Лечение на пациенти с рак на хранопровода - общата онкология

Лечение на пациенти с злокачествени тумори на избрани локализации

Това ръководство е предназначено да обобщение на основните термини и понятия на съвременната експериментална и клинична онкология. Въпреки това се счита за необходимо да изложени на общите принципи на основните локализация туморни терапии, които са най-пълно отразяват настоящите изгледи на хирургически, радиация, лекарства, комбинирани и комплексно лечение на пациенти с рак, както и на границите и тяхното приложение.

рак на хранопровода

Понастоящем радикал лечение на злокачествени тумори на хранопровода е операция, която ефект може да се усили при някои клинични ситуации, използвайки предоперативно облъчване.
Въвеждане на съвременни методи на облекчаване на болката и за създаване на интензивни отделения спомогнали за намаляването на постоперативна смъртност и в същото време значително разширяване на индикациите за операция при пациенти, включително пациенти в напреднала възраст, с различни съпътстващи заболявания.
Изборът на метод за хирургично лечение на рак се основава на оценка на степента на разпространение на тумора на пациента и се определя до голяма степен от локализацията на тумори в хранопровода. На хранопровода се намира над тумора, по-малка е вероятността за благоприятен изход на операцията. В същото време, за тумори на долните гръдни хранопровода оперативни методи на лечение са водещи, докато радиационни терапии са неефективни.
Като цяло, хирургически подход голяма степен се определя от нивото на хранопровода лезии. Например, рак на корема и долната гръдни хранопровода е един етап transpleural резекция на хранопровода и кардия с налагането на интраторакална esophagogastric анастомоза.
операция селекция за рак на хранопровода трябва да се счита hilar си изтребване по метода Dobromyslova - Toreka в който може да бъде отстранен почти цялата хранопровода с paraesophageal мастна тъкан и задържаните в него лимфни възли, което осигурява съответствие със свързващия принципа на зониране и futlyarnoy хирургия. Впоследствие пластмаса, произведени от различни части от стомашно-чревния тракт след 2 -. 6 месеца, в зависимост от общото състояние на пациента и липсата на доказателства за прогресиране на заболяването. Esophagoplasty избор трябва да се реши индивидуално, като се вземат предвид общото състояние на пациента, както и характеристиките на притока на кръв към предполагаемото присадката. Когато е операция за гръдни езофагеална езофагит рак необходимо да се образува високо по врата, така че тънките черва не винаги могат да бъдат използвани за подмяна на хранопровода поради изразена сегментна структура от съдовете му було. Най-оптимално хирургично и функционална гледна точка е пластмасов хранопровода различни части на дебелото черво. Стеблото на вариант esophagoplasty от голяма кривина на стомаха. В този случай, гастростомия се извършва чрез изрязване anastaltic произтичат от долната третина на голяма кривина на стомаха, и след това фазата на възстановяване това удължава и presternal показва на врата, и където анастомоза се извършва с проксималния сегмент на хранопровода. Когато невъзможност да изпълнява радикална хирургия и увеличаване на дисфагия може да бъде показана палиативни операция за премахване на запушване на хранопровода. В резултат на палиативни хирургия не е само увеличаване на продължителността на живота, но в същото време отстранява болезнените симптоми на основното заболяване, т.е.. Д. Подобряване на качеството на живот на пациента. В повечето случаи, за да се постигне тази цел се прилага гастростома. Когато на мястото на тумора в хранопровода на корема може да се наложи байпас gastroezofagoanastomoza.
Дългосрочните резултати от оперативно лечение на рак на хранопровода едва ли може да се счита за задоволително. Повече от 5 години до 20%, без получаване на рецидив на пациентите с болестта. Досега там не е някакви ефективни методи за езофагеална химиотерапия рак, въпреки че изследванията в тази посока са доста интензивно.
Напредъкът в лечението на рак в последното десетилетие, преди всичко се дължи на широкото въвеждане в клиничната практика на комбинирани лечения съчетават хирургия с лъчева терапия. Използването на лъчева терапия подобрява оперативност, ablastics хирургия и подобрява дългосрочната средна стойност на резултатите за лечение на рак с 10-15%.
Има два различни версии на комбинирано лечение на рак като се използва предоперативно облъчване.
Един от тях е излагането на радиация на стандартната схема фракциониране зоната: 2 Gy ежедневни 5 пъти седмично до обща доза (ODS) 40-50 Gy, последвано от в операция. Въпреки това, тази опция е радиация, въпреки че в повечето случаи води до намаляване на размера на тумора, но рязко пречи на операцията, която вече се характеризира с голяма сложност. Това се дължи на повишения риск от увреждане на хранопровода по време на мобилизация си и значително кървене тъкан, която е следствие от промени във формата на postradiation endarteritis радиални разширение съдови легла, застойна хиперемия и съединителна тъкан променя paraesophageal зона.
В същото време ефективността на това изпълнение на комбинирано лечение е не по-високо от това, ако се използва предоперативно концентрира krupnofraktsionnaya лъчетерапия. В практическото здравеопазване съоръжения трябва да носят само този втори вариант облъчване за лъчетерапия в концентриран режим, в резултат на тежки телесни наранявания активно пролифериращи клетки на паренхима на тумора, инхибирането на репродуктивното и имплант способност щети сублеталното към клетки, не се усложни хода на операцията, не е пречка за всякакъв вид хирургия Тя не се увеличава загуба на кръв и няма неблагоприятен ефект върху заздравяването на тъканта в следоперативния период, така чи ло следоперативни усложнения не се увеличава.
Концентриран предоперативна лъчетерапия трябва да се извършва само в случаите, когато това е възможно да се надяваме за последващото прилагане на радикална хирургия. В назначаването на концентрирана радиация не е предназначен за намаляване на размера на тумора, и само задача е да се предизвика смъртоносно и сублетална увреждане в туморни клетки и по този начин повишаване на ablastics хирургия и намаляване на честотата на рецидивите.
Комбинирано лечение с концентрирана предоперативно лъчелечение, се подлагат на пациенти с рак на хранопровода I, 2а, 2Ь и етапи 3а от вътрешния процес класификация или със степен на честота, съответстваща T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0, T2N1M0 на TNM система.
Обемът на предоперативно облъчване е планирано като се вземат предвид размера, формата, растежа на тумора, неговото локализиране в хранопровода и топологията на регионалните лимфни възли. Гама терапия се извършва на устройствата или тип Rókus AGAT-R. Преди радиотерапия произведени в пълен размер topografoanatomicheskie карта сагитален (на разреза) и напречна (в центъра на тумор) в напречните сечения на положението на тялото на пациента, при което се извършва облъчване. Дозиметрия планиране трябва да се осигури еднакво (в 100-80% общо isodose крива) разпределението на абсорбирана доза туморни и мастната тъкан paraesophageal интраторакални лимфни възли, хранопровода и в зони, разположени на 2 - 2.5 cm cephalad и опашната радиографски набор отгоре и по-ниски граници на тумора. Оперативна интервенция е необходимо да се проведе в периода от 24 до 72 часа след приключване на облъчването да напреднат на обидни изразени промени postradiation тъкан в зона излагане на радиация драстично усложняващи изпълнението и без да не е проста операция.
Ако операцията е приключила само преразглеждане на гръдния кош, а след това на въпроса дали да продължи лъчетерапия решен индивидуално, и винаги като се има предвид по време на предоперативна облъчване. При липса на противопоказания (трахеята или бронхите лезия, присъствието на фистули, компресия вена кава или несдвоен, специфичен плеврит) след 2 - 3 седмици. постоперативна лъчетерапия, палиация разбира се, трябва да продължи, но в нормален режим на дозата фракциониране, т. е. 2 Gy 5 пъти седмично до 20 Gy SOD.
Имайки предвид, че в предоперативна период от големи фракции са поставени при доза от 20 Gy (VDF -. 56 единици), общата фокална доза на двата курса на лъчева терапия от гледна точка на счетоводна фактори доза-време (VDF) е 80 единици. (47 ф преди операция с прекъсването на облъчване в продължение на 2 седмици. + 33 единици. След операцията по конвенционален режим фракциониране), които съгласно фалшификация концепция ще бъде 1538 единици. и няма да надвишава допустимото отклонение от нормалните тъкани на района.

