Клинична картина и диагноза на остър панкреатит - панкреатични заболявания

Клиничната картина и хода

Често в състояние веднага да разпознае остър панкреатит, когато мисли за възможност за пациент с внезапно начална болка в горната част на корема, и веднага генерира скринингови тестове, поне определи серум амилаза и / или урината, и за контролиране на броя на левкоцитите (и претенциите) в динамиката , Най-честите симптоми на остър панкреатит са представени в таблица. 5.

Видео: Как да се лекува панкреас у дома. Лечение на хроничен панкреатит BIOMEDIS М

Таблица 5. Симптомите на острия панкреатит
(С Schmidt, Creutzfeld, 1973)

Болката е рядко отсъства в остър панкреатит. Не бяхме в състояние да наблюдава такива случаи (за разлика от най-често срещана форма на безболезнено инфаркт на миокарда). По този начин, болка (заедно с amilazemiey и amyluria) е водещ симптом на остър панкреатит. С изключение на много леки случаи, болката е специфична. Тя започва внезапно, често през нощта (пациентът се събужда от болка) и / или след тежка (мазна) храна и алкохол, локализиран дълбоко в епигастриума региона, разпространява и към гърба, наляво или надясно storonu- типичен пояс болка.
Изключително характерно за безпокойство на пациента по време на болка. Пациентите хвърлят в леглото, да седнат с гърдите, изготвен към коленете си, стават на четири крака. Само с paritonita за развитие (мазнини некроза), пациентите започват да се избегнат движения, лъжа и стон. Болката от началото интензивен, упорит (не колики!), Boring, проникваща. Понякога това се разраства бързо и в рамките на няколко часа, пациентът може да изпадне в състояние на шок. Въпреки голямата болка, стомаха палпация в първите часове на атаката е мек и болезнено само на дълбока палпация. Много характерни несъответствие между интензитета на болката и палпиране на данните! По-късно се присъедини от симптоми на възпаление на перитонеума.
Остър панкреатит често се случва с гадене и повръщане, което е трудно и за разлика от краткосрочни повръщане по време на остър холецистит може да продължи в продължение на 24 часа. За разлика от повръщане при заболявания на стомаха не се подобри положението. При някои пациенти болката се появява на първо място, а след това - повръщане, други - напротив. Повръщане на жлъчка не е типично за панкреатит.
Сред другите симптоми (вж. По-горе) са типични метеоризъм и намаляване или пълно изчезване на червата мотилитет. Не дефекация.
Понякога е възможно да се провери дълбочината на коремната кухина, или уголемена простата често неясно маса, обикновено се чувствах само чрез многократно сравнение на симетрични места отдясно и отляво. За откриването на такова образование също трябва да се използват други методи за палпация. Limited болка и / или устойчивост е възможно понякога да се установи рецепция Малет-Guy [Шмит, болестта на Кройцфелд, 1973]: пациентът лежи на дясната си страна с огъната към корема далеч рита (в това положение коремни органи се преместват в дясно), натискането на ръката си дълбоко в горния ляв квадрант, че е възможно палпира простатата.
В умерени до тежки случаи, и след няколко часа температурата на тялото се покачва. Характера и времетраенето на треска показва сериозността на органични промени в панкреаса. При леки случаи, при повишаване на температурата или отсъства достига subfebrile ниво за 1-3 дни. При по-тежки случаи, повишена температура може да запази 5-10 дни, обикновено не повече от 39 ° С При по-високи температури, е необходимо да се мисли за усложненията.
В остър панкреатит често имат тахикардия, понякога висока (само в началото!) И често ниско кръвно налягане. Резкият спад на налягането и други симптоми изрази шок (студена пот, бледност, слабост, ступор) през последните години е рядкост (очевидно във връзка с подобряването на аварийно). Въпреки шока в остър панкреатит се смята за класически симптом. В шок и болка винаги трябва да се изключат инфаркт на миокарда!
Поради стимулиране на диафрагмален нерв може да бъде болезнено хълцане. Възпаление и ограничаване на движението на затруднено дишане диафрагмата причина - недостиг на въздух и често повърхностно дишане.
