Язви са причинени от стрес (стрес язви) - интензивно лечение

5 язви, причинени от стрес (стрес язви)

Язви са причинени от стрес, тя често се разглежда като първично заболяване, а не сигнал на лигавицата на стомаха или червата исхемия на. Това схващане е довело до грешки в назначаване на лечение, често за подтискане на прекомерна секреция на солна киселина. В тази глава, стрес язва, мукозално разглежда като проява на неговата исхемия и не свръхпродукция на солна киселина.

Въведение

През 1936, Hans Selye въвежда термина "стрес" язви да опише връзката между психосоматични разстройства и пептична язвена болест (стомашна и дуоденална). В сравнение с тях, стресови язви имат по-малка дълбочина, обикновено повърхностно лигавицата ерозия [1-5]. Ерозията често открити при пациенти в рамките на няколко часа след приемане на интензивна терапия [7]. В тази връзка, основната цел на лечението е да се намали вероятността от сериозно кървене.

Покриването на повърхността на стомашната лигавица, слуз го предпазва от действието на солна киселина и повреди едри бучки от храна. С недостатъчно кръвоснабдяване в лигавицата на бариерата е счупен и тя се подлага незабавно вредните ефекти на солна киселина. Развиваща се в резултат на ерозия на повърхността се нарича язви стрес. По този начин, основната причина за стрес язви - недостатъчно кръвоснабдяване на стомашната стена. Стомашна хиперацидитет става важно само, когато защитната бариера е повредена, преди да има местна исхемия.

Стрес язви са повърхностни и не причиняват перфорация на стената на стомаха. Основният проблем - загуба на кръв [I], което е по-често скрити и разкри само в изследването на стомашното съдържимо, за окултни кръвоизливи. Остър кръвоизлив не са типични, но не и необичайно.

Кървене от стресови язви диагностицирани в 20% от пациентите са дълги в ОИТ, но значително кървене възникне само 5% от пациентите [1, 7-9].

Повечето пациенти с скрита загуба на кръв не прогресират до клинично значимо кървене, поради което мониторингът окултна кръв в съдържанието на стомаха не е прогностична стойност. Значително кървене се среща в повечето случаи спонтанно спира, и не засяга антиациди или хистамин Н₂-рецептори [10]. Масивна загуба на кръв е рядко, но смъртност е повече от 80% [1,7].

Принципи на предотвратяване

Стрес на рани почти веднага след появата на сериозно заболяване, така че е препоръчително да се извърши профилактика не е външния им вид, и е възможно кървене от тях. Ефективността на тези мерки.

Традиционният подход за предотвратяването на стресови язви е инхибиране на секрецията на солна киселина от париетални клетки на стомашната лигавица антагонисти на хистамин Н₂-рецептори или намаляване на киселинност на стомашния сок чрез неутрализиране Противокиселинна на солна киселина (те са бази). И двете групи лекарства намаляват кървене курс от 20 до 5% [7, 8],

Антиациди ефективен хистамин Н₂-рецептори, съществуващи в случаи латентна кървене, но за предотвратяване на клинично значими кървене двете равни групи лекарства [7, 8].

Резултатите от клиничните проучвания, сравняващи антиациди и блокери на хистамин Н2-рецептори, като се използват като критерии за ефективност окултна кръв, сега под въпрос. Фактът, че антагонист на хистаминов рецептор, но циметидин, което се използва в тази работа е в състояние да определи фалшиво положителен окултна кръв реакция [8]. Освен това, окултна кръв не може да бъде надежден критерий за ефикасност на лечението, тъй като няма данни за прогнозна стойност на скрити кръвоизливи като предвестник на масивно кървене. В тази връзка, и антиациди, хистаминови блокери, и Н₂-рецептори се считат за еквивалентни средства за предотвратяване на клинично значимо стомашен кървене от стресови язви.

