Лапароскопията - остри нарушения на мезентериална обръщение

Докато ангиографски метод за диагностика на остри заболявания на мезентериална циркулация може да се използва като все още само на няколко болници, лапароскопска диагностика на това заболяване е възможно в по-голямата част от хирургичните отделения.
Въпреки широко разпространеното използване на лапароскопия в диагностицирането на остри коремни заболявания на лапароскопска диагностика на мезентериален циркулация, има само спорадични доклади (YE Berezov и сътр., 1971).
Лапароскопия като метод за целево диагноза на остри чревни заболявания на кръвообращението става ни използва от 1971 г. Към днешна дата, ние извършва 52 лапароскопска проучване при 48 пациенти с червата на миокарда или съмнения за болест (6 случаите, в същото време прави angiohromolaparoskopiya).
Индикация за лапароскопия в 34 пациенти бяха информирани подозира остра увреждане на мезентериален кръвен поток в 7 - определяне на патологични промени в коремната кухина след установяване на диагнозата от ангиография, в 6 - подозира друга патология (диагностициран като чревен инфаркт), остър апендицит (3 ), остър панкреатит (2), перфорация на стомашни тумори (1), Y 1 изследване на коремната кухина, за да се контролират след операцията.
Методика. Проучването е проведено в операционната зала под местна упойка с фиброоптични Лапароскоп оптика. Преди да разгледаме по необходимост евакуирани съдържанието на стомаха да се изпразни пикочния мехур. Както се използва премедикация 2% разтвор на промедол, понякога в комбинация с разтвор на 1% дифенхидрамин (1 мл) и 2 мл 50% разтвор на аналгин а.
Пневмоперитонеум наложено чрез пробиване на коремната стена в лявата илиачна специално иглата въвеждане на лапароскопска комплекта. А пункция се извършва под ъгъл от 45-60 °. За подозира остра смущения на чревната притока на кръв в лявата половина на дебелото черво коремна пункция на стена в правилната региона илиачна.
Намирането на върха на иглата в коремната кухина се поддържа свободен да неравни зависими дихателни движения на коремната стена влизане в перитонеалната кухина на течност от резервоара на спринцовката свързан с иглата в отворен крана. При прилагане на пациенти пневмоперитонеум обикновено не изпитват болка. Потвърждение на входящия въздух в корема е следният тест: в съд с течност, се понижава край на тръбата адаптер - прием въздушните мехурчета на големи чести потвърждава наслагване пневмоперитонеум.
Количеството въздух, въвеждан в коремната кухина, не превишава 2500 cm3, обикновено се ограничава до въвеждането на 1700- 2000 см3.
Троакарът в коремната кухина се прилага след анестезия временно всички слоеве на коремната стена и кожата разрез над 1 до 1.5 cm в точките проследяване, за предпочитане долу вляво. В присъствието на междинни белези троакар инжектира в коремната кухина, вдлъбнатина 4-5 cm надясно или наляво на търбуха.
За диагностика на остри заболявания на мезентериална обръщение чрез лапароскопия, ясно разбиране на мястото и степента на чревни лезии в пролята кръв видове нарушения, както и морфологични промени в областта на корема и в чревната стена, в зависимост от етапите на заболяването.
Проверка на тънките черва, може да се заключи за локализиране на променени чревни бримки в коремната кухина: йеюнума обикновено се намира по-горе и в ляво, дясно и долната podvzdoshnaya-. Трябва да се вземе предвид факта, че най-високо оклузия на мезентериална артерия се появят първите промени в илеума. Обратно, при високи венозни оклузии (порта Виена, багажника високо мезентериална вена) появят първите промени в йеюнума. Важен е фактът, че най-високо оклузия мезентериална артерия (емболия, тромбоза) се срещат много по-късно промени в сляпото черво и възходящи черва дебелото черво или не се развиват в резултат на кръвоносната обезщетение.
Разглеждане на корема трябва да започва с таза и странични канали, които могат да се видят хеморагичен излив. Ако жлеза не пречи на инспекция на тънките черва, по-добре е да я стартирате с илеума и едва след това да проучи част от тънкото черво. В случаите, когато обвивка на червата покрива на тънкото черво, първо внимателно да се проучи на дебелото черво. Наличието на промени през дясната половина на дебелото черво, в повечето случаи, се казва промените, както и за размера на глобата. Ако дебелото черво не се променя, въз основа на това в никакъв случай не е възможно да се направят изводи за липсата на промени в тънките черва. Отхвърляне диагностицирането на остри разстройства на червата кръвен поток е възможно само след проверката на червата.
По-голямата част от пациентите могат да видят на тънките черва и дебелото черво. Булото обикновено не е възпрепятстван изследване на дебелото черво, в същото време той е бил част от пречка, когато се гледа от тънък, така че някои пациенти е трябвало да се измести печата, използвайки лапароскоп и променя позицията на пациента на операционната маса.

