Хипертония малки дълбоки инфаркти - мозъчната патология на атеросклероза и хипертензия

Хипертония малки дълбоки (лакунарен) инфаркти и мозъчно състояние lacunarity
Малък дълбоко (лакунарен) миокарда - специална форма на мозъчната патология, която се развива в хипертония и заема значително място сред патологични процеси, които се наблюдават в хипертонична angioentsefalopatii. Поради факта, че появата на този тип инфаркт е причинено от промени в интрацеребрално артерии характеристика на хипертония, имаме предвид под термина "хипертоничен малка дълбочина (lacunary) миокарден", Това инфаркт трябва да се разграничи от други видове малки дълбоки инфаркти и главно с атеросклеротична инфаркт с различна патогенеза (виж гл. II на), емболични и други. Всички видове малък дълбоко инфаркт са подобни (размер и форма), но само повърхностна прилика хипертония и атеросклеротични инфаркти се засилва от факта, че те се намират в същите области на мозъка. Ето защо, диференцирани видове малки дълбоки инфаркти, с изключение на други клинични данни трудно с CT и MRI. Диференциалната диагноза се усложнява от факта, че за малка инфаркт приета kriblyury - рязко разширена около кръвоносните съдове (виж по-долу.), които са доста често при пациенти с хипертония.
Благодарение на високото разпространение на хипертония при населението през последните години значително се увеличи интереса към тази форма на мозъчно-съдова патология. Това се дължи на увеличаването на дела на малка дълбочина (lacunary) инфаркти в структурата на мозъчно-съдови заболявания. Сред всички инсулти в хипертония такива инфаркти представляват повече от 15% [Mohr J., 1986, 1992]. Освен това, повишен интерес към изучаване на тази форма на съдово заболяване на мозъка, поради факта, че, както е показано от клинични и морфологични сравнения и резултатите от КТ и МРТ, хипертонична малка дълбочина (lacunary) инфаркти са най-характерни компонент на хипертонична angioentsefalopatii [Koltover AN и сътр., 1984], както и значителен брой случаи на съдова (мултиинфарктна) деменция [Awad I. и др., 1986 Erkinjuntti Т., 1987 г. Придобита Tanaka Y. и сътр., 1989].
C.Fisher (1965), който учи хистологично междина, т.е. организирани малки инфаркти, установено, че те са разположени в басейна на малки (диаметър 40-200 микрона) с типични интрацеребрални артерии за хипертония стени промени като фибриноидна некроза и hyalinosis склероза, често с отлагането на липиди. За характеризиране на тези промени, предложени термин S.Fisher "lipogialinoz", Която е широко разпространена в английската литература. Сегментна Тези промени водят до стесняване или заличаване на артериалните лумена. Според C.Fisher (1979) lipogialinoz типичен за артерии с диаметър по-малък от 200 микрона. В по-голям интрацеребрално (перфориране) артерии 400-900 микрона в диаметър те са идентифицирани "mikroateromy", Произходът на тези "mikroaterom" авторът се отнася до дългосрочно хипертония и подчертава средното си характер, въпреки че по същество те не са от значение за АС.
Въпреки това, проучвания са отхвърлени C.Fisher съществуващи идеята, че пропуските са резултат от патологични процеси, като малък krovoizlyaniya в мозъка, травматично ефект върху мозъчната тъкан силно пулсиращо артерии [Hughes W., 1965], и свързани с възрастта промени в мозъка [Kulczycki Y . 1972].
Въз основа на резултатите от години на обучение на тези мозъчни инфаркти в клиничните, неврорадиологичните, neuromorphological и патогенетични аспекти, успяхме да изградим по-долу. Хипертонична малка дълбочина (lacunary) инфаркт е специална форма на фокална мозъчна исхемия, хипертония развива по време тече, обикновено с повтарящи се кризи, и хипертония е проява на тежка ангиопатия. Появата на мулти-инфарктна деменция, обикновено наблюдавана при пациенти с чести кризи, което води до образуването на лакунарен мозъчни състояния. Последно в основата на развитието на тежки неврологични синдроми, като например деменция, паркинсонизъм, псевдобулбарна парализа и др. Освен това, лакунарен състояние може да бъде предпоставка за развитието на обширна кръвоизлив в мозъка, често нелечимо [Morgounov VA, Gulevskaya TS, 1980 Верешчагин NV и сътр., 1983 Gulevskaya TS, Lyudkovskii IG, 1992].
Морфологични критерии, разработени като диференциална диагноза на атеросклеротични и хипертония малки дълбоки инфаркти [Morgounov VA, Gulevskaya TS, 1994]. Макроскопски организирани хипертонични малка дълбочина (lacunary) инфаркти имат формата на кръг или нередовни форма кухини с различни кухини granitsami- стойност - 0,1 см или по-малко 0.5-0.7 см и 1.0 см или повече (до 1, 5 cm) - бели стенни кухини, сиво или жълтеникав цвят, някои кухини, изпълнени с сиво или жълтеникав маса. Някои кухини се сливат и образуват по-скоро големи дефекти в мозъчната тъкан (Фиг. 51). Организира и пресни инфаркти имат малко по-голяма сила и изтрити граници. Те се локализират предимно в базалните ганглии, във вътрешния капсулата, таламуса (фиг. 52) и на основата на мозъка на моста (фиг. 53), и доста често в бялото вещество на мозъчните полукълба (фиг. 54) в близост до страничните вентрикули (Фиг. 55) в бялото вещество на двете полукълба на малкия мозък и назъбен ядрото.
С развитието на множествена малка дълбочина (lacunary) инфаркти наблюдава значително намаляване на обема и масата на мозъка, простираща се бразди особено изразени в фронталните лобове и Sylvius прорези стесняване вобулация намаляване на масата на бялото вещество на мозъчните полукълба но само с умерен атрофия на разширението на кора изразено в целия камерна система на мозъка.
Тези инфаркти са локализирани в басейна интрацеребрални артерии, лумените на които заличени (фиг. 56) или на рязко стеснени резултат plasmorrhages, придружени от фибриноидна некроза на артериалните стени. Диаметърът на артериите на 100-500 микрона.

