Тромбоемболизъм третиране - интензивно отделение

7 лечение тромбоемболизъм

Някои от пациентите са предразположени към образуването на кръвни съсиреци в дълбоките вени на долните крайници. Кръвни съсиреци са разположени в големите вени на проксималната бедрена кост, са предразположени към отделянето и често водят емболия на плавателни съдове на белите дробове. Белодробна емболия - най-сериозно усложнение на тромбоза на дълбоките вени на долните крайници се среща в 5% от пациентите в риск [1-4]. За да намалите риска от тромбоемболизъм в предразположени към ИТ хора прекарват някои превантивни мерки, които могат да спестят до 8000 човешки живота годишно [4].

Превантивни мерки са разделени на 3 етапа. На първи етап се идентифицират пациенти с висок риск от тромбоза на 2-ри изберете най-подходящите превантивни мерки, както и в 3-ти - възможни методи за лечение на тромбоемболични белодробни съдове.

Пациенти с повишен риск

Таблица. 7-1 показва честотата на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и смъртност при белодробна емболия (TLA) при пациенти, които не се извършват превантивни мерки [1-5]. По-голямата част от пациентите с висок риск претърпя операция на долните крайници. В началото на постоперативно тромбоза на допринесе за венозна стаза, съдов ендотелен нараняване (посттравматичен или постоперативно) и хиперкоагулация (поради освобождаване на тромбопластиново време на работа и намаляване на антитромбин III).

Таблица 7-1

Рискови фактори за тромбоемболизъм [1-5]

* Без превантивни мерки.

Реконструктивна хирургия на бедрото и коленните стави придружени с много висок риск от тромбоемболия. DVT се среща в повече от 50% от тези пациенти, и 3% от пациентите умират от земята. Тези пациенти са по-устойчиви на превантивни мерки.

DVT рискови фактори, свързани с отделния операцията на гръдни и коремните органи се класифицират както следва: [2].

Висок риск: история на дълбока венозна тромбоза или TLA- обширна операция в областта на корема или в таза за злокачествени новообразувания.

Умерен риск: възраст над 40 години и продължителността на операцията в продължение на повече от 30 минути. Нисък риск: възраст по-млади от 40 години при липса на други рискови фактори. Без да се превантивни мерки следоперативен ДВТ се случва повече от половината от пациентите с висок риск (вж. Таблица. 7-1). Без риск от тромбоза вероятност е минимална, така че не е необходимо за рутинни превантивни мерки, освен в случаите, когато пациентът не може да бъде ранен трансфер до амбулаторно лечение.

Неврохирургични операции са придружени от същия риск от следоперативна DVT като обща хирургия, проведено при пациенти с висока вероятност от DVT. В урологични риск интервенция е 10% (трансуретрална простатектомия) до 40% (традиционен простатектомия). Превантивни мерки се определят до голяма степен от възможността за кървене.

Само инсулт и остра инфаркт на миокарда придружен от различен риск от дълбока венозна тромбоза и на земята. Затлъстяването не е доказан рисков фактор за тромбоемболизъм Противно на общоприетото схващане [5].

Коагулопатия не изключва опасността от DVT и TLA [6], въпреки че е малко.

Подход към предотвратяване тромбоемболизъм

Превантивните мерки включват използването на антикоагуланти, компресиране на долните крайници, въвеждането на филтъра в лумена на долната вена кава. По-долу е обобщение на всеки метод. Таблица. 7-2 са дадени индивидуални препоръки за всяка група пациенти.

Хепарин в доза от 5000 ME подкожно на всеки 8-12 часа. Бегин прилага 2 часа преди планираното операцията и да продължат да изпълняват.

Показания: Всички пациенти с рискови фактори, с изключение на тези, които предстои операция на бедрото или коляното.

