Вродена чревния атрезия - третиране - Остра процеси в коремната кухина при деца

За предоперативна подготовка се споменава в общите и специални секции на тази книга (стр. 400). По време на първите 24 часа от дете с атрезия дехидратирани само малко, поради което нейната вътрешна среда не е разочарован. По-късно обаче, загубата на течност и соли увеличава. Ако хирургът по време на операцията се намери в червата голямо количество течност, той трябва да го вземе предвид при рехидратираният в следоперативния период, добавяйки тази сума на загубата на течност повръщане предизвикан. Докато течността е в тялото, той има само една малка стойност за лечение и загубата може да увеличи още предизвиква повръщане или загуба на засмукване. Още по-важно е екстравазация на протеин богат на течност в перитонеалната кухина и свободното подуване на чревната стена, степента на което винаги трябва да се вземат предвид при рехидратирани.
Вероятно не могат отново да се напомни на абсолютната необходимост от аспирация на стомашно съдържимо, парентерално приложение на течности и защита на бебето от загуба на топлина. Кръвта трябва да е готов, но не наведнъж, без да го лесно можете да направите, по-специално по навременен експлоатирани деца. Не, обаче, да забравите за даване на витамин К.
Както достъп може да се използва paramedian razrez- m. ректус остави настрана. дължина на рязане - 6 до 10 см и нейния център е разположен на пъпа. Понастоящем, обаче, предпочитание се дава на напречна лапаротомия, малко над или под пъпа, 6-8 см отваряне на коремната кухина, тя често се намират в течна :. С прозрачен, кехлибарено оцветено да krovyu- винаги трябва да се изпрати на бактериологичен анализ и изследването , Ако мътна течност с миризма и мекониум, е необходимо на първо място да се намери пробиване на място, което трябва да се третира по приоритет, за да се предотврати по-нататъшно възпаление на коремната кухина.
Опънати чревни примки над атрезия обикновено попадат през раната. Те не трябва да се намесва в това, но напротив, се стреми да eventration (ако е възможно) на червата. Изтеглен над чревната бариера е много крехка, неговата залепващи лесно се разпада, така че трябва да го разглеждаме като нежно, колкото е възможно и с грижа. От друга страна по-ниска червата атрезия дебелина спокойна спане едва 3-5 мм, се навива на топка. Това не е въздух, но само една малка част от мекониум. Винаги се уверете, че няма друга чревна атрезия или други аномалии (например, нарушена чревна ротация), също трябва да бъдат отстранени.
Правилното хирургична техника на резекция и анастомоза повече от следните етапи могат да бъдат разграничени в вродена атрезия на червата:

1. На първо място, старата сцена, с абсолютна максимална смъртност enterostomy.
2. Напредъкът доведе до опити за отстраняване на препятствие, което е възможно само атрезия, където двата сегмента са разделени един от друг чрез преграда. Изтриване на дялове - или чрез изрязване, или просто proburivaniem (forazh) - се извършва по няколко начина:

а) Тъй като на дължина на enterotomy над препятствия. Производството раздел червата пробити пречка или опит да се изреже в съня аборалния разделени инжектирани с физиологичен разтвор или масло. Недостатък на този метод: обикновено не е възможно да се елиминира напълно препятствието, при което съдържанието на посоченото по-горе той е продължил да се натрупват, за шев спокойна и перитонеума възпаление появиха фатални.
б) Опитахме се да пробия достъп дял enterostomy от минимум 20 см над вродени преграда, където червата не е толкова опъната, и да се осигури проходимост използване transanastomoznogo сонда, но отново без резултат.
в) G. Кафка мл., опитвайки се да ограничите rasshirennyii сегмент произведени напречна enterotomy дебелото черво удължен над преграда, има перфорирана преграда и инжектиране на спокойна, спи сегмент физиологичен разтвор. След това той се зашива надлъжно напречно enterotomy опитва толкова тесен, опъната черво. Изобретателност на този метод е точно на напречното сечение и надлъжно зашиващото. По време на 2-ра световна война те направиха, че достъпът на един успех.
г) По същия начин несъвършен опити за елиминиране на дяла на enterotomy спане интервал под препятствие. Тази долна секция обикновено преди тънък, че препятствието не може да бъде отстранен от нея, както и enterotomy зашиване представлява голяма трудност.
Всички тези опити често са завършвали в успеха, но толкова рядко и в изключителни случаи, тя е няколко процента, дори и фракции на сто от случаите. В момента, следователно, не произвеждат операции, насочени пряко към мястото на атрезия, с изключение на някои видове дванадесетопръстника атрезия (вж. Стр 53).