Фиг. 51. Множество организирана хипертоничен малка дълбочина (lacunary) инфаркти под формата на малки кухини (празнини) в базалните ганглии и предните крака kapsul- голяма вътрешна кухина в стъблото на лявата вътрешна капсулата - резултат от сливането на няколко малки кухини. Makrofoto.

Фиг. 52. пропуските в таламуса. Makrofoto.

Фиг. 53. вратичките мозък в основата на моста. Makrofoto.

Фиг. 54. пропуските в бялото вещество на фронталните дялове на мозъка. Makrofoto.

Фиг. 55. вратичките (означени със стрелки) в перивентрикулярното бяло вещество на мозъчните полукълба на.
Makrofoto.
Като правило, тези заличени и стенотична артерия с некротична стена директно в непосредствена близост до сърдечен пристъп, но всъщност не може да бъде открит. Само в района на единични инфаркти на мястото на артериите да видите някои области на некротични или sclerosed стени. Този особен ампутация артерия в миокарден наблюдава предимно при инфаркти с голям предписание, характеризиращ се с образуването на кухини (празнина), малко количество от гранулирани топки (нараснал на 57) в стените на разликата и близост, точните граници на инфаркт или пропуските. Такива инфаркти, развива в басейните на интрацеребрални артерии характерни промени хипертония, ние се отнасят до тип I.
В някои взаимосвързани организиране инфаркти зърнести видими siderofagi болтове са разположени в себе си или инфаркти, или близо до, в зоните около разрушаването на мозъчна тъкан на миокарда (фиг. 58). В тези инфаркти, които дължат на тип II хипертонична лакунарен инфаркт, понякога видими артерия удебелени hyalinized стени.