Въвеждане на хранителни вещества, особено глюкозни разтвори в стомаха го предпазва от кървене от стресови язви толкова ефективно, колкото антиациди и блокери на хистамин Н₂-рецептор [1]. Механизмът на действие изглежда, че е подобен на ефекта на неутрализиращите антиацид срещу солна киселина на стомашния сок. Друг възможен механизъм - хранителни вещества благоприятен ефект върху стомашната лигавица клетки, които се използват като източник на енергия за генериране на защитен повърхностен мембранен [12]. Според тази теория, ентерално емисии паралелно две задачи: хранене и предотвратяване на язва при стрес. Глава 40 в детайли проблемите на ентерално хранене и функционирането на лигавицата на стомаха и чревната лигавица от пациентите в отделенията за интензивни грижи.

gastroprotectives

Gastroprotectives са в състояние да поддържат защитните способности мукозната бариера без да се променя рН на стомашното съдържимо, действайки директно на стомашната лигавица. Такъв подход изглежда най-подходяща, тъй като проблемът с язва при стрес - това е проблемът с нарушенията на мукозната бариера, отколкото високата киселинност на стомашния сок. Най-популярни gastroprotectives - сукралфат, което е вискозно жълто бял гел, състояща се от сулфатирани захарид е захароза и полиалуминиев оксид, които влизат в киселата среда на стомаха, polimerizuetsya- този начин се образува адхезивен покриващ повърхността на язва. Точният механизъм на действие на лекарството не е известна. Въпреки това, има доказателства за участието на гастрозащитното действие на сукралфат SH-съдържащи вещества, и простагландини, които са способни на повишаване на стабилността на мукозни клетки на вредните ефекти и подобряване на притока на кръв в лигавицата [13].

Ефективността на сукралфат за кървене от стресови язви е сравнима с тази на хистамин Н₂-рецептори и антиациди [13-16].

Използването на сукралфат вместо антагонисти Н₂-gastamina и антиацидни рецептори има някои предимства. Един от тях - стойността на която е два пъти по-ниска от тази, използвайки антиациди и само 1/15 разходите за лечение на хистамин Н₂-рецептори [17]. Друго предимство - много ниска токсичност на сукралфат. Това може да предизвика запек, суха уста, хипофосфатемия поради взаимодействие с алуминиев фосфат в червата [18], но като цяло лекарството се понася добре от пациентите.

Оптимална стратегия за предотвратяване на ерозията на повърхността - да се поддържа адекватно притока на кръв във вътрешните органи, но този подход рядко се споменава като метод за избиране на профилактика на язва при стрес. Мониторинг на притока на кръв във вътрешните органи в момента е невъзможно, и все пак появата на язва при стрес изисква внимателно наблюдение на хемодинамичните параметри, включително, ако е необходимо, в белодробната артерия катетеризация. Трябва да се помни, че при условия, свързани с нарушения в кръвта, първите жертви е движението на вътрешните органи. Терапевтичният подход включва натоварването при условия на ниска течливост обем за оптимизиране вентрикуларна налягане и прилагане пълнене добутамин, има изразен положителен инотропен ефект за увеличаване на сърдечния дебит (виж гл. 12-14). уговорена среща инхибитори на ангиотензин-zinprevraschayuschego ензим Тя изглежда оправдано, тъй като в регулацията на регионалното обръщение установена роля на ренин-ангиотензиновата система, поне при животните [5]. Въпреки това, докато има клинични възможности за мониторинг, като кръвоснабдяването на вътрешните органи, методът за предотвратяване още е трудно да се прилагат.

Солна киселина стомашния сок: приятел или враг?

Традиционният подход за лечение на язвена болест е насочена към справяне с повишена киселинност на стомашния сок. Въпреки това, сега тя е в процес на преразглеждане. Има доказателства, че солната киселина на стомашния сок играе не само важна роля в храносмилането, но също така има ясно изразен антибактериални свойства [19]. Средната възрастни дневно образува 1-2 литра на слюнка, и тъй като удря горния стомашно-чревния тракт на същите микроорганизми произхождат от устната кухина. Повечето бактерии уловени в стомаха със слюнка живеят не повече от 15 минути при рН 3.0 или по-долу [19). С увеличаване на стомашното рН до 4.0 или по-висока (това е резултат от конвенционалната терапия kislotosupressivnoy) бактериите в стомаха размножават и образуват колонии, които водят до сериозни усложнения като пневмония или сепсис.

Най-опасната последица от образуването на бактериални колонии в стомаха е отлив на стомашно съдържимо в горните дихателни пътища. Такава обратна леене на бактерии често се наблюдава при пациенти, които са критични условия [22], а това означава, че по-голямата лечение киселинност създава реална опасност от аспирационна пневмония. Тези данни потвърждават резултатите от извършените преди това изследвания.