Таблица 7-2

Основните направления на тромбоемболизъм профилактика [1,2]

Методът се основава на способността на ниска доза хепарин за инхибиране на процеса на кръвосъсирването при образуването на фактор Ха с минимален риск от кървене. Това изисква значително по-малко количество хепарин от стъпка образуването на тромбин. Директен антикоагулантна активност на хепарин се реализира частично чрез активиране в плазмата антитромбин III (серин протеаза, хепарин - неговия кофактор), което нарушава прехода на протромбин до тромбин. Обикновено лекарството се прилага в рамките на 12 часа, но при пациенти с висок риск и може да се прилага в рамките на 8 часа (вж. Таблица. 7-2). В назначаването на малки дози хепарин, че не е необходимо за мониторинг на системата на кръвосъсирването.

Клинични проучвания потвърждават ефективността на използването на ниски дози хепарин за профилактика на DVT и TLA след различни хирургични интервенции [1-4 |, с изключение на операции на бедрото и коленните стави.

Ultra-ниски дози хепарин

Доза: 1 IU / (kg`ch) под формата на продължителна непрекъсната интравенозна инфузия. Интравенозното хепарин предложения за намаляване на синини и дискомфорт, произтичащи при подкожно приложение. Този метод е сравнително безопасен и ефективен | 7]. Въпреки това, клиничните наблюдения в това отношение все още не е достатъчно.

Трансфер (подходящо) дозата на хепарина

Обикновено се започва с подкожно приложение на хепарин 3500 ME на всеки 8 часа, и след това индивидуално взема дозата, като се фокусира върху някои от данните от изпитването [8].

Тази техника е по-ефективно прилагане на ниски дози хепарин за намаляване на честотата на DVT след операция на тазобедрената става. [8] Независимо от това, в последния случай, постоперативна ДВТ и TLA остава сериозен клиничен проблем.

Обикновено започва с доза от 10 мг (орално) дневно с допълнително индивидуална доза rektsiey е време, фокусирайки се върху протромбиновото време и поддържането на ниво на 1.5 пъти по-висока от нормалното.

Чрез ефективност не по-малък от този на метода се използва избрани дози хепарин [2 и 9], но употребата му е придружен от повишен риск от кървене. Въпреки това, индиректни антикоагуланти (назначени в), по-специално варфарин, много предпочитат след операции на бедрото и коленните стави [2].

Доза: 500мл декстран 40 * дневно в продължение на 4-6 часа.

Декстраните са глюкозни полимери (е очевидно, че те могат да имат различна степен на полимеризация и молекулно тегло, съответно различно), те се използват, по-специално, за попълване обема на кръвта (CBV) (виж гл. 17). Разтворите, съдържащи декстран с молекулно тегло 30 000-40 000, допринасят за възстановяването на кръвния поток в малки капиляри и намаляват агрегиране на кръвни клетки, което е много ценно в тази патология. Приложение на декстран-40 в горната доза за 3-5 дни след операцията значително намалява честотата на постоперативно DVT когато коремни операции при пациенти:

умерен риск, както и на някои хирургични интервенции на бедрото. [2] Основният недостатък на този метод - увеличаване на КСБ при пациенти със съпътстваща левокамерна недостатъчност.

Компресия чорапи с дозата (PROTIVOTROMBOEMBOLICHESKIE)

Чорапи са предназначени за компресиране на долния крайник в дисталния (глезен), за да допринесат за популяризирането на кръв към сърцето. Чорапи са ефективни при предотвратяването на традиционната ДВТ при пациенти с нисък риск, но те не се препоръчват в следоперативния период при пациенти с висок риск от дълбока венозна тромбоза [2 10].

Периодично изпомпване на въздух към пневматично устройство за покриване на долните крайници, се използва за симулиране на нормалната помпена функция на мускулите на прасеца, които могат да бъдат разделени по време на продължителен престой на легло. Тези устройства са ефективни при повечето пациенти с висок риск от [2 Н], но те не пречат на развитието на тромбоза на феморалната вена след операция на тазобедрената става [2]. Методът е лишено от странични ефекти и се използва успешно в неврохирургически и урологични пациенти с висок риск от кървене.

