Общи принципи на лечение на остра левкемия - практически хематология детството

В историята на лечението на остра левкемия е избран 1948 година, когато S. Farber, първо прилагане на фолиева киселина антагонист ametopterin (МТХ), постигната ремисия при деца, страдащи от остра левкемия. Преди основното лечение е симптоматично лечение, в които продължителността на живота на пациентите е 4-6 месеца.
Въведение в клиничната практика на цитостатици бележи началото на активна химиотерапия на остра левкемия. Съвременната медицина има широк спектър на цитотоксични лекарства, се използва успешно за лечение на остра левкемия. Основните групи лекарства, използвани в терапията са алкилиращи средства, антиметаболити, антитуморни антибиотици, ензими, хормони, алкалоиди.
Антилевкемични акт агент върху клетките, нарушаване на обмена на нуклеинови киселини, които в крайна сметка води до клетъчна смърт. Химиотерапията действат предимно на левкемия клетки, но в същото време те имат ефект върху нормалните клетки на различни органи и системи, което води до нежелани реакции.
Чрез действието си върху клетъчни кинетика цитостатици разделени на 2 групи.

1. Съединения, които имат селективно действие върху определена фаза на митотичния цикъл причиняват клетъчна смърт в някой от етапите на цикъл (netsiklospetsifichnye). Най-типичните представители на тази група са алкилиращи съединения, които чрез активните групи реагират с алкилиращи himioretseptorami клетки и разрушават ДНК структура на всички етапи на митотичния цикъл. Същите ефекти имат антитуморни антибиотици.
2. Химикали, които се характеризират с насоченост, селективност на действие на определена фаза на митотичния цикъл (tsiklospetsifichnye). Към тази група принадлежат антиметаболити влизат в конкурентно отношение съответните метаболити и получената клетъчна смърт в един от етапите на синтез на ДНК (стъпка синтез пурини, пиримидини, нуклеотиди, и така нататък. D.), т.е. вещества, действащи на фазата на ДНК синтез (S -period).

Цитостатичните препарати са най-активни срещу пролифериращи левкемични клетки и значително по-малко въздействие върху непролиферираща басейн, който представлява част от патологичното субстрат (фиг. 9). Това е една от трудностите при лечение на остра левкемия, тъй като е невъзможно да се унищожи клетките в покой ефективно (Фаза Go). Имайте предвид, че netsiklospetsifichnye средства (алкилиращи средства, антинеопластични антибиотици) причини смъртта на левкемични клетки във фаза "почивка".

