Електрокардиографски прояви - сърдечни аритмии (5)

В зависимост от връзката между камерни (DRI) и основата на сърдечния ритъм се определя като извънматочна ритъм или екстрасистолична parasistolichesky. Когато DRI екстрасистолична ритъм до известна степен зависи от основата на сърдечния ритъм, или са свързани с него и, като правило, имат фиксирана свързване интервал на основната възбуждане. Parasistolichesky ритъм обикновено е независим от основните сърдечния ритъм и parasistolicheskie DRI проявяват променливи интервали свързване с основната възбуждане. Тази класификация предполага, че екстрасистолична parasistolichesky и ритми, свързани с различни електрофизиологични механизми. Както се вижда от дискусията по-долу, този подход е може би твърде опростено, което се дължи основно на трудности при определянето на електрофизиологични механизмите на DRI на клинична основа за регистрация на последните.

Parasistolichesky ритъм

Следната диагностичен -тест [96] скорост parasistolicheskogo: 1) значително вариране съединител извънматочна възбуждане интервал на относително стабилен главно ritme- 2) стойности mezhektopicheskih интервали могат да бъдат (най-малко), са дадени с общата znamenatelyu-
3) наличието на дренажни системи. Въпреки това, използването на последния критерий не се считат за задължителни в диагнозата във всички случаи. Parasystole с една проста намеса се диагностицира, ако е определена всички изчислени извънматочна импулси се появяват в края на периода refrakternogo- сърце. Възбуждане честота parasistolicheskogo фокусира с прости честоти смущения обикновено под главната сърдечната честота (Фиг. 7,11). Parasystole изходна единица се подозира, ако очакваното извънматочна заустването не се появи дори и извън период на отражение на сърцето. Parasistolicheskogo фокусира движеща честота от изходната единица надвишава честотата често се основава на сърдечния ритъм (фиг. 7.12).
За да започне parasistolicheskogo пейсмейкър ритъмни нужди автоматичен вход за единица продукция. За да се обясни "патронажа" на автоматичен фокус parasistolicheskogo няколко различни механизми са били предложени през последните години. Kaufmann и позволява присъствие Rothberger площ защитен елемент по периметъра на центъра на фокус [97]. Vedoya постулира съществуването на два сферични блок зони около съоръжението, и се характеризира чрез вариране на продължителността на рефрактерния период [98]. Scherf вярва, че дърпане може да се дължи на липсата на възбудимост автоматично центрира сравнително синусов импулс потенциал [99]. Той също така смята, че автоматичното фокусиране е с по-висока степен на саморазреждане, което го прави рефрактерни на възбуждане вълна, идващи от външната страна и предотвратява активирането господстващо пейсмейкър [100, 101]. Като бавно диастолна деполяризация на пейсмейкъра клетки също така служи като един от най-правдоподобно обяснение като входен блок и изходният блок за parasistolicheskogo фокус [102].
Първоначалното предположение Кауфман и Rothberger че parasistolichesky пейсмейкър е напълно независим и е защитена от влиянието на главния сърдечен ритъм, който в момента се отхвърли. Всяко пейсмейкър, свързани с околната тъкан от проводящ (входен блок, но свободен достъп) до известна степен претърпява electrotonic ефект околните тъкани активност [103]. Ефект върху спонтанната деполяризация electrotonic автоматично активност пейсмейкър може да се определи от фаза крива - отговор [25, 104]. Подпрагови деполяризация в забава ранна фаза причинява цикъла пейсмейкър след спонтанен разряд.

Фиг. 7.11. Непрекъснато rhythmogram показва parasistolichesky бавно вентрикуларна (23 удара / мин) с проста намеса главно синусов ритъм.
Звездички означават очакваните изхвърляния parasistolicheskie. Оказва се, само тези извънматочна импулси, които се случват извън период на отражение. F - източване комплекс.

Фиг. 7.12. Parasistolichesky бърза вентрикулярна ритъм (125 удара / мин), показва изходното устройство.
Налице е липса на някои очаквани извънматочна въздействия, въпреки че те не попадат в огнеупорен период. Ако се анализират само последните три parasistolicheskih възбуждане, а след това parasistolicheskogo честота ритъм ще бъде погрешно оценява на една трета от реалната стойност. От друга страна, продължава последователно извънматочна възбуда, както е показано в първата половина на записа, да доведе до тахикардия parasistolicheskoy развитие. Преобладаващо сърдечния ритъм е предсърдно тахиаритмия с променлива AV блок. F разряд комплекс, и - defleksii атриуми.