Фиг. 56. plasmorrhages в интрацеребрално стена артерия със своята фибриноидна некроза и заличаване на своята prosveta- също видими макрофаги.
Н & Е оцветяване. х200.
В стъпка серия хистологични проби може да се види, че тези артерии в някои области не са пропуските, както и техните sclerosed стени, по-точно, в останките от стени са siderofagi. На останалите секции на серията на артерията, че повече не се виждат, т.е. и за този вид малка дълбочина (лакунарен) миокарда се характеризира с вид на ампутация на артерията в инфаркт, който се развива в басейна. В серията от парчета може да се проследи появата и непълна миокардна некроза, глиоза с мозъчната област, съседна на миокарда. Областите на мозъка, в които има инфаркти от този тип често в черупката и таламуса, най-малко - в бялото вещество на мозъчните полукълба, открити голям брой съдове с характерни промени на хипертония. Освен това се обръща внимание на голям брой такива съдове siderofagov за текущите възстановителните процеси.

Фиг. 57. организирана хипертоничен малка дълбочина (lacunary) инфаркт на тип I.
Н & Е оцветяване. x40.
По този начин, тип II инфаркт на сърцето развива с периваскуларна разположени siderofagami които остават в рамките на инфаркт на артерия след ампутация по същия инфаркта. Възможно е, че наличието на миокарда plasmorrhages едновременно се случи, и кръвоизлив в артериалната стена може да се получи еритроцити извън кораба до некротизиращ резултат от исхемия на мозъка област. Ако това предположение е правилна, инфаркт на тип II може да се опише като хипертоничен малка дълбочина (lacunary) миокарда от хеморагичен компонент.

Фиг. 58. организирана хипертоничен малка дълбочина (lacunary) инфаркт на типа II siderofagi вижда в зоната на непълна некроза околната инфаркта.
Боядисване на Ван Gieson. x100.
Някои инфаркти обикновено организирани и подредени, са разположени на разстояние от модифициран артерия, т.е. в басейна на техните клонове. Това стенотична артерия рязко в резултат на повтарящи plasmorrhages в стената си, придружен очевидно, некроза, и след това, в края на репарационните процеси склероза и удебеляване на стените. В напречни сечения на тези артерии имат сферична форма с тесен лумен е ексцентрично разположен (фиг. 59). Понякога около лумена появи мускулни клетки - повторно калибриране поради намален приток на кръв в артерия. Такива инфаркти ние наричаме тип III хипертонична малка дълбочина (лакунарен) миокарда. Това инфаркт наблюдава при остри plasmorrhages които разработени в артериалната стена, придружен от фибриноидна некроза и първоначалните признаци на репарационните процеси под формата на появата на макрофаги в некротичната стената. Артерията се стесни рязко в басейна на клоните му видими исхемични промени на неврони.

Фиг. 59. организира хипертоничен малка дълбочина (лакунарен) миокарда тип III (маркиран със стрелка) - видима до рязко стеснение на артерията в резултат на повтаряща plasmorrhages клирънс.
Оцветяване Масон, x100.
За тип IV хипертонична малка дълбочина (лакунарен) инфаркт ние наричаме организирана и организира инфаркти, които се случват в артерии клонове басейн, загубили миоцити средна мембрана в предишните етапи на хипертония. Тези инфаркти са локализирани главно в субкортикална бялото вещество, а също и в дълбоките части на мозъчни полукълба и причина моста. В същия инфаркт често се срещат два или повече артерии, модифицирани по този начин, в клоновете на басейна, които са развили (фиг. 60). Най артериална мускул е новообразуваната обвивка, която определя и еластични влакна. На новообразуваните съдове лумена е по-малък от артерията, в която е оформен (калибриране) - наличието в него на миоцити и еластични влакна е признаците на активния му функциониране.
Recalibration на артерията може да се разглежда като адаптация към намаляване на притока на кръв в него, което е довело до развитието на сърдечен удар в клоновете на басейна на артерията. Намалена кръвен поток се дължи очевидно, стесняване на лумена на артерията повече проксимално спрямо отдел в резултат на инфаркт в plasmorrhages й стена. Не е изключено, че намаляването на кръвния поток, причинени от смущения вторичен функция (мускул) получената в артерията първичен обвивка миоцит некроза характеристика спазъм (забавено вазоконстрикция), което се наблюдава при хипертония. Като характеристика на инфаркт на тяхното местоположение по артерия Tunica некротични миоцити и хипертонична стеноза в повече проксимални части на артериоли, тези инфаркти също предназначени да ни хипертоничен малка дълбочина (lacunary) инфаркти.