Вътреболнична пневмония е по-често при пациенти на вентилатор и получаване kislotosupressivnuyu терапия в сравнение с пациентите, които се лекуват с сукралфат gastroprotectives [20, 21].

Тези наблюдения поставят под съмнение полезността на антиацидни средства и хистамин Н₂-рецептори за предотвратяване на кървенето от стресови язви и свидетелства в полза на назначаването на сукралфат. Въпреки това, за по-точна оценка на по-нататъшни изследвания е необходимо.

преместване

На растежа на бактериите в стомаха и тънките черва на кръвта достъп (чрез увредената лигавица) може да доведе до сепсис. При нормални условия, чревната лигавица действа като бариера, която предотвратява проникването на патогенни микроорганизми в лумена на стомашно-чревния тракт в кръвния поток. Когато нарушения на целостта на защитната преграда поради образуването на стрес язви бактерии и ендотоксини могат да повредят лигавица и да проникват от чревния лумен в чернодробния кръвен поток, и след това като цяло [23]. Такова проникване на микроорганизмите в кръвния поток, се нарича транслокация. В резултат на този процес да възникне синдром на сепсис и полиорганна недостатъчност. Понастоящем транслокация признае важната причина за сепсис при пациенти, които са критични условия [23] и риска от възникването му да предупреди лекаря на хоби назначаване на антиациди и хистамин Н₂-рецептори, насърчаване на пролиферацията в стомаха и червата бактерии в прекомерни количества.

специфични препоръки

Този раздел описва някои добри практики за превенция на стреса язви при пациенти в отделенията за интензивни грижи.

ПОКАЗАНИЯ

Някои състояния са свързани с кървене от стресови язви. Изброените по-долу са състоянието, придружено с висок риск от поява на кървене и възможните вноски механизми.

Всяко от тези условия се счита за индикация за превантивни мерки. В същото време, всички пациенти в отделение за интензивно лечение повече от няколко дни, е кандидат за превенция на кръвоизливи от язва при стрес.

За избор на метод за лечение на даден пациент често се изследва способността на стомаха, за да се изпразни (Фиг. 5-1). Стомахът се известно количество течност се прилага (обикновено 50-100 мл) и след 30 минути остатъка от тествани обем. Въвеждане на течност в стомаха трябва да продължи най-малко 30 минути, като болус и остра разширяване на стомаха може да забави неговото мотилитет. Тънък сонда често не е възможно да се аспирира цялото съдържание на стомаха, така дебели назогастрална тръби се използват за този тест. Ако по-малко от 50% от въведената количеството течност остава в стомаха, изпразването на стомаха се счита за достатъчно за ентерално хранене.

Фиг. 5-1. Принципи на предотвратяване на язва при стрес, въз основа на проучване на моторното функцията на стомаха.

ТЕРАПИЯ

1. enteroalimentation счита предпочитан метод за профилактика с адекватна изпразване на стомаха. Този метод има две предимства: осигурява достатъчно енергия стойност на храна и ефективно предотвратява кървене от стресови язви. Ако има съмнение за лекаря връщане на стомашно съдържание в определен пациент, на ентерално хранене е оцветен с метиленово синьо или бои за храна, а след това учи дренажа от горните дихателни пътища. Този метод има ограничения в интубирани пациенти.

2. Сулкрафатьт за предпочитане с изпразване на стомаха през посредствено мощност през сондата, когато все още малък проход въведената течност в тънките черва.

дози: сукралфат суспензия се получава при разреждане на 1 г в 10-20 мл стерилна вода, и след това се инжектира в стомаха на всеки 6-8 часа.

Видео: Аюрведа. Лечение на стомашни язви. Narikela Лаван.

3. блокери H₂-хистаминови рецептори прилага интравенозно смущения в стомашната двигателна функция. Непрекъсната инфузия препарати е по-ефективно от болус приложение на [24]. Препоръчителни дози от две блокери на хистамин Н₂-рецептори са показани по-долу.