Жълтеница може да бъде симптом на choledocholithiasis, увеличаване на компресия на главата на панкреаса и vnutripankreaticheskogo на общия жлъчен канал. Частично пожълтяване склерата и кожата ще бъде на разположение в резултат на (абсорбция кръв от храносмилателния тракт, перитонеалната кухина и т.н.) хемолиза.
Асцит, кървене симптоми от стомашно-чревния тракт (gematomezis, мелена), oligoili анурия се срещат само в тежки форми на панкреатит и са по същество неговите усложнения. При тежки случаи, има и редица класически кожни симптоми на остър панкреатит [Schmidt, Creutzfeld, 1973 Dtirr, 1979]: обрив, морбили-подобен или ретикуларната syp- неравномерно цианоза на кожата предна стена zhivota- синьо-червено или кафяво оцветяване и подуване на кожата на пъпа (Cullen симптом) - същия цвят на кожата в областта на ъгъла между ребрата и гръбначния стълб XII на (симптом на Turner). Последните две симптомите, причинени от удари на кървави богати ензими ексудат в коремната стена фасциално пространство.
В много тежки случаи възникват енцефалопатия (психози и др.), Коагулопатия, миокардит и др.
Алкохолни панкреатит, както е споменато, често се среща под формата на хеморагичен. В този случай, диагнозата на помощ, различни от тези, изброени по-горе, редица "чернодробни" симптоми: значително увеличен черен дроб, разширени вени по кожата на раменете и "черен дроб дланите".
По време на остър панкреатит е леко, умерено и много тежък [Filin VI, 1982 Спиро, 1977 г. Durr, 1979]. Оценка на тежестта на заболяването, за да помогне на цифрови показатели на риска (вж. Прогноза, лечение)
Light (оточна) панкреатит характеризиращ задоволително или добро общо състояние. Amyluria болка и може да бъде единственото симптоми. Понякога има краткосрочни повръщане, субфебрилна температура и малък, преходен левкоцитоза. Усложнения възникват, и като резултат от лечението, пациентите се възстановяват в рамките на няколко дни.
Умерено тежка болест, причинена от широко разпространена оток и некроза на малка каравана. Общото състояние на пациента незадоволително: бледност, слабост, повишена сърдечна честота, фебрилно температурата, намалява отделянето на урина, силна болка, продължително повръщане и симптоми на паралитичен илеус, малки жълтеница, маркирани левкоцитоза, лява присъедини плеврит, както и други симптоми (обикновено не много дълго)
Ако усложнения не се развиват, пациентът се възстановява, т. Е. клинични и лабораторни признаци изчезват в рамките на 7-14 дни. Усложнения ( "удължено форма на остър панкреатит"), често образуването на псевдокисти (вж. Усложнения).
Тежка остър панкреатит се наблюдава, когато се експресира циркулира хеморагичен и разрушителен процес (панкреатична некроза). Бързорастящи разнообразие от горните симптоми, заболявания на много системи: сърдечно-съдови, дихателната, бъбречна, нервни. Има олигурия или анурия, кръв hyperamylasemia и azotemiya- с субтотална некроза на панкреаса ниво амилаза пада надолу. Болезненост и инфилтрация в панкреаса по време на дълбок палпитационна и перитонит симптоми показателни за развитието на усложнения. Шок, кома, диабетна ацидоза, пневмония, перитонит, уремия, отравяне може бързо да се влоши състоянието на пациента и причината за смъртта.
VS Mayat и сътр. (1978) бележка фаза тежък остър панкреатит разрушително. В първа фаза има "ензимна токсемия" панкреаса шок, Фаза 2 се характеризира с временно подобрение на здравословното състояние на пациента и може да доведе до възстановяване, ако не е имало инфекция на некротична жлеза. Продължителността на втория етап на средната стойност на 6-10 дни, третата фаза започва с присъединяването на гнил гнойни инфекции и образуване на абцес в панкреаса, оменталните, черен дроб, развитие на дифузен перитонит, сепсис. Тази фаза, според авторите, продължава 10 до 60 дни. По време на фаза 1 умира 22% от пациентите, фаза 2 - 7% и фаза 3 - 21,5% от пациентите. От 214-те пациенти с деструктивна форма на панкреатит съгласно VS Mayat оцелели 106 (49.5%).