Фиг. 60. организираната хипертоничен малка дълбочина (lacunary) типово IV миокардни артерии вижда в басейна което инфаркт еволюира.
Н & Е оцветяване. x60.
Около инфаркти описани видове наблюдавани доста обширна зона разреждане на мозъчната тъкан. В тези зони са открити исхемични промени един или няколко неврони, загуба на неврони до образуване ганглий клетки кабел непълна некроза порции, гранулирани топки (и siderofagi близо тип инфаркти II), пролиферация и хипертрофия на мастните клетки Nissl и нишко астроцитни - "чудовище". Има също така се променя коренно аксони в аксоналните образува бучки. Гранулираните топки и разположени по бялото вещество влакна, нарязан на миокарда. Този вторичен процес на разрушаване на бялото вещество влакна (дегенерация Türk - Waller) е особено очевидна в областта на основата на мозъка на моста с неговите собствени ядра компактен снопче мостови и субкортикални бялото вещество в lokalittsii инфаркти. На място напълно раздробени влакна се намират само спорадични предене астроцити ("чудовища") И голям брой на глиални влакна. В неврони, аксоните на които са прекъснати от инфаркт, има аксонално отговор. По този начин, в областта на разреждане на мозъчната тъкан околната миокардна исхемия се определят от влиянието (хипоксия) и вторичен унищожаване на бялото вещество влакна. Възстановителните процеси като реакция макрофаги глиоза и имат различна степен на строгост, в зависимост от инфаркт на ограничение. Трябва да се подчертае, че в резултат на тези процеси в размер на болно мозъчната тъкан, далеч надвишават размера на действителния инфаркт.
За множествена хипертоничен малка дълбочина (lacunary) инфаркти характеризират като разрушителни промени полусферичен бялото вещество mozga- вторичен унищожаване на бялото вещество влакна, нарязан на миокарда, унищожаване на индивидуалната нервни влакна, причинени от смъртта на отделните неврони на кората и субкортикални структури, унищожаване на бялото вещество, причинени от хипоксия, т. д. непълна некроза на бялото вещество. В vvdimomu въпроси и "перивентрикулни фактор", т.е. нарушение на резорбция на цереброспинална течност поради изразен фиброза на капиляри и венули тази област. Всичко това води до развитието на оток и разреждане на мозъчната тъкан в перивентрикулярната региона, че СТ се проявява под формата на т.нар сияние perkventrikulyarnogo (leukoaraiosis). Glow е допълнително подсилен, когато се прилагат към тези промени на инфаркти, локализирани в едни и същи части на бялото вещество. Във връзка с това обстоятелство инфаркти локализирани в перивентрикуларните области заслужават специално внимание. Всички тези структурни промени в мозъчната тъкан в областта на инфаркти, около тях, на разстояние от тях и по нервните влакна, за да бъдат взети предвид при тълкуването на КТ данни.
Собствен контакт 4 вида хипертонична малка дълбочина (лакунарен) инфаркт, както и всички вторични промени, произтичащи от тях са форми на хипертония angioentsefalopatii. В артерии, в който промените, причинени от развитието на инфаркти, определени целия комплекс патология характеристика хипертонична ангиопатия (разрушителни, репаративна и адаптивни промени).
Наблюдаваното разнообразие "вид" хипертония малки дълбоки (лакунарен) инфаркти отразява разнообразието на механизми на фокална мозъчна исхемия, развива в хипертонична ангиопатия, което се характеризира с голямо разнообразие от морфологичните прояви. Възможно е в генезиса на някои от тези видове инфаркти е ролята на механизма на мозъчно-съдови недостатъчност. Това се осъществява с намаляване на системното кръвно налягане в басейна с хипертонична стеноза интрацеребрален артерия, в които има явления калибриране след разрушаване на структурните елементи на съдовата стена, причинени от хипертензия.
