Идиопатична тромбоцитопенична пурпура - практически хематология детството

Идиопатична тромбоцитопенична пурпура (ITP) - първичен диатеза кървене, при определяне на намаляване на броя на тромбоцитите в периферната кръв при повишено или нормалната поддръжка на мегакариоцити в костния мозък. Това е една от най-често срещаните форми на хеморагична диатеза. За тези от ITP включват тромбоцитопения, етиологията на което е известно и което не са симптомите на други заболявания. Според Mueller-Eckardt (1976), сред пациентите с тромбоцитопенична пурпура 47% от ITP. Етиологията и патогенезата на идиопатична тромбоцитопенична пурпура най-накрая се изясни.
Заболяването може да се развие във всяка възраст, дори и при бебета, но е по-често при деца на възраст 3-6 години. Според много автори, сред децата под 14-годишна заболяване се среща еднакво често при момичета и момчета. Въпреки това, честотата на високо училищна възраст момичетата са 2-3 пъти по-висока от тази на момчетата. Многобройни наблюдения предполагат роля за инфекциозни агенти, преди развитието на ITP. И най-често при деца, заболяването започва след вирусна инфекция, най-малко - в края на бактериална. Според Lusher J. М. R. Syer (1977), половината от децата с ITP, история е остра респираторна вирусна инфекция, прехвърлят в продължение на 4-6 седмици. на болестта. Многобройни наблюдения показват значението на лекарства в тромбоцитопенична пурпура развитие, въпреки че вярват, че децата имат ролята на този фактор е по-голямо, отколкото при възрастни (AV Мазуринска, 1971 McClure, 1975, и т.н.). Въпреки това, ние не можем да се съгласим с наблюдението на NP Shabalova (1982), че в някои случаи е трудно да се установи, че предхожда тромбоцитопенична пурпура - вирусна инфекция или лекарства лекарства, които тя е била третирана. Има около развитието на ИТП мнения в 2 до 4 седмици. след профилактични ваксини (DTP, морбили, въвеждане на Y-глобулин и др.), въпреки че общият брой на такива случаи е малък. Посочените по-горе причини, преди развитието на ITP, не могат да се разглеждат като етиологични фактори. В момента нивото на знания те са посочени болестотворните фактори на имунопаталогичните процес, който играе ключова роля в развитието на болестта. Освен това следва да се отбележи, че по-голямата част от децата са изправени пред инфекции и ваксинации, както и лекарствата, но не всички разработване ITP.
М. Stefanini и Dameshek (1962), предложен понятието конституционна предразположение на пациенти с тромбоцитопения. VM Yurlov (1977) показват, че при пациенти с тромбоцитопенична пурпура е чест спътник на наследствен или придобит функционален дефицит на тромбоцитите. Под влиянието на неблагоприятни фактори на разположение латентна thrombocytopathy създава фона срещу което чисто качествени аномалии на тромбоцитите функционална активност съединени количествени, т.е. развиват тромбоцитопения. От тази гледна точка, концепцията за интерес NP Shabalova (1982), разработен на базата на изследване на родословието, както и някои показатели за функцията на тромбоцитите в преки роднини на деца в семейства на пациенти с ИТП. Авторът заключава, че ITP има генетично предразположение, което е качество за малоценност на тромбоцитите (обикновено trombotsitopaty athrombia тип I, II). Тя се предава по автозомно доминантен начин. Конституционният особено под влияние на различни фактори, реализирани в имунопаталогичните процеса, който води до развитието на ITP. Децата, които имат конституционно тромбоцитната дефект не се влияе от същите фактори не се развиват ITP.
