.Dla) и налягането в белодробната капилярите (DK). PCWP определи точно налягането в лявото предсърдие (DLP) само когато Dk надвишава Ralv (зона 3). Допълнителни обяснения в текста.

където Dk - налягане в белодробните капиляри, LFT - лявата предсърдна налягане, Q - белодробна кръвен поток, Rv - устойчивост белодробни вени.

Ако Q = 0, тогава Dk - DLP = 0 и, следователно,

DK - DLP = PCWP.

Натискът върху края на катетъра, когато оклузия балон се нарича PCWP белодробната артерия, която при липса на пречка между ляво предсърдие и лява камера се приема за краен диастолното налягане в лявата камера (KDDLZH).

Глава 1 презареждат в покой на миокарда се определя като силата, която се простира на сърдечния мускул. За непокътнати камера пренатоварването е крайния диастоличен обем (EDV). За съжаление, BWW трудно да се определи директно от леглото на пациента (виж гл. 14), така че натоварването се прилага показатели за оценка като краен диастолично налягане (DAC). Нормално (немодифицирана) левокамерна еластичност позволява използването на CRT като мярка за натоварването. Това е показано като криви разтегливост (вж. Фиг. 1-4 и фиг. 14-4). Накратко може да бъде описан, както следва:

KDDLZH (PCWP) - презареждат надежден индикатор само когато нормалната левокамерна разтегливостта (или немодифицирани}.

Предположението, че разтегливостта на камера е нормално или променени при възрастни пациенти в интензивни отделения, че е малко вероятно. Въпреки това, разпространението на диастолна дисфункция при тези пациенти не се изучава, въпреки че някои държави имат разтегливост камерна несъмнено променя. Най-често тази патология се дължи на механична вентилация с положително налягане, особено при високо инспираторно налягане (виж гл. 27). Може да се модифицира разтегливостта на вентрикуларна миокардна исхемия, вентрикуларна хипертрофия, инфаркт на оток, сърдечна тампонада, и редица лекарства (блокери на калциевите канали, и др.) [5].

Когато камерна разтегливост намален ръст PCWP ще се наблюдава както в систолното и диастолното сърдечна недостатъчност. Този въпрос е разгледан по-нататък в глава 14.

Клин налягане и хидростатично налягане

PCWP се използва като индикатор на хидростатичното налягане в белодробните капиляри, което позволява да се оцени възможността на хидростатично белодробен оток. Въпреки това, проблемът се състои в това, че PCWP измерена в отсъствието на кръвен поток, включително в капилярите. Характеристика PCWP зависимост от хидростатичното налягане са показани на Фиг. 10-2. Когато балон е изпразнен в края на потока катетър кръвта се възстановява, а налягането в капилярите е по-висока PCWP. Големината на тази разлика (DK - PCWP) определя стойностите на потока (Q) и съпротивлението на потока на кръвта в белодробните вени (Rv).

По-долу е уравнението на връзката (имайте предвид, че за разлика от предишната формула на трибуните, а не на DLP PCWP):

Dk - PCWP - Q х Rv.

Когато Rv = 0, тогава Dk - PCWP = 0 и следователно Dk = PCWP.

Фиг. 10-2. Разликата между хидростатичното налягане в белодробните капиляри (DK) и PCWP.

От това уравнение води до следния важен извод:

PCWP равна на хидростатичното налягане в белодробните капиляри само когато белодробни вени съпротивление клони към нула.

Въпреки това, белодробните вени са голяма част от общия съдово съпротивление в белодробната циркулация, защото съпротивлението на белодробната артерия е относително малък. Белодробна циркулация се извършва при ниско налягане (поради тънкостенни дясната камера) и белодробната артерия са не толкова силно, колкото артериите на системното кръвообращение. Следователно, по-голямата част от общата белодробното съдово съпротивление (ПВР) се генерира белодробни вени.

Проучванията при животни са показали, че белодробната вена произвеждат най-малко 40% LSS [6]. Тези отношения хората не са точно известни, но е вероятно подобни. Ако се приеме, че съпротивлението на венозна белодробна циркулация карта е 40% LSS, намаляването на налягането в белодробните вени (DK - LFT) ще бъде 40% от общия спад в налягането между белодробната артерия и лявото предсърдие (PAP - DLP). Горното може да се изрази с формулата [4], като се предполага, че PCWP равно двойно пречупване.

