Ендоскопско сфинктеротомия (EPST)

Видео: херния BSDK смятане. случай "самолечение" - образуване на фистула в BSDK на флакона.

Ендоскопско сфинктеротомия (EPST) за първи път М. L. Demling и Classen в Германия и К. Kawai и сътр. Япония (1974), както и в Русия - Н. Malkerovoy и LK Соколов (1976). наличност операции и високата си производителност привлече вниманието на гастроентеролози, и в рамките на няколко години водещи клиники в света имат опит на няколко стотин транзакции (памук, Кромър, Safram, Seifert). В Русия, ендоскопска сфинктеротомия започва да се използва в клиники А. Логинова, YM Pantsyrev VS Савелиев, А. Shalimov, и тя прие предимно представители на хирургична специалност.

Оборудване и инструмент за ендоскопия papillosphincterotomy

Оборудване по същия Оборудване за ERPHG. За извършване на необходимата EPST диатермично нож - papillotomy, източник на ток с висока честота, както и други инструменти за chrespapillyarnyh операции.

Papillotomy произведени от различни фирми и имат различни конструкции различни база (латерална, механична) изход низ-метален електрод, неговата дължина (15-30 mm), наличието на свободен дисталния край на катетъра, формата на електрода.

Показания и противопоказания за ендоскопска papillosphincterotomy

Показания и противопоказания за операции EPST са се променили значително във връзка с разработването на различни chrespapillyarnyh операции и подобряване на технологията и инструменти. Те трябва да се разглежда от гледна точка, че ендоскопска сфинктеротомия може да бъде самостоятелна работа и chrespapillyarnym предхожда други операции, създаване на условия за тяхното изпълнение. Показания за EPST камъни са vnepechenochpyh жлъчна стеноза канал и BAN терминал част от общата жлъчния канал, тумор BAN и канали.

Противопоказания за EPST като независим операция: дългата стеноза DSU и крайна част choledoch доброкачествени и злокачествени етиология BAN в дивертикул (сектор 6-11 часа), значително разширяване билиарна панкреатит етиология nebiliarnoy

Оценяване на клиничното състояние, трудно е да си припомним "Общи" противопоказанията, т.е. многобройните соматични заболявания, при които ще трябва да се откаже в полза на EPT хирургично лечение. Пациентите трябва да бъдат интензивно се подготвя за операция. Въпреки това, както местни, така и общи заболявания като ограничават техническа експлоатация, както и времето и продължителността на изпълнението му.

Работна екипаж.

Провеждане EPST и други операции chrespapillyarnyh изисква голям екип от лекари и медицински сестри. Това е особено важно да се знаят политиците. От операции chrespapillyarnye са много трудоемки, бригадата винаги е включена 2-3 и 2-3 лекар асистент само такава част от бригадата може да осигури необходимото количество операции за премахване на продължителни забавяния с инструмент за смяна на провеждане холангиография на, наблюдение на пациенти и т.н. Разбирателство и синхронизация на действията, инструменти знания и фази на операцията, му мястото и ролята на всеки един от участниците са условията на неговия успех.

Ендоскопска техника papillosphincterotomy

Операция EPST включва следните етапи:

1 - ERPHG и определяне на указания за ендоскопско papillosphincterotomy;

2 - Въведение papillotomy и коригира инсталация;

3 - дисекция на покрива ампули BAN;

4 - завършване EPST други ендоскопски процедури.

Има няколко изпълнения на ендоскопска хирургия papillosphincterotomy: kanyulyatsionny типични или нетипични (predrassechenie, suprapapillyarnaya choledochoduodenostomy) и смесените, която комбинира техники.

В типичен метод, EPT papillotom свободно въведен в устата и монтирани директно или след дисекция на общия жлъчен канал в посока на устата, с нетипични - канулация ампули и правилен монтаж papillotomy не успее.

