Чревна атрезия

Различни видове разстройства на малък непрекъснатостта на червата са най-честата причина за вродени запушване на червата при кърмачета и могат да бъдат морфологична гледна точка разделена на стеноза и атрезия, чревна атрезия - най-често на тези аномалии настъпва при 1: 1000 раждания и 1/3 от тях деца, родени или преждевременно или с тегло по-малко от него трябва да бъде за определен гестационна възраст. Аномалията е рядко генетично обусловена, по-малко от 1% от децата имат хромозомни аномалии или други sochetannye.

Повечето малки чревни атрезия са резултат от местните заболявания на червата преди раждането развиващите кръвоносната исхемична некроза и последваща реабсорбция ( "резорбция") на засегнатия сегмент (и). Исхемичен хипотеза се потвърждава от наличието на съпътстващи заболявания като вътрематочно асимилиране, malrotation и средното черво и преплитане на червата, тромбоемболия оклузия, вътрешна херния опорак и нарушение на чревните бримки в гастросхиза или омфалоцеле. Хистологични и хистохимични промени се наблюдават в продължение на 20 см над "дъното" atrezirovannogo проксималния сегмент. Свито дисталния черво, защото нищо не изпълни в утробата, но потенциално те са нормални, така анатомично и функционално.

диагностика

Колкото е възможно ранна диагностика на чревна атрезия е от решаващо значение за навременното започване на лечението. Родителските откриване на Polyhydramnios и подава ултразвук, подобрени ембрионални чревни бримки - обективни показатели на вродени атрезия на червата. Присъствието на семейството на вродена атрезия предполага наследствена форма на заместник. След раждането са прояви на чревна атрезия или стеноза са значителни количества стомашното съдържимо по рождение (>20 мл) и повръщане жлъчката. Около 20% от децата на симптомите се появяват след повече от 24 часа след раждането. Често присъства на раждането маркирани подуване на корема, както и по-ниската препятствието, толкова по-силно изразени отоци. В атрезия присъствието нола секции отбелязани подуване само горните части на корема, докато през коремната стена може да бъде очертана разширен стомах и чревни линии 1-2, характеризиращо се с това изчезва след набъбване съдържание всмукване чрез назогастрална тръба. Когато отложени прояви и края диагноза увеличават интралуминално (интраколонно) налягане и / или вторична волвулус опъната atrezirovannogo проксималния сегмент може да доведе до исхемия, перфорация и перитонит.

Диференциална диагноза трябва да се направи със следните заболявания: средното черво волвулус, чревна стеноза, мекониум илеус, кистозна на удвояване, вътрешни херния, прищипан ингвинална херния, болест на Hirschsprung, функционална илеус при сепсис или нараняване раждане, както и в резултат на получаване на матерните различни лекарствени препарати, в допълнение, за недоносени или хипотиреоидизъм.

Диагнозата на тънките черва атрезия може в повечето случаи определя според Преглед радиография. Рентгенографии се наблюдават опънати вериги въздух чревни с течни нива.

Долната чревна обструкция, по-опъната чревни бримки с течни нива видян на рентгенографии. Понякога в коремната кухина дефинирани Kal tsifikaty, което показва, че вътрематочно перфорация на червата с мекониум засилване в свободна перитонеалната кухина и дистрофични калцификация. В присъствието на пълно запушване обикновено произвеждат ergography за откриване на нивото на запушване, определящ диаметъра на дебелото черво, на дебелото черво изключение атрезия и определяне на положението на цекума като индикатор malrotation. С непълна обструкция на горните части на тънките черва Проучването показва на горния гастроинтестинален тракт контрастно средство за определяне на местоположението и характера на обструкция и премахване на средното черво и преплитане на червата.

Клинични и рентгенографски прояви на тънките черва стеноза определят от размера и степента на стеноза. Диагнозата често се поставя късно, на възраст от няколко години, което се дължи на преотстъпване на клиничните симптоми и данни за изследване.