Отново трябва да се подчертае, че с хипертония и атеросклеротична малка дълбочина (lacunary) церебрални инфаркти имат по същество същата величина и са разположени в едни и същи мозъчни структури. Това затруднява не само клинично, но и морфологични диференциална диагноза на всеки един от тези видове сърдечни пристъпи, особено в случаите, когато е налице комбинирано атеросклеротично и хипертонична ангиопатия. Тя е комбинация от AC и АГ е типично за по-голямата част от пациентите с ССЗ. Това прави задачата на диференциалната диагноза на сърдечни атаки, описан видове.
За развитието на диференциални диагностични критерии, ние анализира не само морфологичните особености на всеки един от тези видове сърдечни атаки, но и резултатите от всички проучвания на мозъка и сърдечно-съдовата система от MAG на МГП във всички случаи, в които са открити малки дълбоки (лакунарен) инфаркти. В резултат на това ние сме идентифицирали тези промени в мозъка и неговите съдове, които са характерни за всеки удар. Някои от тези промени са общи: локализация, големината и патогенеза (фокална мозъчна исхемия), сърдечни атаки. Други се променят, а именно промените в интрацаребрални артерии, в басейна, който е развил инфаркти, както и някои от функциите си сърдечни атаки се различават рязко. Това ви позволява да използвате функции като диференциални диагностични критерии, но като правило, само при морфологичното изследване на мозъка.
В допълнение, в съдовете на мозъка и кръвта идентифицира редица промени, които бяха повторени с най-високата честота за всеки от тези видове хипертония и атеросклеротични малка дълбочина (lacunary) инфаркти, т.е. придружено или са типологично за всеки от тях. Те ни маркиран като косвени доказателства, върху които да се предположи наличието на сърдечен удар или друг вид. Някои от тези промени са открити от CT, MRI и ангиография, че когато регистрирано клинични данни може да се улесни правилното поставяне на диагнозата.
За хипертоничен малка дълбочина (lacunary) миокарден характеризира с: променящите артерии присъщ хипертонична ангиопатия (плазмони кръвоизливи в стените на съдовете, фибриноидна некроза стени намира perivascularly
S 11 S siderofagi макрофаги в стените на артериите, унищожаване на тези артерии, стените на първичния миоцит некроза, склероза и hyalinosis zapustevanie артерии, артериите intratserebralmyh прекалибриране без миоцити в средната черупката) - изразена бялото вещество спонгиозност polushariy- церебрална хеморагия с всякакви размери , рецепта и локализация.
За атеросклеротична малка дълбочина (lacunary) миокарден характеризира с: промени в артериите на атеросклеротични присъщи angiopatii- инфаркти на други локализация и размер в мозъчните полукълба и багажника mozzhechke- особено малка повърхност полусферичен инфаркт в области съседен кръвоснабдяване полукълба на мозъка повърхностни посадъчен на кора и подкорова бялото вещество.
Въз основа на тези данни, ние [Morgunov VA, Gulevskaya TS, 1994] са разработили критерии за морфологична диагностика на хипертония и атеросклероза малки дълбоко (лакунарен) церебрални инфаркти (вж. Таблицата). Някои от тези критерии могат да бъдат използвани в клиничната диагноза на сърдечни атаки.
Критерии за морфологична диагностика на хипертония и атеросклеротични малка дълбочина (лакунарен) церебрални инфаркти