Лапароскопски семиотика

Промени в чревната стена и в коремната кухина на остри разстройства на мезентериален циркулация зависят от време, който е изтекъл от началото на заболяването и степента на компенсация на кръвния поток. В етап исхемия лапароскопия се провежда при 11 пациенти за период от 4.5 часа до 3 дни от началото на заболяването, инфаркт на етап - в 9 по време на периода от 9 до 57 часа, в етап перитонит - при 8 по време на периода от 42 часа до 6 г. В перитонит етап всички пациенти са имали признаци на местните перитонит размити.
Лапароскопия в етап исхемия не може да разкрие доказателства за нарушена циркулация в стената на червата или перитонеума от реакцията. Париетален и висцерална перитонеума е гладка и лъскава, без области на хиперемия. Не излив. аномалии улов могат да бъдат само истинско преживяване. С внимателна проверка ще забележите, че една линия на червата са бледо розово, понякога с цианоза сянка. Често примки ярки цветове стават вериги бледи, анемични. Важно диагностичен значение е наблюдението на перисталтиката. Когато исхемия е доминиран от перисталтични движения спастичен характер. Исхемична линия по време на преминаването на перисталтични вълни е още по-бледа, изглеждат белезникави оттенък. Ако примката с достатъчен приток на кръв по време на перисталтиката бързо възстановява първоначалната розово, възстановяването цвят в исхемична линия значително забавено.
При пациенти с ниско съдържание на мазнини опорак нормално обикновено са ясно видими пулсации гранични съдове. Гранични съдове (директен) изглеждат ярки червени дъгообразни формации, които променят своята яркост и огъване магнитуд според колебанията на импулсни. Когато нарушенията мезентериална обръщение граница съдова пулсация изчезва.
Може би най-информативните при исхемична васкуларна модел трябва да се разглежда като стената на червата. При нормални съдове - артерии и вени - намира по правило в напречна посока. Заплетен артерии, имат ярко червен цвят с метален оттенък, отдалечавайки се от тях под различни ъгли клонки. До артерия преминава гъста тъмна, с череша нюанс Виена. Количество ориентирани по съдовете черво леко, така че най-често те не са видими. Когато исхемия се наблюдава като рязък спад в броя на напречните кръвоносни съдове, които в някои вериги по време на проверката те не могат да намерят. Напротив, тя се появява изразена съдова мрежа, надлъжни по-малко ярки цветове, с малък диаметър и изчезва по време на перисталтични вълна. В хода на надлъжните съдове често са видими червени петна от кръвоизливи. Появата на кръвоизлив съответства на дълбоки промени в чревната стена (фиг. 38).
червата инфаркт етап лапароскопска картината е толкова уникален, че всеки поне веднъж е виждал червата инфаркт впоследствие не го бъркайте с други заболявания. По този начин в двете образувани анемични инфаркт или хеморагичен червата лапароскопски функции ще бъдат различни.
Когато Анемични инфаркт париетален перитонеум все още е гладка, но яркостта му е до известна степен намалява. В таза и страничните канали може да се появи с малко количество на жълтеникаво оранжев цвят течност. червата вериги придобиват сивкав цвят, серозен капак става скучна. Предимно изкорми вериги са в спастична състояние, места - в paretic. Отделните примките могат да бъдат проследени застой, повърхностно перисталтични движения. Наред с сиви области на червата се появяват червени под формата на малки, понякога коалесциращи кръвоизливи. Съдовете серозен корица са ориентирани само в надлъжна посока. Още по-поразително картина се наблюдава в хеморагичен инфаркт на червата, особено венозен произход. В коремната кухина се определя от голям брой хеморагична излив с преобладаване на наситени червени. Стената на червени язви, подути, отсъства перисталтика. Съдова модел не е видима поради непрекъснато задръствания и кръвоизлив. Когато венозен инфаркт черво става пурпурно-червени, значително подуване и изразен стената на червата мезентериална тъкан. Според мезентериална ръб на червата може да се види подути, тъмни вени на цвят.
За смесена форма на инфаркт характеризира с редуване на сиви чревни участъци с области на масивен кръвоизлив.
В етап перитонит коремните големи размер, определен хеморагични мътни изливи. Излив винаги е по-голяма, ако унищожаването е от типа на хеморагичен. На изпит, а това е важна характеристика, впечатлението на корема ниско светлината: светлинните лъчи в резултат на възпаление и разрушаване по никакъв начин не се отразява на перитонеума, което при нормални условия генерира светлинен ефект. Перитонеума изглежда скучен, сив, понякога с фиброзни налози. Paretic червата линии, леко подути, кафяви, черни или зелени, вътре в отвора на течност видими.
Като примери за диагностицирането на остри разстройства мезентериалните циркулационни чрез лапароскопия могат да служат следните наблюдения.
А. пациента, на 64 години, записани 6 / VI през 1973 г. в 12 часа и 30 минути в хирургичното отделение на първата общински Клинична болница в Москва с диагнозата на остър апендицит.
Ill остро в 20 часа 5 / VI, когато има умерена болка в долната част на корема спазми в природата.
Поради неясна диагноза на пациенти под наблюдение.
В 10 часа и 30 минути 7 / VI лапароскопия извършва с предполагаем диагноза на остър апендицит. Под местна упойка, произведен от пробиване на коремната стена в лявата илиачна зона въвежда в коремната кухина 2,200 cm3 въздуха. лапароскопът и на троакара за пункции се прилага в съответствие с долната лява точка на копирна хартия. В коремната кухина показа значително количество хеморагичен излив. В дясната половина на корема откри малка дължина на червата цикъл от около 30-40 см, ярко червено на цвят, с рязко едематоза удебелени стени, без да е данни за изменение сайт подвижност. Там е удебеляване на мезентериума, кървене в нея.
Диагностицирани с хеморагичен инфаркт на тънките черва.
В операция открива хеморагичен инфаркт в средната част на тънките черва. Резекция на 60 см от края на червата анастомоза до края.
Хистологично изследване показа кураж дистанционно ieokklyuzionny вид нарушение на мезентериална обращение.
В следоперативния период беше спокоен. 29 / VI на пациента се изхвърля.
Светлина за заболяване, причинено от много малка степен от червата инфаркт и навременно лапароскопия, причинени благоприятен изход на операцията.
Освен използването на лапароскопия в чисто диагностични цели, ние се прилага този метод 7 пациенти за подробна диагноза след като ангиографски изследвания. В лапароскопия, на корема може да се направи по-точна заключение за стадия на заболяването и степента на циркулаторни нарушения в червата, е необходимо да се обърне внимание на редица тактически и медицински проблеми.

