Прогноза и лечение на остър панкреатит - панкреатично заболяване

перспектива

В остър панкреатит и клиничното протичане на заболяването е изключително различна. Някои от пациентите се възстанови без специфично лечение в рамките на 1-2 дни, някаква болест трудно да се терапията продължи и дори да доведе до смърт. Според някои оценки, около 20% от пациенти с остър панкреатит умират по време на първата атака на заболяването [Спиро, 1977].
За да се определи необходимостта от засилено лечение или операция, е необходимо внимателно да се следи динамиката на болестта, с цел от самото начало, доколкото е възможно, и с количествени показатели.
Разбира се, главната роля се играе от динамиката на клиничните симптоми, което показва сериозността и продължителността на шок, интоксикация и възпаление. Задължително честа проверка пулс, дишане, кръвно налягане, температура, измерване на отделената урина, контрол на кръвната левкоцити amylasuria и други лабораторни показатели, посочени по-горе.
С модерната статистически анализ на дискриминантен намерено [Ranson и сътр., 1977] 10 показателя, които осигуряват най-надеждната информация за тежестта на случая и възможността за нежелан изход. На прием на пациента - това е възрастта на данните от предишни обострянията, кръвната захар, брой бели кръвни клетки, transferazemiya (AST), млечна дехидрогеназа ниво в кръвния серум (колкото по-високо тези числа, по-лошо прогнозата).
Таблица 6. Ранните прогностични рискови фактори и усложнения при остър панкреатит

По време на първите 48 часа печалба стойност, попадаща ниво на калций в кръвния серум, спадът на парциалното налягане на кислорода в кръвта (P02-малко от 75 mm Hg. V.) Увеличаване на алкален дефицит и натрупване на течност в кухините (асцит, плеврален излив, подуване), капка диуреза ( по-малко от 30 мл / ч).

В по-късно работа, Ranson (1981) носи цифрови прогностични рискови фактори и усложнения (Табл. 6).
Предложени определяне на серумния метемоглобин диференциация на тежка хеморагичен панкреатит и едематозни форми. Въпреки метемоглобин серум установено, че не само в хеморагичен панкреатит, но също така и за илеус и стомашно-чревни кръвоизливи, промени на ниво метемоглобин по време на лечението на панкреатит имат важна прогностична стойност [Glazer, 1975].
За определяне на прогнозата и състоянието на влошаване на пациента в остър панкреатит особено информационен увеличение на лактат дехидрогеназа активност и спад на калций в кръвния серум [Бларни и сътр., 1983] и увеличаване на броя на левкоцитите и нивото на С-реактивен протеин в кръвта [Mahon и сътр., 1983] ,

Вероятността, че повтаря остър панкреатит, т. Е. Ще има остра рецидивираща или хронично рецидивиращ панкреатит, след първата атака е 20-50% [Durr, 1979]. Особено висок риск от рецидив в такива поилки.

лечение

При леки случаи на остър панкреатит, когато има само болка и amilazemiya (amyluria) и симптоми на тежко повръщане и стомашно-чревния пареза, почти достатъчно, за да присвоите на леглото и се оставя да се вземат само течност-2-3-ия ден обикновено се опитват поносимостта на чай и бисквити. Ако се появят нови оплаквания, диетата се допълва с достатъчно солен лигавицата бульон ориз или овесена каша (не мляко), картофено pyure- оставя постепенно каша, чай, пюре с мляко.
По този начин, в леки случаи на остър панкреатит, основното лечение е бавна, бременната преход от глад към нормален хранителен режим и режим. Добавянето на протеини на въглехидрати и мазнини само тогава, повишена енергия и хранителна стойност, повишена активност на пациента трябва да се осъществява постепенно, с адекватен отговор на организма и положителната динамика на лабораторни параметри. Средната лечението продължава 7-10 дни. Често, заедно с диета и изискват симптоматично или патогенетичен терапия (вж. По-долу). Най-целесъобразно цел антиацид или Н2-блокери (циметидин), или антихолинергични средства (атропин сулфат) за намаляване на секрецията на стомаха и панкреаса, спазмолитици (1-2 капки под от езика нитроглицерин папаверин разтвор или Nospanum), аналгетици (Baralginum) антиеметици (Reglan).
Както влошаването на прогностични показатели в умерени до тежки случаи на остър панкреатит необходимо засилване на лечението, докато пациентът в прехвърляне камера (отделение) интензивна терапия. Понякога изисква незабавна помощ.