1. Изключителен прогрес, постигнат от стенни анастомози, в които деца са загинали 2/3, но оцелял една трета е истински успех с това, така че преди вредни, болестта. Ние смята, че единственият терапевтичен вариант е суперпозицията на стената на анастомоза (Ladd) (Фиг. 23а, б, в, г), предшестван от резекция само в случай на гангрена проксималния чревен възел. Налагане на окончателни анастомоза заради една малка блясък аборалния чревен възел се счита в повечето случаи невъзможно.

Въпреки това, повече от половината (65%) деца умрели (Тошовски и сътр., 1957). В аутопсия показва, че анастомоза е, в повечето случаи, за налагане на глоба и перфектно анатомично беше старателно проверете и шева водоустойчив.

Фиг. 23. Последователността на наслагването на стената на анастомоза с вродена атрезия на червата (за Ladd и Gross).
Въпреки това за неопределено време имаше смуче
чревни съдържание и парентерално хранени бебета, тъй като те са постоянно повръщане. Изключително парентерално лечение за повече от 14 дни не е изключение, а не е нещо необичайно. Деца умират от изтощение, аспирационна пневмония, или директно като резултат от аспирация и клиничната картина на заболяването не е просто сочещи към запушване на червата. Мислехме, че причината за това препятствие е късно стъпка, и се опита да обясни произхода на такова препятствие като механичното сцепление и пареза (частична парализа) на червата. Изненада е резултатите от статистическо проучване разкри, че работи на по-късните деца, извършили резекция и е наложена анастомоза, изпитват по-често от децата оперирани своевременно, но което налага само анастомоза без резекция. Опънати хипертрофирано червата сегмент над дяловете могат да бъдат намалени, защото той не е в състояние propulsii- прост анастомоза елиминира анатомична бариера, но не и функционално смущение, разстройство, което в крайна сметка се превръща в причина за смъртта на детето.
Никсън, най-вече формира хипертрофирано чревен възел: той се обърна anastaltic илеум Front възобновено проходимост с анастомоза "от край до край", Няколко дни по-късно той взе живота на животно. Нормално червата работи най-добре, когато разликата във височината между входа и изхода на течността е равна на 2.5 см - тогава той се транспортира 45 мл за 10 минути. Обратно, хипертрофична сегмент при тези обстоятелства може да се транспортира само 4 мл. От интерес е по-нататъшно продължаване на експеримента: височината на падане на 5 см, нормално черво не се справи с повишено налягане и транспортирани нищо, докато в хипертрофирано сегмент има висока производителност: 106 мл за 10 мин. Хипертрофирани сегмент адаптирани към необичайни условия, но неговото въздействие е минимална при нормални обстоятелства.
От моя собствен клиничен опит, както и Никсън и въз основа на резултатите от експериментите си, ние през 1954 г., производството, на първо място, цялото резекция на хипертрофирано сегмент (обикновено 15-20-25 см дължина), а след това да наложи анастомоза. Резултатите са се подобрили значително: от Никсън след само един анастомоза починал 2/3 от децата, а сега само една трета. Нашите резултати - с 47% смъртност -s "- за еднакво показателно.
Налагането прост анастомоза запазваме само за тези атрезия, в което не се допуска предварително резекция, т.е.. Д. За някои видове на дванадесетопръстника атрезия (вж. Стр 53) и на проксималния йеюнум. Ако е възможно, ние носим стенотични съединения предпочитат крайни връзки. В действителност активната част на стената на анастомозата е не по-голям от диаметъра на червата, която се намира проксимално и дистално от тях. От тази гледна точка kontsovy анастомоза напълно сравними с стената. В допълнение, на стената на анастомоза често има сериозни усложнения, дори много години след операцията: пълна безизходица черво продължава да расте нормално и се разтяга до такава степен в резултат на натрупването на съдържание в един сляп джоб, който може да се превърне в източник на сериозни zatrudneniy- наблюдава, тъй като преплитане на червата.
Седиментна съдържание на тази безизходица, разширената отдел може да се превърне в стимул за язва с хронично кървене и кървене в червата - до появата на вторична анемия. Тези язвички бяха излекувани само след резекция и налагането на нов, окончателно анастомоза. По време на извършени експерименти върху кучета е доказано, че този тип анастомоза "страна до страна" Това не е изгодно, тъй като в горната, разширена натрупването на екскременти черво е установено, че косата и слама.
Заедно с анемия при тези деца след налагането на стената на анастомоза, болка в корема, дори конвулсивно тип, умора, повръщане, метеоризъм (подуване на корема), диария, и често пъти, не добавя насипно състояние. Мейсън и Браун (1957) описват едно дете със следните симптоми: както на горните и долните части винаги можете да докажете, микроскопичен язва. И двете задънена сегмент нарасна до такава степен, че авторите изглежда вероятно, че те продължават да се повишават с израстването на детето. След резекция на стената и смесване са излекувани окончателно анастомоза. Ето защо, трябва да се даде kondovaya анастомоза предната стена. Ето защо, дори и днес това е невъзможно да се направи точен метод за анастомоза от Fevre и Дюамел (фиг. 24а, б, в).