По отношение на генезиса на тромбоцитопения в ИТП за дълго време, имаше няколко гледни точки. Много автори считат, че тромбоцитопения в периферната кръв поради намаляване на продукти на костния мозък (EN Mosyagina и др., 1976 г. W. Dameshek, 1946). Освен това, тази хипотеза беше предложено в 1915 Е. Frank въз основа на изследвания cytomorphological костния мозък на пациенти с тромбоцитопенична пурпура. Въпреки това, по-нататъшно проучване на повечето от авторите стига до заключението, че в ИТП брой на мегакариоцити в костния мозък и произвежда тромбоцити в повечето случаи не са намалели, а напротив, се увеличава (NP Shabalov, 1982 Karpatkin, 1975). Освен това тромбоцитите продукти се увеличава в сравнение с нормата на 2,5-5 пъти. Едновременно megatrombotsitov брой се увеличава (големи тромбоцити) в периферната кръв, които също потвърждава увеличеното производство на тромбоцитите за единица време. И мегакариоцити пациенти с ИТП, в културите на тъкани не се различават по своите функционални качества от тези на здрави донори.
Затова сега общоприето мнение, че тромбоцитопения в ITP е причинено от повишена унищожаване на тромбоцити в периферна вена (AV Мазуринска, LV Островски, 1976 г. Н. R. Шулман и сътр., 1965). Дълбочината на trombotsitopenin дължи на два взаимосвързани фактора: от една страна, броят умира за единица време на тромбоцити, от друга страна, изравнителната капацитет на костния мозък (VG Савченко, 1979). До там е динамично равновесие, тромбоцитопения не се развива. В случая, когато унищожаване на тромбоцитите надвишава потенциал костния мозък, за да компенсира възможен недостиг на тромбоцити в периферната кръв се появява тромбоцитопения (Е. Адамс и др., 1978).
Въпреки това, причините за засилено разрушаване на тромбоцитите не е напълно ясно. Несъмнено е, че в генезиса на ITP и унищожаването на тромбоцитите играе важна роля имунологични нарушения. Литературата е натрупал богат материал за имунологичните аспекти на патогенезата на идиопатична тромбоцитопенична пурпура. По този начин, в кръвната плазма на пациенти открива антитромбоцитна фактор, който действа в ущърб на мембраната на тромбоцитите (S. Karpatkin и сътр., 1975). Освен това, този фактор е от класа имуноглобулин G. характеристики установено, че пациенти с ИТП увеличава броя на IgG имобилизирано върху мембраната на тромбоцитите, в сравнение със здрави лица (Dixon и сътр., 1975). Според VG Савченко (1979) и IL Idelson (1979), при пациенти с повърхността на тромбоцитите съдържа 20-250 * 10-15 г / тромбоцитите имуноглобулинов клас на G, докато в здрави хора, тези цифри са значително по-малки от 10.15.14 г / тромбоцитите. Въпреки това, методологични проблеми все още оставят открит въпроса за естеството на имунната патологията в ИТП, който може да бъде автоимунно, така и geteroimmunnoy. Това включва факта, че идентифицирането на антитромбоцитни антитела, удостоверяващ autoaggression е труден процес, и не винаги дават положителен резултат. В тази връзка, някои автори дори излъчват без имунна тромбоцитопенична пурпура форма на болестта, въпреки че е широко признато имунна генеза на ITP. Може да се предположи, че патогенезата включва ITP като автоимунни и geteroimmunnye реакции, определящи хода на заболяването.
Далакът също играе важна роля в развитието на ITP. Той е тук, че повишената унищожаване на тромбоцитите се дължи на имунологичен метод (R. McMillan и сътр., 1974). Доказано е, че макрофагите на пациенти с ITP, получени от далака, активно абсорбират белязаните тромбоцитите. Едновременно с това, далака е основното място на производство на антитромбоцитни антитела в автоимунно ITP.