Техники и принципи на лечение на умерена и тежка остър панкреатит.

В острата фаза на заболяването показват пълно спиране на ядене и пиене, почивка на легло.
Продължаващите пълнене стомашно съдържимо чрез назогастрална сонда на оптимално налягане от 30-60 мм вода. Чл. Ако оскъдни на освобождаване, тя изисква рентгенов контрол на положението на сондата. стомашна аспирация цели да намали секрецията на панкреаса и предотвратяване на паралитичен разширяване на стомаха. Засмукване може да спре след изчезването на симптомите на пареза на червата (появата на перисталтиката, газогонно).
Инхибирането на стомашната секреция или да неутрализира предостави, когато е трудно да се установи засмукване на стомашно съдържимо. За тази цел, използването на циметидин инжектиране (tsimetin, циметидин) (1 ампула на всеки 6 часа), принадлежащ към групи блокери Н2 - хистаминови рецептори. Това лекарство обикновено се използва за лечение на пептична язва поради значително (95%) инхибиране на секрецията на солна киселина. Нашите наблюдения показват положителния ефект от инжектирането на циметидин по време на остър панкреатит, особено в "киселина" (дразнене) на стомаха.
Ние също така се използва атропин сулфат парентерално (ако не циметидин, и пациентът е изразен и прогресивно болка). Въпреки това, при терапевтични дози (1 мг 3-4 пъти на ден), атропин често увеличава чревната пареза, което води до затруднено уриниране, от това в повечето случаи трябва да се получи.
Ако не се прилага постоянно стомашен изсмукване, се препоръчва да се възложи алкални (например, Almagel 10-20 мл с 0,5-1 г магнезиев оксид) всеки 3-4 Въпреки това, въвеждането на голямо количество алкален може да подобри чревната пареза [Goebell, DURR, 1981].
Големи надежди са фиксирани върху използването на някои стомашно-чревни и други хормони, включително глюкагон, соматостатин и калцитонин. Тези хормони инхибират киселина образуващ функцията на стомаха, както и пряко влияе на асинарни клетки на простатата [Goebell, Durr, 1981].   
Интравенозното инжектиране на глюкагон в доза от 1 мг на всеки 6 часа води до бързо намаляване дори изчезване на болката и предотвратява развитието на шок [Durr, 1979].
Соматостатин в остър панкреатит е все още рядко се използва. Неговата инхибиторен ефект върху стомашната секреция и екзокринна активност на панкреаса позволява HA
deyatsya, че това лекарство ще заеме своето място в лечението на остър панкреатит [Durr, 1979- Goebell, Durr, 1981].
Калцитонин (един от хормони на щитовидната жлеза - калцитонин) дава hypocalcemic ефект. Прилага интравенозно в доза от 60 микрограма, инхибира стомашната секреция [Цветков LI 1983], остър панкреатит е значително по-бързо премахва болка, левкоцитоза и giperamila zuriyu кръв в сравнение с контролната група [Goebell ЕТ. сътр., 1979].
Всички тези хормони до недостъпен и изисква допълнително наблюдение, се препоръчва за лечението на някои форми и фази на остър панкреатит. Сравнително подробна информация за действието на тези хормони и простагландини на храносмилателните органи, виж в колекцията на "невро-хуморален регулиране на храносмилането" (М:. Medicine, 1983).. При остър високо съдържание на простагландин кръв панкреатит установено, простагландинови антагонисти (индометацин и ацетилсалицилова киселина), някои автори предлагат за лечение на панкреатит обостряния [Goebell, Diirr, 1981].
Аналгетично (аналгин, Baralginum), спазмолитици и cholinolytic агенти са широко използвани в остър панкреатит, въпреки антихолинергици могат да насърчават чревна пареза. Опиатите са противопоказани, тъй като причиняват спазъм на сфинктера на Оди.
загуба Плащане на течности и електролити, също са включени в медицинския комплекс. Премахване на хиповолемия е необходимо да се направи спешно, тъй като тя заплашва да остра бъбречна недостатъчност. Недостигът на вода в литри се изчислява, както следва:

където D - дефицит вода, n T - фигура gematokrita- M - тегло, мг. индикатори на хематокрита трябва да се поддържа на ниво, не по-висок от 40% (в размер на 42-44%). Препоръчва се веднага влиза 500-1000 мл плазма или (gemodez, polyglukin) синтетични плазмени заместители и 1000 мл електролити и разтвор на глюкоза (готов polyionic тип разтвор Labora или 1000 мл 5% разтвор на глюкоза 20 мл 10% разтвор на калиев хлорид, 50 мл 10% разтвор на натриев хлорид и 30 мл 10% разтвор на калциев хлорид). След това, по време на ден трябва да се прилага допълнително течности и електролити ruko-
vodstvuyas хематокрит, диуреза, кръвни тестове (Ionograms). Изолиране на 50 мл / час урина показва плащане циркулиращия кръвен обем, докато намаляването на диуреза и 30 мл / ч и са по-малко опасно за състояние. Поради настъпва повишена капилярна пропускливост при остра загуба панкреатит протеин, който трябва да бъде компенсирано (за предпочитане чрез въвеждане 60-80 грама албумин). Кръв, плазма, албумин, освен това, да инхибира панкреатични ензими. Ако ацидоза симптоми рационално приложение на 4% разтвор на натриев хидрогенкарбонат и специални буферни смеси (trisaminol).
Ако след изчистването хиповолемия шок симптоми не изчезнат, то трябва да бъде назначаването на 60 мг преднизолон.
Специално място в борбата срещу ендогенна интоксикация в остър панкреатит принадлежи форсирана диуреза [Filin VI, 1982]. Представяне диуретици (аминофилин, Lasix, манитол и т.н.), е възможно на фона на прокаин sacrospinal блокада и обилно интравенозни течности може да намали концентрацията на токсични вещества в кръвта и да ги премахне от кръвта в урината.
Провеждане форсирана диуреза в остър панкреатит се състои от 4 етапа [Filin VI, 1982]:
- предварителен товар вода (500 мл 3% разтвор на натриев бикарбонат и разтвор на Рингер-ацетат laktazola до 1500 мл);

1. болус от 15% разтвор на манитол (размер на 1-2 г / кг) - да се подобри действието едновременно въвежда в 20 мл 2,4% разтвор аминофилин (10 мл и 10 мл от първите с последните части манитол). Вместо аминофилин да въведете 40mg на Lasix (фуроземид);
2. въвеждане на електролит разтвор с оглед на параметри ionograms. 1000 мл 5% разтвор на глюкоза се разтваря 20 мл 10% разтвор на калиев хлорид, 50 мл 10% разтвор на натриев хлорид и 30 мл 10% разтвор на калциев хлорид;
3. прилагане на протеинови лекарства (плазма, албумин), или (gemodez) до 1000-1500 мл синтетични заместители. VI Feline води теоретична основа на тази цел на приложение на течности с остър панкреатит, както и добри експериментални и клинични резултати форсирана диуреза.