метод Kanyulyatsionny провали в 75-95% от пациентите. Правилното инсталиране papillotomy - основа на успешната операция. По-лесно е, ако използвате модерен метод за промяна на катетър в ERPHG на papillotom през проводника. Когато характеристиките на забраната за ампула (произнася дял), и наличието на заболяване (аденом) papillotom "не излизат" в устата на общия жлъчен канал. Когато правилната позиция е достигната papillotomy, направи разрез на покрива. Те включват "рязане" и "коагулация" малки токове измерени прекъсване на електрозахранването са направени. Едновременно рязане ампули голям разрез може да доведе до кървене. Дължина на рязане се определя цели papillosphincterotomy ендоскопска хирургия, размер на камъни, интрамурални дължина choledoch карта, природата на заболяването (тумор, аденом). Никога не режете дължината да подчертая, че много автори не съответстват на диаметъра на получения устието на общия жлъчен канал и никога papillosphincterotomy ендоскопска сфинктеротомия не е общо.

Тегло ампули раздел покрив определят визуално: рана в резултат видимо choledoch стена, но отличителен цвят и повърхност характер.

едновременно нарязани си дължина, прекомерно напрежение електрод, с удължено преминаване на електрически ток, присъствието на аденоми и papillita причина кървене и дори нарязани обилно кървене. В желанието си да неконтролирано оперираното огромни усилия опасно retroduodenalnoy перфорация.

Смята се, че рязане трябва да се извършва в папили режим "коагулиране", електрически ток, мощност се определя предоперативно прост метод: активния електрод затваря електрическата верига докосване плоча (неактивен електрод) и когато източника на захранване е включено за определяне на начина на първата поява на искрата.

Видео: Nekanyulyatsionny метод EPST.

Въпреки това, опитът показва, че в papillita на присъствие, белези устата на използването на режим "коагулация" е опасно - не се реже, а "вливане" на устата, а след това не papillotom влезе в него, и трябва да се прибегне до други методи EPST.

Продължителен превключвател ток в режим на коагулиране, опасно прегряване и развитие на тъканите следоперативния перитонит на.

След дисекция папили могат да се диференцират и устата на общата жлъчката и панкреаса канали.

Нетипичните начини ендоскопска papillosphincterotomy

Predrassechenie като начин за ендоскопска papillosphincterotomy започва да се използва за лечение на камъни флакони DSU. Сега, той е широко използван за стенози устата BAN, неговите основни обструкция дремки и аденоми и като отделно третиране, както и в първия етап на процеса се смесва с EPST неуспешен канулация ампули.

predrassecheniya оборудване. За двата края използва predrassecheniya papillotom или смесени, като крайните и страничните електроди. Край електрод изход до 2-3 мм, монтиран близо до горния ръб на устата и насочени нагоре и наляво, когато електрическият ток. За да се избегне устата пивоварната е необходимо да се подаде ток в режим на рязане. намаляване на дължината на 3-4 mm и 6-8 мм. Целта на операцията - за отваряне на ампулата. Тази цел е трудно да се постигне в стеноза на ампулата и някои функции на неговата структура (при сливането на тесни крайни части на жлъчните пътища и на панкреаса канал). След дисекция на устата може да се получи в ДППУС на флакон, устата на жлъчните пътища и на панкреаса канал. Съмнения и допълнително действие позволява контрол приложение на контрастна среда

Suprapapillyarnaya choledochoduodenostomy (SPHDS)

Този тип ендоскопска papillosphincterotomy не е намерен разпространено клинична употреба, поради най-различни опасности, рядкости показания и липса на опит на лекари. В Русия, най-материал от тези операции е NV Tashkinov (1995).

