Регистрация кръвно налягане - интензивно отделение

8 Регистрирайте кръвно налягане

Един от най-тревожните откровенията на съвременната практика на медицината е, че, въпреки многото определения за кръвно налягане (АН), не всички лекари знаят как да го измерят, което често засяга последващото вземане на решения. Например, измерена в артерията брахиалната от маншета кръвно налягане се прецени ефикасността на антихипертензивно лечение. В същото време, няма яснота за какъв вид съдови фаза Korotkoff звучи да се използва за оценка на диастолното налягане. Докладът за Национален комитет посветена високо налягане (1984), както се препоръчва от истинската диастолично налягане IV фаза съответния глух звук, и в 1988 се препоръчва същия г. комитет за същата цел V фаза, съответстваща на тяхното изчезване [1, 2] ,

Тази глава се занимава с правилното тълкуване на стойностите на кръвното налягане, получени чрез линия (интраартериално) registratsii- допълнение, на края на глава техника катетеризация описани радиация и бедрената артерия.

В медицината, има няколко техники, които са толкова популярни и също толкова неточни, тъй като измерването на кръвното налягане с помощта на маншет. По-долу е кратък преглед на докладите за този метод се използват в различни клинични ситуации.

Сама по себе си, процедурата за измерване на кръвното налягане може да доведе до грешки. Например, надуване на маншета и спускане придружава с увеличаване на кръвния обем и налягане в зоната на рамото, което продължава няколко минути [W]. Това може да обясни сменяеми номера на кръвното налягане при здрави хора с нормално ниво на него [4]. Възрастни пациенти с хипертония, стойностите на диастоличното кръвно налягане, получени чрез измерване неинвазивно помощта на маншет, да надвишава 70% от истинската стойност на този индекс при 10 мм живачен стълб Meren Фалшиво повишени диастоличното кръвно налягане често е отбелязано в пациенти с наднормено тегло, особено ако маншета е разхлабен. [6] Напротив, налагането на маншета "с vahlestom" на своите пациенти раменете astenizirovannyh често подценява истинските цифри.

Почти всички пациенти с нестабилна хемодинамика индиректен метод за измерване на кръвно налягане дава неточни резултати.

Така, артериална хипотензия вярно систоличното налягане може "да се подценява средно 34 mm Hg и при пациенти със сърдечна недостатъчност, при 64 mm Hg. Чл. [7].

Получаване артефакти при пациенти с намалена системна кръвен поток се дължи на факта, че тоновете Korotkoff се дължат на много кръвния поток. Когато губи своята намаляване тонове звучност и слаби първите звуци при измерването на систолично кръвно налягане не може да се записва попитам. В резултат на това стойността на систолното налягане ще бъде погрешно ниска, което може да доведе до ненужни дестинация хипертензивни средства. Рискът от фалшиви положителни резултати при пациенти с ниско кръвно поток е основната причина, че ( "маншет") индиректен метод е почти никога не се използва при пациенти, които са в критично състояние.

РЕГИСТРАЦИЯ на кръвното налягане прекия метод

Стандартният метод за измерване на кръвно налягане при пациенти, които са критични условия, е катетеризация радиална или бедрената артерия. За съжаление, този метод не е лишен от недостатъци, които са обсъдени по-долу.

Формата на импулс вълна на промени на кръвното налягане, докато се движи от центъра (на проксималната аорта) към периферията (Фиг. 8-1, където мястото на регистрация на кръвното налягане е посочено от прави линии).

Фиг. 8-1. Pulse вълни на кръвното налягане в различни части на артериалната система.

Както напредък на импулсния вълна на дисталния кръвно налягане на аортна систоличното налягане постепенно се увеличава и постепенно намалява диастоличното [8]. средното кръвно налягане остава относително постоянно.