По този начин, имунния механизъм е в основата на патогенезата на повечето случаи на ITP. LI Idelson (1979) и VG Савченко (1979) се изолира с двете нозологични форми - автоимунни и geteroimmunnuyu ITP. В автоимунни форма антитромбоцитни антитела, произведени в имунокомпетентни системни органи с последващо увеличено разрушаване на тромбоцитите в излишък възможности компенсаторни мегакариоцитна зародиш. Автоимунен процес антитела са произведени срещу собственото непроменено тромбоцитите антиген. Това определя клиничните характеристики на ITR, отнема хроничен ход. В този случай на терапевтичния ефект може да се постигне само с използването на имуносупресивни средства, които потискат autoaggression или при отстраняване на имунокомпетентни органи (далак). Geteroimmunnaya форма ITP нарушение се случва, когато антиген структура на тромбоцитите, т.е. образуването на комплекс антиген, който се влияе от вируси, лекарства (хаптен) или други чужди антигени (вирус + тромбоцитите, тромбоцитите и медикамент + т. Д).

Фиг. 22. Механизмът на действие на алергичен антитяло (J. Dausset, 1969)
Антителата, създадени срещу комплекса, което също води до периферна унищожаване на тромбоцити. Този механизъм определя клиничните характеристики geteroimmunnoy ITP обикновено имат остра разбира се. В премахване на антигена от околната среда и природното елиминиране от организма, е снабден и стабилна възстановяване във връзка с прекратяването на имунната конфликта. Класически пример е патология geteroimmunnoy тромбоцитопения, която се развива при вземането на лекарства, имащи свойства хаптен. Такива лекарства включват хинидин, хинин, салицилати, сулфонамиди, аминогликозидни антибиотици и други дигитоксин.
Съгласно хипотезата, J. ​​F. Акройд, хаптен който е лекарство, се свързва с тромбоцитите протеин, образувайки антиген комплекс на тромбоцитите - хаптен (Фигура 22). В отговор на тялото произвежда антитела, които водят с тромбоцитен лизис. Прекратяване на лекарството води до преустановяване на антитяло и възстановяване на нормалните нива на тромбоцити в периферна вена. Общувайте с хаптън протеин тромбоцитната чуплив.
Подобна хипотеза се представи P. Miescher. В съответствие с концепцията на автора, не хаптен свързва с тромбоцитите и плазмени протеини, като по този начин образува антиген (протеини + хаптен), които произвеждат антитела. Комплексът образувана по време на реакцията на антигена (протеин + хаптен) + антитяло, адсорбиран върху повърхността на тромбоцитите, което води до тяхното унищожаване.
Според S. Moeshlin (1975), антигенен хаптен образува комплекс с плазмените протеини. Произведени антитела са фиксирани на повърхността на тромбоцитите. В реакцията на антигенен комплекс с антитела, присъстващи на повърхността на тромбоцитите, аглутинация и лизис е последна.
Подобни механизми има geteroimmunnaya форма на ITP (остра форма на тромбоцитопенична пурпура на заболяване), образувани с участието на вируси или бактерии (LI Idelson, 1979- VG Савченко, 1979).
Имунната механизми играят роля не само в патогенезата на ITP, но също така и в много от вторични симптоматични лилаво, както и първични форми (изоимунна, transimmunnye пурпура).

Фиг. 23. патогенезата на имунна тромбоцитопенична пурпура (AS ShitikoDa, 1982)

Тромбоцитите са чувствителни към ефектите на имунни фактори. Те са повлияни от двете специфични антитромбоцитни антитела, насочени срещу автоантигени, орган-специфични кръвни тромбоцити и неспецифичното, т.е., не действа директно срещу антигени на тромбоцитите (AS Shitikova, 1982).
Неспецифичните фактори включват циркулиращи имунни комплекси, че Fc (IgG молекула част), фиксирани към съответния рецептор на тромбоцитната мембрана (D. 3. Fedorova и сътр., 1981). Движеща сила за развитието на имунната тромбоцитопения е показана на фиг. 23. Основните елементи на тази схема са както следва.

1. Тромбоцитите мембрана свързан към имуноглобулини от клас G, в качеството на независими специфични антитромбоцитни антитела или членове на неспецифични циркулиращи имунни комплекси.
2. При активиране на системата на комплемента се случва интраваскуларна лиза на тромбоцитите в кръвта.