Фиг. 24. Fevre и метод Duhamel в наслагване с чревна анастомоза черво атрезия: а - първоначалната б View- - надлъжен разрез в двете секции kishechnika- - напречно зашиване на която завършва анастомоза наслагване.
Ако е необходимо, се прилага просто анастомоза без предварително резекция на разширен сегмент залепил функционална недостатъчност на анастомоза. Най-често тя се намира в някои форми на дванадесетопръстника атрезия (вж. Стр 53) и на нола. В този случай, изгодно да се прилага transanastomozny сонда, независимо от факта, че е възможно възникването на свързани усложнения (вж. Стр 58). По наше мнение, сонда transanastomozicheski въпроси. С въвеждането на сонда през устата или носа трябва да бъде внимателно се грижи за децата, тъй като това не изключва възможността за аспирация. Поради факта, че някои от сондата в гърлото, понякога може да се натрупват слуз, повръщано и отлепи епител, полезно питие детето от време на време, 2-3ml на чай с помощта на зърната, оставяйки сондата на място (Закари).

1. Извън това, така че от това следва, че е възможно предпочитание винаги се дава kontsovym анастомози с предишния резекция на удължения дължината на препятствието (фиг. 25).
2. Временно отстраняване на червата, се прилага успешно и през последните години някои по детска хирургия:

а) Метод Никълс: Никълс малки разфасовки, обикновено в лявата част на корема близо до първоначалния лапаротомия, показва и двете сегменти на дебелото черво: близък край той разкрива след 12 часа, а дисталния право .. Далечният край той въвежда гумена тръба-дренаж. Чрез проксималния устата отдава поли чанта, периодично събиране на всички натрупани в него и шприцване тайните чрез изтичане вмъква в дисталния сегмент. Той има две значения: 1. запазва гладкост и потока чревната секреция и водно-електролитния баланс - в противен случай загубата е толкова тежък, че въпреки всички видове парентерално лечение, те винаги водят до gibeli- 2. дисталния участък постепенно се разширява, така че е възможно - след около 10 дни - по-лесно да се затвори устата.