Морфологични класификация на тънко черво атрезия ги раздели на четири вида (I-IV) имат стойност като прогностичен, както и за определяне на стратегия за лечение. Най-често единичен атрезия, но в 6-12% от случаите имат множество атрезия, в допълнение, 5% от децата атрезия чревния атрезия се комбинира с дебелото черво. Външен вид atrezirovannogo сегмент зависи от вида на оклузия, но при всички случаи най-близкия сегмент удължен точно над мястото на запушване, и по-напредналите форми, и съответно в края на диагнозата, това не е обикновено peristaltiruet част и неговата жизнеспособност е под въпрос.

• ? Стеноза (12%) се характеризират с местен стесняване на червата върху ограничен кръстосано без прекъсване и без дефекти мезентериална тъкан. Дължината на нормалната червата.
• ? тип атрезия I (23%) е в мембраната луминална или кратко сегмент на пълна atrezirovanny илеус. непрекъснатост на червата не е счупена, мезентериума, без дефекти, дължината на тънките черва е нормално.
• ? Атрезия тип II (10%) се появява като сляп завършва проксималния сегмент, свързан с дисталния спане влакнест tyazhem, по протежение на ръба на мезентериума. Проксималната хипертрофирано и разширена в продължение на няколко сантиметра. Мезентериума без недостатък, и обичайните дължината на червата.
• ? Атрезия 111 (а) от тип (16%) е подобен тип II атрезия, но е V-образно дефект мезентериална тъкан. Червата в тези случаи може да се съкратят.
• ? Атрезия 111 (б) тип (ябълка кора - ябълка кора) (19%) представлява атрезия проксималния йеюнум, често с malrotation, липсата на голяма площ на високо мезентериална артерия и голям недостатък в мезентериума. Дистална завиване по спирала около една артерия, която тече от правото тол сто чревните аркади. Винаги има значителен съкращаване на червата. Децата с този атрезия обикновено родени с ниско телесно тегло и могат да имат sochetannye аномалия.
• ? Когато тип атрезия IV (20%) са атрезия няколко порции под формата на "колбаси връзки" или комбинация от типове I-III. Червата винаги се съкратят.

Видео: колоректален прочистване на дебелото черво на човека

операция

Позицията на бебето на операционната маса в задната, на отопляем матрак. Лечение на стомашни и сложени хирургическото поле. коремен разрез напречно supraumbilikalny, с точката на пресичане на мускул ректус абдоминис. Кръгла сухожилие кръстоска между двете лигатури.

Eventriruyut тънките черва в раната. Естеството на интервенцията се определя от анатомична патология.

етапи операции следното:

Видео: PTS: езофагеална атрезия, A.Razumovsky, 08.11.2010

• ? Определяне на природата на патологията и възможно етиологията.
• ? Потвърждение на проходимостта на дисталния тънките черва и дебелото черво, чрез въвеждане в лумена на физиологичен разтвор (проходимостта на дебелото черво обикновено се потвърждава от данните бариев изследване преди операцията).
• ? Резекция на проксималната част на удължения atrezirovannoy черво.
• ? В присъствието на червата леко подуване "надъхва" премахване волвулус, особено с III (б) тип атрезия.
• ? Limited резекция на дисталния.
• ? Ако е възможно, точното определение на останалата част от дължината на проксималните червата и дисталния анастомоза, което ще наложи.
• ? Наслагване ред анастомоза край до край или край до страна.

Интервенциите, насочени към разширяване на червата, в първата операция не произвеждат.

След операцията е необходимо да се извърши отделяне на стомаха чрез постоянен двоен лумен назогастрална сонда. Ние не препоръчваме, че налагането на гастростома или поведение на сондата за района на анастомоза.