хирургични профилактика

Хирургически профилактика има за цел да предотврати появата на TLA, но само по себе си не пречат на развитието на дълбока венозна тромбоза на долните крайници. В момента популярно въведение в лумена на долната куха вена на специален филтър.

Вътрешен аналог е декстран-40 reopoligljukin (Получаване на ниско декстран молекулно тегло), което по-специално се използват за лечение и profilaktikitrombozov и тромбофлебит. - Прибл. Ед.

Фиг. 7-1. Greenfield филтър. Имайте предвид, че филтърът не пречи на съсирек арестуван на притока на кръв в долната куха вена

Показания за определяне филтър: дълбока венозна тромбоза документирани над коляното ортопедична хирургия или с висок риск във връзка с един от следните фактори [II].

1. Противопоказания за антикоагулантни профилактика и терапия.

2. Развитие на TLA с въвеждането на антикоагуланти.

3. Тежко заболяване на белите дробове.

4. белодробна хипертония.

Най-широко устройство - Greenfield филтър е показан на фиг. 7-1. Оформени филтър ( "чадър") на устройството пружина се въвежда подкожно през вътрешната вратна или феморалната вена. След като филтърът е по-ниска от точката на произход на бъбречните вени, нейното разпространение, и тя е свързана с вена кава, нещо като кука. Оста на филтъра се намира на притока на кръв, както и "чадъра" е в състояние да проведе кръвен съсирек.

Greenfield филтрира предимство пред други подобни устройства - ниска вероятност от долната вена кава обструкция и венозна недостатъчност на долните крайници. При използване на филтър честотата на TLA под 3% [II].

Диагностичен подход при съмнение за TLA

Изброени в таблица. 7-2 превантивни мерки не намаляват риска от дълбока венозна тромбоза и TLA при пациенти с висок риск, особено по време на ортопедична операция. За съжаление, клиничната картина на тромбоза на бедрената вена често е доста лошо, а само при TLA симптоми се влошат. Следващият диагностичен подход се препоръчва при пациенти с подозрение на земята.

Клиничните прояви на TLA nepatognomonichny, нечувствителни и неспецифични, т.е. клинични признаци винаги показват само TLA (патогномонична и чувствителност) и не се наблюдават в други сърдечно-съдови и белодробни заболявания (специфичност). Чувствителността и специфичността на клинични признаци на остра TLA са дадени в таблицата. 7-3 [12]. Моля отбележете, че болката в гърдите, като в плеврит, наблюдавано само половината от пациентите с TLA (чувствителност) и хипоксемия отсъства в 25% от пациентите. Клиничните прояви не надеждно преценяват дали TLA, така необходими лабораторни изследвания. Фиг. 7-2 показва диагностични подходи, които могат да се прилагат на всеки пациент се подозира, че TLA.

Първият етап се използва неинвазивни методи за откриване на венозна тромбоза документирани опити бедрената кост без съсирек в клоновете белодробната артерия. Този подход се дължи на факта, че TLA е причина за дълбока венозна тромбоза на долните крайници. TLA главно свързани с DVT бедрото, която разкри добре с неинвазивни методи като при повечето пациенти с остра TLA [13].

Стандартна терапия неусложнена TLA е същата като DVT (антикоагуланти) - когато открие кръвен съсирек може да спре диагностични критерии.

Инструментални методи на разследване са широко използвани при диагностицирането на тромбоза на долната куха вена. Изследване на долните крайници обикновено започва с две неинвазивни методи, които могат да бъдат осъществени в леглото. Ако е възможно, избягвайте контраст венография, тъй като това скъпа процедура носи висока степен на риск.

Таблица 7-3

Клиничните прояви на TLA

(От: Hoellerich V.L, Wigton R.S. Диагностициране белодробна емболия, използвайки клинични находки Arch Intern Med 1986 146 :. 1699-1704).

