За лечение на остър остеомиелит - Щрихи от гнойна хирургия при деца

В историята на лечението на остър остеомиелит препоръчително четири етапа грубо разделени, или период.
Първият етап обхваща периода до втората половина на XIX век, когато се прилага с предимство бъдещи консервативни терапии. Пациентите са били назначени вани, компреси на спонтанно отваряне на целулит, а по-късно - отхвърлянето на припадъци. Хирургична интервенция се прилага само в отделни случаи и намалява до тъкан дисекция мека да се включи абсцеси или отстраняване на припадъци. Смъртността през този период е изключително висока. Това предизвика хирурзите от втората половина на XIX век курорта до т.нар отчаяние операцията - ампутация. Въпреки това, докато процентът на смъртност достига до 50-60%.
Вторият етап условно започва от 1850 и се характеризира с посочените superradical хирургически интервенции, които скоро са били изоставени. Те са заменени с (oilier, 1867), по-малко радикал, също така е много травматично за кръгова subperiosteal резекция, която в практиката на периода са били широко използвани (Holms, 1866- GB Bykhovsky, 1902- AN Zimin, 1904 и и др.). Въпреки това, тъй като натрупването на опит и повишаване на недоволство. Начин широки кръгови subperiosteal резекции наистина предвидени известно намаляване на смъртността, но тежки усложнения, най-вече за изграждане на реална фуги и дефекти в дългите кости започнаха да се появяват след тези интервенции. В тази връзка, с различни модификации резекции лезия - частична резекция разширен трепанация, краниотомия радикал т.н. (SP Kolomine, 1882- К. A. Walter, 1885- АА Bobrov, 1889- GI. . Popov, D. Е. 1890 Horochow 1904 и др.).
Основната цел на тези интервенции е широко отваряне на засегнатата кост в нея dlinniku с възможно най-цялостно отстраняване на некротични. Привържениците на такива интервенции от страна на основния принцип на гнойна хирургия където гной, има го смели. За този принцип при лечението на остър остеомиелит, по-специално чрез радикална трепанация на конгреса в Париж (1906), изразено от повечето френски и немски хирурзи.
Поради очевидното разумния на инфлуенца и производство на някои от най-добри резултати в сравнение с предишния метод на радикални трепанации на втория период на лечение на остра остеомиелит е намерено много привържениците. За съжаление, това не е изоставен напълно сега. Въпреки това, като този метод може да се счита патогенетично обосновано само в смисъл на общ принцип, както е отбелязано по-горе. Във всяко друго отношение е antifiziologicheskoy. Когато тези интервенции със засегнатите тъкани се отстраняват неизбежни и здрави. Широко откъсване на периоста, без което в такива случаи не може да се дозира, което води до образуването на големи припадъци. В резултат на тези интервенции са завършени трудните писти хронични форми на остеомиелит с множество фистули и повтори обострянията процес. И смъртност остава висока, вариращи от 32% (Walter КА) до 35% (VA Marck). Това накара търсенето на нови и по-добро лечение за остра остеомиелит.
В чужбина трябва да се разглежда като решение XVII конгрес на руските лекари, приети на доклада Krasnobaeva TP (1925). От този момент започва третият период в историята на развитието на методи за лечение на остър остеомиелит при деца.
Въз основа на големия брой наблюдения, TP Krasnobaev с най-голяма яснота се оказа, че прекомерната оперативна дейност в ранните етапи на остър остеомиелит е не само ненужно, но и вредно. Въз основа на анатомични ^ физиологични характеристики на подрастващия организъм, както и общи биология на способностите си от гледна точка на основните принципи на детската хирургия TP Krasnobaev идентифицира три основни тенденции в лечението на остър остеомиелит при деца, които са запазили стойността и в момента:

1. увеличаване на способността на организма да се противопоставят на инфекциозен отгоре;
2. пряко въздействие върху разпространението на заразата;
3. лечение на местен акцент.