Наслагване стомия се показва само ако има признаци на перитонит или циркулаторни нарушения на остатъка от червата. Също така е описано намеса може да се наложи derotation проксималния atrezirovannoy Тоша червата резекция до дисталния си вертикален клон дванадесетопръстника и изрязване или "лента" дванадесетопръстника, ако е значително разширява. Ако общата дължина на червата значително намалява (тип III и IV атрезия) proksimalneє напреднали черва атрезия останат разделени. От перисталтиката на този отдел е винаги счупени, разликата трябва да се намали червата. максимално запазване лигавица бръчка инверсия се постига, които произвеждат до дисталния отдел анастомоза.

? Идентифициране на други области на атрезия. По време на работа, е необходимо да се премахнат множествена атрезия, който се среща в 6-21% от случаите. За тази цел, преди да произвеждат проверката бариев на операция, за да се изключи едновременното атрезия на дебелото черво, както и по време на работа се прилага физиологичен разтвор в края на тънките черва и да се следи развитието до сляпото черво.

? Измерване на дължина на червата. Общата дължина на тънките черва измерени при protivobryzheechnomu ръб. Дължина оставащ след чревна резекция има прогностична стойност и определя избора на метода за възстановяване, по-специално с III и 1Utipa атрезия. Нормалната дължина на червата в план новородени е приблизително 250 cm, преждевременно - 115-170 см.

зона атрезия с проксимална разширен сегмент и заострени дисталните ограничават кърпички. Съдържанието на червата "доят" в стомаха, където пълнене с задължителна поемане на култура и чувствителност. Алтернативно, съдържанието на червата може да бъде "напълно лишен" с удължено сегмент ако му ще правя ресекция. Чревна маса се нанася на няколко сантиметра над предвиденото резекция линия.

Ако общата дължина на червата нормален (80 см до илеоцекалната ъгъл), след това с удължено проксималната част резекция (5-15 cm) до нормалната диаметър, опитвайки се да правя ресекция възможно най-близо до червата, поддържане на максимална мезентериална впоследствие може да бъде, ако е необходимо използвате. Червата се нарязва на кръст, така че чистата широчина е 0,5-1,5 см. Важно е да се следи за адекватността на кръвоснабдяването на червата, за да "защити" анастомоза. След получаване на минимална резекция (2-3 cm) на отдалечената, с резекция линия трябва да отиде в наклонена посока към ръб protivobryzheechnomu към диаметъра anastomoziruemyh секции са приблизително равни, което улеснява въвеждането на един ред анастомоза край до край или край до страна ( от Dennis Brown). Въпреки това, разликата в ширина на лумена на проксималните и дисталните секции може да варира от 2-5 см, в зависимост от разстоянието от стомаха.

Когато W (б) тип атрезия или високо атрезия проксималния йеюнум Derotated трябва да резекция и разширената част могат да бъдат направени на долната или средната част на дванадесетопръстника папила, без да вредят на ампулата. Дистална ( "ябълка кора") за W (б) вида на атрезия могат да изискват освобождаването на пресоване нишки по свободния край на дисталния усукана и тесен мезентериума да се избегне усукване и заболявания на кръвообращението. Големи дефекти на мезентериума обикновено се оставят отворени, обаче, с резекция на проксималната част на останалите след резекция на мезентериума може да се използва за затваряне на дефекта. В допълнение, с цел предотвратяване на усукване на граничната артерия след завършване на анастомоза, червата трябва да бъде много внимателно да се потопи в коремната кухина в позицията на непълна въртене.

Анастомоза от край до край или край до страна (от Денис-Браун) наложи резорбируеми конци 5/0 или 6/0. Мезентериална и protivobryzheechny ръб anastomoziruemyh области шевове-запис. "Фронт" край на червата след това са свързани отделните серо-мускулна конци, не улавяне на лигавицата. Конците са вързани отвън.

Видео: Нужна е помощ. атрезия на жлъчните пътища

След завършване на полукръг на анастомоза черво завърта на 180 ° и завършва "назад" полукръг анастомоза. Като алтернатива, може да се първото anastomose задната полукръг, връзване на възли, а и след това - на предния полукръг, връзване на възли извън. Line стави внимателно проверени, като се уверите, за да анастомозна изтичане.