На приложения antifermental агенти, протеазни инхибитори, остър панкреатит, и има обширна литература противоречиви [Durr, 1979].
През 1930, Frey отвори първият инхибитор на каликреин. След това веществото се получава в чиста форма и се прилага за терапевтични цели. В клиничната практика за лечение на остър панкреатит разпространените trasilol протеазни инхибитори (Germany) contrycal (ГДР) ttsalol (Полша) pantripina (СССР), и други. Trasylol е полипептид с молекулно тегло 11,600, състояща се от 18 аминокиселини. Това igibiruet каликреин, трипсин, химотрипсин и плазмин чрез образуване на неактивни комплекс с ензима. Освен това, trasilol и други протеазни инхибитори дават изразени пресорен ефект и по този начин имат стойност в превенцията на удар. Повлиян Trasylol, според различни автори, бързо освободени от болка, намалена токсикоза и шокови симптоми. При определяне един големи дози протеазни инхибитори, ние също се наблюдава в повечето случаи, подобряване на тежко болни пациенти (облекчаване на болката и т.н.). Въпреки това, лечението винаги е била сложна и е трудно да се каже колко в тези случаи, това помогна протеазни инхибитори. Гледахме доста тежки случаи на нежелани и алергични реакции, особено когато се прилага ttsalola (треска, сърбеж по кожата, астматично състояние, шок задълбочаване).
В момента, приложимостта на Trasylol или други протеазни инхибитори при остър панкреатит се справи. В оточна (светлина) образува остър панкреатит цел на тези скъпи лекарства не се налага, и когато разрушителни форми те не са достатъчно ефективни, тъй като тяхната концентрация в лезиите жлеза достигне терапевтично ниво. Но в момента в нашата страна, протеазни инхибитори, използвани за лечение на остър панкреатит от повечето клиницисти, но само в началото на заболяването (през първите 1-3 дни) при пациенти с тежка болка и / или интоксикация, и когато е възможно да се използват по-високи дози , Trasylol прилага интравенозно в 5% глюкозен разтвор с 100 000 единици или повече (до 1 Mill. U / ден). Просто въведена ttsalol и contrycal - в малко по-ниски дози от 80 000 IU / ден или повече [Filin VI, 1982]. Вътрешен лекарство се прилага интравенозно pantripina 100-200 IU (еквивалентно на 80-160000. Trasylol ED) в 500 мл 5% разтвор на глюкоза [Boger М. М., 1984].
Diirr (1979) въз основа на проверка на експериментални и клинични данни отрича ефективност като Trasylol и синтетични плазмин инхибитор - епсилон-амино-капронова киселина. Над това трябва да се отрази, особено във връзка с големи скъпи протеазни инхибитори.
Подобряване на микроциркулацията в панкреаса се постига чрез въвеждане fibrinolysin, хепарин и с ниско молекулно тегло разтвор декстран [Durr, 1979]. Хепарин не само подкрепя панкреаса микроциркулацията, но също инхибира активирането на трипсиноген.
За да се намали токсичността и за подобряване на микроциркулацията II Shimanko и сътр. (1981) показват тежка панкреатит при остра интравенозно вливане на 400 мл 5% разтвор на глюкоза, 200 мл, 0.25 Новокаин разтвор, 6 мл от 15% разтвор komplamin А, reopoliglyukina 400 мл, 5000 IU хепарин gemodeza 400 мл, 300 мл 4% разтвор на натриев хидрогенкарбонат и 40 мг Lasix.
Що се отнася до коригирането на нарушения микроциркулацията при пациенти с остър панкреатит, вижте. Също така работи. VN Климов и сътр. (1981) и D. L. Петрушева (1983).
В умерена и тежка остър панкреатит целесъобразно профилактична употреба на антибиотици от широк спектър. Това важи особено за holangiogennym панкреатит. Някои автори считат за антибиотична терапия задължително само при температура над 38 ° С Прилагане ампицилин 6-10 гр / ден и / или гентамицин при 240 мг / ден, тетрациклин и други лекарства.
Гладно и засилено катаболизъм в остър панкреатит изисква парентерално хранене, т. Е. Интравенозни енергийни източници (глюкоза, мазнини) и протеини (протеинови хидролизати или аминокиселинни разтвори). За 10-25% разтвор на глюкоза добавя инсулин (1 IU глюкоза 4 д). Желателно е да се осигури около 1800 ккал на ден под формата на концентрирани разтвори на захари и, когато на разположение, получаването на мазнини (Intralipid) като един глюкоза трудно да се отговори на енергийните нужди на организма. Неотдавна е показано, че интравенозно приложение на Intralipid не увеличава панкреатична секреция [Edelman, Valenzuela, 1983]. Освен това, основните електролити, които са загубени поради аспирация на стомашно съдържимо, както и калций, депозирани заедно с мастни киселини в коремните тъкани. Понякога това отнема много на 10% разтвор на калциев глюконат (поради повишена нервномускулна възбудимост, и съгласно ionograms).