Диагностика, контрол на потока, диференциална диагноза

Диагноза на остър панкреатит (като основни негови усложнения) трудно, ако се прилага последователно
следните диагностични техники. Това е особено важно, когато няма възможност за незабавно използване информативни, но сложни методи.
Предшестващо състояние на появата на остър панкреатит (етиологични фактори предразположение) разглежда въз основа на внимателно въпросителен насочени пациент.
След обмисля оплаквания на пациента и физически данни (включително броене пулс, измерване на кръвното налягане и температура динамика коремна палпиране, инспекция, повърнатото).
В началото на изследването трябва да бъде да се направи електрокардиограма и по-късно (през 4-6 часа), за да го повтаря, за да се предотврати инфаркт на миокарда.
Лабораторни изследвания: урина се събира за научни изследвания, измерване на количеството на отделената урина. Основната роля в лабораторна диагностика на остър панкреатит играе повторно определяне на серумната амилаза и / или в урината и активността на серумната липаза. Анализ на потребностите от кръв и урина.
Изследвания желателно да се повтаря на всеки 6, 12 или 24 часа (в зависимост от наличността). Медицинската история трябва да се празнува учебни часа.
От 2-ри и 3-ти ден от началото с умерена и тежка форма е необходимо да се разгледа съдържанието на калций в кръвния серум. Поради липолизата и на калциеви отлагания в "стеарин петна" серумен калций намалява, което е лош прогностичен признак. То може да бъде дори тетания.
Програмата на лабораторни изследвания е желателно да се включва в определението на нивата на кръвната захар, алкална фосфатаза, хематокрит и други електролити.
Рентгеново изследване - панорамна картина площ RV и жлъчните пътища е важно за съмнение за остър панкреатит. Калцификати на панкреаса, камъни в жлъчката, симптомите на пареза на червата, за да помогне при диагностицирането. Той също така се извършва рентгеново изследване на белите дробове и сърцето.
Очевидно е, че в бъдеще ще стане важен две много информативна и лесен за употреба, но това е по-рядко срещан метод за изследване на простатата: ултразвук и компютърна томография. В големи болници, те се използват като първи изследователски методи в неясни случаи на остър корем. Savarino и сътр. (1981) докладва за резултатите от паралелно изследване на 127 пациенти с определен или съмнения за диагноза панкреатит с ултразвук и компютърна томография.