3. Усилвател улавяне на тромбоцитите в далака, и с силна имунна увреждане - както в черния дроб. Компенсаторни trombotsitopoez активиран, което води до появата в периферната кръв на голям брой megatrombotsitov.
4. В процеса на тромбоцитите унищожаване свързан с IgG, активиран популации на В-лимфоцити, които причиняват повишена продукция на антитромбоцитни антитела. Тромбоцитите и свързан с повърхността на имунните комплекси са фагоцитирани от макрофаги и неутрофилни гранулоцити. В този случай на белите кръвни клетки за освобождаване на активното вещество, която насърчава агрегиране на тромбоцити.
5. Активирането на агрегирането на тромбоцитите и секреторни процеси, които повишават тяхната консумация, тромбоцитопения и намаляват функционална активност на запазените тромбоцитите.

В имунологични процеси в ITP заедно с хормонални фактори заемат определено място и клетъчния имунен отговор. Резултатите от изследванията и IP Sarnitskogo LM Tischenko (1979) показват, че при пациенти с дисбаланс в подгрупа от лимфоидни клетки, характеризиращ се с рязко намаляване на съдържанието на Т-лимфоцити, и увеличаване на броя на В и О-клетки в периферната кръв. Според NP Shabalova (1982), в патогенезата на имунологични нарушения са важни нарушение на макрофаг функция и едновременно дисбаланс в субпопулации на лимфоидни клетки.
В патогенезата на кървене в ITP, различни от основният компонент - тромбоцитопения, важно място се заема от поражението на съдовата стена и кръвосъсирването. Известно е, че тромбоцитите работят angiotroficheskuyu функция, са включени в съсирването на кръвта и имат инхибиторен ефект върху фибринолиза. Тромбоцитите са естествени изкарващи прехраната съдовия ендотел, така че когато дефицит тяхната повишена съдова пропускливост, чупливост на кръвоносните съдове, което води до развитието на петехии петна кървене. Съдови положителни проби (кълчища щипка, вендузи и др.). Според AV Mazurina (1971), най-голямата стойност в ITP има функционалните аномалии съдове (висока пропускливост, намалена устойчивост и retraktilnosti) в сравнение с морфологични промени водят до подуване на съдовия ендотел. Такива съдови изменения отличават ITP от хеморагичен васкулит, в които има органични лезии. Патогенезата на кървене роля принадлежи за намаляване на нивата на серотонин в плазмата на пациенти с ITP който има вазоконстрикторен ефект и стимулира тромбоцитната агрегация (NP Shabalov и сътр., 1975). Всички тези фактори (тромбоцитопения, функционални разстройства на съдовата стена, намаляват нивата на серотонин) определят един от типичните симптоми тромбоцитопенична пурпура - удължаване на времето на кървене.
При разработването на хеморагичен синдром на ITP е важно за процеса на съсирване и фибринолиза. Доказано е, че пациентите се наблюдават във фазата на I hypocoagulation коагулация, а втората и третата фаза са нормални. На съсирване дефект във фазата на I в ITP в периода на криза показва значително намаляване на консумацията на протромбин (NP Shabalov, 1982). По време на криза значително нарушен и съсирек прибиране. J. сьомга (1903), публикувано доказателства от значение за развитието на синдром на фибринолиза хеморагичен в ITP. При някои пациенти увеличена фибринолитична активност на кръв, която е една от връзките патогенетични определящи повишено кървене по време на ITP.
Както вече бе отбелязано, потока възстановени остра и хронична ITP. Това е традиционен периоди подбор заболявания: остра, или клинична ремисия. При пациенти с хронична ИТП забравяйте да обърнете внимание на броя на пристъпите (с редки пристъпи, с чести рецидиви и непрекъснато рецидивираща разбира се). Един общ критерий хроничен курс на заболяването е параметър, когато тромбоцитопенична пурпура продължава за повече от 6 месеца.