Видео: Клиника по неврология и неврохирургия

Фиг. 38. исхемия тънките черва. Кървене в чревната стена (а). Инфаркт на тънките черва (В, С).

Пациент К., 73 години, записани 4 / II през 1972 г. в 9 часа и 30 минути в хирургичното отделение на първо общински Клинична болница в Москва. Ill остро в 24 часа, когато силни болки през корема, повръщане, гадене дъно, и след това два пъти диария. Преди три години, имах инфаркт.
На допускане състоянието на пациента е тежко, кожа бледа, покрита със студена пот. BP 170/100 mm Hg. Чл. Pulse аритмия, 86 мин. Прегледът в чакалнята на кръвно налягане спадна до 115/60 mm Hg. Чл.
Език доста сух. Belly правилна форма, участва в дишането, мека при палпация, болезнено във всички отдели. Перисталтиката не е определена. Телесната температура от 36 ° С Leukocyte 11,2- 10 + 3.
Един пациент се подозира, емболия на мезентериална артерия. Диагнозата се потвърждава от аортография: разкрива оклузия на артерия в областта на устата.
Лапароскопска проучване. Не излив. Цялата черво е затворен жлеза. След неговото преместване може да инспектира сляпо, възходящото дебело черво и фина линия, разположена в долния етаж на корема. Той маркира необичайно бледност на тези райони, липсата на перисталтиката.
Въпреки че началото на болестта преди лапароскопия е преминал 12 часа, той е бил диагностициран стъпка исхемия, циркулаторни нарушения тънко и дебело черво, липсата на признаци на перитонит.
Пациентът се задейства след 13 часа от началото на заболяването, направени емболектомия на високо мезентериална артерия. Възстановяване.
В 2 пациенти ангиография се извършва след лапароскопия, тъй диагностицирането на остри заболявания на кръвообращението мезентериална в един случай на съмнение, и други необходими изясняване. Тук е последното наблюдение.
А. Пациент, на 54 години, получи 25 / V 1973 г. в 13 часа и 30 минути в хирургичното отделение на общинската първият клинична болница в Москва с оплаквания от болки в десния долен крайник и дясната половина на корема.
Бална зала страда ревматична болест на сърцето. Отделът диагностициран с емболия на дясната бедрена артерия емболектомиен направи, реставриран добър приток на кръв към крайниците.
Поради наличието на умерена болка в корема, произведен от лапароскопия. При проверка излив се открива, перитонеума без признаци на възпаление. Обръчи от тънките черва на нормален цвят, активно peristaltiruyut. Има пулсации крайните съдове в йеюнума, не се открива в дисталния илеум. Колон, без патологични изменения.
Въз основа лапароскопските данни, се стига до заключението, че липсват признаци на заболявания на кръвообращението в червата. Пациентът получи вазодилататори, антикоагуланти, сърдечна и възстановително лечение. За изясняване на диагнозата - емболия високо компенсация кръвен поток мезентериална артерия, 26 / X произведени mezenterikografiya, St. емболия се открива в дисталния артерия.
След консервативно лечение пациентът е приключен.
Значителни трудности диагностициране разстройства на мезентериален кръвния поток чрез лапароскопия в ранните часове на заболяването възникват, когато не можете да видите тънките черва, покрито жлеза в резултат на сраствания, които се наблюдават в 4 пациенти. В един пациент лапароскопска проучване е било предшествано от ангиография (единичен изстрел), въз основа на които ние не може да се отговори на въпроса дали емболия на мезентериална артерия на пациента. При 3 пациенти, ангиография, преди или след лапароскопия не е възможно да се произвеждат. Отрицателните лапароскопските данни, получени при всички пациенти, ни убедиха да бременната управление. При всички пациенти поради непълно доверие в отсъствие на нарушения на чревния притока на кръв чрез троакар лапароскоп инжектира силиконова тръба за контрол на коремната състояние (появата на хеморагичен ексудат) и за повторна лапароскопия, която в миокарден черво, произведени от