Показания. Операция SPHDS показано стенози BAN, заседнали камъни, тумори, holedohoduodenalnyh фистули. Практически всички тези заболявания е хипертония в крайната част на общия жлъчен канал - проксималната част на отдел ампула и интрамурални choledochus разширен визуално определят от издуването на отделите в дванадесетопръстника

Уреди. Операция SPHDS обикновено се прави, без да холангиография във връзка с неуспехи канюлизиране ДППУС. След задълбочен одит BAN и юзди, неуспешни опити катетър за раздел край холангиография електрод е направен най-издадената част на дванадесетопръстника и юзди BAN. Разрезът може да се направи вертикално и дъгообразно напречно на дълбочина от 2-3 мм (не повече!). Когато кухината на флаконите и крайната част на общия жлъчен канал отвори, влиза жлъчката, обикновено с добавка на гной, малки камъчета. Ако неуспехите могат или да променят посоката и дължината на среза или отложат операцията за 1-2 дни. Часовата зона его коагулация или открита на себе си, или успяват да направят това за реадмисия не коагулира дълбоко и не се разрасне значително намаляване на размера на - основни предпазни мерки операции за всички видове ендоскопска хирургия има ограничения за техническите възможности, никой не може да ги надценяваме, да не се правят тактически грешки Специфика Отбелязва се на стъпка EPST при пациенти, които са претърпели гастректомия Billroth-2 holedohoduodenoanastomoz, жлъчен дренаж и т.н. токове.

Резултатите от ендоскопска papillosphincterotomy

В първото десетилетие на клинично операция приложение EPST неговата ефикасност това механична екстракция с choledocholithiasis и стеноза прогнозира и оценени дължина сечение, размер и брой на камъни анатомични терминал на общата жлъчния канал, присъствието на свързана с дуоденална променя забрана и канални системи, времето, тъй операцията, естеството на терапията.

Основната цел на доктора държеше възможно най-голяма дължина на среза. Референтната точка е първата напречна гънки дванадесетопръстника папила покритие, което по време на дисекция дължина рязане е 15 мм в участък интрадуоденално отдел обща жлъчния канал дължина разрез може да бъде до 30 мм. Малките разрези (10 мм или повече), при което се увеличава честотата papillotomy ефект в краткосрочен и дългосрочен период се дължи на недостатъчно лекар опит опасност от усложнения, както и невъзможността да се движите в позиция papillotomy. В последния случай е невъзможно да се определи дали тя е достигнала вътрестенен част от общия жлъчен канал или преместени за holedohoduodenalpuyu сгънете такива. пристъпи перфорация на дванадесетопръстника. Това предпазлив подход може да бъде оправдано, тъй като с неефективността на дължината на секцията операция може да се увеличи в повторни изследвания, т.е. Ендоскопска сфинктеротомия може да се извърши многостепенен. Брой на пациенти след 2 или повече (до четири) етапи на операцията, е достигнал различна серия от 16-22%

2 са възможни тактики в choledocholithiasis - един лекари извършват EPT пациенти камъни, които трябва да се движат спонтанно, а други - механична литотрипсия се използва широко.

Решаваща роля за спонтанни съотношение играе каменни без камък диаметър и крайна част на общата жлъчните пътища камъни с диаметър до 10 mm, обикновено се отклони спонтанно. Въпреки това, случаи са описани като големи камъни заминават. Най-големите по размер камъни тръгнаха спонтанно достигат 14 и 26 41 mm 38 mm при максимална дължина на рязане 35 мм.

Възможността за спонтанно камък преминаване зависи от вида на сливане на дванадесетопръстника и на крайната част на общия жлъчен канал. Първият вид се характеризира с формата на фуния, а вторият - удължена форма. Пациенти с първи тип на общия жлъчен канал след EPST устата се формира до 6-8 мм в диаметър, камъни се простират в повечето случаи спонтанно и не е необходимо да бъде в жестокото си тяга В повечето случаи, на втория вид стратегия на лечение трябва да бъде по-различно.

За оценяване на резултатите от ендоскопски papillosphincterotomy и предотвратяване на сериозни усложнения са необходими (разпадането каменни прогресия холангит) контролирани проучвания за 1-3 дни в зависимост от естеството на индикациите за EPST и канализация на жлъчните пътища

Както се вижда от сега дългогодишния опит на използване на операция ЕСР, тя е алтернатива на хирургичното transduodepalnoy papillosphincterotomy и лечение на choledocholithiasis и стеноза на папилата, особено при пациенти, подложени на холецистектомия, както и при пациенти със запазена жлъчен мехур, но на висока степен на оперативния риск, особено с такъв страхотен усложнения като жълтеница и холангит.

