Wolff-Parkinson-White синдром - сърдечна аритмия (3)

Видео: синдром на WPW (Wolff-Parkinson-White) | ЕКГ

Глава 11. Волф-Паркинсон-Уайт

X. J. J. ... Wellens, J. Farre и Е. X. В. М. Behr (Н. J. J. Wellens, J. F. W. Farre и Н. М. бар)

Преди повече от 30 години, Wolff, Паркинсон и бяло в проучването 11 млади и здрави хора, които са видели пристъпи на пароксизмална тахикардия описват характерна клинична картина с ЕКГ данни за бедрен блок и по-кратки интервали P-R [1]. В някои случаи наблюденията аналогични функции, съобщени [2-5], и първата синдром се считат електрокардиографско любопитството. Въпреки това, по-късно стана ясно, че при някои пациенти с тези симптоми се случи, и дори сърдечна недостатъчност може да се развие, застрашаващи аритмии [6]. Доскоро терапевтичен подход за лечение на тези пациенти са повече или по-малко емпирично [7]. Въведение в техники клинична практика метод интракухинално регистрация и програма за стимулиране на възможно сърцето да се изследват механизмите на аритмии и ефикасността на антиаритмични лекарства при тези пациенти, които допринасят за по-рационално избор за лечение на синдром на Wolff - Паркинсон - White (CPG) [8].
В тази глава ще се опитаме да направи преглед на наличните към момента данни за синдрома на SVC, произтичащи от последните клинични, електрокардиографски и електрофизиологични изследвания.

Анатомичните основи на синдром CPG

Резултати от картографиране епикардиални възбуждане [9] Изследвания с електрическа стимулация [10], запис активност ventriculonector [11], интракухинално картографиране [12], и анализ на ефективността на операцията [13] показват, че пациенти със синдром на TLU има две проводящи пътища между атриуми и стомахчета. Допълнителни атриовентрикуларен съединения такива пациенти анатомично документирани [14]. Освен това допълнително атриовентрикуларен път идентифицирани при пациенти със синдрома TLU описано друга анормална връзка между предсърдията и специфичната проводяща система и между системата и специфичните проводими вентрикули [15]. Техните електрофизиологични характеристики, диагностични характеристики и клинични последици са разгледани на друго място [16].

Електрокардиограма при пациенти със синдрома на CPG

Един типичен модел ЕКГ синдром SPM (кратък интервал P-R с напреднал комплекс QRS, като се започне с делта вълни) е конкатенацията на вълната вентрикуларна активиране преминаване през нормална връзка атриовентрикуларен (AV възлова точка - GIS - Purkinje) и допълнителен път (DP). При тези пациенти, естеството на вентрикуларна активиране се определя, както следва: 1) място DP- 2) време intraatrial provedeniya- 3) времето на на DP- 4) атриовентрикуларен време на нормалния път (AV възлова точка - GIS - Purkinje).
Ако, както е показано в лявата страна на фиг. 11,1, от времето на района на синусовия възел до камерите на ДП е по-малко, отколкото при провеждането на AV възел и системата ГИС - Purkinje, камерната възбуждане започва преди очакваната продължителност на живота (преждевременно стимулация). Където електрокардиографски промени, наблюдавани са изброени по-долу.
1. Съкращаване на интервала F-R. Ако, както е показано на фиг. 11.1 (вляво), общото време на атриовентрикуларен провеждане на нормално развитие (AV възлова точка - GIS - Purkinje) е 160 милисекунди и време AV провеждане на AP - 95 MS, определя интервала между началото на предсърдно активиране и началото на вентрикуларна възбуждане Това е 95 мс.
2. Разширяване на комплекса QRS с първичен делта вълна. При повечето пациенти, ширината на комплекса QRS определя от степента на вентрикуларна preexcitation. В случая, показан на фиг. 11.1 левокамерна вълнение започва до 65 милисекунди по-рано от очакваните ако има само нормално AV път (160-95 = 65 мсек), което води до разширяване на комплекса QRS. Първоначалният набор промени QRS намаляване на преждевременно активиране бавно провеждане на работа вентрикуларна миокарда. В резултат на електрокардиограмата показва ниска честота компонент, наречен "делта вълна" [18].
3. Вторични промени T-вълна. В резултат, ранните асинхронни промени последователност възбуждане част вентрикулярна реполяризация, което води до промяна T-вълна. Тези промени са свързани със стойността на преждевременно възбуден област и степента на недоносеност.
При някои пациенти, приносът на ДП в камерно активиране по време на синусов ритъм може да бъде минимална, така че стойността на интервала P-R и комплекс QRS Остава в рамките на нормалното. Пример за такава ситуация е показана на Фиг. 11,1 в дясно. Ако по време на атриовентрикуларен (област на синусовия възел) от DP-малко при нормално провеждане чрез AV възлова точка и GIS - Purkinje, интервалът P-R Това не е намален и сложна QRS Тя е с нормална продължителност. Това може да се дължи на действието на един от няколко фактора, или комбинации от тях в даден пациент (вж. По-долу).
1. DP Местоположение. Колкото по-близо до синусовия възел се намира DP, е необходимо по-малко време за постигане на импулсен вход на DP, при което броят на камерни възбуждания време синусов ритъм се увеличава.