Dk - 0.4 PCWP = (PAP - DLP);

дка = PCWP + 0.4 (PAP - PCWP).

При здрави хора, разликата между DC и PCWP е близо до нула, както е показано по-долу, тъй като налягането в белодробната артерия е ниска. Въпреки това, с белодробна хипертония, или висока устойчивост на белодробни вени разлика може да бъде увеличена. По-долу е показан пример синдром на респираторен дистрес при възрастни (ARDS), в която се увеличава налягането в белодробната артерия и белодробните вени (виж гл. 23). PCWP взето равна на 10 mm Hg както при нормална и при ARDS:

Видео: Oxygen барокамера и Джесика Маклър

PCWP = 10 мм живачен стълб

Обикновено, DK = 10 + 0.4 (15-10) = 12 мм живачен стълб

При ARDS Dk = 10 + 0.6 (30-10) = 22 мм живачен стълб

Ако средното налягане в белодробната артерия се увеличава от 2 пъти, и венозна устойчивост - с 50%, хидростатичното налягане превишава PCWP повече от 2 пъти (22 срещу 10 mm Hg). В този случай, изборът на лечение засяга метод за оценка на хидростатичното налягане в белодробните капиляри. Ако се вземе предвид изчислява налягането в капилярите (22 мм живачен стълб), лечението трябва да бъде насочена към предотвратяване на развитието на белодробен оток. Ако се вземе предвид като критерий за Dk PCWP (10 mm Hg), никакви мерки за отстраняване не са показани. Този пример показва как PCWP (по-точно, неговото погрешно интерпретиране) може да бъде подвеждащо.

За съжаление, устойчивостта на белодробни вени не може да бъде определена директно и уравнението дадени по-горе за конкретен пациент е практически приложим. Въпреки това, тази формула дава по-точна оценка на хидростатичното налягане от PCWP и затова е препоръчително да го използвате, толкова дълго, тъй като няма по-добра оценка Dk.

налягане ИГРАЛЕН оклузия

Намаляването на налягането в белодробната артерия след балонна оклузия на кръвния поток е придружено от първоначалното бързо спад в налягането, последвано от бавно спад. Точката разделяне на двата компонента, оферта счита равна на хидростатичното налягане в белодробните капиляри [8]. Въпреки това, тази цел е спорно, тъй като тя не математически потвърждава. [9] Освен това, не винаги е възможно да се отделят ясно бързи и бавни компоненти на налягането до леглото (лични наблюдения на автора) следователно изисква по-нататъшно проучване.

Артефакти поради натиск в гърдите

Ефект на натиск върху PCWP гърдите въз основа на разликата между интралуминални (в съда) и транс (преминал през съдовата стена и е разликата между рамките и екстраваскуларно налягане) налягане. Intralyuminalnog налягане традиционно се смята за мярка за съдова налягане, но това transmuraloe налягане се отрази на развитието на натоварването и оток.

Алвеоларна налягане може да се предава на белодробните съдове и интраваскуларна промяната на налягането, без да променя транс, в зависимост от няколко фактора, включително дебелината на стената на кръвоносния съд и неговото удължаване, което, разбира се, ще бъде различно при здрави и болни хора.

Когато се измерва PCWP да се намали влиянието на налягането в гръдния кош в PCWP трябва да се отбележи следното.

гръдния кош съдово налягане записват в лумена transmuralnomu съответства само в края на издишване, налягането в алвеолите е равна на околната атмосферното налягане (нулево ниво).

Трябва да се помни, че съдово налягане, което се записва в ОИТ (т.е. интралуминалното налягане), измерена по отношение на атмосферното налягане (нула) и не отразяват точно трансмурален налягане, докато налягането на тъкан близо до атмосферното. Това е особено важно, когато определянето PCWP регистър смени, свързани с дишането (см. По-долу).

Ефект на натиск върху PCWP гърдите е показано на фиг. 10-3. Това действие е свързано с промени в налягането в гръдния кош, която се предава на капилярите. Вярно (транс) натиск върху този запис може да бъде постоянна по време на дихателните цикъл. PCWP, която се определя в края на издишване, белите дробове през изкуствена вентилация (AV) е представена от долната точка, и за спонтанното дишане - най-високата. Електронни монитори за измерване на налягането в много ICUS налягане записват на интервали от 4 S (съответства на една вълна преминава през сито осцилоскоп). По този начин на екрана 3 може да се наблюдава най-различни налягания: кръвното налягане с този и да кажа. Систолично налягане - най-високата точка на всеки 4-секунден интервал. Диастолното - най-ниската налягане и средното съответства на средното налягане. Следователно PCWP в края на издишване през спонтанно дишане на пациента чрез селективно определя систоличното вълна, и когато вентилатора - в диастоличното. Имайте предвид, че средното налягане не регистрира на екрана при смяна на дишане.