лечение операция EPST е 75-86% от пациентите, а в други може да се разглежда като метод на предоперативна подготовка

Повреди, грешки и усложнения от ендоскопска papillosphincterotomy

Чрез големи агрегати, ендоскопски сфинктеротомия не успее в 5-12% от пациентите, честотата на усложнения след операция варира от 6-10% смъртност - 1-4%.

С провала на ендоскопска papillosphincterotomy трябва да включва невъзможността да се направи канал ампули DSU и експлоатация, както и недостатъчно и неправилно част на папилите, липсата на спонтанна камък пасаж, развитието на холангит.

Технически аварии се определят от липсата на опит на лекари, поради липсата на средства, естеството на морфологични изменения на ДУС, в резултат на заболяване, наличие на дивертикули. лекар опит се подчертава, с натрупване няколко неуспешни операции се намалява 14-21% до 3-7%.

Непълна и неадекватна EPST в момента не може да се разглежда като операция недостатъчност се дължи на наличието на нови методи за лечение на choledocholithiasis. Напротив, въвеждането на литотрипсия отваря широки перспективи за запазване на операция и подобряване на дългосрочните резултати, поради липсата duodenobiliarnogo рефлукс.

Сред усложнения EPST заслужава специално внимание в пауза-краен общ жлъчния канал отдел камък с развитието и рецидив на жълтеница и холангит (3-5%), retroduodenalnye перфорация (0.5-1.2%), кървене (1.6%) и панкреатит ( 2-4%), особено pankreopekroz.

Предотвратяване на херния камък е проста работа - nazobiliarnoe дренаж, която би трябвало да завърши EPST при средни и големи камъни.

Retroduodenalnaya перфорация - заплашително усложнение, което бе счетено за абсолютна индикация за лапаротомия. Въпреки това, следващ опит показва, че лечението на тях достатъчно добре да се отцеди жлъчните канали и дванадесетопръстника.

Кървене след ендоскопска papillosphincterotomy са различни по своя характер. В повечето случаи, той е малък, не застрашава живота на пациента, това не пречи на провеждането на операцията (съсирек затваря хирургичното поле), някои пациенти, кървенето е обилно в природата и е показател за лапаротомия. Начини за спиране на кървенето много, но най-простите и най-вероятно ефективно е създаването на инфилтрация на вазоконстрикторни лекарства и алкохол, когато се прилага чрез kanyulyatsionny катетърното тясно опира областта на кораба кървене.

Панкреатит след ендоскопска papillosphincterotomy многостранен - ​​от леки реакции, определени лабораторен метод за панкреатична некроза. Тежки форми са редки, но със скоростта на светлината, а понякога не е ясна причинно-следствена връзка ERPHG и Епс с настъпването на панкреатит - не pankreatogrammy, операцията се извършва технически просто и бързо, не е повреден от устието на панкреаса protoka- панкреатит се случва често при пациенти, подложени на студен период. Смъртността след панкреатит след EPST е 13%.

Повечето усложнения EPST операции не успява да се излекува с медикаменти и ендоскопски начин.

Дългосрочните резултати от операцията, повечето пациенти EPST добри, но стеноза и периодично choledocholithiasis все още се провеждат (3-5%) са забележителни, както и фактите, че много (50-100%) са намалели с диаметър vpepechenochnyh жлъчните пътища и в присъствието на в 50- 55% от пациентите duodenobiliarnogo кипене холангит малка честота (2-6%).

Така че, ендоскопски сфинктеротомия заслужава внимание като алтернатива на хирургическа transduodenalnym papillosphincterotomy във връзка с най-добри резултати: скоростта на усложнения по време на тези граници, съответно, в диапазона от 6-10% и 6-18%, а процентът на смъртност на 1-4% и 2,5 4.7%.