Позовавайки се на трета позиция, TP Krasnobaev защитава съхраняващи .vmeshatelstva препоръчва да началото, малки участъци от меката тъкан на костите с задължително разрез на периоста. Open, каза той, че е необходимо, дори и ако все още не абсцес, но само подуване, болка, подуване. TP Krasnobaev не се препоръчват за източване на оперативната рана, и да запази лечение при асептична превръзка. След премахването на септична период, без да се чака сформирането на sekvestralnoy кутия твърд, ако има директен свидетелство той препоръчва икономичен necrotomy.
Убедително доказателство за целесъобразността на лечение на остър остеомиелит на метод TP Krasnobaeva бяха неговите резултати. Базирайки се на принципа на съхраняващи интервенции в тактиката на лечение на лезията и последователното прилагане на първите два принципа, TP Krasnobaev е успяла да намали смъртността до 22,4%.
Яви малко след XVII конгрес на руските хирурзи многобройните мнения, както в СССР и в чужбина (Фар, 1925- NI Romantcev 1927 EA ръчен кантар с топуз, 1935 JS Vengerovsky, MM Shalagin 1936 и др.) напълно потвърждават валидността на номинирани TP Krasnobaeva принципи на лечение на остър остеомиелит при деца.
Препоръчителна техника TP Krasnobaeva веднага пое по-голямата част от местни и чуждестранни хирурзи.
В резултат на това по-нататъшно подобряване на тази техника и неговото използване в комбинация с други техники са постигнали нов намаляване на смъртността от 22.4 до 12.7%.
Четвъртият етап на разработване на методи за лечение на остра остеомиелит, свързана с употребата на антибиотици. Но тук са основите на съхраняващи техника TP Krasnobaeva. Трябва обаче да се отбележи, че тази стъпка предшествано от период на широко използване на сулфонамиди (Картини, 1943- TF Лавров Libov SL 1947, 1947 Popkirow, S. D. Ternovskii 1960- 1949, и т.н. ) .. Използването им, според някои автори, той дава положителни резултати, други автори тези резултати не се получават и се обяснява, че ауреус, е най-честата причинител на остра остеомиелит, не е чувствителен към sulpha лекарства (S. D. Ternovskii).
През последните години, сулфонамидите, отново започва да се използва достатъчно широко, но сега, като правило, в комбинация с антибиотици.
Според JS Vengerovsky BM Ponizovskii и други автори, и сулфонамидни антибиотици се допълват взаимно, тъй като те не са антагонисти. Popkirow (1960) показва, че в присъствието на сулфонамиди действие удължава антибиотици.
При използване на антибиотици отлични резултати се получават в началото. Смъртността е спаднала до 1-3%, а според някои автори, са наблюдавани всички смъртни случаи. Имаше многобройни съобщения за пълно възстановяване на деца и само в няколко случая, за процеса на преход в хроничен стадий.
Най-благоприятните резултати от употребата на антибиотици, причинени провала на някои хирурзи от използването на хирургични интервенции при остър хематогенен остеомиелит. Ще бъдете подканени да прехвърли лечението на тези пациенти педиатри (Florly, 1943- Greengard, 1946 и т.н.).
Въпреки това, както е дадено опит мания място факти доказани клинично и експериментално. Стана ясно, че антибиотиците трябва да се използват, тъй като първите дни на болестта, лечението им като неразделна част от цялостния комплекс от терапевтични мерки, препоръчани от TP Krasnobaeva (Ю Dzhanelidze, 1948- SR Slutskaya, 1948- SD Ternovskii , 1951 VY Shlapobersky, 1951, и др.).
Широко изследван въпрос ефективността на лечението, в зависимост от метода на приложение на антибиотици в тялото. Вторият период на прилагане на антибиотици е свързано с появата на резистентни микрофлора и особено стафилококи. В тази връзка, на ефективността на лечението на остеомиелит беше рязък спад, което доведе до популярния израз "стафилококова чума."