Циметидин (17-24)

Започнете с въздействието (натоварване) до 300 мг в една доза в продължение на 5 минути или повече. След това се премести в постоянна инфузия при скорост от 37.5 мг / час. Непрекъснато наблюдение на рН на стомашното съдържание, повишаване на дозата до 25 мг / ч за поддържане на рН над 4.0. скорост Максимална приложение на 100 мг / час.

Ранитидин (25)

Започнете с болус от 0.5 мг / кг в продължение на 30 минути или повече. След това се прилага постоянна инфузия на 0,25 мг / (CHS). Целта - поддържане на рН над 4.0 в изследването на стомашното съдържание на всеки 2-4 часа (вж. по-долу).

4. Антиациди най-популярните средства за превенция, като тяхното измерено употреба е трудно, но ефективността е не по-висока от тази на други методи. Ефективността на следните методи за лечение антиациди [2b].

дози: прилага 30 мл противокиселинен и след 1 час рН на стомашното съдържимо определени. Ако е под 4.0, след това се инжектира 60 мл и се повтаря администрация за достигане на рН от 4.0 или повече. Противокиселинна се прилага с интервал от 1-2 часа и рН се определя по време на инжектиране. Трябва да се внимава, така че по време на почивката между инжекциите назогастрална сонда се затварят. Повръщане аспирират стомашното съдържимо чрез сондата за 30 минути на всеки час.

практиките за наблюдение

В хода на превантивни мерки е възможно за мониторинг на рН и скрито кървене, но не във всички случаи. рН на стомаха

Някои от проблемите:

1. Не точната стойност на рН трябва да бъде постигната.

2. Не съществува връзка между рН на стомашното съдържание и честотата на стомашна масивен кръвоизлив [27].

3. Много слаб корелация между рН и рН на стомашното съдържание директно върху повърхността на стомашната лигавица [28].

4. Контрол на рН намалява честотата на клинично значимо стомашен кървене [8].

Последното наблюдение на практика прави ненужно мониторинг на рН, следователно мониторинг на рН се спира, и ако е възможно, да предпише сукралфат.

Окултни кръвоизливи. Един от проблемите вече са обсъдени: наличието на скрита кръв не се предлагат в момента на настъпване на сериозно кървене. Друг недостатък на този тест е най-високата честота на фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати. Орална терапия с желязо не води до фалшиво положителни резултати [29]. Главните източници на грешки са дадени по-долу [29-31].

Тестът за окултна кръв Hemoccult (Smith Kline френски) трябва да се използва само за изучаване на изпражнения, а Gastroccult (Smith Kline френски) - стомашно съдържимо. Последният тест е специално предназначена за избягване на фалшиви отрицателни резултати, свързани с ниско рН [31].

СПРАВКА

ОТЗИВИ

1. Цукерман GR, Cort D, Шуман RB. синдром стресова язва. Интензивно лечение Med 1988- 3: 21-31.
2. Дел Guercio на отметка. Фактори за язви при стрес: сепсис, шок, чернодробна недостатъчност. J Crit заболяване 1989 (Suppl): S26-S30.
3. Shorrock CJ, Рийс WDW. Преглед ofgastroduodenal защита на лигавиците. Am J Med 988- 84 (Supp 2А!): 25-34.
4. Miller ТА. Механизми на стрес, свързани с увреждане на лигавицата. Am J Med 1987 г. Придобита 83: (Suppl 6А): 8-14.
5. Bailey RW, Bulkley GB, Hamilton SR, и др. фундаментален хемодинамично механизъм в основата на стомашните на "стрес язва" в кардиогенен шок. Ann Surg 1987- 205: 597-612.

