Тактика хирург с масивно кървене от стомашно-чревния тракт - остра коремна болест

Поведението на хирурга, въз основа на рентгеново изследване.
Непосредствените операции са подложени само пациенти с масивно кървене, в който, когато се открива флуороскопия стомашна язва и дуоденална или стомашна кървене тумор. Тези пациенти, които не са намерили язва, и флуороскопско изследване е отрицателен, не работят по принцип. Въпреки това, тези пациенти изискват постоянно наблюдение, тъй като някои от тях могат да бъдат, и тези, в които кървене може да възникне от рентгенографски неразпознати язви, ерозии и възпалителни изменения на стомашната лигавица, че като стомашна язва, е обект на хирургично лечение (резекция).
Ако въпреки отрицателното рентгенов преглед на кървенето продължава, пациентът трябва да бъде подготвен за спешни случаи лапаротомия, съгласувано с възможността на диагностични грешки.
Пациенти, които имат разширени вени, язви, катар, подуване или хранопровода дивертикул бяха открити с рентгенова изисква консервативно лечение. Кървене, причинено от туберкулозен процес, трябва да се третират в терапевтична клиника, или, още по-добре, в специална болница.
Поведението на хирурга без рентгеново изследване. Ясни указания за спешна лапаротомия при пациенти с обилно кървене се случва, когато:

1. клинично или въз основа на стария рентгенови лъчи може уверено да се диагностицира язва на стомаха или дванадесетопръстника;
2. кървене се появява в случай на намаляване на пилора или дванадесетопръстника;
3. в същото време има кървене перфорация на стомаха (рядка комбинация).

Относителните индикации са, когато:

1. клинични симптоми показват възможност за стомашна язва, пациент на 50 или повече години, или има общи симптоми на атеросклероза;
2. кървене многократно повтори по време на язвена болест;
3. пациентът се оплаква от силна болка, преди, по време и след спиране на кръвотечението;
4. кръвотечението продължи за дълго време.

Последната точка е много трудно да се провери, особено ако лекарят вижда пациента за първи път. Ако имаме възможност да наблюдават на пациента за дълго време, ние можем да съди продължава кървенето въз основа на:
а) безмилостен rvoty- на детайла
б) продължи спад в кръвното налягане и ускоряване на сърдечната честота се измерва на всеки 15-20 минути,-бърз спад в налягането, внезапно бледност или загуба на съзнание на пациента е изключително характерен за отглеждане на krovotecheniya-
в) морфологичен изследване на кръв и хематокрита (този симптом трябва да се оценява критично, виж по-горе). -
г) отглеждане ден от ден ниво урея в кръвта, което е изключването на бъбречни заболявания и разстройства обмен вода-сол е пропорционална на количеството кръв, което е в храносмилателния тракт.