резистентност Staphylococcus на най-често антибиотици, съгласно GV Vygodchikova (1963-1966), AR Shurinka и други, достига 90-100%. Освен това, има т.нар зависима форма ауреус, позволявайки бърз растеж в присъствието на антибиотици. Текущи лабораторни методи за определяне на чувствителността на микрофлората на антибиотици не могат да бъдат използвани като прогностичен фактор за ефективността на техните действия. Това се доказва от проучвания Aleksyuk KP (1967), който в интралезийно приложение на така наречените нечувствителни антибиотици, създадени в лезията много висока концентрация от тях в същото време и получени добри резултати на лечение.
Трудности при лечението на остра остеомиелит идентифицирани необходимостта, от една страна, да се използват все повече и повече антибиотици, от друга - за преразглеждане на методологията за лечение на остра остеомиелит.
Сред предложенията за втория въпрос е повишен активно, по-специално, широкото използване на антисептични разтвори за измиване на засегнатите райони. В същото време се наблюдава тенденция към разширяване на показанията за по-радикална операция.
В литературата има различни предложения, одитът е един от основните моменти от комплексното лечение на остър остеомиелит разработен TP Krasnobaeva, необходимостта от съхраняващи хирургични интервенции. В тази връзка, ние считаме, че е необходимо да се отбележи, че напълно споделя мнението на авторите, за да се подобри ефективността на лечението на остър остеомиелит, чрез създаването и използването на нови антибиотици, виждаме, няма нужда да се отклонява от принципа на съхраняващи хирургически интервенции, които съставляват същността на лечението не само на остър остеомиелит, но и детска хирургия като цяло.
Успехът на лечението на остър остеомиелит е в пряка зависимост от полезността и приложимостта на целия комплекс от терапевтични мерки, осъществени въз основа на установени TP Krasnobaeva три принципа на лечение. Според първия принцип - подобряване на способността на организма да се противопоставят инфекция прониква в него - трябва да се вземат мерки, които укрепват тялото на детето.
След отстраняване на ефектите от тежка токсичност и подобряване на общото състояние на пациента интравенозни течности и фармацевтични извършени както се изисква 1-2 пъти седмично. Заедно с това, детето е предписано да се пие много различни течности (чай, сокове и др. Г.), в която според лекарите на ХIХ век е добре да добавите червено вино (една чаена лъжичка на чаша течност).
През този период, в общи сложни дейности включва физиотерапия - UHF, йонофореза с антибиотици или калциев хлорид и други.
По отношение на активната имунизация на деца чрез използването на стафилококи автоваксина с стафилококови токсоид литературни данни са много противоречиви. Някои автори напълно отричат ​​неговия терапевтичен ефект (JS Vengerovsky и т.н.), други (AD Hristich), - напротив, показват добри резултати. Следва да се приеме, че тук се нуждаят от допълнително наблюдение. Ваксината се прилага подкожно му приложение в дози от 100 Mill. Микробните органи за 1-1500000000. Per инжектиране. Курсът на лечение е 12 инжекции.
Вторият принцип е лечение на остра схема хематогенен остеомиелит, предложен от Т. P. Krasnobaeva - пряко въздействие върху инфекциозен отгоре - е предимно поради антибиотична терапия.
Опитът показва, че ефективността на антибиотици е в пряка зависимост от обстоятелствата, най-важните от които са възможно най-рано употребата на антибиотици и създаване на високи концентрации на лезията (NNBurdenko, VY Braytsev 1945, 1953 А. I. Svistunenko 1956 до KP Aleksyuk 1967 г., и др.). Въпреки това, ако изпълнението на първата позиция при навременното диагностициране на болестта не представлява особени трудности, постигането на втория, т.е.. Д. Създаване на висока концентрация на антибиотици в болното мястото за дълго време под обичайните методи за прилагане на антибиотици е много трудно.