За болка, използвайки различни видове прокаин блокада: subksifoidnuyu [Babravichyus Y. Y., 1981] лумбалните ретроперитонеална [Radevich и сътр., 1982], продължителна епидурална анестезия [Шанин SS 1983] блокада на черния кръг връзки [Melekhov P. и сътр., 1983] и други. сова VI (1982) за предпочитане лумбосакрален новокаин блокада поради простотата на неговото изпълнение и описва подробно техниката.
Освен това е предложено използването на лекарства от различни фармакологично действие, но тяхната ефективност не е достатъчно установено още, между тях - циклофосфамид 100 мг интрамускулно в продължение на 10 дни [Шапошников G. и сътр., 1980] - 5-флуороурацил [Kubyshkin Б. А. и сътр., 1982] и рибонуклеаза [Shimanko I. и др., N. 1981- Malinovsky и сътр., 1982].
NI Botvinko, P. В. Gorelik (1982) основното лечение на остър панкреатит се счита комплекс консервативна терапия, която включва алкилиращи съединения с циклофосфамид тип, което води до намаляване giperlipazemii (giperfermentemii). Лекарството се прилага интравенозно при 100 мг / ден в продължение на 3 до 6 дни в зависимост от динамиката на процеса (и показатели липаза активност). Авторите смятат, циклофосфамид по-ефективен при лечението на остър панкреатит от 5-флуороурацил. Комплексът на консервативно лечение на тежки случаи на остър панкреатит включва началото панкреатичната рибонуклеаза [Малиновски NI и сътр., 1982]. Аморфен рибонуклеаза разрежда с 20-40 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид, и се инжектира чрез бавна интравенозна инжекция в продължение на 4-5 минути при скорост на 2-3 мг / кг в зависимост от тежестта на състоянието. Максималната доза използва, когато симптомите на тежка ензим токсемия. При тежки случаи RNase многократно прилаган с дневен интервал. Многократното приложение на лекарството по-късно не се препоръчва поради възможността от алергична реакция.
Рибонуклеаза лесно за остър панкреатит (бързо премахване на болка, повръщане), което може да се дължи на влиянието на разграждане RNase РНК и полизоми и стимулиращ ефект на РНК хидролизни продукти.
Предлага се дори някои видове интензивно лечение на остър панкреатит, но те се използват само в специализирани отдели и съответните обозначения. Такива методи включват, например, гръдни дренажна тръба [Feline VI,
1982] [hemosorbtion Лури BL, Морейн MS 1983], перитонеална диализа [Ranson 1981] Ендоскопски сфинктеротомия [Pantsirev YM, Gallinger Yi 1984], и други. От особен практическа стойност в някои случаи на остър панкреатит (стеноза папиларен, остра или хронична папилит, choledocholithiasis) придобива ендоскопска сфинктеротомия. Прочетете повече за този метод. Раздел за лечение на хроничен панкреатит.
В хода на интензивно медицинско лечение, може да има показания за операция, така че пациенти с умерена и тежка остър панкреатит, се препоръчва за лечение на хирургичните отделения или в отделение за интензивно лечение.
Показания за началото операции: дифузни (ензими), перитонит, обикновено с тежка интоксикация, остра, често разрушителна holetsistit- обструктивна жълтеница [Filin VI, 1982]. Сам по себе си тежък остър панкреатит не е индикация за операция. Операцията се сега рядко произвежда за изясняване на диагнозата, тъй като те помагат на ултразвук, компютърна томография и други методи за изследване, до диагностична лапароскопия. Хирургия е необходимо да се отстрани pseudocyst, абсцес или масивно кървене в областта на некроза (вж. Усложнения). Подробности за свидетелството за началото на операциите, дори и на панкреаса резекция за общия си некроза, вижте Реф. VI Owl (1982) и Ranson (1981). Пълното или частично резекция на панкреаса е подходящ, когато консервативното интензивна терапия не помага и прогностични показатели се влошават бързо. Шонборн, и др. (1976) информира панкреатит "втори строгост" държи началото на перитонеална диализа (диализа), последвано от отстраняване на некроза и коремна дренаж. Вторият тежестта се характеризира с тежки локални симптоми, мускулна ясно защита в горната част на корема, и само една малка преходна giperamilazuriey, незначителни или преходни отговор на терапевтични мерки.