Хипертония малки дълбоки (лакунарен) инфаркти и трябва да се отличават от други патологични процеси, водещи до образуването на кухини. Последно подобен макроскопски, както и КАТ и МРТ на пропуските, които са се появили в резултат на организацията на малките дълбоки инфаркти. Това огнища на периваскуларно entsefalolizisa организирана малки кръвоизливи с оформени кухини и kriblyury. (Механизми на образуване и морфологични характеристики на кухините на първите два вида описани по-горе).
Получаване kriblyur свързан, както вече бе споменато (виж гл. II), постоянно местно мозъчна тъкан оток придружаващия исхемия. Това подуване в хипертония е дори по-изразен, тъй като неговото развитие в допълнение към местната исхемия играе значителна роля прекъсване на съдовата пропускливост характеристика на хипертония. Той е този допълнителен фактор постоянен оток, води до по-голямо в сравнение с това, когато броят на атеросклеротични angioentsefalopatii kriblyur и kribroznogo развитие състояния на мозъка (статус cribratus).

Фиг. 61. lacunary състояние на мозъка при хипертония. Makrofoto.
Трябва да се отбележи, че заедно с персистираща образуване мозъчен оток в генезиса на есенциална хипертония с kriblyur роля за подобрени пулсиращи интрацеребрални артерии [Zulch К., 1981].
С развитието на по-голям брой малка дълбочина хипертоничен (lacunary) инфаркти, образувани lacunary състояние на мозъка (статус lacunaris) (фиг. 61). Това специално тежка форма на мозъчната патология наблюдава в дългосрочен и персистираща хипертония. Тя се характеризира с: наличието на множествена малка дълбочина (lacunary) инфаркти, които са в различни етапи organizatsii- придружаващи промени мозъчна тъкан (непълна околните миокардна некроза, унищожаване Türk - Waller реакционни аксонални неврони) - разреждане устойчиви оток с мозъчната тъкан, което му гъбеста структура ( Фиг. 62), образуването на kriblyur. Като правило, lacunary състояние Министерство на здравеопазването | и наблюдаваните промени са типични за хипертонична ангиопатия, особено общи разрушителни промени стени интрацеребрален артерия стесняване и заличаване на кръвоносните съдове. Всички патологични процеси, описани по-горе, водят до намаляване на теглото и обема на мозъка, и в резултат на тях, за увеличаване на вентрикулите и субарахноидални пространства на мозъка - външната и вътрешна хидроцефалия обикновено нормотензивни.

Фиг. 62. подобно на гъба структура на бялото вещество на мозъка по време на своето lacunary състояние.
Н & Е оцветяване. х200
Lacunarity състояние на мозъка е най-тежката форма на хипертония angioentsefalopatii, се развива, когато текущата дългосрочна хипертония с повтарящи се кризи. Клинично се проявява разнообразни неврологични симптоми, характерни за distsirkulyarnoy хипертензивна енцефалопатия. Освен това, лакунарен състояние, както вече бе подчертано, насърчава масивен кръвоизлив в мозъка [Morgounov VA, Gulevskaya TS 1980] (вж. По-долу).
Отново трябва да се отбележи, че за пореден път lacunarity състояние на мозъка, да се развива като в AH и AU е много подобен на първия, за да се локализира малки дълбоки (лакунарен) инфаркти, както и техните косвени признаци, които са главно тези, които са свързани с намаляване на мозъка маса. Все пак, това сходство е чисто външен, като всеки от тези видове лакунарен мозъка състояние има своите характерни морфологични характеристики и клинични прояви.