Лечение на хронична остеомиелит - Щрихи от гнойна хирургия при деца

Лечение на хронична остеомиелит при деца във всички случаи трябва да бъде изчерпателна и трябва да се основава на принципите, които са в основата на лечението на остър остеомиелит. В някои случаи на посочения диапазон включва само консервативни мерки (физиотерапия, курортни фактори и т.н.), в другата - и операцията.
Ние не споделяме мнението на някои автори, това винаги е необходимо хирургия за лечение на хроничен остеомиелит. Известно е, че основната цел на хирургично лечение на хроничен хематогенен остеомиелит е отстраняване на лезията вярно поглъщането. Въпреки това, при деца присъствието на такива пристъпи при хронична хематогенен остеомиелит не е необходимо. Както вече бе отбелязано, че възрастен пациент почти безпогрешно признат за секвестиране се оформя на рентгенографията на детето трябва да се разгледа внимателно, защото децата за конфискуването може лесно да бъде приет от на костния фрагмент в състояние на възпаление, но може, при определени условия, реституция.
Ние не можем да се съгласим с авторите, които си мислят, ако децата може присаждане на малки и големи на мозъчната кора или порести припадъци. Ние също така често се наблюдава като костни лезии, привидно с много тежки разрушителни процеси, наличието на големи или малки предполага напълно отделяне на костни фрагменти впоследствие изцяло или частично отстранени под влиянието на консервативно лечение. В случай на пълен успех на тези фрагменти от кости в бъдеще не се различава от околните райони, създаване в края на общ модел на нормална кост. Но говорим тук за секвестират няма причина, защото ние не говорим за мъртвите фрагменти и раздели на кости в състояние на възпаление. Това многократно сме убедени, по време на операцията, провеждане на макро- и микроскопско изследване.
Добре организираният консервативно лечение може да осигури продължителен ефект, тъй регенеративни способности на децата на организма е неизмеримо по-висока от тази на възрастните. Ако повторите курса на консервативна терапия и премахване на грубите провокира моменти, опасността от рецидив ще бъде не по-голям от риска от нови заболявания. Това е в съответствие с литературата и нашите собствени наблюдения.
В основата на консервативно лечение в болнични мерки, насочени към намаляване на чувствителността, широка гама от физиотерапевтични процедури, хронично приложение на фокус (огнища) лезии на големи дози антибиотици трябва обездвижване и, разбира се, мерки и инструменти, които да засилят защитните сили на организма като цяло. Когато е възможно, консервативно лечение трябва да се направи чрез предоставяне на възможност на пациента с остеомиелит на долните крайници, да ходи или да се придвижват с патерици. мобилността на пациентите, както знаем, подобрява апетита, храносмилането, стимулира по-бързото нормализиране на нарушени и преводи на всички физиологични системи. Изпишете антибиотици интрамускулно или интравенозно особено заедно с въвеждането им в лезията в хроничен остеомиелит не е необходимо.
Използвайки само консервативни методи, ние направихме постоянно лечение (период на наблюдение до 18 години), почти 20% от пациентите, лекувани за хроничен остеомиелит. Въпреки това, както се потвърждава от данните, посочени в повечето случаи трябва да използвате хирургия при лечението. Но тогава трябва да се придържа стриктно към основните положения в детската хирургия - за извършване на операция с възможно най-травма, която е икономически манипулиране на лезията. Повечето методи, приети в този случай при възрастни хирургия (широк разкриване на огнището, образуването на така наречените лодки, отстраняване на части sclerosed, усъвършенствани методи за запечатване кухини създадени и др.), Не трябва да се използва при деца.
Оперативно лечение на хроничен остеомиелит при деца се основава на общоприети правила: загриженост за общото състояние на пациента и внимателна подготовка за неговото функциониране, своевременно и радикално в същото време най-нежна намеса, фокусирани и пълна следоперативно лечение. Най-важното тук е, операцията по времето.