Фиг. 7-2. Алгоритъмът на диагностично търсене за очаквана остра TLA. Обяснението в текста.

dielectrography (IPG) се основава на това. че електрическото съпротивление на тъканта е обратно пропорционално на неговия обем (поради наличието там на проводимия електролита). Фиг. 7-3 осигурява използването на този метод за откриване на ДВТ бедро. Електродите се прилагат към горната третина на пищяла, който след това се подава към слаб електрически ток. На бедрото маншета е монтиран на тонометър от които (поради увеличаването на налягането в него), няколко граница притока на кръв към част, което води до постепенно увеличаване на обема на пищяла (определена като увеличаване на plethysmogram). При изпускане на въздух от скоростта маншет на венозен отток от долните крайници е пропорционална на скоростта на намаляване на обема на пищяла (дефиниран като наклона на крайната част на plethysmogram).

ПОДОЗИРАН емболия

В дълбока венозна тромби проксимална бедрена кост да се определят промените plethysmogram на два вида (вж. Фиг. 7-3). Първият - обема на кръвта, в долната част на крака и по-голяма инфлация на маншета ще причини само леко увеличение на обема. В резултат на това на върха на plethysmogram ще бъде намалена. Второ - венозна тромбоза на долните крайници проксималната венозно връщане бавно, така че наклона на последната част от plethysmogram ще бъде по-плавно.

IPG - надежден метод за откриване на ДВТ бедрото, но тромби, локализирани по-долу, се определя не винаги [15].

Както чувствителност и специфичност на IPG техники за откриване на DVT бедрото представлява около 90% [15]. В този добре разкриват само напълно покрива лумена на вена кръвни съсиреци и частично запушване на вените не може да открие. Чувствителността на метода за диагностициране на венозна тромбоза пищяла е по-малко от 70% [15].

Фиг. 7-3. Диагностика на дълбока венозна тромбоза на проксималната долен крайник с помощта на IPG.

Един от проблемите при използване IPG - фалшиво-положителни резултати, свързани с повишено венозно налягане в долните крайници (например, сърдечна недостатъчност, или извършване на механична вентилация с положително налягане). Тези условия се срещат често при пациенти, които са в интензивните отделения, което намалява надеждността на резултатите IPG. Двустранни промени в plethysmogram имат клинично значение, тъй като диагностична стойност са само смени на една страна.

ултразвуков доплер се счита обещаващ метод, при който се използва оценка на кръвния поток за отражението на ултразвуковия сигнал. Ако сигналът е насочено към феморалната вена, движещите кръвни клетки отразяват вълна и променят честотата на сигнала (Доплер смяна), докато фиксираните клетки (тромби) не притежават тази способност. Широкото използване на този метод е само началото, но това се оказа много информативен (при всички правила) [16]. Освен това, надеждността на резултатите зависи от лекаря, провеждане на изследването.

Контраст венография. Методът се използва при ултразвуково изследване на IPG и Доплер не е възможно да се установи точната диагноза и рентгенография на гръдния кош инфилтрати решен. Ако не се отдава предпочитание рентгенографски сканиране светлина, вместо да контрастира венография (см. По-долу).

по-ниска проучване крайници ще ви подкани необходимостта от сканиране или белодробна ангиография на белодробната артерия. Междувременно, в 30% от случаите на долен крайник DVT не е причина TLA [13]. С други думи, липса на тромбоза на долните крайници на данни не изключва остра TLA. Следното описва основното проучване (вж. Фиг. 7-2), kstorye необходимо да се извърши в заключителния етап на диагностициране на TLA при липса на данни DVT.

Радионуклид сканиране светлина се използва, когато няма данни за DVT и на рентгенови или белодробна патология липсва или има малки локализирани инфилтрати. Няма промени за сканиране на белите дробове елиминира TLA, но положителните резултати от проучването не винаги го показват. Определяне на вероятността от TLA за промени в белодробни сканирания стават много често, без никакви резултати за валидиране (белодробната артерия ангиография не обикновено се провежда при получаването на сканиране както с ниска и с висока вероятност за поява TLA). Хартията, която сравнява сканираните данни и ангиография, маркиран слаба корелация, т.е. при ниска вероятност за поява на TLA сканиране определя промените в ангиограми и обратно [14]. Този важен въпрос в момента се проучва.