Фиг. 10-3. Зависимост промяна PCWP от дишане (вентилация и спонтанно дишане). Трансмурално явление определя в края на издишване, той съвпада с систоличното налягане по време на спонтанно дишане и диастоличното вентилатор.

Когато дишане с положително край експираторно налягане (PEEP) на крайния налягането на алвеоларните издишване връща до атмосферното. В резултат на това, стойността на крайния експираторен PCWP по-голяма от тяхната истинска стойност [10]. PEEP създаде изкуствено или може да бъде характеристика на себе си (авто-PEEP) пациента. Авто - PEEP е резултат от непълното изтичане, което често се случва по време на механична вентилация при пациенти с обструктивни белодробни заболявания. Трябва да се помни, че по време на авто-PEEP механична вентилация често остават асимптомни (виж гл. 29).

Ако развълнуван пациент с тахипнея, внезапни или необясними повишения на PCWP, причината за тези промени се счита за автоматично PEEP.

Това явление на авто-PEEP е описано по-подробно в края на глава 29.

Ефектът на PEEP на PCWP двусмислен и зависи от разтегливостта на белите дробове. При регистриране на фона на PCWP PEEP е необходимо да се намали до нула последният, без изключване на пациента от респиратора. Сама по себе си изключва пациента от вентилатор (режим PEEP) може да има различни последствия. Някои изследователи смятат, че тази манипулация е опасно и води до влошаване на газовата обмяна [II]. Други отчитат само на развитието на преходни хипоксемия [12]. възниква риск при изключване на пациента от респиратор, може да се намали значително чрез създаване на повишено налягане в вентилацията, когато PEEP е временно спряна.

Има 3 възможни причини за увеличение PCWP на PEEP:

1. PEEP не променя трансмурален капилярно налягане.
2. PEEP води до свиване на капилярите, и в този контекст PCWP представлява налягането в алвеолите и не в лявото предсърдие.
3. PEEP засяга сърцето и намалява удължението на лявата камера, което води до увеличаване на PCWP в същото MLC.

За съжаление, често е невъзможно да се разпределят конкретен промени предизвикват в PCWP. Последните два фактора могат да показват хиповолемия (относителна или абсолютна), за които терапия необходимо коректор.

Точността на определяне PCWP зависи от директна комуникация между върха на катетъра и лявото предсърдие. Ако налягането в околните алвеолите високи от налягането в белодробните капиляри, последният се пресова и налягането в белодробната катетъра вместо налягането в левия атриум ще отразява налягането в алвеолите. Въз основа в белодробната циркулация система на съотношението на алвеоларна налягане и налягането [1.4] дробове бяха произволно разделени в три функционални области, както е показано на фиг. 10-1, последователно от върховете на дробовете си до земята. Трябва да се подчертае, че само в този район 3 надвишава алвеоларен капилярно налягане. В тази зона на най-високо съдово налягане (изразено в резултат на гравитационни влияния) и налягане в алвеолите е най-ниската.

Когато се регистрира PCWP край на катетъра трябва да се намира в зона 3 (под нивото на лявото предсърдие). В това положение намалява (или премахнати), алвеоларен ефект налягане от налягането в белодробните капиляри.

Въпреки това, ако хиповолемия пациента или механична вентилация с високо PEEP, това условие не е задължително [I].

Без рентгенов контрол директно до леглото, за да държи на катетъра в зона 3 е практически невъзможно, въпреки че в повечето случаи се дължи на високия процент на притока на кръв в тези области на белите дробове край на катетъра стигне до местоназначението. Средната стойност на 3 катетри само в един случай катетъра влиза горните белодробни зони, които са разположени над нивото на лявото предсърдие [I].

Когато се измерва PCWP висока вероятност за погрешно резултат. В 30% от случаите, има различни технически проблеми [13], както и 20% от грешките се дължат на неправилно тълкуване на данните [14]. Точността на измерване могат да бъдат засегнати и естеството на патологичния процес. По-долу ние считаме, някои от практическите въпроси, свързани с точността и надеждността на резултатите.