Систолично компонент импулс налягане може да се увеличи с 15-20 мм живачен стълб като вълна на налягане напредък в дисталната посока [9]. Максималните промените, наблюдавани от близкия аортата нейните основни отрасли. В под формата на възрастен на кривата BP в областта на брахиалната артерия на радиация не се променя и деца систоличното кръвно налягане в артериите на крака може да бъде 25 мм живачен стълб по-висока, отколкото в радиалната артерия [II].

Reflection вълни. Формата на импулс вълна на промени на кръвното налягане поради отражение от назъбените периферните съдове [8]. Споменатите форма вълна се образува от комбинация на първични вълни посадъчен от проксималната аорта към периферията и отразените вълни, които се разпространяват в обратна посока - от периферията към центъра. Първичните вълните са образувани от левокамерна обема на инсулт и спазване (разтегливостта) на артериална мрежа. Отразените вълни срещат в места ограничения и бифуркации на кръвоносните съдове и са получени от периферна съдова резистентност.

При висока скорост на предварително на вълна на налягането (с намалена еластичност на артериалната стена) отразени вълни връщат рано от обикновено и се наслагват върху систоличното част крива кръвно налягане [8]. В резултат на това се увеличава систоличното налягане и диастоличното намалява. Пример за такова увеличение на систоличното кръвно налягане е показана на Фиг. 8-2, В (виж режещ ръб пика на B-вълна в сравнение с вълна). Този механизъм на отразените вълни е в основата на систолична хипертония при възрастни [8]. Повишаването на налягането води до повишаване на следнатоварването на лявата камера, която може да доведе до намаляване на сърдечния дебит. Ефикасност периферни вазодилататори в сърдечна недостатъчност се дължи отчасти на способността им да се намали амплитудата на отразените вълни [12].

Видео: Стомашна язва. Лечение налягане. В езика на знаците.

Фиг. 8-2. Тестът за определяне на степента на изкривяване на импулс вълна на кръвното налягане. А - регулиране B - malodempfiruyuschaya систематично в - прекомерно система за гасене.

Видео: Медицинска конференция RMOAG :: Артериалната хипертония и определени органи щети

Тълкуване. Увеличението на систолично кръвно налягане често се наблюдава при пациенти със средна и напреднала възраст, са в отделенията за интензивни грижи. Големината на систолното налягане при всеки пациент е различен и зависи от мястото на регистрацията му. Когато се измерва в радиалната артерия систолично налягане по-високо от регистриране на бедрената кост, и най-голямата стойност на този показател е маркирана в гръбначна артерия на крака [II]. Трябва да се помни, че промяната във формата на пулсовата крива на кръвното налягане не е артефакт, и е регистрирана с натиска - това е вярно кръвно налягане във всяка точка на артериалната леглото.

Систоличното и диастоличното кръвно налягане в периферните артерии не винаги отразява индекси на данни в аортата, а средната налягане от аортата на периферните артерии почти непроменена [8]. В тази връзка, средната кръвното налягане може да се използва като индикатор на централната (аортна) налягане. Средното налягане в аортата за определяне устойчивост на изтласкване на кръвта на лявата камера по време на систола (следнатоварването). От нивото на диастоличното кръвно налягане в аортата в много отношения зависи от големината на коронарния кръвен поток (притока на кръв към лявата камера по-голяма от дясно), така че първият показател ще бъде един от най-важните параметри за наблюдение при пациенти с коронарна болест на сърцето. Въпреки това, в клинични условия диастоличното налягане, регистрираното в периферните артерии, може да бъде по-ниска, отколкото в аортата.

Артефакти на кръвното налягане РЕГИСТРАЦИЯ

Системите, използвани за измерване на кръвното налягане, може да доведе артефакти, водещи до промени във формата на крива на кръвното налягане. Ако те не се признават, може да възникнат грешки при избора на метод на лечение.