Ехокардиография дясно сърце. При преминаване през правилните сърдечни емболия може да бъде фрагментирана, която ви позволява да ги визуализира чрез ultrasonograph [17]. Това не е много информативна, но може да се използва при сканиране на светлина, не дава положителни резултати и изисква ангиография (особено ако последната е свързана с висок риск).

Ангиография на белодробната артерия. Проучването показва отрицателни резултати, получени по други методи, или ако е необходимо, веднага се визуализира емболия (например, нестабилно състояние на пациента). По този начин, ние се постигне основната цел - да се сведе до минимум шансовете на ангиография, поради високата цена на научните изследвания и конюгат с него значителен риск.

СПРАВКА

ОТЗИВИ

1. Конференция за консенсус. Профилактика на венозна тромбоза и белодробна емболия. JAMA 1986- 256: 744-749.
2. Хъл RD, Raskob GE, Хирш J. Профилактика на венозна thromboembolism- Преглед. Ракла 1986 89 (доп): 374S-382S.
3. Goldhaber SZ. Профилактика на венозна тромбоемболия. В: Go`dhaber SZ изд. Белодробен емболизъм и дълбока венозна тромбоза. Филаделфия: W. В. Saunders, 1985.
4. Ръсел JC. Профилактика на следоперативния дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия. Surg Gynecol и Obstet, 1983, 157: 89-104.

РИСКОВИ ФАКТОРИ

5. Кейд JF. Висок риск от критично болни за венозен тромбемболизъм. Crit Care Med 1982 10: 448-450.
6. В Филипс, Woodring, Антикоагулация не изключва белодробна емболия. Lung 1987- 165: 37-43.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

7. Негус D, Friedgood А, Cox SJ, и др. Ултра ниски дози хепарин интравенозно в превенцията на следоперативния дълбоко венозна тромбоза. Lancet 1980- 1: 874-890.
8. Leyvrax PF, Richard J, Бакман F, и др. Коригиран срещу фиксирана доза подкожно хепарин за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза след общо замяна на бедрото. N Engi J Med 1983- 309: 954-958.
9. Hull R, Delmore Т, Carter С, и др. Коригирана подкожно хепарин спрямо варфарин натрий в дългосрочно лечение на венозна тромбоза. N Engi J Med 1982- 306: 189-194.
10. Остер G, Туден RL, Колдиц GA. А рентабилен анализ на профилактика срещу deepvein тромбоза в голяма ортопедична операция. JAMA 1987- 257: 203-208.
11. Kempezinski RF. Хирургически профилактика на белодробна емболия. Ракла 1986 89: 384S-388S.

Диагностичен подход

12. Hoellerich VL, Wigton RS. Диагностициране на белодробна емболия, използвайки клинични белези. Arch Intern Med 1986- 246: 1699-1704.
13. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, и др. Белодробна ангиография, вентилация на белите дробове сканиране и венография за клинично съмнение за белодробна емболия с анормални перфузионни сканиране. Ann Intern Med 1983 98: 891-899.
14. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, и др. Диагностична стойност на сканиране вентилация-перфузия при пациенти със съмнение за белодробна емболия. Гърди 1985- 88: 819-828.
15. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, и др. Диагностично ефикасност на импеданс плетизмография за клинично съмнение за дълбоко венозна тромбоза. Ann Intern Med 1985- 302: 21-28.
16. Sumner DS, Lamwith А:. Надеждност на ултразвуков доплер при диагностицирането на остра венозна тромбоза над и под коляното. Am J Surg 1979- 338: 205-210.
17. Starkley IR, De Bono DP. Ехокардиографски идентификация на полето; едностранно сърдечна рамките кухинна тромбоемболус в масивна белодробна емболия. Circulation 1982 66: 1322-1325.

съдържание