ПРОВЕРКА НА РЕЗУЛТАТИТЕ

Позицията на върха на катетър. Обикновено катетеризация се извършва в позицията на пациента лежи по гръб. В същото край на катетъра чрез кръвта навлиза задните части на белите дробове и се намира под нивото на лявото предсърдие, което съответства на зона 3. За съжаление, преносими рентгенови апарати не позволяват на изображения в пряка проекция и по този начин да се определи положението на катетъра, така че за тази цел се препоръчва използването на страничен изглед [I]. Въпреки това, значението на рентгенографии взето в страничен изглед, е под въпрос, тъй като има съобщения в литературата, че налягането във вентралната части (разположен под и над лявото предсърдие) в сравнение с дорсалната почти непроменена [15]. В допълнение, рентгенография на гръден кош (страничен изглед) трудна за изпълнение, скъпо и може би не във всяка клиника.

При липса на рентгенов контрол на пропуски катетър в зона 3 следваща показва кривата на изменение на налягането е свързано с дишането.

Когато режим стойност PCWP вентилатор PEEP се увеличава с 50% или повече.

измерване на кислород в кръвта в PCWP. За да се определи местоположението на катетъра е препоръчително да се вземе кръв от края него в балона надут. [16] Ако насищане на хемоглобина на кръвната проба с кислород достигне 95% или повече, счита артериалната кръв. Едно изследване показва, че 50% от PCWP региона измерване не отговарят на този критерий [L3]. Ето защо, неговата роля в намаляване на грешките при измерването на PCWP минимален. В същото време при пациенти с белодробни заболявания, такива кислород не се наблюдава поради локално хипоксемия, а не с неправилно положение на края на катетъра [15]. Един получава впечатлението, че положителен резултат от този тест може да помогне, но почти няма отрицателна прогностична стойност, особено при пациенти с дихателна недостатъчност. Ние прилагаме постоянен мониторинг на насищане с кислород на смесена венозна кръв, която е станала обичайна в нашия отдел, интензивно отделение в измерването на PCWP, без повишаване на честотата на усложнения и разходи.

Формата на кривата на налягането в предсърдие. PCWP форма крива може да се използва, за да се потвърди, че PCWP отразява налягането в лявото предсърдие [L3]. крива налягане в атриума е показано на фиг. 10-4, която за по-голяма яснота и се дава едновременно ЕКГ запис. Разпределяне след компоненти крива intraatrial налягане:

1. А вълна, която се причинява от предсърдно свиване и съвпада с зъба PHA ЕКГ. Тези вълни изчезват когато мъждене и предсърдно трептене, както и в остра белодробна емболия.
2. X-вълна, която съответства на релаксация на предсърдията. Значително намаляване на амплитудата на вълната се наблюдава при сърдечна тампонада.
3. P-вълна представлява свиване на старт камерна и съответства на момента, когато митралната клапа започва да се тръшкам.
4. V-вълна се появява по време на камерната систола и е причинено от депресия на листовките на вентилите в кухината на лявото предсърдие.
5. Y-низходящ - в резултат на бързото изпразване на атриума когато митралната клапа започва в началото на диастола. Когато сърдечна тампонада, тази вълна е слаб или липсващ.

Giant V-вълна, когато налягането откриване предсърдно съответства митрална регургитация. Тези вълни се получават в резултат на обратен поток кръв чрез белодробни вени, който може да достигне дори белодробна клапан туберкули барел [2].

Фиг. 10-4. Схематично представяне на кривата на налягането в атриума срещу ЕКГ. Обяснението в текста.

Висока V-вълна води до увеличаване на PCWP среда до ниво над диастолното налягане в белодробната артерия [10]. В този случай средната PCWP също така ще бъде по-голяма от лявата натиска пълнене камерна, така че за по-голяма точност, се препоръчва да се измери налягането в диастола.

Висока V-вълна nepatognomonichna митрална инсуфициенция. Тази вълна се наблюдава и в хипертрофия на лявото предсърдие (кардиомиопатия) И висока белодробна кръвен поток (камерен преграден дефект).

променливост

PCWP стойности повечето хора варират между 4 mm Hg, но в някои случаи отклонението им може да достигне 7 mm Hg [17]. Статистически значима промяна в PCWP трябва да надвишава 4 mm Hg

PCWP и KDDLZH

В повечето случаи, това съответства на KDDLZH стойност PCWP [I]. Все пак, това не може да бъде в следните ситуации:

1. Когато аортна клапа. В този случай нивото надвишава KDDLZH PCWP като митралната клапа се затваря преждевременно поради ретроградна кръвен поток в камера.