Това се предотвратява главно два фактора - патологични промени в интрамедуларния съдовата система, представляват същността на остра остеомиелит и "изключено" кръвоснабдяването на костта поради intraossalnoy съдовата система в развитието на целулит subperiosteal откъсване на периоста в момента (ML Дмитриев, 1960 Z. Lubegina P. и сътр., 1962).
Според Rothe и Fleming (1953), проникването на антибиотици в лезията Получената циркулаторни нарушения вече 36 часа след началото на заболяването е до голяма степен възпрепятствано. Това също така е показана от експерименталните проучвания Yatskevichus YS (1952) и други автори.
Желанието да се увеличи концентрацията на антибиотици в пациента и я държи на това ниво за по-дълго време, може да се проведе почти от началото на употреба (отлагане антибиотици, когато се прилага заедно с различни лекарствени вещества, и така кръв. D.). Плитък ефективност на тези техники се дължи на факта, че в този случай се отнася до общите си ефекти върху тялото с изключение на по-горе споменатите патологични промени в костната тъкан. Това обяснява факта, че интрамускулни и интравенозни антибиотици съответно микрофлора чувствителност правилното дозиране е много ефективен, обикновено само в първия период на заболяването - фаза на бактеремия и първите етапи на развитие на възпалителни изменения в костни лезии. Освен това, във връзка с монтаж "изолация" фокус на базата на общото терапевтичния ефект на антибиотици е все по-малко и по-малко вероятна. Има пряка нужда, заедно с техните общи действия за активна борба патоген директно в лезията. Сред препоръките, които вземат под внимание този момент, ние трябва да говорим за начина, по NN Elan (1960) -kapelnoe измийте засегнатата сегмента на крайника, от начина на приемане на антибиотици в основната проектиран Aleksyuk KP (1967), и най-накрая, предлага редица автори (М . I. Farshatov 1962, и др.), за да се повиши концентрацията на антибиотици в лезията, използвайки турникет.
От тези препоръки, ние вярваме, че най-подходящият метод на интралезионално инжектиране на антибиотици, тъй като проникването им в лезията при капково измиване крайник сегмент е много малък поради същите причини, както вече бе споменато, когато ставаше дума за използване на антибиотици, основани на цялостната им ефект.
Методът на прилагане на антибиотици при използване на ремък има много недостатъци (ограничена продължителност, болка зона ЩЕ невъзможно турникет) и предоставя различни усложнения като треска, оток на крайниците, и така нататък. D.
Вътрелезийно приложение на антибиотици се провежда в някои случаи от костна краниотомия и последващо въвеждане в отвора за брус или съответните канюла тръби (Хайнце, 1956- Poppw, 1956- Ендлер, 1954, 1957, и др.) В други случаи от костен пункция (B. . Виноградов, 1948- на P. L. Leontyev, 1948- MO Mihachev, 1957- KP Aleksyuk 1967, и др.), за които тя често се използва игла Kassirski, Кушинг или Kvarenberga.
От тези методи най-подходящия метод следва да се счита за пробиване с игла конструирана KP Aleksyuk. Дизайнът на тази игла е много проста. Това е често срещан стомана игла големи по размер канюла, която е подходяща за спринцовката "Record". Оставянето такава игла е затворен и заточени под формата на триъгълна върха. Със своята dlinniku разпределено прилага от 3 до 10 страни otverstiy- броят им зависи от дължината на иглата (фиг. 15). Поставете игла канюла с електрически устройство за затягане, тя може да се прилага в костите, както и ръчно с електрическа бормашина.