Регистриране АД верига съдържа артериален катетър, свързан към датчик за налягане чрез система тръба напълнена със стерилен разтвор. се Течен във веригата създава резонансната система с появата на спонтанни трептения, които водят до нарушаване на формата на кривата на кръвното налягане [13, 14].

Работа на системата за резонанс се определят от резонансната честота и затихване фактор на системата. Най-резонансната честота - честота на природните колебания, възникващи до смущение на системата. Когато честотата на входния сигнал се доближава до резонансната честота на система, присъща на колебанията на системата ще допълни входния сигнал и да го разширят. Този тип система се нарича malodempfiruyuschey. Факторът затихване се определя като способност на системата до отслабване на входния сигнал. Системата за резонанс с висок коефициент на затихване наречен прекомерно затихване,

Фиг. 8-2 са 3 вида криви на AD, които са получени при използване на различни системи за запис. Горната крива (А) със заоблен връх е характерно за нормално кръвно налягане импулс вълна, записани с помощта на устройства, които не водят до неговото изкривяване. средната крива (В) с остри пикове, характерни за систоличното система malodempfiruyuschey. Това са системи, най-често използваните в клиничната практика. Повишено кръвно налягане, когато се използва може да достигне до 25 mm Hg и дори повече [14]. Намаляването на дължината на тръбата за свързване от катетъра към сензора ще ограничи тенденцията на увеличение на систоличното налягане.

В долната крива (В) значително изглаждане систоличното пикове с променлив възходящ и низходящ вълни и нисък пулс налягане. Такива криви се получават по време на регистрацията BP прекомерно затихване системи, които значително намаляват степента на входния сигнал. Понякога това е резултат от присъствието на въздушни мехурчета в свързващите тръби или сензор за налягане за пълнене на течности. Периодично промиване под налягане система * позволява да се елиминират въздушни мехурчета, които могат да подобрят откриване на сигнала.

За съжаление, формата на кривата на кръвното налягане не винаги е възможно да се определи формата на системата - или прекомерно затихване ниско [II]. В трудни случаи се препоръчва да се извърши анализът, който е представен по-долу.

Бързото въвеждане на течността в системата за записване на BP помага да се определи дали това води до изкривяване на формата на кривата на кръвното налягане. Повечето от наличните лекарите регистрират сензори оборудвани със специален еднопосочен клапан, който позволява въвеждането на промивна течност под налягане. Фиг. 8-2 показва резултатите от този тест в три различни ситуации. Във всеки случай, след като течността е бързо увеличаване на налягането. В първия пример (крива А) въвеждане на течност е придружено от появата на няколко вълни - трептения. Честотата на трептенията и резонансна честота (0 запис система, която се изчислява като реципрочната стойност на времевия интервал между колебанията в крива на кръвното налягане по време на запис в стандартна хартиена лента, всеки милиметър граничи, резонансна честота може да се изчисли, както следва. [11]:

1"(Hz) = скорост лента (мм / сек) / разстояние между трептения (мм).

В първия пример (А), разстоянието между трептения (г) е 1 mm, и скоростта на колан - 25 мм / сек, следователно, е е 25 Hz (25 мм / 1 mm).

Както е известно, изкривяване на сигнала е минимално, когато стойността на резонансната честота по-голяма от основната честота на импулсния вълна на кръвното налягане е 5 пъти [I]. Тъй като основните трептения честота налягане не надвишава 5 Hz [I], резонансната честота на системата за запис (25 Hz) е 5 пъти по-голяма от честотата на въвеждане на вълната, и системата няма да наруши входния сигнал.

Вторият пример. (Крива Б на Фигура 8-2) илюстрира резултатите от тестова система за запис с резонансна честота на 12,5 Hz (е = 25 mm / 2 mm), който е в непосредствена близост до честотата на пулса вълна на кръвното налягане, така че системата ще наруши входящия сигнал и увеличи систоличното налягане. В резонансната честота на системата за записване, равно 8Hz, надценяване на систоличното кръвно налягане, когато се измерва в брахиалната артерия може да достигне 27% [U].