Фиг. 25. Последователността на операцията в вродена атрезия на илеума. Засилено червата (орална Division) разрязва напречно, и хипоплазия черво (аборалния дивизия) под наклон, който улеснява зашиване.
б) получаване поддържа навън Gross, маркиране неговите предимства: тази намеса практически асептична накратко бързо възстановява проходимост kishechnika- чрез инжектиране на течност в стеснен долния чревен тракт може лесно да се осигури неговото разширяване почти до физиологичен размер, и накрая, намалява риска от анастомозна недостатъчност , Окончателното затваряне се осъществява чрез една - две седмици.
в) анастомоза могат да се прилагат "от край до край" след предишна резекция на удължения дължина, даваща му или суперпозиция анастомоза, например, координати (вж. стр. 237, фиг. 26 гр, з, д) или друга временна стомия най-стена.
Метод G) Rehbein е приложим само когато дванадесетопръстника атрезия (вж. стр. 58, фиг. 26а, б, с).
Наскоро, ние поставяме само крайните анастомози с предишния резекция на дължина на посочените по-горе пречки. Абсолютно необходимо категоричен изискване е използването на игли и атравматична изключително тънък конец. С цел да се улесни анастомоза, ние винаги първо пълнене от устната си съдържание контур и аборалния контур, а напротив, се опитват да разширят чрез инжектиране на въздух, физиологичен разтвор или масло. Оперативна ние въведохме практиката на т.нар "асептичен" тип анастомоза на Свенсон. Останалата част от анастомоза "от край до край" Това е значително различна от тази при възрастни, с изключение на използването на ултрафини шев, и че шевът се прилага при новородени в повечето случаи само в един слой. Конецът в един слой и в нашата практика и на практика Pekarovic. На проксималните, широк черва, ние дисекция перпендикулярна дисталния наклонено и, ако е необходимо, се разкрива друга страна antimezenteriynoy надлъжно увеличаване на лумена на червата стеснява. Ако някога консумират чревния катарами, те трябва да са много тънки. Rickham предпочита да използва скоби тип "булдог", Дефект опорак ние зашива и стомаха не се затваря, без да се уверите, че далечната вече имате някакви други атрезия и съпътстващите дефекти, изискващи хирургическа намеса (фиг. 27).
През 1983 г. в Сан Франциско Lorimier и Harrison разработи нова оперативна техника за хирургично лечение на йеюнума: показалеца на едната ръка в надлъжна посока се свежда половината от обиколката на най-опъната отдел дванадесетопръстника и йеюналната червата, и след това в тази област се образуват гънки serozno- muskulyarnym шев които шевове се прилагат на разстояние от около 1 см един от друг. След завършване бръчка, те налагат анастомоза "от край до наклонена", Най-ефективна превенция на анастомозна недостатъчност им V-образни шевове, наложено между надлъжните гънки в проксималния йеюнум и аборалния тънките черва. Авторите на този метод се експлоатират 12 новородени и да се окаже много ефективно за предотвратяване на функционален чревна непроходимост. Нейното използване и изпълнение на смущения по-лесно в сравнение с конвенционалните протегна сегмент резекция и анастомоза и операция за възстановяване е по-бързо (Lorimier, Харисън, 1983 г.). Ние нямахме много дълго за една възможност да тествате това, както изглежда, е много обещаващ метод.
Ние не можем да изразим едно становище значение от това колко важно enterostomy над анастомоза, предназначена за облекчаване на анастомоза, дали enterostomy от епископ -Koor (вж. Фиг. 28) или чрез Santuli (фиг. 29), или анастомоза Стенни на Суруга (фиг. 30).
Същото важи и за appendikostomii или tsekostomii (след апендектомия) с сондажи цяло тънките черва (Суруга).
Ние не се застъпи за метода на Грос (изведа) - но това е приложимо в случай на усложнения, атрезия бактериална перитонит, при която съществува опасност от евентуално отпускане на оригиналните ставите, първична анастомоза. Ето защо, ние представяме по-долу описание на този метод, който се основава в действителност е стар метод, но Mikulicz: сляп линия зашива един с друг през коремната стена и се изхвърля навън. Веднага след конеца на коремната стена се отваря двата контура. Отдалеченият линия се инжектира физиологичен разтвор, с което се разширява.

Фиг. 26. метод Rehbein в вродена дуоденална атрезия: а - вродена атрезия kishki- дванадесетопръстника б - atrezii- схема - временно enterostomiya- само времето ще покаже, дали оправдават се от: г - perestrahuyuschaya enterostomy от епископ-координират или г - tsekostomiya. или д - appendikostomiya.