Фиг. 9. Действие tsigostaticheskih средства за фаза от митотичния цикъл

Въпреки това, използването на тези лекарства е ограничен висока токсичност, която се проявява еднакво по отношение на левкемия, както и на здравите клетки.
Възможност ефекти върху левкемична процес използване цитостатични лекарства и определя качествено нов подход към лечението на това заболяване. Ако по-рано терапия е "ограничения" на патологичния процес, сега е основната цел е да се увеличи унищожаването на туморните клетки. Такъв ефект е трудно да се получи като се използва само едно лекарство. Следователно, съвременно лечение на остра левкемия включва използването на множество химиотерапевтични средства (химиотерапия).
Основните разпоредбите на полихимиотерапия са формулирани на базата на теорията J. Skiper (1964), са обобщени резултатите от наблюдение на потока на процеса на левкемични мишки и ефекта върху него на цитостатични лекарства. Той е забелязал, че: 1), дори левкемична клетка, размножаване може да причини gibeli- 2) продължителност на живота е обратно пропорционална на броя на левкемични клетки, останали след терапевтичен vozdeystviya- 3) за най-цитотоксичен способност лекарства за унищожаване на туморни клетки се увеличава с дозата тя се съхранява до максимална токсичен doz- 4) на всяка доза е в състояние да убиват туморни клетки, не всички, но само определена част от тях, стойността на който е независим от броя на валци добре по време на лечение, както е определено чрез дейността на цитостатично лекарствено средство.
Сега тя се оказа monochemotherapy на предимство polnhimioterapii. По думите на IA Kassirski, остра левкемия терапия трябва да бъде "унищожаване математика" на туморни клетки. Това се постига чрез интензивно, дългосрочно цитотоксична терапия, както и използването на комбинация от химиотерапия.
Изследването на фармакодинамиката на наркотици и въздействието на и * на цикъла митотичен е позволил да се развива най-ефективните схеми на лечение на остра левкемия при деца. Въпреки това, трябва да се спазва принципа на интензивността и комбинацията от цитостатични агенти, за да се получи положителен ефект при лечение. Интензитетът на терапията включва в понятието на цикличен използване на ударни дози за дълго време. Комбинираното използване на лекарства, която е продължение принцип интензитет лечение на, има за цел да обхване по-пълно туморните клетки, без значение какво митотичната фаза на цикъла са те. Поради това, общите правила на едновременното използване на лекарствени средства, както следва: а) назначаването на цитостатици
Средства, действащи на различни фази на митотичното tsikla- б) комбинация от лекарства, които причиняват клетъчна смърт в същата фаза на митотичния цикъл, но имат различни биохимични механизми на действие-а) не може да се прилага едновременно лекарства, които имат едни и същи странични ефекти, за да се избегне сумиране на токсични ефекти.
От гледна точка на клетъчни кинетика на ключът към успешното лечение е да се спазват интервалите между курсовете на комбинираната терапия. Тя се определя от два аспекта. Първо, antileukemia лекарства действат еднакво и в пролифериращи нормални клетки gemotsitopoeza. На второ място, под въздействието на терапия убива размножаващите левкемични клетки и има басейн на клетките в "празен ход" фаза, в чийто цитостатично действие значително ограничени. По време на интервали в лечението излиза от левкемични клетки в митотичен цикъл, което отново дава възможност да се сложи ефективно терапевтично въздействие, и е налице възстановяване на нормалната gemotsitopoeza.
Съвременната терапия на остра левкемия при деца се състои от няколко етапа. Всеки етап се характеризира с естеството на модалност на лечение, но максималната ликвидиране (изкореняване) на левкемични клетки е основната цел по време на лечението.
Първата стъпка -induktsiya ремисия (проведена в болница). Лечението трябва да започне веднага след поставяне на диагнозата остра левкемия. Очевидно е, че резултатите от лечението са по-добри, отколкото размер на тумора клетки, което до голяма степен зависи от ранното диагностициране своевременно. Предпоставка за рационален избор на индукционна терапия е да се създаде cytomorphological изпълнение на остра левкемия. Следва да се счита за невалидна дестинация дори минимален хормонална терапия и цитостатично само въз основа на клинични признаци на заболяване без цитологични проверка на диагнозата. Конкретният избор на режим на лечение се определя лимфоиден или миелоиден форма на остра левкемия при деца, процес агресия. Ако няма ефект върху избрания режим на лечение за 4 седмици. е необходимо да се включат други комбинации на цитотоксични лекарства.
Тежка остра лимфобластна левкемия, характеризиращ hyperskeocytosis изразена хиперплазия органи, както и миелоидна varinat го изискват по-твърда, твърда цитостатична терапия от остра лимфобластна левкемия с относително благоприятен курс. Наличието на интоксикация, анемия, тромбоцитопения не трябва да бъде противопоказание за химиотерапия. В тези случаи трябва да се използва във връзка с симптоматично, детоксикация, кръвопреливане терапия. Също така не противопоказание за цитостатично терапия първоначално левкопения, особено когато достатъчно ядрен костен мозък. Ако, обаче, има ниско nuclearity левкопения костен мозък (по-малко 70H10⁹/ L), химиотерапията е предписано в половин доза. По време на индукционната терапия се извършва строг контрол на хемограмата. Подробно клиничен анализ на периферна кръв трябва да се извърши най-малко един път в рамките на 5 дни. При разработването на броя на белите кръвни клетки левкопения се проверява най-малко веднъж на ден, всеки ден по-добре. Това важи и за случаите, при увеличаване на тромбоцитопения.
В допълнение към основния химиотерапия за индукция на ремисия фаза е не по-малко важно е симптоматична терапия за поддържане на жизнените функции на тялото. Антибиотично лечение - превенция и лечение на инфекциозни усложнения, създаване на условия на максимална асептика, повишаване неспецифично имунологична реактивност.