Въпреки тип I атрезия най-добре да правя ресекция с анастомоза, но с множество мембрани може да бъде доста ефективно своя "удар", въведен в инструмент за изследване на лумена.

Множествена тип IV атрезия, срещащи се в 18% от случаите, обикновено разположени така, че е необходимо да се правя ресекция всички части ан блок с един насложено анастомоза без да се опитва да се наслагват няколко анастомози. Важно е, обаче, да се запази максималната дължина на дебелото черво, за да се избегне синдром на късите черва.

Такива смущения се произвежда и в стеноза и атрезия 1 тип. Такива операции като просто напречно enteroplastika изрязване мембрана байпас анастомози или страна до страна, в момента не се използва. Тъй като при тези интервенции не се изтриват функционално дефектни чревни сегменти, с висок риск от развитие на синдром сляп линия.

Видео: д-р Микротия хирургия Част Бърт Брент 1

Дефект опорак зашива конци, като се внимава да не се захваща съдове или усукани конци анастомоза. Затваряне мезентериума големи дефекти могат да бъдат облекчени чрез използване на мезентериума, остатъкът (съхранява) в проксималния резекция.

Затварянето на раните. Коремът е старателно, напоен с топла физиологичен разтвор. Червата са потопени в коремната кухина, внимателно като внимавате да не се обърне анастомоза. В коремната стена се зашива всички слоеве самостоятелен маса, с изключение Skarpovskoy фасция непрекъснато монофиламенти абсорбируем конец 4/0. След това се прилага към резорбируеми конци на подкожни и подкожната тъкан. Коремната кухина и се оставя не дренаж не се извършва transanastomoticheskie тръба.

В случай, когато има лоша циркулация атрезия (исхемичен инсулт) значително съкратен черва след резекция значителна част или няколко части atrezirovannyh останалите дължина черва по-малко от 80 см, може да се получи от други интервенции, описани по-долу, една от които е поставяне на лента.

Показания за поставяне на лента:

? Разширяване на проксималния сегмент в значителна степен, което е доста типичен за атрезия III (б) вида и високо атрезия на йеюнума. В този случай, поставяне на лента спестява дължина на червата.

? Необходимостта да се "изравнят" anastomoziruemyh сегменти размер.

? За корекция провали работата на източване бръчка.

? За да се подобри багажник функция разширяване нефункциониращата megaduodenum след операция за високо йеюнален атрезия.

Teypiruyuschaya duodenoeyunoplastika. По време на първоначалния намеса, този метод е показан за поддържане чревна дължина (най-висока атрезия йеюнум атрезия и 111 (б) тип) и да се намали разликата в диаметъра anastomoziruemyh сегменти. Atrezirovanny част от йеюнума с дванадесетопръстника и derotiruyut protivobryzheechnuyu част на разширен сегмент резекция над 22-24F на катетъра. Резекция може да бъде удължен проксимално спрямо вертикалната клон дванадесетопръстника. чревни телбод може да се използва за улесняване на резекция и анастомоза. надлъжна анастомоза линия армиран абсорбируем конец Lambert резба 5/0 или 6/0. Лента може да бъде безопасно (безопасно), получена по време на 20-35 см, след което червата anastomose с дисталния и се поставя в корема в същото положение, като след операцията за malrotation, т.е. сляпото черво трябва да бъде в горния ляв квадрант.