Фиг. 11.1. Факторите, определящи степента на вентрикуларна предварително възбуждане синдром пациент с Wolff-Parkinson-White в синусов ритъм.
Над всяка схема, представена интракавитарна ЕКГ и ЕЕГ върха на дясното предсърдие (CAT), пакет от Негово (ПГ) и коронарния синус (CS). За лява време атриовентрикуларен провеждане от района на нормален синусов AV път е 160 MS [необходимото за провеждане от синусовия възел за AV възлова точка на време (интервал P - А) - 35 MS за осъществяване чрез AV възлова точка (интервал а-Н) и -80 мсек импулс за къса клон блок (Н) и клонове на вентрикуларна миокарда (Н интервал - V) - 45 MS]. Времето, необходимо за преминаването на възбуждане синусов преди предсърдно допълнителен път (ДП) път е 65 мс, а за процесора, за да - 30 мс. Общото време от синусовия възел на камера чрез DP - 95 MS. При тези условия, делта-P интервал в съответния ЕКГ е 95 милисекунди и широк QRS комплекс време вентрикуларна възбуждане ще започне в 65 MS (160- 95) по-рано от очакваното. Вдясно - в сравнение с левия диаграмата са отбелязани както следва: 1) от по-дълъг провеждане синус преди предсърдно допълнително по вода 2) по-дълго време за възбуждане размножаване DP- 3) чрез минимално време на AV възлова точка (кратки интервали P-A , а-Н и Н-V). Следователно, времето за извършване AV нормално и допълнителен път е същите (125 MS). Р интервал - R на ЕКГ сега е 125 милисекунди и QRS комплекса не се разширява.

Фиг. 11.2. Ефект на мястото на произход на възбуждане импулс суправентрикуларна и вентрикуларна ЕКГ форма елементи при пациенти с десностранен път аксесоара.
Показва едновременно записване на ЕКГ води II, V1 и V6 и биполярно интракардиално electrogram горната част на дясното предсърдие (СПП), средната част на дясното предсърдие (CPR), His сноп област (PG) и проксималната част на коронарния синус (ПХБ). Чек-ин, в резултат на синусов ритъм. Б - повишаване на камерно превъзбуждане темпото в дясното предсърдие (PP) с един цикъл (DC) на около 600 м. Б - стимулиране на дисталната част на коронарния синус (CS) за DC 600 MS води до изчезването на предварително възбуждане.

Фиг. 11.3. ЕКГ по време на предсърдно пейсиране при пациент с ляв волан допълнителни начини.
А стимулиране на дясното предсърдие (PP). B-стимулиране на лявото предсърдие (LA) е по-близо до допълнителен път води до повишаване на вентрикуларна предварително възбуждане темпото в сравнение с PP на същата честота. ISI - mezhstimulyatsionny интервал.

Фиг. 11.4. Съобщение място темпото и степен на камерно превъзбуждане при пациенти с Волф-Паркинсон-Уайт.

Видео: сърдечен синдром WPW заболяване

Показани levostoronnee- място на допълнителен път. Схема горе - последователността от събития, в горната част на стимулирането на дясното предсърдие (СПП). Времето на атриовентрикуларен (от място стимулиране) на нормалния път на AV възлова точка - снопа от His (H) е 30 + 70 + 40 = 140 MS, и чрез по-нататъшно начин - 80 + 30 = 110 MS. Движеща сила на долния етаж - на предсърдията се стимулират в коронарния синус, в близост до началото на допълнителен път. Време AV от нормалните по вода 140 MS (А-Н се приема за 60 милисекунди, т.е.. Д. 10 милисекунди по-малко, отколкото при стимулация на писта). По време на допълнителната част, е равно на 30 милисекунди, което води до максимална степен на превъзбуда.