Въпросът за времето на хирургическа интервенция при хронична хематогенен остеомиелит при децата е по-скоро сложно. Това не може да бъде решен въз основа на разпоредби, приети в възрастен хирургия. С оглед на обстоятелствата, които вече са изложени присъствието на фистули, например, при деца и по никакъв начин не може да се използва като пряк индикация за оперативно лечение. Особено внимателни трябва да бъдат оценени рентгенови данни. Често двете изображения няма да могат със сигурност да разреши проблема за наличие на източник на истина запор. Необходими са още изследвания (фистулография разлика от тях, изображения и др.), а често и просто по-нататъшно наблюдение. Чрез операцията може да се използва само, когато е ясно, наличието на запор в засегнатата зона. С изключение на по-горе хирургичната интервенция неизбежно не само води до отстраняване от частите от тялото на мъртвия като жизнеспособен унищожаване, увреждане на новосъздадените кръвоносните съдове, натрупването на нова клетка отломки, потискане на процесите на регенерация, се повиши чувствителността и в резултат на неизбежното рецидив.
По този начин, когато се взема решение хирургически интервенции при деца винаги трябва да се придържат към разумни тактика на изчакване и да включва дейността на сложните лечебни мерки, само ако има преки доказателства. Само вие можете да се оттеглят от тази тактика и да предприеме незабавни оперативно намеса в изключителни случаи (възможност за амилоидоза или други здравословни причини). В този случай той няма да бъде част от интегриран лечение, както и основните си позиции.
Тъй като решението относно необходимостта от операция в хроничен остеомиелит обикновено се приема по време или в края на медицинско лечение, подготовка на пациента за операция намалява с общоприетите разпоредби, необходими при изпълнението на всяка операция. Поради внимание се отделя на грижа за кожата в засегнатата зона. Физиотерапията е спрян за една седмица преди операцията (мръсотия, parafin- месец преди). 3-4 дни преди операцията в допълнение към неравномерно приложение на антибиотици трябва да започне своя интрамускулно (чувствителност) инжекция, след което операция се отменя само след стабилизиране на температурата subfebrile.
Анестезия при деца с sequestrectomy и некректомия обикновено общ. Според показанията използва ендотрахеална на назофаринкса и орофарингеален упойката на полу-отворена система. В детска хирургия, има някои характеристики в степента на ефикасност на интервенции, естеството и техника на пълнене костни кухини и затваряне на хирургичната рана.
Ние споменахме по-горе, че въз основа на анатомични и физиологични характеристики на тялото на детето, TP Krasnobaev оказа възможността за съхраняващи хирургически интервенции при остър хематогенен остеомиелит. На същото основание, по наше мнение, трябва да се основава на операция и хроничен остеомиелит при деца.
В момента по-голямата част от педиатрични хирурзи отказа да различни видове резекции -. От пълно, частично, и т.н. Прилагането на тези интервенции в хроничен остеомиелит при децата често води до сериозни усложнения (фалшиви композиции, дефекти и т.н.), по отношение на които тези пациенти впоследствие трябва да многократно работи.
Слава P., възраст 14, се обработва в един от регионалните болници с диагноза septikopiemicheskoy форми на остра остеомиелит с лезиите - дясната бедрена кост (горна и долна метафиза), долната челюст и фибулата полето. На 5-ия ден от началото lampasnym голям разрез на външната страна на бедрото разчленени subperiosteal abstsess- получава големи количества гной, от които се засяват хемолитична стрептококи. Пациентът получи интрамускулно и интравенозни антибиотици. 10/1 1969 в същото болница пациентът извършва subperiosteal резекция на средата и горната част (!) На третия диафизиално бедрената кост. Наложени koksitnaya превръзка, която скоро трябваше да се оттегли поради обилен разряд гноен. Работна рана оздравя от вторичен намерение, в подножието съкратен до 18 см.