След 4-5 дни от преградата между блъсканицата на две вериги, и след 1-2 седмици стома е затворен, в повечето случаи extraperitoneal. Прилагането на този метод е допустимо в атрезия с възпаление на перитонеума, както и в атрезия в дисталния илеум.

Фиг. 27. А, В, С - анастомоза с предишния резекция (Mixon, Brown-Denis).
Кой сегмент на червата може да се премахнат оперативно безопасно? Действителната дължина на тънките черва на новороденото
е 250-300 см (Benson, 1955, Potts, 1955), въпреки че, например, Reiquam и сътр. (1965) осигурява по-малка дължина. Потс вярва, че новороденото може да оцелее до загуба на повече от около 15% от дължината на дебелото черво.
От проучването (Кремен, Linner, Нелсън, 1954) показва, че децата се толерират много добре с резекция на горната част на тънкото черво резекция, за разлика от по-ниски дивизии си, което води до дълбоко нарушение на диетата на детето. Benson (1955) показват, че отстраняването на 19 до 42 cm от илеума води до диария и бавно наддаване на тегло, докато резекция на илеума 89 см преминава без дори по-късните последици. Zucha гледах едно дете, което правя ресекция цялата тънките черва, с изключение на един баланс илеуса контур: детето успява добре. Извършване на рутинни резекция на разширените части на червата над препятствието е допустимо без по-сериозни последици по-късно.

Фиг. 28. атрезия тънките черва по време на операция. На снимката е още по-добре се вижда огромна експанзия на отдела на устната и стесняването на дисталния. Не е трудно да си представим техническите усложнения на анастомоза в този случай.

Фиг. 29. атрезия тънък kishki- картина включват в стъпка. Диагнозата е подобен на този на фиг. 28.

Фиг. 30. атрезия тънък kishki- картина включват в стъпка. Ясно се вижда несъответствие между изключително увеличен отдел чревния атрезия висока и значително стеснен отдела под него.

Тези деца след операцията там е много по-ускорено преминаване през червата. Rickham описва едно дете, което преминаването на храна от устата до ануса не отнема повече от 5 минути! Безупречно храна, в продължение на няколко седмици или по-дълго, да - това, че общо - да се запазят тези деца живи.