Ако въвеждането на флуид не се придружава от настъпване на трептене, както е показано на крива Б на фиг. 8-2, това показва прекомерно система за гасене на запис, който подценява реалните стойности на кръвното налягане.

В този случай е необходимо да се извърши обилно промиване на системата (включително всички въздушни клапани) и да я освободите от въздушни мехурчета. Ако тази манипулация не помогне, ще трябва да пренаредите или подмяна на артериалната катетъра.

Средното кръвно налягане определя нивото на периферна кръв поток, и мониторинг на този параметър (а не на систоличното и диастоличното налягане) е за предпочитане при пациенти с нестабилна хемодинамични параметри. средното кръвно налягане не се променя съществено като един движи от импулс вълна на кръвното налягане на проксималната част на аортата на неговите последици и е независима от грешки при измерването [13].

Средната кръвното налягане се изчислява автоматично при регистрацията на системното кръвно налягане. За измерване на площта под кривата на кръвното налягане и полученият резултат е разделен от продължителността на сърдечния цикъл. Най регистрация на устройствата на артериалното налягане, постоянно показва стойностите на артериалното налягане до екрана на монитора. средното кръвно налягане може да се изчисли по формулата: диастолично налягане + 1/3 импулс налягане. Въпреки това, по този начин се изчислява процент е много неточно и това никога не трябва да предпочитат да данни, получени от автоматично изчисляване.

катетеризация на артериите

Най-честите места на артериални катетеризиращи легла в възрастни - радиална и феморалната артерия. Брахиален артерия използва за тази цел по-малко, тъй като тя е единственият източник на кръвоснабдяването на предмишницата и ръката. Заден крак артерия за запис на кръвно налягане при възрастни е непопулярни поради забележимо изкривяване на пулсовата вълна [II].

радиален артерия

Radial артерия катетеризация е за предпочитане, тъй като това е повърхностно активно вещество, е лесно достъпна, е възможно да се захванете, и кожата на това място е лесно да се поддържат чисти. Освен четка кръвоснабдяване е предвидено и общото обезпечение притока на кръв през артерия лакътния и повърхностно и дълбоко палмарно арката. Ето защо, оклузия на радиалната артерия не е придружен от исхемично увреждане на дланта и пръстите на ръцете. Основният недостатък на радиалната артерия е малкия си размер.

Анатомични характеристики на притока на кръв към четката е показано на фиг. 8-3. Радиация и лакътния артерии са клонове на брахиалната артерия и кръв през повърхността на четка и дълбоко палмарно арката. Радиалната артерия е на страничен ръб на предмишницата и китката лесно палпира в бразда дълго няколко междинен дисталния край на радиус, където тя е покрита с повърхността на кожата и фасцията.

С тест Алън се оценява четка поток обезпечение при запушена артерия радиален. Този тест е предназначен за оценка на безопасността на артерия катетеризация радиална. Тя работи по следния начин:

1 щипка или ръка радиус и лакътна артерия палеца и показалеца на.

Фиг. 8-3. Анатомичните особености на притока на кръв към ръката.

2. Вдигнете ръка на пациента над главата си и да поиска отваряне и затваряне на пръстите си, докато те не се събират тъмнина.

3. Изпразнете лакътна артерия и времето, през което пръстите на ръцете ще се превърне в нормален цвят.

Средно време = 7.

Недостатъчно обезпечение поток = 14 или повече.

Този тест обикновено се препоръчва без да оцени надеждността му. В действителност, при спазване на 1699 пациенти, подложени на канюлиране на радиалната артерия, исхемична случаи вреда четка отбележи, въпреки Allen тест показва лоша циркулация обезпечение на катетъра [16]. Тези данни показват, че употребата на тест Алън преди катетеризация има някаква прогнозна стойност.