Активно рехабилитационна терапия е особено важно, когато на изхода на пациента в ремисия, което е предпоставка стъпка доза хипоплазия хематопоеза. По време на ремисия трябва да започне химиопрофилактика neuroleukemia.
След завършване на клинична ремисия и излизане пациент от състоянието на дозиране хипоплазия започва втората фаза на цитостатична терапия - консолидация (укрепване) ремисия). С цел да се консолидира опрощение, получен чрез допълнителен цикъл на химиотерапия за цел унищожаването на vnekostnomozgovyh левкемични инфилтрати.
В зависимост от агресивността на процеса извършва от индукционната терапия, чрез която се получава в ремисия, определена от химиотерапевтично комплекс ремисия консолидация. Препоръчително е допълнително разбира комбинация от лекарства, които се използват за предизвикване на ремисия, въпреки че в някои случаи изискват по-строги схема. Необходимо елемент в етап ремисия консолидация - профилактика neuroleukemia включващ прилагане endolyumbalnoe цитостатици и радиотерапия в региона на черепа. Превенция neuroleukemia е предпоставка за дългосрочна ремисия при остра лимфобластна левкемия при деца.
Третата фаза - поддържаща терапия по време на ремисия от проценти отново индукция. Сега се оказа, че дори и в периода на пълна клинична ремисия на пациента запазва значителен брой (107-10⁹) туморни клетки в покой фаза (Go). Ето защо, терапевтичен предизвикателство обаче остава по-нататъшното унищожаване на левкемични клетки. Липсата на ефективен излагане на бласти почивка определя дълго непрекъснато дългосрочна цитотоксична терапия. Такава терапия държи под контрол тумор патологична субстрат, който намалява поради клетъчна смърт, публикувани в активна фаза на митотичния цикъл. Доказано е, че намаляването на левкемията клетъчна популация на 105. 106 патологичен процес може да попадне под контрола на волана на тялото, то тогава има надежда за излекуване. Като правило, поддържащо лечение включва комбинация от 2-3 цитостатици. В този случай, е предпоставка за приемственост, която е, лечението се провежда непрекъснато, всеки ден, в продължение на най-малко 5 години на пълна клинична ремисия без рецидиви. Въпреки това, тази терапия се счита за недостатъчно. Поради това, в зависимост от продължителността на ремисията на всеки 1-3 месеца. изисквани повторно въвеждащи курсове. В случай на повтарящи се свободно протичане на ремисия в продължение на 5-6 години, много автори препоръчват пълното премахване на химиотерапия, разбира се, след подходяща изследователска хематология, включително trepanobiopsy. Въпреки това, има случаи на остра левкемия рецидив дори след 7-10 години, считано от датата на настъпване на болестта. Ето защо, пълното премахване на терапия остава отворен.
В опрощаване на поддържащата терапия и риска от развитие на цитопенията не е значително по-малък, отколкото по време на индукционната терапия, поради почти пълното възстановяване на нормалната хемопоеза. Но това не изключва значението на непрекъсната клинична и хематологична контрол както по хематология и окръжния педиатър. Такъв контрол улеснява ранното откриване на нова поява на заболяването, което дава надежда на многократните ремисии. На този етап подробно CBC проведе един път на седмица, и в допълнение, един на всеки 2 седмици. детето трябва да бъде прегледано от лекар. Левкопения да 2,5X10⁹/ L не е противопоказание за поддържаща терапия. Терапията трябва да се прекъсва, когато нивото на белите кръвни клетки да 1x10 + 9 / л. Показания за временно прекратяване, намаляване на дозата или прекратяване на комбинация от цитостатично средство може да бъде остра инфекциозна болест, хипертермия, стоматит, диария.
Също толкова важен елемент на този етап е психотерапия. Едно дете трябва да се създаде среда, в която да се поддържа нормална емоционална тон. Важно е да се запази съобщението и да играе с връстниците си, да посещават детска градина и училище, решиха леки упражнения. Но в същото време трябва да се забравя, че редица фактори може да доведе до изостряне на левкемията процес. Поради това тези деца не са показани излагане на слънце, превантивна ваксинация радиологични изследователски методи, прилагане на терапевтични цели лекарства, които имат странични ефекти върху кръвообразуването, прегряване, преохлажда, физическа или умствена умора. Положителното е, че поддържащата терапия се извършва в амбулаторни условия и поради това е нормална домашна среда, позната среда също влияе на психологическото състояние на децата. На сегашния етап от голямо значение за поддържането на дългосрочна ремисия, с изключение на химиотерапия, имунотерапия притежава. Комбинацията от тези два метода допринася за удължаване на ремисия при пациенти с остра левкемия.
Най-трудната задача е поставен в предната част на лекар, в случай на повторение на остра левкемия. Вземи рецидив опрощаване е по-трудно, отколкото в първичната активната фаза, но в остра лимфобластна левкемия при деца, това състояние е възможно.
Рецидив показва rsznstentnosti развитие antileukemia да прилагат лекарства на. Ето защо, рецидив лечението трябва да започне с помощта на нова комбинация от цитостатици не се използват по време на поддържащата терапия. Повторната поява на заболяването обикновено се случва по-агресивно от началото на заболяването, с бърза прогресия на клинични и хематологични симптоми. Когато съответните показатели хемограмата в ранните етапи е оправдано "твърд" химиотерапия, която може да ви помогне да се спре рецидив. В присъствието на левкемична огнища от екстрамедуларни процеса цитостатични лекарства, комбинирани с местно лъчетерапия. Ако новата програма на химиотерапия, са неефективни, преминете към лек лечение, поддържа състояние на клинична обезщетение. С развитието на рецидив по време на левкемична хематопоетични хипоплазия придружава от левкопения, тромбоцитопения, анемия, използването на цитотоксични лекарства е значително ограничено, а понякога и невъзможно. В такива случаи единственият възможен глюкокортикоид хормонална терапия, а по-късно - много предпазлив присъедини цитостатик наркотици. Рецидив е лош прогностичен белег, въпреки че може да бъде получена ремисия, но често тя е по-кратък от първия.