Фиг. 21. Рентгенографии на стр пациент, 14 години. Статус след резекция на средната третина на бедрената кост. Поглъщане на долната третина на диафазата.


Фиг. 22. рентгенографии на П. пациент годишно. Възстановен целостта на бедрената кост. Съкращаване до 12 см.

Рентгеновите снимки в момента на приемане в клиниката настроен общо поражение на дясната бедрена кост с унищожаването на главата и шията, унищожаването на ацетабулума, конфискуването на долната третина на диафазата на бедрото и леки възстановителните ефекти в бедрената кост фрагмент проксималната (фиг. 21), общо поражение дясната фибула кости, както и джобовете на унищожение от присъствието на конфискациите на долната челюст в дясно и в ляво.
В резултат на дълъг и сложен лечение на няколко хирургически интервенции през годината успява да възстанови целостта на бедрото и премахването на всички огнища на възпаление. Пациентът е изписан в апарата поради съкращаването на дясната бедрена кост от 12 см. Се получава тазобедрената става анкилоза (фиг. 22).
Ако лечението на остеомиелит, използвайки тактики над разумен чакането и пълна комплексна терапия, необходимостта от широки хирургически интервенции, обикновено не възниква. Такива примери вече извършена.
Важен факт е, че употребата на антибиотици общо разрушаване на костите при децата са станали много по-рядко. Характеризиране на тази функция в началото на употребата на антибиотици, SD Ternovskii, RV Instovich и други автори са имали в предвид тук е цялостно изпълнение на целия комплекс лечение на остеомиелит, включително правилното използване на антибиотици (чувствителност към тях флора ранното прилагане дозата и др.). Тези разпоредби са напълно запазени и стойността в момента.
Няколко нови методи използват антибиотици, получени, от една страна, появата на резистентни микрофлора щамове, а другата (интралезийно приложение на големи дози и др.) - по-нататъшно подобряване на антибактериална терапия, по никакъв начин не променят общите принципи на по-горе за лечение на остри и хронични остеомиелит при деца.
Появата на общия усамотява обикновено е резултат от пропуски или грешки по време на комбинирано лечение на остеомиелит.
От това следва, че за да се отървем на детето от сложни реконструктивни операции, свързани с изхвърлянето на големи конфискации на общо или (по-често диафизарни части на дългите кости), пряко зависи от времето и качеството на грижите. С подходящо лечение на хематогенен остеомиелит и прехода в хроничен стадий най-честата форма фокални увреждания в присъствието на малки истински усамотява след отстраняване на които не може да се образува голяма кухина. По този начин се има предвид високата възможностите за възстановяване на тялото на детето и минимална травма при извършване sequestrectomy или necrotomy, става ясно, че методологията на пълнене и формиране на тези интервенции кухини са функции при деца в сравнение с процедурата за такива операции при възрастни. При деца, не е необходимо да се прибегне до операция известна при възрастни сложни методи за запълване на костни кухини.

Фиг. 23. Радиоснимки болен 4 години. Хроничен остеомиелит на десния пищял. Обширна запор.

Методът на избор при деца е gemoplomba с антибиотици, последвани от зашиване на хирургическата рана плътно. Разнообразие от препоръки за попълване костни кухини, например натрошен gomohryaschom (GM Казаков, 1969) и др. Не намерихте разпределение.
Придържайки се към тактиката над щадящи хирургични интервенции в sequestrectomy и некректомия, ние използваме набор от специални инструменти (ножове), разработена Aleksyuk KP (1967). Това прави възможно, без да се произвеждат големи трепанации засегната кост, радикално и надеждно да обработва фокус, става ясно от некротична тъкан, минимално вредни здрави костите порции.
А кухина, образувана след отстраняване на всички мъртви зони, независимо от техния размер, ние не plombiruem - образувани gemoplomba с антибиотици при всички случаи некректомия sequestrectomy и гарантира успеха на лечението.
Зина Б. 4 години. Диагнозата: хронична хематогенен остеомиелит на десния пищял с поражението на цялата диафиза, което може да се види на големи и няколко малки припадъци (Фигура 23).. Операция извършва чрез малък разрез (5 cm) при използване на режещото горе (фиг. 24).