РАБОТА

Не трябва да започне работа при пациент с масивен кръвоизлив от храносмилателния тракт, в случай, че ние не разполагаме с 1000- 1500 мл кръв, тествани в кръстосана реактивност.
Ако предварително спешни случаи или рентгенов преглед е установил наличието на стомаха или язва на дванадесетопръстника, произвежда типичния резекция на стомаха, не забравяйте да премахнете язвата.
Ако ние не знаем за локализиране на язви или не сте сигурни каква е причината за язва на кървене, след операцията трябва да се започне с разглеждането на тънкото и дебелото черво, което се намира кръвта блести синкав цвят. Синкав цвят на високите части на тънките черва показва, че причината за кървене в стомаха или дванадесетопръстника, и същи цвят само долните сегменти на малък или дебелото черво показва, че кървенето е поради ниските части. Въпреки това, тези резултати може да бъде погрешно, ако кръвта от стомаха с повръщане отстранява частично или когато кървенето спира и гроздовете напреднаха нататък по чревния тракт.
След щателно проверявани и напипва пред пълен стомах и началната част на дванадесетопръстника. Характерни обърнати язва белези типичен наклонени достигане съдове на залепващи се открива в началото на проверката, са сравнително редки. Много по-често хирургът не може веднага да намерите язва, и трябва внимателно да се напипва и внимателно парче по парче. Много внимателно, да се запознаят и да тествате целия малка кривина на стомаха, пилора региона и началото на дванадесетопръстника. Много малки язви могат да бъдат открити само чрез малък белег или регион на инфилтрация, които не позволяват да се движат серозата към лигавицата. Понякога язвата видими закъсалите усукани съдове. Ако язвата е на кривината, които са в непосредствена близост до мястото увеличава, възпалителни изменения на възли жлеза или лимфни. Новини хирург често отнема портиерката язва. Фактът, че е палпацията пазител създава впечатление на пръстеновидно уплътнение, еднакво вълнуващ както на предната и задната стена. С въвеждането на пръста усеща ясно, че той отива дълбоко в дванадесетопръстника.
Ако инспекцията и палпиране на кривината на предната не получава никакви резултати, трябва да отворите МИГ. gastroduodenale, издърпайте задната стена на стомаха и пилора и се опитайте да намерите на язва на задната стена.
Ако е описано курса на обучение не дава резултати, е необходимо преди започването на съдебен процес на стомаха да се провери дали налягането се увеличава симптомите в порталната вена. Необходимо е да се палпира на черния дроб, далака, внимателно инспектира района на далака и арка портата на стомаха, се опитва да намери удължен и разширен венозен сплит. Необходимо е да се тества жлъчния мехур и на главата на панкреаса, тънките черва, особено илеума, който може да бъде дивертикул Meckel му. Чрез изследване на дебелото черво, трябва да се опитаме да намерим салници и за друго образование.
Ако тези проучвания не обясняват причините за кървене, тогава трябва да се отвори стомаха в пилорна разтвори краища на куките на раната, да се запознаят и да се палпира околността с пръст. Особено внимателно трябва да се палпира дванадесетопръстника, се опитва да намери промяна в предната и задната част.
Ако възникне масивен кръвоизлив в пациенти с гастро-интестиналния анастомоза или след резекция, най-добре е да се провери наличието на язви от гастротомия. Finger минава през анастомоза, да влезем в областта на язва. При тези обстоятелства, проучване отвън не може да даде никакви резултати ..
Кървене от язва на стомаха или язва на дванадесетопръстника е индикация за спешна операция. То следва да дава типичен, винаги с премахването на язвата. Тя трябва да се счита за много технически трудности, особено в случаи на язва, проникваща в главата на панкреаса. Всички други операции се опитаха когато кървене язви (лигиране на стомашните артерии лигиране а. Язва на дванадесетопръстника Gastroduodenale, коагулация на язвата, шиене ръбове нарязани язви obkalyvanie язва ръбове) може да се използва само в изключителни случаи, когато внезапно влошаване на пациента в началото на операция не дава възможност за резекция.

Фиг. 73. A, B, C - гастротомия съдебен процес, който се прави понякога в търсенето на
населено място от кървене.
Кървене от тумор на стомаха е индикация за спешна операция, ако последният може да бъде получен. В случаите на кървене неоперабилни тумори трябва да бъдат превързани след гастротомия или изстреля сайта на кървене, и в следствие на проникване на стената на стомаха, когато гастротомия не е възможно да се прибегне до завързването на стомашните артерии.
Когато кървенето от язвата на тънкото черво е най-добре да се започне с премахването на експлоатацията на анастомоза резекция и анастомоза на тънкото черво, следван от резекция на стомаха пън, и в случаите, когато имаме работа с пациенти след стомашно anostomoza, правя ресекция стомаха.
Кървене от варици на хранопровода. Ако хирургът не има на тръба разположение Sangstekena и кървене продължава, въпреки консервативно лечение, ако разширени вени кървят, въпреки поставена тръба Sangstekena или погрешно извършва лапаротомия трябва да започне операции, които в условията на тежка анемия при пациенти с цироза е много рисковано. По този начин е възможно да се извършват следните операции:

1. изчерпателни лигиране на вена, чрез които кръвта потоци от порталната вена в хранопровода вена: а) всички вени omentulum от серозен мембраната на стомаха към долната стена на чернодробните вени и по-голямата обвивка на червата, б) къси стомашни съдове, в) изтребване на далака в случаите, когато е е технически осъществимо, в противен случай - лигиране на вена, които се простират от горната част на далака и стомаха на диафрагмата дъно, г) лигиране на вена, достигайки до хранопровода чрез диафрагмата, г) диатермично коагулация на малки вени видими в хранилището;

Фиг. 74. А, В, С, D - резекция стомашна язва и кървене илеума в стомашно-чревния анастомоза.

Фиг. 75. А, В, С, D - резекция стомашна язва кървене от иеюнума резекция на Поли.

1. резекция на долната част на хранопровода и на дъното на стомаха;
2. esophagotomy дъното на варикозно лигиране и в контролните очи.