Фиг. 15. игли структура Aleksyuk за интралезийно приложение на антибиотици.

Фиг. 16. Схемата на вмъкване на игли в лезията.
Иглата се въвежда в огнището под местна анестезия инфилтрация с 0.25% разтвор на новокаин и при малки деца понякога под инхалационна анестезия с азотен оксид. Предпоставка е въвеждането на върха на иглата в обратна кортикална стена, при което тя е здраво фиксирана в две точки и се държи там по време на целия курс на лечение (фиг. 16). Ако иглата трябва да се въвежда в тръбната кост на малък размер с тънък кортикална стена, задържане не трябва да бъде перпендикулярна на костта, и под ъгъл спрямо нейната dlinniku. В началото на заболяването, когато увреждането на рентгенографии не е контур, игла се вкарва в костта в областта на най-голяма нежност и подуване на меките тъкани.

Фиг. 17. метална мрежа Aleksyuk за точно определяне на иглата в лезията.
Впоследствие иглата трябва да се инжектира точно в лезията. За тази цел предварително рентгенова с метална решетка, предложен от KP Aleksyuk (1967) (фиг. 17).
Чрез въвеждането на иглата в съдържанието на костната огнище пълнене гноен и го изпраща в лаборатория за определяне на чувствителността на микроорганизмите на антибиотици в засегнатата област и веднага се въвежда в смес от два антибиотици с широк спектър. Антибиотици (пеницилин, стрептомицин, monomitsin и др.) Са въведени във висока концентрация (250 000-500 000 IU всеки) на малко количество (5 мл), 0,5% разтвор на новокаин, след което канюлата на иглата е затворен с гумена капачка. Антибиотици за 2-4 седмици се прилага чрез игла първоначално два пъти на ден, а след това веднъж.
В много тежки случаи, добър резултат дава непрекъснато вливане прилагане на антибиотици (разреден в 0.25% разтвор на новокаин. На всеки 5-7 дни съдържанието на камерата отново изпращат в лаборатория за определяне на чувствителността на микроорганизмите да антибиотик и в зависимост от резултатите от неотдавнашното комбинация проучвания тази промяна трябва да се има предвид, че при създаване на огнището на високи антибиотични концентрации на възпаление - може да се очаква (десетки стотици хиляди единици на 1 мл) за потискане на жизнената дейност на дори устойчиви микрофон. Флора (Kzetzchman - цитира Plachtg, 1961- Sptizy, 1964- KP Aleksyuk 1967 г., и т.н. ...).
В началото на заболяване едновременно с приложението на антибиотици във фокуса на възпаление, тъй като те се прилагат интрамускулно, и когато е посочено - възрастови дози интравенозно. В допълнение, през първата седмица на пациента трябва да се обърне сулфонамид схема възраст.
Опитът показва, че в такъв метод за използване на антибиотици в приблизително 70% от пациентите след 10-12 дни приложение на високи концентрации на антибиотици (особено monomycin) посяване на съдържание, получено от източника през иглата престава да нараства (KP Aleksyuk, 1967) , Това не означава обаче, че в тези случаи трябва да се прекрати в рамките на фокусните антибиотици.
Индикацията за прекратяване в фокусна прилагане на антибиотици е общо добро състояние на пациента, постоянно намаляване на температурата, без растеж при сеитба съдържание огнище, нормализиране на функционални промени в тялото на пациента (клинични и биохимични изследвания на кръвта и др.) И появата на репарационните процеси в костни лезии.
Нашият опит показва, че, като се придържа към стратегията каза лечение на остър остеомиелит при деца, често е възможно да се получи пълно възстановяване без никакви усложнения. Процесът е акостирал в самото начало на своето развитие. Огнища на унищожаване, но всяка форма на всички, или са малки, усамотява не се формира, и по тази причина не е необходимо да sequestrectomy или некректомия.

Фиг. 18. Радиоснимки пациент 2 години. Огнища на унищожение в долната метафизика на бедрената кост. Следи периостал реакция в бившия subperiosteal преди абсцес.

Фиг. 19. рентгенографии на един и същ пациент над 1,5 години.

В случаите, когато може да се установи с рентгенови лъчи, от липса на присаждане вече образувани пристъпи (този, наблюдаван при деца не е необичайно), то със сигурност не е за секвестират и на части от кост, които са в състояние на възпаление (в различна степен ), клетъчни елементи, които, обаче, голяма част запазват жизнеспособност.

 
В края на голямото значение на обездвижване при лечението на остър остеомиелит. Обездвижването трябва да се извършва с ранните етапи на заболяването и за пълното изчезване на остро възпаление и нормализиране на функционалните смени. Като цяло период обездвижване при остър хематогенен остеомиелит е 1,5-2 месеца.
За да се определи целесъобразните крайник да се използва нагънат гипс, тъй като, за разлика от циркуляр ограничава наблюдение на състоянието и развитието на възпалителния процес в лезията, прави възможно, без отстраняване на превръзката за задържане на иглата за въвеждане на антибиотици, за извършване на превръзката на пациента и др. (Pic . 20). Освен това, с канелюри актьорски състав не може да създаде допълнителни затруднения обръщение, което понякога се появяват, когато с помощта на кръгла (със или без прозорец) хвърля. Накрая, полу-отворена гласове прави възможно в ранните стадии на лечение на остра остеомиелит включва в комплексните терапевтични мерки различни физиотерапия (UHF, йонтофореза с антибиотици solljuks и др.).

Фиг. 20. нагънат хвърли в комплексното лечение на остър остеомиелит на костите на краката.