ТЕХНОЛОГИЯ катетеризация

За артерия е по-близо до повърхността на кожата, е необходимо да се изправи четката силно. За тази цел, или да използвате валяк или прави свободен ръка лекар. Кожата се обработва по обичайния начин (виж гл. 4), и пуснати на ръкавицата.

Обикновено се използва игла до - 20 със специален тип катетър braunyuli. Катетър е процентът на жените, за да бъде кратък, за да се сведе до минимум увреждане на ендотела и не нарушава формата на пулсовата вълна. Иглата се провежда като молив, след отстраняване на касетата от прозрачен капак, така че когато тя навлиза в кръвта артерия от иглата влезе в патрона. Тогава трябва да се палпира артерия в близост до главата на радиуса, ъгъл игла 30B прилага ° към повърхността на кожата.

След контакт с иглата в артерия в кръвта навлиза в капсулата. В този момент, най-близкия край на катетъра все още не е паднала в лумена на съда, тъй като се намира малко зад върха на иглата. С цел да се въведе катетъра в съд, иглата се придвижва навътре в артерия и след това избутване до кръв отново излиза от иглата. В този момент, върха на катетъра е в артерията, а вие може да се движи напред.

Повторения за възстановяване на сърцето катетеризация може да доведе до тромбоза и общо съдово запушване. След два неуспешни опити за въвеждане на катетъра в това място се спира [17).

Усложнения

артериална оклузия наблюдавано в 25% от катетри [16], където общото количество - 3% от случаите [18]. Въпреки това, исхемична некроза на пръстите на ръцете е изключително рядко [16-18). Изследване на пулсация Доплер катетър дисталния prognostically-значително пространство [17], и не е необходимо да [17], в рутинната преценка на Доплер.

Септицемия, причинени от катетеризация се вижда в 1-2% от пациентите, степента на инфекция е независимо от мястото на въвеждане на катетър (радиален или феморалната артерия) [19].

бедрената артерия

Феморалната артерия е по-малко популярни от светлина, поради разположението му, въпреки че в този процес случай катетеризация лесно от лъча [20], и стойността на кръвното налягане в бедрената артерия близо от радиалната артерия на нивото на налягането в аортата [8 ].

Повърхностно анатомични забележителности в бедрената артерия и феморалната вена са описани в глава 4 (вж. Фиг. 4-3). Феморалната артерия е продължение на външната илиачна артерия и получава името си от пространството преминаване под ингвиналния лигамент. Artery пресича средната линия, прекарана от предната горна илиачната гръбначния стълб, за да lonnomu шев. Медиално от феморалната артерия е феморалната Виена, с което той преминава в skarpovskom триъгълник.

Кожата в ингвиналната област третира антисептици за хирургия отстранява коса (бръснене нежелано). Катетърът трябва да бъде достатъчно дълъг, за да останат в кораба, но и достатъчно кратък, за да не нарушава кривата на кръвното налягане. В катетеризация препоръчваме да използвате техниката на Селдингер поради малките си tramatichnostyu (виж гл. 4). Необходими са катетеризация следните материали:

Иглата 1 в "- 21 6-7 см дълги.

2. проводник с дебелина 0,05 cm.

3. катетъра в "- 18 дължина 16-20 см.

Начертайте една въображаема линия между предната превъзхожда илиачната гръбначния стълб и срамната срастване. Феморалната артерия пресича линията в средата. Тя може да се палпира на мястото на излизане от рамките на ингвинална сухожилие. Artery може да бъде пробита на дълбочина 2-4 см от повърхността на кожата. Разположен медиалния бедрен Виена, която може да бъде пробита случайно. Пробиване вена се идентифицира от отсъствието на кръвни пулсации струя, изтичащи от иглата.