Принципи на предотвратяване

6. Feura DA, Джонсън LF. Циметидин за профилактика и лечение ofgastroduodenal мукозни лезии при пациенти в интензивно отделение. Ann Intern Med 1985- 103: 173-177.
7. Цукерман GR, цели Шуман Р. Терапевтични и възможностите за лечение за профилактика на синдром на стрес язва. Аз J Med. 1987 г. Придобита 83 (Suppl 6А): 29-35.
8. Шуман RB, Шустер DP, Цукерман GR. Профилактичното лечение на стресова язва кървене: преоценка. Ann Intern Med 1987- 106: 562-567.
9. Schuster DP, Rowley Н, Feinstein S, и др. Кандидат оценка на риска от горната гастроентистинални кървене след допускане до медицинска интензивно отделение. Am J Med 1984- 76: 623-630.
10. Цукерман G, Welch R, Douglas А, и др. Контролирано изпитване на медицинска терапия за активно горната гастроентистинални кървене и профилактика на rebleeding. Am J Med 1984- 76: 361-366.
11. Pingleton SK, Hadzima S. ентерално хранене и гастроентистинални кървене в механично вентилирани пациенти. Crit Care Med 1983 11: 13-15.
12. Pingleton SR. Стомашен кървене и / или (?) Ентерално хранене. Ракла 1986, 90: 2-3.
13. Szabo S, Холандър D. Pathways на гастроентистинални защита и ремонт: Механизми на действие на сукралфат. Am J Med 1989 86 (Suppl A): 23-31.
14. Borrero E, S банка, Марголис I, и др. Сравнение на антиацид и сукралфат в превенцията на гастроентистинални кървене при пациенти, които са в критично състояние. Am J Med 1985- 79 (Suppl 2С): 62-64.
15. Tryba М. риска от остро стресово кървене и нозокомиална пневмония при вентилирани пациенти интензивно отделение: Сукралфат срещу антиациди. Am J Med 1987 г. Придобита 83 (Suppl 3B): 117-124.
16. Driks MR, Крейвън DE, Celli BR, и др. Нозокомиална пневмония в интубирани пациенти даден сукралфат в сравнение с антиациди или хистамин тип 2 блокери. N Engi J Med 1987- 317: 1376-1382.
17. Kingsley AN. Профилактика на остри стресови язви. Антиациди или циметидин. Аз Surg 1985- 51: 545-547.
18. Sherman RA, Hwang ER, Walker JA, Elsinger RP. Намаляване на серумния фосфор поради сукралфат. Am J Gastroenterol 1983 78: 210-211.

Солна киселина стомашния сок и инфекции

19. Howden CW, лов RH. Връзка между стомашната секреция и инфекция. Gut 1987 г. Придобита 28: 96-107.
20. Крейвън DE, Driks MR. Вътреболнична пневмония в интубират пациента. Сем Respir Med 1987 г. Придобита 2: 20-33.
21. Крейвън DE, Kunches LM, Kilinsky V, и др. Рискови фактори за пневмония и фатален при пациенти, получаващи продължителна механична вентилация. Am Rev Respir Dis 1986- 133: 792-796.
22. Pingleton SK, Hinthorn DR, Liu С ентерално хранене при пациенти, получаващи механична вентилация. Am J Med 1986 80: 827-832.
23. Wilmore D, Smith RJ, O`Dweyer ST, и др. Чревната: Централен орган след оперативна намеса. Хирургия 1988- 104: 917-923.

Препоръки за дозиране НАРКОТИЦИ

24. Ostro MJ, Russel JA, Soldin SJ, и др. Контрол на рН на стомаха с циметидин: хапове срещу грундирани инфузии. 1985- Gastroenterol 89: 532-537.
25. Rigaud D, J Chastre, Accary JP, и др. Стомашно рН по време на остра дихателна недостатъчност при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. ofranitidine Ефект и ентерално хранене. Ракла 1986 90: 58-63.
26. Glotzer D. стресова язва кървене контрол в критично болни пациенти. J Crit заболяване 1989 3 (Suppl): S59-S64.

МОНИТОРИНГ

27. Fiddian-Green RG, McGough E, G Pittmger, Rothman Е. прогнозна стойност на рН в стените и други рискови фактори за масивно кървене от стрес язва. 1983 Gastroenterol 85: 613-620.
28. Meiners D, Clift S, Kaminski D. Оценка на различни техники за наблюдение на стомашното рН. Arch Surg 1982- 117: 288-291.
29. McDonnell WM, Ryan JA, Seeger DM, Eita G. Ефект на желязо на реакцията на гваяколовата. Gastroenterol 1989 96: 74-78.
30. Layne Е, Mellow МЗ, Липман ДА. Нечувствителност на guiac тестове пързалка за откриване на кръв в стомашния сок. Ann Intern Med 1981 94: 774-776.
31. Long PC, Wilentz KV, Sudlow G, и др. Модификация на теста за Hemoccult пързалка за скрита кръв в стомашния сок. Crit Care Med 1982 10: 692-693.

съдържание