Бръчка с образуването на гънки. Като се започне въртене и де процедура резекция е същата, както в Записът. Бръчка има предимства при намаляване на риска от шевове по несъстоятелност и поддържане на чревната лигавица. Освен това, намесата може да допринесе за възстановяването на перисталтиката. Повече от половината protivobryzheechnoy кръг могат да бъдат "прецакани" в лумена чрез разширената част на дебелото черво, без опасност от запушване, но това трябва да се внимава да не се получи прекалено тесен лумен. "Кийл" трябва да бъде внимателно "в съответствие" и зашива конци. Основният недостатък на този метод е възможността за несъответствия шев линии за няколко месеца, които могат да изискват преразглеждане. Червата се оставя в позицията на derotation с "висящи" duodenojejunal преход изправи широка база от мезентериума и цекума в горната лява част на квадрант.

Инверсия бръчка отстраняване на серо-мускулна слой (protivobryzheechnomu на ръба). Използването на този метод елиминира недостатъка от предишните (несъответствие на ставите) и максимална всмукване съхранява мукозна повърхност. Резекция една (или две) серо-мускулна скосена лента. Това е лесно да се направи, "стабилизира" (определяне) предвидената резекция линия директен атравматична скоба. Ивицата е изрязана, като се внимава да не се повреди лигавицата. Ръбовете на раната се зашива непрекъснато монофиламенти шев. "Кил" завинтва стена трябва да бъдат отстранени и ръбовете зашити черва (от лумена) отделни конци до дисталния отдел анастомоза. Диаметър на лумена anastomoziruemyh райони трябва да отговарят на един от друг, което улеснява анастомоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Средната преживяемост на деца с чревни атрезия увеличава от катастрофални 10% през 1952 г. до 90% в момента. Това се дължи основно на промените в хирургична техника - от първична анастомоза без резекция на широк резекция на проксималните и дисталните краища на анастомоза с край до край.

Разбирането на патогенезата на атрезия и използването на оперативни техники, които допринасят за минимална загуба на червата и запазване на неговата дължина, осигуряват по-голямата част от децата с достатъчна дължина за задоволително на червата, което предлага и възможности на нормалния растеж и развитие. Въпреки напредъка хирургия, анестезия и реанимация, атрезия II 1 (б) тип продължава да се придружава от смъртност 19%, свързани с гангрена проксималния край на дисталния сегмент (7%), липсата на анастомоза (15%) и образуването на стриктура (15%). Прогнозата на чревната атрезия дефинирани, освен това, генетични фактори, преждевременно раждане (30%), с късно начало, съпътстващи заболявания, по-специално циститна фиброза, malrotation (45%), омфалоцеле, гастросхиза и болест на Hirschsprung, както и наличието на множествена атрезия, некроза на проксималната atrezirovannogo сегмент, сепсис, пневмония, и усложнения на продължително парентерално хранене.

Следоперативни усложнения като анастомозна изтичане, образуване стриктура, нарушена функция на червата, синдром на сляпо контур, синдром на късите черва могат да бъдат намалени чрез внимателно анатомични оценка ситуация, внимателни хирургични техники и методи на приложение, осигуряващи максимална дължина запазване на червата. Поради високите честотни разлики шевовете метод бръчка се използва рядко.

Синдром на късото черво - един от основните фактори, които определят резултатите от лечението. Той може да бъде свързан с оригиналните предразполагащи фактори като зародишен червата некроза на голяма площ, с хирургични фактори, като ненужно широка резекция на движение на червата или кръвта, причинена от директно действие на хирурга, както и следоперативни усложнения. При идеални условия, по-голямата част от децата, които имат по-малко от 25 см от тънкото черво, можете да очаквате 46-70% оцеляване.

Има няколко хирургични техники, които подобряват резултатите за лечение на синдром на късите черва, включително anastaltic въртене червата сегмент Поставяне на малък сегмент черва дебелото черво, както и методи за повишаване на мукозната повърхност на червата за подобряване на абсорбцията. Много от тези методи, с изключение на начина, по който разширението на червата са в пилотната фаза на проучването. методи за разширяване не трябва да се използват в началото, докато не използва всички консервативни лечения синдром на късото черво, чревни, насочена към адаптация. За пълна чревния адаптация изисква от 6 до 18 месеца.