Фиг. 7.13. Извънматочна фокус, експониране в същото parasistolicheskuyu дейността на времето, и още - систолното.
Криви А и Б, получен от същия пациент в различни моменти. А - parasistolichesky вентрикуларна ритъм с изчислената възбуждане честота 46 удара / мин. г - на уке извънматочна Сега вниманието се обажда от вида на ритъмни екстрасистолична тригемини определени интервали съединителя. Моля, обърнете внимание: иnterval съединител остава постоянна, въпреки някои промени в синусов ритъм. В долната част има rhythmogram развитие AV блок 2: 1, при което сърдечния ритъм забавя извънматочна възбуждане и изчезват веднага. Това също допринася екстрасистолична ритъм, в зависимост от доминиращата критична честота ритъм. Аритмия обясни electrotonic модулация автоматична пейсмейкър [94].

Късно деполяризация ускорява или дори рестартира пейсмейкъра. Едно от последствията на въздействието двуфазен на изземването на извънматочна пейсмейкър. Поради това автоматично улавяне разреждане пейсмейкър може да има фиксирано свързване с доминиращите пейсмейкър импулси в широк честотен диапазон [103, 105]. Той описва няколко клинични случаи, в които активността на същия извънматочна фокуса трябваше известно време parasistolichesky ритъм, докато в други случаи -. Екстрасистолична (фигура 7.13) [106, 107]. Това може да се обясни с присъствие electrotonic модулация механизъм автоматично активност пейсмейкър [105]. Този механизъм е в състояние да осигури широк спектър на активност проявява екстрасистолична ритъм модулирани (некласически) и класически parasystole parasystole (фиг. 7.14), [103, 105].
Electrotonic модулация автоматична пейсмейкър може също да обясни някои случаи на прекъсвания parasystole. трябва да се подозира присъствието на аритмии ако дълъг интервал не е кратно mezhektopichesky изчислява продължителност parasistolicheskogo цикъл със заличаването на неправилен (или тип Wenckebach) блокиране на фокус parasistolicheskogo [96, 108-111].

Фиг. 7.14. Модулация на пейсмейкъра.
Запишете получен в животински модел, когато се изолира извънматочна фокус, създаден в тъканта изрязва от сърцето на кучето, при условие, че взаимодействието с непокътнати сърцето на друго куче. Изолирани фокус се състои от влакна на Пуркиние, в която тесен централната зона се прави не-раздразнителен. Всяка фигура показва фрагмент (отгоре надолу) записване на потенциала трансмембранен в изолирана фокус, дясната камера и EG II ЕКГ време абдукция получава invivo. Изолирана фокус пейсмейкър, присъщата подходящ период 1530 милисекунди. А - PU предсърдно стимулация се извършва с интервал от 380 милисекунди. Авто пейсмейкър създаден parasistolichesky ритъм. Над ЕКГ крива посочва съединител интервали (милисекунди) отговор на предходния извънматочна нормална възбуждане. Съединител маркиран вариант интервал намаляване mezhektopichesky интервал способен пъти и също комплекса изтичане (звездичка), които са характерни за parasistolicheskogo ритъм. В и С - с периода на предсърдно стимулация 545 и 430 мсек, води до появата на типичните фиксирана скорост екстрасистолична интервал от бигеминия съединител тип (В) и тригемини (В) [94].

Фиг. 7.15. Пулсиращ камерна parasystole. Периодичният bigemini с постепенно намаляване на адхезията на последващо извънматочна възбуждане интервал, но с постоянни интервали mezhektopicheskimi, посочва характера на parasistolicheskuyu извънматочна разряд. Големината на първия съединител parasistolicheskogo възбуждане интервал на всеки цикъл е константа (1.04-1.08). Въпреки mezhektopicheskie интервали не са кратни на най-краткия от тях не разполагат с общ делител. Това е типично за периодично parasistolicheskogo ритъм. Ladder в долната част на фигурата обяснява прекъсващ механизъм parasystole базирани входен блок временна изчезване както и на механизма на възникване на определен интервал на първия съединител извънматочна цикъл възбуждане parasistolicheskom. RV - атриовентрикуларен връзка. Затъмнените правоъгълници обозначават хоризонтално фокус защита parasistolicheskogo входно ниво в рамките на камерите, и отвори по между им показват, временна загуба на защитната вход единица. Тъмните кръгове представляват спонтанно възбуждане parasistolicheskogo фокус (X). Вертикалните стрелки, пликове parasistolicheskogo фокусират площ посочи синусов възбуждане не прекъсват parasistolicheskogo ритъм. Вертикалните стрелки, пресичащи сайта на разкъсване и отворени кръгове показват синусов възбуда, която прониква в центъра на града, деполяризиране го и рестартирайте parasistolichesky ритъм. Под излюпени правоъгълници отбелязани интервали между последователните възбуждания parasistolicheskimi или между рестартира съсредоточи синусов възбуждане и се проявява след parasistolicheskim разряд. Имайте предвид, че интервалът между рестартира съсредоточи синусов възбуждане и се проявява след parasistolicheskim време за разреждане цикъл е около изявени parasistolicheskih въздействия.