Като цяло, обработки, физиотерапия са широко използвани във всички фази на развитието на остеомиелит.
Изпълнение на обездвижване при малки деца винаги е изпълнено с трудности. Начин на определяне на лезията в тези случаи се избира строго индивидуално. Когато рамото лезия при малки деца може да се използва desault гума бинт или мазилка тип с мека подплата в случай на долните крайници лезии - същата актьорския състав или разтягане на лента, която след това се заменя с автобус-спейсър предложен VY Vilensky за лечение на дисплазия област хип и сътр.
В заключение на дискусията на комплексни терапевтични фактори полезни при лечението на остър хематогенен остеомиелит, ние считаме, че е необходимо да се подчертае значението obschegigienicheskih гимнастика и отделни елементи от физиотерапия, която също трябва да използват още от първите дни на заболяването.
Усложнения на остър хематогенен остеомиелит определя от много faktorami- общото състояние на организма и неговата степен на устойчивост внедрени инфекция, вирулентността на последната, за период, който започва лечение и се използва в този комплекс фактори своевременно хирургична интервенция, се подбор на антибиотици, подходящи дози и методи на прилагане и други.
Тъй като най-обща основа (septikopiemicheskoy) форми на остър хематогенен остеомиелит в своята ранните етапи pyosepticemia е най-честото усложнение в този период е появата на нови лезии в други резултати костни метастази в инфекция. На същото основание може да се развие тежка пневмония, абсцеси в белите дробове, черния дроб, бъбреците, ендокардит, перикардит, пиелонефрит, менингит и т.н.
Ситуацията е различна, когато местен форма на остър остеомиелит, които не са третирани всички или неправилно извършена. Възможната поява на сепсис в такива случаи не трябва да се разглежда като основен основа на заболяването, и като усложнение на местни форми на остеомиелит.
По-късно в остър хематогенен остеомиелит, може да настъпи септичен артрит, топене зародишни плочи, ставни края на един или няколко кости и свързани понякога много тежки щам. Усложнение на остър хематогенен остеомиелит също патологични фрактури и накрая на процеса на преход в хронична фаза с присъствието на фистули или без тях усамотява.
Резултатът от остър хематогенен остеомиелит като усложнения зависи от много фактори и обстоятелства: възрастта на пациента, общото му състояние в момента на заболяването, тежестта на клиничното протичане, процеса на локализация, под формата на болест, както и на качеството на живот и започне лечение и др.
Трябва да се отбележи, че въпреки много нежелани последствия при по-ранните периоди на лечение на остър хематогенен остеомиелит, тъй като употребата на антибиотици при лечението на радикално подобрено. Комбинирана терапия с метода на антибактериално лечение разработен от Т. P. Krasnobaeva, при условие че смъртността намаляване до 1% или по-долу (KP Aleksyuk, 1967 VS Kononov, 1970, и др.). Най-високата смъртност се наблюдава при малки деца в последните години. В момента смъртност в епифизеалната остеомиелит при малки деца е само 1,6%.
Повишена през последните години, устойчивост на патогени на остеомиелит доведе до ново влошаване на резултатите от лечението. Въпреки това, по-нататъшно подобряване на общото и в местното лечение на остър остеомиелит дава основание да се смята, че при тези условия на комбинираната терапия може да осигури задоволителни резултати. Сред ефективните методи, препоръчани в последните години, се отнася до комплекс терапия при фокусно приложение на антибиотици във високи концентрации, разработен KP Aleksyuk. Използването на тази техника, при условие, че възстановяването на 84,6% от децата с остър хематогенен остеомиелит, които са били лекувани в клиниката. Смъртността беше 0.96%. Броят на пациентите, при които процесът се преместили в хроничен стадий, драстично намалява с намаляването докато общата продължителност на лечението.
С тази техника, дори и в тежки septikopiemicheskih форми на остър остеомиелит в редица случаи е възможно да се постигне възстановяване на пациента до края на първите 2-3 месеца. Стана най-добрите и резултатите от лечението в случаите, когато не се случват за възстановяване, както и процесът става хронична: sequestrations не се образуват или са малки и могат лесно да бъдат отстранени.