Когато некротични панкреатит "трета тежест" (общо некроза) автори препоръчват ранно резекция целият панкреас, профилактично хемодиализа, хипербарна кислород и други дейности за реанимация техники след операцията.
Duodenopankreatektomiya при тези пациенти не е възможно поради тежестта на състоянието с "тежки локални симптоми на" шок, остра бъбречна недостатъчност, енцефалопатия, гастроинтестинално кървене, респираторна недостатъчност, хипокалциемия, метаболитна ацидоза, хипокапния, хипергликемия. Giperamilazuriya отсъства или е слабо изразен. Когато "лечение комбинирани тактики konservativnohirurgicheskoy" в рамките на първите 12-24 часа, не е необходимо да се определи тежестта на случая и с помощта на интензивна терапия сериозно болен подготвят за операция.
Лечение на остър панкреатит във фазата на възстановяване. След преодоляване на острата фаза (4-6 дни), че е необходимо да се спазват редица правила.
Желателно е частично продължение, и симптомите на пареза на стомаха и / или червата общо парентерално хранене. Опитите да се получат течности, мукозните бульони естествено, както е отбелязано по-горе, въз основа на състоянието на данните за пациента и за контрол. Ако няма болка, това е обикновено на 4-5th ден на заболяването може да се даде чай и бисквити. Важно е да веднага да се върнете към предишната схема, парентерално хранене и орален начин, ако добавянето на белтъчини и мазнини в диетата или от активирането на пациента, придружено от влошаване на всякакви клинични и лабораторни параметри. В повечето случаи, на 8-мия ден на парентерално вливане се спира и пациенти дават каша получава с мляко и ниско съдържание на мазнини кисело мляко. На 10-14 пациенти ия ден може да се яде постно варено месо, зеленчуци и картофено пюре, пие подсладена чай. През следващите 4-6 седмици те постепенно се прехвърлят към пълна диета, като се избягва пържени, пикантни храни и големи количества мазнини. Забранява всякаква алкохолни напитки.
Пациентите, лекувани с регистрацията на диспансер с общопрактикуващ лекар (гастроентеролог)
Периодът на възстановяване се използва антиациди (4 пъти дневно 2 часа след хранене) или циметидин (3-4 пъти дневно).
Когато трябва да се опита диспепсия Reglan ( "harmonizer" перисталтиката на дванадесетопръстника) и / или препарати от панкреатични ензими (празничен, Digestal, panzinorm, панкреатин) в големи дози (например, панкреатин 3 пъти на ден 3-4 таблетки, т. Е. 1-2 таблетки време и 2 таблетки след хранене).

Рентгеново изследване на жлъчните пътища и последващо ERCP трябва да се провежда на показания само след 6-8 седмици след началото. Изключение е удължен (продължителни) форма на остър панкреатит, особено заподозрян жлъчнокаменна prepapillyarny, когато е необходимо ендоскопска papillotomy с добива камък.

Медицински преглед труда

В остър панкреатит временна нетрудоспособност често закъснява. Това не зависи само от благополучие и оптимизъм на пациента ( "Искам да работя", "ми даде нормален хранителен режим"), но и от пълното изчезване на патологични местни (палпитационна, ехографски и др.) И лабораторни симптоми. В някои случаи, последващо временно или постоянно наемане на КУТ линия. Противопоказан работа, свързана със значителна физически стрес, тялото разклащане traumatization на корема, контактът с отрови, и работата, са такива, че диетичния режим.
В тежка, удължено, образуват остър панкреатит (вж. По-долу), без да възниква хирургично лечение на дългосрочно увреждане, водещо до увреждане група II или III.