Фиг. 24. Рентгенографии пациент Б. постоперативно.

Gemoplomba обкова с антибиотици. Кожата се зашива здраво. В следоперативния период беше спокоен. Контролен преглед след 1 година 8 месеца: няма оплаквания, разхождат на свобода. На рентгенови лъчи на фона маркиран склероза на медуларен образуването на канал (Фиг. 25).
Когато говорим за техниката на хирургическа намеса, случаите трябва да бъдат разпределени по отделно, в който лезиите са разположени в метафизика в непосредствена близост до половите плочи. В такива случаи, ние постигнахме стабилен възстановяване на няколко пъти (без последващо забавяне на растежа на крайник, неизбежно при рани растеж епифизите тромбоцити) чрез премахване основният фокус на метафизика оставяйки малки джобове, разположени директно от зародишни плочи.
Опитът показва, че чрез отстраняване на основната огнището и след това се гарантира правилното консервативно лечение с прилагането на големи дози антибиотици директно отляво от малък център може да се получи добър резултат от лечението. Това огнище се отделя, възстановява нормалната структура на костната тъкан функционира нормално покълнат плоча.

Фиг. 25. рентгенографии на пациент Б. годишно 8 месеца след операцията.

Ако се остави център, намиращ се на плоча на растеж на плочата под влияние на последващо медицинско лечение не се елиминира (което, между другото, това се случва много рядко), в резултат на плоча на растеж на плочата след определен период той се отделя от целия й достатъчно слой от здрава костна тъкан. Сега го премахнете, без риск от повреда не работи издънка плоча. Заплаха кълнове плоча топене при тази методика, ние вярваме, че минимум, защото е хронично възпалително процес срещащи се в условията на въвеждането в центъра на големи дози антибиотици. Гаранция за това съпротивление е значително издънка хрущял на възпалителния процес, а също и голяма устойчивост на тялото на детето. Разбира се, в такива случаи трябва да бъдем много внимателни, мониторинг на изоставен огнището и добре организирана консервативно лечение.
Ако филиз плоча се опира основният фокус, по време на обработката не трябва да се страхуват от цялостната "unsheathing" издънка хрущял. В такива случаи, наемане на правилния избор на достъп до обекта, който трябва да се даде възможност на хирурга да види добре издънка договореност плоча зона от страна на кухина, за да се лекува. Внимателно отстраняване на некротични маси и гранулати с "издънка плоча местоположение зона по време на пълен" бъдат изложени "(естествено, без увреждане) напълно безопасен, тъй като в този случай не се влияе от най-активните за следващите слоеве растеж на епифизите, които се намират на границата на епифизата и далечното от метафизика. След операцията, както и в предоперативна, фокусът трябва да бъде върху общото състояние на организма, повишаване на нейната устойчивост (високо-калорични храни, витамин терапия, преливане на кръв, и др.).
Мускулното антибиотици се прилагат при пациенти обикновено само в първите дни след операцията. След това, като се излиза от 10-15-ия ден работа "меки" процедурите физическите терапия като суха топлина и т.н., които извършват както в насложени нагънат гипс.
От голямо значение при лечението на постоперативен обездвижване на комплекса е добро. Тя трябва да се разглежда не само като превантивна мярка, но и като важен терапевтичен фактор, толкова добро, да обездвижва превръзка позволява да се даде възможност на пациентите в началото на ходене (условия зависят от тежестта на процеса, обема на работа, следоперативни курса, и така нататък.), Към който ние отдаваме голямо значение. Пациентът в този случай се използва патерици или без тях.
Прогнозата за деца с хронични остеомиелити благоприятен, тъй като при правилно проведено комплексно консервативно лечение и щадящо лечение на резултата от операцията в голямата си част е доста задоволително. Рецидивите процес през последните години се наблюдава рядко.