Обратно, когато лява странична локализацията DP своя принос за камерни синусов ритъм може да бъде минимална. Значението на разстоянието между мястото на възникване на пулса, и входа на DP за преждевременно активиране вентрикуларна е показано на фиг. 11.02-11.04.
2. intraatrial Time. В синусов ритъм са важни intraatrial две времеви интервали на: 1) време от синусовия възел на влизането на AV възлова точка (съответства на интервал измерен от началото на вълна P към началото на предсърдно вълна на терена от снопа от His, или интервал P-A) - 2) времето от синусовия възел на предсърдно входа EI на. Нормалните граници P-A варира от 30 до 55 MS [19], но при патологични условия се определят, и голям размер. В патологията на лявото предсърдие времето, необходимо за постигане на лявата DP увеличава. По време на intraatrial засегне някои лекарства, които намаляват количеството на preexcitation в синусов ритъм при пациенти с PD в лявото предсърдие.
3. Време на диспечерския център. Това зависи от скоростта на ДП и дължина. Точни данни за скоростта на атриовентрикуларен пътища допълнителни, откриваеми в синдром TLU отсъства. Както се съобщава наскоро, Becker и сътр. [14] Дължината на допълнителна атриовентрикуларен път при пациенти със синдром TLU варира от 1 до 10 мм. Това предполага, че една и съща скорост на пулса по време на допълнителни начини за тях, може да варира в различните пациенти 10 пъти.
4. Време чрез AV възел и система ГИС - Purkinje. При някои пациенти с синдрома на ОПН време intrasite понижено (гама А-Н по-малко от 60 мсек) [20]. При тези пациенти, особено в присъствието на ляво-DP, е по-малък брой на преждевременно вентрикуларна възбуждане в синусов ритъм.
От дясната фрагмент на фиг. 11.1 интервали атриовентрикуларен на центъра за изпращане и оста на AV възлова точка - Gis-Purkinje система са идентични (125 мсек). Следователно, интервалът P-R Тя трябва да бъде нормално (0.125) - не се наблюдава, и разширяване на комплекса QRS. Единствената аномалия се среща в тези пациенти, са промените в началото на комплекса QRS, като вентрикуларна мускул, ранно деполяризиращ чрез AV възлова точка - GIS - Purkinje, се възбужда едновременно с вентрикуларна миокарда в непосредствена близост до входа на PD. Това може да доведе до аномалии QRS, т. е. анормален Q-вълна сливане с втасване R -вълна амплитуда увеличение R-вълни и сложни промени ос QRS. Така, ЕКГ от тези пациенти се наблюдава аномалия комплекс QRS, напомня на инфаркт на миокарда, вентрикуларна хипертрофия или интравентрикуларно нарушения на проводимостта. Фиг. 11.5 показва ECG на пациента с пролапс на митралната клапа и лявата DP- в този случай въз основа на ЕКГ данни е погрешно диагностицирани излекувани миокарден инфаркт долната част на задната стена на вентрикулите.

Фиг. 11.5. 12-канална ЕКГ и фонокардиограмата показва систоличното шум при пациент с пролапс на митралната клапа. ЕКГ признаци се тълкуват като показва оздравял инфаркт на миокарда, задната и дънната стени. P-R интервал е 0,14 сек, и QRS-0,08 комплекс с. (Фиг. Данни 11.17 подаръци, получени по-късно в същия пациент).

В случаите, когато приносът на ДП в активирането на камерите е минимален поради едновременното пристигане на вълната на възбуждане и в камерите на нормални и допълнителни пътища, не се диагностицира така наречената скрита допълнителен път [21]. Скрити DP-това са допълнителни начини, които възбуждане се осъществява само по ретрограден посока (от камерите на предсърдията). Антероградна провеждане на диспечерския център в такива случаи не е, тъй като огнеупорен периода DP в антероградни посока надвишава продължителността на цикъла на синусите. Клиничното значение на ДП от втория вид са разгледани в други глави на тази книга.