Те също така се обобщят данните от подобни изследвания, извършвани от други автори. Желязото се ултразвуковото изображение се увеличава с неясни контури и с намалена ехо. Има една зона без ехо - pseudocyst. Точните критериите за диагноза на остър панкреатит (увеличение на простатата, с интензивност отслабени части сянка) са получени с помощта на компютърна томография. Правилното диагностициране на остър панкреатит се монтира с помощта на ултразвук в 74,8% от случаите и компютърна томография - в 93,7% от случаите. В 18,8% от случаите да се разгледа простатата помощта на ултразвук предотвратява изразен газове.
Не е толкова много за диагнозата, тъй като за контролиране на патологичния процес при напредването на болестта, като се използват лапароскопия.
М. Boger (1984) прави следните препоръки за пациенти с тежък остър панкреатит наблюдение през първите два дни на заболяване. Приоритет изследвания: амилазата в кръвта или mochi- захар krovi- ЕКГ Узи преглед на снимки на гърдите и корема.
Всеки час, контролирана от пулс, кръвно налягане, обем на урината. Всеки 8 часа, записани телесна температура, хематокрит, кръвна захар, кръвни електролити (калий, натрий, калций, магнезий). Клиничният преглед на 2 пъти на ден. Ежедневно кръв амилаза или контролирано mochi- брой левкоцити, креатинин trombotsitov- krovi- общия кръвен протеин и неговите фракции, коагулация krovi- калциев krovi- ултразвук. Нашият опит показва необходимостта от по-често проследяване на ЕКГ, броят на белите кръвни клетки, както и по-често от 2 пъти на ден, клиничен преглед на пациента в рамките на първите 2 дни от заболяване.
Успоредно с диференциалната диагноза.
Неочаквано, нехарактерно остър панкреатит резултат на всяко разследване трябва да бъде възможно да се потвърди отново (с изключение на технически грешки) и се обадете на лекар мисълта за други заболявания на коморбидност.
На първо място е необходимо да се изключи инфаркт на миокарда, така че необходимостта от целенасочена разпит и физикално изследване на пациента, повтаряща електрокардиографско изследване. Ако е възможно, е необходимо да се използват ензимни диагностика (определяне на активното КЪМ AL AT и серум kreatininfosfatazy).
Ето един пример за погрешна диагноза, преди много години.
Пациент на 35 години, водача, е откаран в спешното отделение на болницата в 3 часа през нощта с силна болка в епигастриума региона. Предишния ден на пациента работи 12 часа, много дим, и през нощта (около 22 часа) плътно яде, пи чаша водка. Събудих се на около 1 съм в нощта на "ужасен" болки в корема разпространява и към гърба и vlevo- тежка слабост и гадене (повръщане не е). Температурата на 36,8 ° С, пулс 108 удара / мин, артериално налягане 105/80 mm Hg. Член, ЕКГ -. Левкоцитоза рамките normy- - 10 000. Устройствата 128 урина амилаза. (С Wohlgemuth). Диагностицирани с остър панкреатит, но насочена терапия (trasilol) състояние, не се подобри, левкоцитоза нараства температура podnyalasdo37,7 ° С Хирург смяташе, че ако нещо се усеща в областта на корема, както и в 8 часа сутринта (без да се чака на консултанта) е направена daparotomiya. Коремната патологията е намерено. Само повтаря ЕКГ направена в 10 часа сутринта, дава възможност да се направи правилна диагноза - трансмурален инфаркт на миокарда. Състоянието на пациента поради миокарден инфаркт и ненужна операция е изключително трудно, но той се възстанови.
Инфаркт на миокарда може да бъде малък giperamilazuriya (hyperamylasemia) и обратно, при остър панкреатит може да се наблюдава намаляване на ST сегмент и Т вълната в основните и прекордиална води, изчезва при подобряване на клиничната картина. В ervye часа остра коронарна недостатъчност електрокардиографски симптоми може да отсъства.
Това е изключително важно да се прави разлика между бързо остър панкреатит и тези коремни заболявания, които изискват спешна операция (остър апендицит, язва перфорация високо чревния волвулус).
Диагнозата на "остър апендицит" често изисква голяма част от клиничен опит и знания, но ранната поява на симптоми на перитонеална дразнене и локализирана болка, обикновено в дясно, за да помогне в повечето случаи дори неопитен лекар да извърши диференциална диагноза.
Остър панкреатит е необходимо да се направи разграничение на инфаркт на миокарда, перфорация на стомаха или язва на дванадесетопръстника, усукване на червата, апендицит, мезентериална артериална тромбоза, инфаркт на далака, базално плеврит, холелитиаза, остър холецистит, нефролитиаза, остри гинекологични заболявания, извънматочна бременност, аортна дисекция, остра интермитентна порфирия, дебют диабетна и чернодробна кома.
Диференциална диагноза на три остри коремни заболявания