Честотата на усложнения при артерия катетър феморалната не се различава от тази в артерия пункция радиална и 7-10% [17]. Исхемична увреждане на пръстите на краката са били докладвани при 3% от пациентите и трайни нарушения възниква рядко [17, 20]. Пациенти с периферно артериално заболяване честота на усложнения е по-малко от по-горе [17]. Честотата на инфекция е същият, както при други артериален и венозен катетър, и е 1-3% [19-20].

СПРАВКА

национални доклади

1. Докладът на съвместна национална комисия за откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане 1984 година. Arch Intern Med 1984- 144: 1045-1057.
2. В доклада за 1988 на съвместна национална комисия за откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Arch Intern Med 1988- 148: 1023-1038.

НЕДОСТАТЪЦИ НА измерване на кръвно налягане с маншета

3. Брунер JMR, Krewis LJ, Kunsman JM, Шърман AP. Сравнение на преките и косвените методи за измерване на артериалното кръвно налягане. Мед Инстр 1981- 15: 11-21.
4. Брунер JMR, Krewis LJ, Kunsman JM, Шърман AP. Сравнение на преките и косвените методи за измерване на артериалното кръвно налягане. Част III. Мед Инстр 1981- 15: 182-188.
5. Hia KM, Vokaty KA, Feussner JR. Надценяване на diastoiic кръвното налягане при пациенти в напреднала възраст. J Am GeriatrSoc 1985- 33: 659-663.
6. LinforsEW, Feussner JR, Blessing CL, и др. Изкривявания хипертония при пациента затлъстяване. Ефект на sphygmoinanometer размер маншет на разпространение на хипертония. Arch Intern Med 1984- 144: 1482-1485.
7. Cohn JN. измерване на кръвното налягане при удар. Механизъм на неточности в аускултаторна и palpatory методи. JAMA 1981- 199: 972-976.

ФОРМА НА пулсовата вълна кръвно налягане

8. ORourke МФ, Yaginuma Т. Wave отражения и артериалната пулса. Arch Intern Med 1984- 144: 366-371.
9. Rushmer RF. Сърдечно-съдови динамика. Филаделфия: W. В. Saunders, 1976 г. 179-182.
10. Kroeker EJ, Дърво EH. Сравнение на едновременно записва централната и периферната импулс артериално налягане по време на изпитването, упражнения и обработва позиция в човека. Circ Res 1955- 3: 623-628.
11. Парк MK, Robotham JL, немски VF. Систоличен усилване на налягането в артериите педал при децата. Crit Care Med 1983 11: 286-289.
12. Laskey WK, Kussmaul РГ. Артериалната вълна отражение при сърдечна недостатъчност. Circulation 1987 г. Придобита 75: 711-722.

Система за запис

13. Gardner RM. Директно измерване на кръвното налягане - динамичните изисквания за реагиране. Анестезиология 1981- 54: 227-236.
14. Rothe CF, Kirn COP. Измерване на систолното артериално кръвно налягане. Crit Care Med 1980- 8: 683-68&

катетеризация на артериите

15. Харман ЕМ. Артериална канюла. Проб Crit Care 1988- 2: 286-295.
16. Slogoff S, Keats AS, Ariund С за безопасността на радиалната артерия канюла. Anesthesiology 1983 59: 42-47.
17. Ръсел JA, Joel М, Hudson RJ и др. Кандидат оценка на радиални и феморалната артерия катетеризиращи обекти в критично болни възрастни. Crit Care Med 1983 11: 936-939.
18. Weiss BM, Gattiker, R '. Усложнения по време на и след радиална артерия канулация: Проведено е проспективно проучване. Интензивно лечение Med 1986 12: 424-428.
19. Thomas F, Бърк JP, Parker J и др. Рискът от инфекция, свързана с артериалната vs. феморалната сайтове фо артериална канюла. Crit Care Med 1983 11: 8070-812.
20. Gurman GM, Kriemerman S. канюлизиране големите артерии в критично болни пациенти. Crit Care Med 1985- 13: 217-230.

съдържание