2. Намаляване предсърдие през вентрикуларна твърда стена води до бързо повишаване на DAC с преждевременно затваряне на митралната клапа. Като резултат PCWP по-малко от KDDLZH [I].

3. PCWP стойност дихателна недостатъчност при пациенти с белодробна патология може да надвишава KDDLZH [15]. Един възможен механизъм на това явление - намаляване на малки вени в белите дробове на хипоксични зони, така че в тази ситуация, тези резултати не могат да бъдат гарантирани точни. Рискът от тези грешки могат да бъдат намалени чрез поставяне на катетър в областта на белите дробове, не участва в патологичния процес.

СПРАВКА

ОТЗИВИ

1. Марини JJ, Белодробна оклузия налягане: клинична физиология, измерване и тълкуване. Am Rev Respir Dis 1983- 125: 319-325.
2. Шарки SW. Освен клина: Клинична физиологията и катетър Swan-Ganz. Am J Med 1987 г. Придобита 53: 111-122.
3. Raper R, Sibbald WJ. Подведени от клин? Катетърът Swan-Ganz и leftventric-народен пренатоварването. Ракла 1986 59: 427-434.
4. Weidemann HP, Matthay MA, Matthay RA. Сърдечно-съдовите-белодробна мониторинг в интензивно отделение (част 1). Гърди 1984- 55: 537-549.

атрибут

5. Harizi RC, Bianco JA, Алпърт JS. Диастолна функция на сърцето в клиничната кардиология. Arch Intern Med 1988- 145: 99-109.
6. Мишел RP, Хаким TS, Чанг HK. Белодробната артериална и венозна налягания, измерени с малки катетри. J Physiol Appi 1984- 57: 309-314.
7. Alien SJ, Дрейк RE, Williams JP, и др. Последните постижения в белодробен оток. Crit Care Med 1987 г. Придобита 15: 963-970.
8. Коуп DK, Алисън RC, Парментие JL, EF др. Измерване на ефективно белодробното капилярно налягане, при използване на профила на налягане след оклузия на белодробната артерия. Crit Care Med 1986 14: 16-22.
9. Сайгел LC, Pearl RG. Измерване на надлъжната разпределението на белодробното съдово съпротивление от белодробната артерия профили оклузия налягане. Анестезиология 1988- 65: 305-307.
10. Артефактите, свързани с нивото на налягането в гърдата KAETKE
11. Шмит EA, Brantigan CO. Общи артефакти на белодробната артерия и белодробната артерия клин натиск: признаване и управление. J Clin Monit 1986 2: 44-52.
12. Вайсман IM, Риналдо JE, Роджърс RM. Положително налягане крайния експираторен при синдром на респираторен дистрес при възрастни. N Engi J Med 1982- 307: 1381-1384.
13. deCampo Т, Civetta JM. Ефектът на краткосрочна прекратяване на високо равнище, PEEP при пациенти с остра дихателна недостатъчност. Crit Care Med 1979- 7: 47-49.

ТОЧНОСТ налягане клин

14. Морис Academy, Чапман RH, Гарднър RM. Честота на технически проблеми, възникнали при измерване на белодробната артерия клин налягане. Crit Care Med 1984- 12: 164-170.
15. Wilson RF, Beckman В, Tyburski JG, и др. Белодробната артерия диастоличното и клин налягане отношения в критично болни пациенти. Arch Surg 1988- 323: 933-936.
16. AN Енрикес, Schrijen FV, Redondo J и др. Местните варианти на белодробна артериална ангиограми клин налягане и клиновидни при пациенти с хронична белодробна болест. Гърди 1988- 94: 491-495.
17. Морис Academy, Чапман RH. Клин потвърждение налягане чрез аспириране на белодробна капилярна кръв. Crit Care Med 1985- 23: 756-759.
18. Nemens EJ, Уудс SL. Нормални колебания в белодробната артерия и белодробни натиск капилярно в остро болни пациенти. Heart Lung 1982 P: 393-398.
19. Джонстън НИЕ, Prough DS, Royster RL. Белодробна артерия клин налягане може да не отразяват левокамерна края диастолично налягане при кучета с олеинова киселина индуцирана белодробен оток. Crit Care Med 1985, 33: 487-491.

съдържание