Фиг. 7.16. Пулсиращ parasistolichesky ритъм поради задейства автоматично дейност пейсмейкър с входни и изходни единици. Трансмембранен регистрирате Purkinje влакна в две (X и Y) на исхемична ендокарда получаването зона получени от кучета при 24 часа след инфаркт (вж. Схемата по-долу). Има прекъсне спусъка дейност, която се появява, когато забави postdepolyarizatsii. Фокус спусъка дейност е локализиран, най-вероятно в близост до точка Y (звезда), различни степени на забавяне и (или) блок възникнат между тези две точки. Y-запис electrotonic деполяризация случи, съответстващ ритмично освобождаване извънматочна фокуса. Закъснения между фокуса и на точка Y electrotonic преднината на деполяризация, след което във втория вписвания Y, отбелязани с (по-значими) увеличение на амплитудата. В случай на блок на кривата Y показва само electrotonic деполяризация. За разлика от този запис, където има ритмична дейност извънматочна фокус, влизане X направени само няколко милиметра от извънматочна фокуса, което показва забавяне на разпространението потенциали. Всеки импулс се инициира чрез спусък акционния потенциал активност, която е вероятно, генерирани от подготовка Purkinje влакна бавно фон автоматизъм другаде [34]. изходно устройство между спусъка активност фокус и останалата част от лекарството е от 2: 1 (горе вляво запис) на Wenckebach период (средна крива) и степен на блокада на I (горе вдясно). В края на средна фрагмент спусъка регистрация активност се отбележи, че времето на тяхното повторно блокада. Таблицата по-долу дава модел стълбище на възбуждане разпространение на извънматочна фокус. Вписване в долната лява част на фигурата показва, че при стимулиране (S) на лекарството с честота, която увеличава честотата на извънматочна фокус развива входен блок. Заедно с периодично блокиране на спусъка точка активност и добив (на различна степен), получен записи показват, че скоростта на освобождаване фокус намалява с всеки разпръскване задейства активност. Всички тези фактори могат значително усложняват диагноза parasistolicheskogo ритъмни клинични записи на базата на математически mezhektopicheskih интервали изчисление проявява извънматочна разряди.

В почти всички случаи, с прекъсвания parasystole първи развълнуван в началото на следващия период на периодичен дейност има постоянен захват. Тя е свързана с временната загуба на защита parasistolicheskogo фокус, което води до неговата скорост на разреждане, и стартиране parasistolicheskogo възбуждане при доминираща ритъм [108 HO]. В такива случаи, интервалът между първата parasistolicheskim възбуждане в предишната и следващата серия (вероятно периодично) стимулиране основния ритъм приблизително равна или кратна на цикъла на продължителност parasistolicheskogo (фиг. 7.15). Някои от случаите, в които фиксиране на съединявани екстрасистолична възбуждане настъпи по-рано от очакваното parasistolicheskogo пулс, вероятно се дължи на факта, че предходния импулс синус "принуждава" parasistolichesky изписан преждевременно фокусират [108]. Увеличаването влияние на синусите пейсмейкър parasistolichesky възбуждане дължи на явлението "чрез улесняване Vedenskiy" [112]. Въпреки Jalife сътр, представени доказателства, че в много случаи е описано parasystole прекъсва може да се дължи на модулация electrotonic извънматочна пейсмейкър активност, отделя зоната с депресивно възбудимост TS05], което е в съответствие с тяхната математически модел, публикувани по-рано [I3].
Електрофизиологични механизми в основата на появата parasistolicheskogo автоматична пейсмейкър, е трудно да се открие по клинични записи. Въпреки това, скоростта на поява parasistolicheskogo автоматизъм дължимата към нормалното, анормално автоматичност или задейства активност е възможно, ако фокусът защитен входен блок. Фиг. 7.16 показва скоростта на поява поради забавено спусъка postdepolyarizatsii исхемична ендокарда препарат, изолиран от куче сърцето след 24 часа след инфаркт, където се открива на входен блок, характерен за parasistolicheskogo ритъм. Извънматочна фокус открива, както следва: 1) прекъсне спусъка aktivnost- 2) постепенно забавяне на освобождаване-3) извежда блокове с различна степен, включително блок 2: 1 и Wenckebach явление. Фигура илюстрира потенциалните трудности parasistolicheskogo ритъм диагностика за клинично ЕКГ основава на математически изчисления mezhektopicheskih интервали проявяват ектопична въздействия. Освен това периодично освобождаване parasistolicheskogo пейсмейкър, вероятно съответстваща на промяната на естествената честота на пейсмейкъра и степента на изходно устройство в отговор на кардиоактивни лекарства, промени в електролитния баланс или импулси на вегетативната нервна система. Такива промени са отговорни за провала на опитите да се разкрие истинската същност на извънматочна ритъм.