През 1912 г. показа, че Flint диария - всичко това, разбира се, се отнася и за възрастни (след резекция на тънкото черво на голям мащаб - "синдром на късите черва") Поради недостатъчната частично резорбция на мазнини, което се основава на неразцепени мастни киселини в червата, при което изглежда ацидоза, дразни лигавицата на дебелото черво. Повишена киселинност в червата, причинено от прекомерно ферментацията. Hut и каолин probantina (те са предназначени да забавят преминаването на храна през червата) обикновено е безсмислено, но е целесъобразно да се намали кисел вкус чрез подаване на алкални вещества, които забележително елиминират диария. Бут и Mollin (1959) изтъкват, че в края на краищата sluachyah резекция на илеума много добро действие има витамин В12 инжекции. Dietz (1956) и Stahlgren и сътр. (1962) доказа, че резекция на илеоцекалната клапа при новороденото не води до такива странични ефекти като при възрастни.
Децата с голям мащаб резекция на тънките черва е необходимо да се ограничи приемане zhirov- този начин изглежда, че замяната на животински мазнини, със зеленчуци, като маслинено масло, като цяло, не е благоприятен ефект (Pilling, Кресон, 1957).
След преодоляване на първоначалния период, което е характерно за честа диария, децата започват бавно да наддава на тегло, въпреки факта, че те все още са в изобилие и чести изпражнения с високо съдържание на мазнини хаотичен. Това хронично стеаторея може да се промени само ако рязко ограничаване на мазнини в диетата. Само на възраст от около две години на тялото на детето се адаптира, диария изчезва и деца preuspevayut- изненадващо добре дори резорбция на мазнините се връща към нормалното (Rickham, 1967), че при възрастни не се наблюдава. По същия начин, възрастни, новородени устройство става чрез разширение, хипертрофия и разширяване на останалите черва, при което тя се превръща в ленив перисталтика и, освен това, увеличава размера на червата въси. Неопитен хирург може лесно да вземе погрешно решение да се направи лапаротомия заради предполагаемото запушване на червата, тъй като диагнозата е направено въз основа на прекомерно разрастване на оставащата черва, силно повръщане или голямо количество аспирират съдържание със значително забавяне на перисталтиката (Wilkinson, 1963). Дете с кратко червата - "Накратко червата на бебето" - помисли детето лишено от минимум 75% от тънките черва (Wilmore, 1972 г.). Много продължителен период на възстановяване очаква деца с резекция на илеоцекалната региона и червата горележащия. Същият проблем се отнася за деца с вроден мегаколон, ако от резекция на цялото дебело черво се отстранява от част от дисталния илеум. Ако детето "на късото черво" поради консервативната терапия не се подобри, тогава той може да се помогне с операция: сегмент от дисталния илеум, с размери около 3 см, а уви - "процедура тънките черва обрат" -, в резултат на преминаването на храната през червата се забавя и диетата на детето постепенно се превръща Уордън скорост, с Уесли, 1978).
Следоперативна кърменето, по-специално парентерално терапия, виж. Стр 429.
перспектива Вродена атрезия на йеюнума и илеума и продължават да се много сериозно. Колкото по-голяма пречка се намира, по-голяма загуба на течности и електролити, по-лошо разстройството на водния и електролитен баланс, минералната индустрия. От друга страна, с ясно изразени симптоми, диагноза може по-рано от обикновено основните атрезия. статус на червата nonconduction в зряла възраст демаркационна линия, която преминава като цяло (Vater) дванадесетопръстника папила, или смъртоносен линия на Дрейпър: обструкция, намиращ се над това обещава опасност от обезводняване и алкалоза, а под него - ацидоза. В вродена атрезия, обаче, изглежда, че локализацията на атрезия не да имат значително въздействие върху прогнозата.
Причината за смъртта най-често перитонит, след запушване поради адхезия, възпаление на белите дробове, по-специално, при вдишване, или самата aspiratsiya- понякога дехидратация и изтощение в резултат на глад, и най-накрая, сериозен, несъвместими с живота sochetannye и свързаните с пороци и нарушения, като например, сърдечни заболявания. Точно те са причината за т.нар неизбежната смърт. В Лад през 1951 г. е имало само 7 от 52 излекувани пациенти Грос през 1954 г. от 17 деца са оцелели в продължение на 12 (70%). Нашите собствени резултати са както следва: След въвеждането на анастомоза на метод стена смесване намалява бившата, почти на 100% смъртност до 63% (37% от децата оцеляват). Друго подобрение - 16% " Тя се отнася до 1954 г., когато се въвежда разширено резекция на отдела с kontsovogo анастомоза на налагане: оцелеят 53% от оперирани пациенти. В момента нивото на смъртността е около 20-30%. Лоу (1966) предизвиква, че е убил само 4% от оперираните деца! За в бъдеще, ние можем да предскажем следното: ако сме в състояние да направим правилната диагноза и своевременно и незабавно дете да работи както трябва, ако ние можем да осигурим за него -в оперативно обслужване, включително за дългосрочно общо кърменето в случаите, когато това е необходимо за производството на резекция на червата дълги сегменти по принцип ние трябва да спаси най-малко 90% от децата, които нямат (в допълнение към атрезия) друг комбиниран дефект, който donoshen и не се разболяват бронхопневмония. Сред незрял, страда от аспирация бронхопневмония и други комбинати и свързаните с малформации деца не могат, обаче, да спаси близо 10%.
През последните години най-големите постижения в детската хирургия се счита, например, гръдна хирургия, особено сърдечна операция или неврохирургия. Просто хирургия на вродени атрезия на червата е един от показателите за огромния напредък бе постигнат в детската хирургия през последните години, а дори и като че ли напълно развита и готова, пълна - в повечето оперативни техники и методи.