нас в 2 пациенти, и в двата случая със значително период от време първото проучване (24 и 25 часа). По време на лапароскопия, точна диагноза, както и пациенти са оперирани. Re лапароскопия, както и изоставянето на дренаж, за да се контролира - това е края на методи за диагностика. Очевидно е, че те могат да се прибягва само в изключителни случаи, особено когато са ограничени, заподозрени лезии на червата. Повторете лапароскопия трябва да се използва в случаите, когато няма възможност ангиография и когато държавата не позволи на пациентите да се прилагат за диагностика лапаротомия. Лапароскопията трябва да се направи по-ранна дата, тъй като първото изследване. - 4-6 часа имаме повторение лапароскопия следва. След локална анестезия на коремната стена около лумен дренажни чрез своята пневмоперитонеум се прилага, и след това върху него както от проводника в перитонеалната кухина се инжектира цилиндър троакара за пункции. Наличието на дренаж елиминира ранен спойка на мястото на предходната пункция на коремните области на големи обвивка на червата или червата бримки.
Логично е да се допусне възможността за използването на лапароскопия в следоперативния период при пациенти, подложени на операция за остри заболявания на мезентериална обращение. Целта на това изследване - наблюдение на жизнеспособността на остатъчни следоперативни чревни примки. Лапароскопия в постоперативния период се използва в един пациент, който е атипична резекция на тънките черва се провежда. Изследването прави на 2-ри, 3-ти и 6-ти ден след операцията. В този случай, ние не бяхме в състояние да се запознаят зона анастомоза и адекватно - обръчи от тънките черва поради задръстванията появиха pareza- тънките черва повторение не е позволено да се прецени адекватността на притока на кръв в червата, тъй като операцията е извършена в присъствието на перитонит.
Липса лапароскопските признаци на заболявания на кръвообращението, при първа и втора изследвания са довели до подценяване на клиничните симптоми на червата, простираща се гангрена и твърде късно - на 6-ти ден - relaparotomii по време на които са били маркирани перитонит, некроза и перфорация на червата. Relaparotomy не може да помогне на пациента.
Единственият случай на използването на лапароскопия в следоперативния период не му позволява да даде никаква оценка. Въпреки това, възможността за използването на този метод в следоперативния период е много привлекателен, тъй като тя ще позволи да се изключи Relaparotomii. Изглежда, че перспективата за използването на лапароскопия в следоперативния период се определя до голяма степен от развитието на манипулативни техники, които ще направят обстоен преглед на не само останалите чревни бримки, но площта на анастомоза.
Оценката на лапароскопски метод за диагностика на остри заболявания на мезентериална обращение, може да се каже, че правилната диагноза е направена при всички пациенти в стадий на инфаркт и в етапа на перитонит (17 пациенти). Под исхемия му е поставена диагноза (или потвърдени след ангиографски изследвания), само в 7 от 11 пациенти (4 не е направено, както отбелязахме по-горе, разглеждането на тънките черва поради капака на кутията плънка). Разбира се, на етапа на диагностициране на исхемия е по-трудно, защото трябва да се основава не само на морфологични, но и функционални характеристики. Няма съмнение, че лапароскопия може да се разглежда като метод за ранна диагностика на мезентериална обръщение, въпреки автентични лапароскопските признаци в сравнение с ангиографски изглеждат малко по-късно - след 1 час с -2-3 начало. Въпреки това, въз основа на лапароскопските данни по-лесно да се съди за стадия на заболяването, продължителността на лезията, степента на разрушителни промени в червата. Най-пълна информация може да бъде получена чрез комбиниране на ангиография, лапароскопия.

Видео: Диагностика на рак. Майсторски клас 2. M.G.Kerekesha