Фиг. 76. Предложената операция Vogesh трансторакалната лигатура езофагеални варици.
Предложението се прави от някои автори при въвеждането през esophagoscope разширени вещества възли, което води до свръхрастеж на тях, от гледна точка на кървене може да бъде много трудно. Лигиране periesophageal тампонада или медиастинални вени са също много сериозно работа, а също така не дават увереност за спиране на кървенето.
Спленектомията произведени спешно с неконтролирано кървене от хранопровода разширени възела, някои лекари смятат, че най-подходящата мярка. Това е правилно, само когато варикозна резултат от тромбоза на слезката вена и най-вече в случаите на тромбоза само в слезката вена. Тромбоза на стеблото на порталната вена и цироза, която е най-честата причина за кървене от разширени вени, отстраняване на далака не е причинно-следствена терапия. Тя може само за кратко и косвено влияе върху намаляването на налягането в порталната вена, се дължи на факта, че:
а) заедно с отстраняване на далака и лигиране на. lienalis- 40% намалява количеството на притока на кръв в портала venu-
б) чрез отстраняване на далака пресече кратко стомашен вена и вена subdiaphragmatic връзка с слезката вена чрез които кръвта от порталната вена се влива в разширени.
Аварийно спленектомия произведени кървене от разширени резултат от тромбоза на стеблото на порталната вена или чернодробна цироза, има недостатъка, че допълнително го прави трудно или невъзможно за анастомоза между слезката и бъбречна вена. Ето защо, ако консервативно лечение на такова кървене не дава положителни резултати, и е клинично изявена цироза трябва да бъде, въпреки огромния риск да направи работата на трансторакалната отваряне на долната сегмента на хранопровода и да връзват възли.
Въпреки това, ако преди операцията няма никакви съмнения за цироза на черния дроб, а по-скоро има възможност на слезката венозна тромбоза, операцията трябва да се започне с лапаротомия. Ако се окаже, че причината за кървене е цироза, че е възможно да продължи разреза на гърдите, ако състоянието на пациента позволява, или преместване на хранопровода в коремната кухина и след отварянето му връзват възли.
Лапаротомия може да потвърди, предоперативна диагноза на слезката венозна тромбоза. При това условие:
а) ако кръвен съсирек се намира на главната багажника на порталната вена, той трябва да направи същото, както в случая с цироза на черния дроб, или много сериозно състояние на пациента: фокус върху лигиране на слезката лигатура на кратко стомаха възможно Виенската случай е равно на спленектомия и едновременно с това запазва слезката вена;

Фигура 77. Схема на Leger, илюстрираща поведението на тактика Хирургът след спленектомия произведени в пациент с разширени вени на хранопровода.
В, С и D - след спленектомия налягане в слезката вена остава povyshennym- в случай, че А след капки спленектомия налягане, в зависимост от различни анатомични sootnosheniy- в случай А - у. soronaria ventriculi влива в порталната вена под препятствието, както и в случая на Б - горе.
б) ако кръвен съсирек е близо до далака, следва да се splenektomiyu- въпрос за диагнозата се решава в зависимост от налягането в слезката vene-
в) ако, както често се случва в условията на дълг не сме в състояние да се определи местоположението на кръвен съсирек в портала или слезката вена, че е разумно да се връзвам на слезката лигатура с допълнително кратко стомаха вена.
В случаите, когато една такава допълнителна операция не се елиминира варици показано анастомоза между бъбречните и слезка или долната празна портални вените *.
* Преди операцията наслагване portocaval анастомоза изисква специална подготовка на пациента и дългосрочен план. В аварийни условия, не трябва да се прави тази операция. - Ed.
Въпреки това, по-често, отколкото не трябва да направите такива сложни операции, за под влиянието на консервативно лечение на спира кървенето.
Кървене, по причини, които не могат да бъдат определени. В такива случаи, хирургът е много трудно да се вземе решение. Някои от тях, се счита, че причината за кървенето може да бъде стомашно (гастродуоденит кръвоизливи) или недостъпни за изследвания преди и по време на операцията по ерозия, създавайки т.нар сляп резекция на стомаха. Други легирани стомашни съдове (аа. Gastrica декс. Et грях., А. Gastroepiploica), други не работят на пациентите. Необходимо е да се постави точна диагноза предоперативна се основава на клинични, хематологични и рентгенографски изследвания. Последното е най-важното.
От друга страна, резултатът е винаги възможност за кървене от неразпознат ерозия или като резултат gastroduodenita гастректомия един може да бъде напълно обосновано с внимателно изключване на други причини за кървене. Колкото по-добре и по-правилно да предоперативна диагноза, толкова по-трудна е ситуацията ще стане по-рядко.