Лъчетерапията.

Индикация за лъчева терапия като независим метод за лечение е рак ШЬ стъпка за битови класификация или разпространението на процеса на тумор съответстващ T2NXM0, T3N0M0, T3N1M0, T3NXM0 на TNM система, но без наличието на фистула, лезия трахеята и (или) на бронхите, което се определя въз основа на клинични, радиологични и ендоскопска радионуклид.
В допълнение, лъчева терапия е показана при пациенти с по-ниска степен на разпространение на процеса, т.е.. Д. I, Па, Пб и 111 етапи, или T1N0M0, T1N1M0, T1NXM0, T2N0M0, T2N1M0 в случаите, когато по една или друга причина радикал хирургия Това не може да се направи.
Абсолютни противопоказания за лъчева терапия включват:

1.  присъствието на фистула;
2.  защити от тумор на трахеята или бронхите;
3.  специфичен плеврит или перикардит;
4.  кървене от тумор;
5.  медиастинит.

Излъчвателен принуждавайки Ежедневно се предлага фокусно доза от 1,8 до 2,0 Gy, 5 пъти в седмицата. Пациенти с I, Па, Пб етапи на вътрешния процес или класификация разпространението съответстващ T1N0M0, T1N1M0, T1NXM0, T2N0M0 от TNM система, общата доза на тумора се довежда до 69 Gy в продължение на 6 седмици -8.
В 3a, 3b на процес вътрешен класификация или разпределение етап съответстващ T2N1M0, T2NXM0, T3NPM0, T3N1M0, T3NXM0 на TNM система, общата туморна доза трябва да бъде 40-45 Gy в 4 - 6 седмици. без прекъсване, ако в хода на лъчева терапия няма да има някакви усложнения. В случаите, когато е решено да извърши облъчване с 60 Gy, и най-вече, когато лъч реакции (езофагит, трахеит, и т.н.) по време на изпълнението на лъчетерапията, е препоръчително да се прилага техниката на скоростта на разделяне. Обикновено се прекъсне облъчване в продължение на 2 седмици. направи след прилаганите дози от порядъка на 30-35 Gy чрез конвенционално фракциониране, последвано от лъчева терапия продължава, докато преди планираното SOD.
Пациенти с I, 2а, 2б стъпки, необходими за да се облъчва надключична лимфни възли, които са от регионалните колектори за гръдни хранопровода. Облъчване надключична лимфни възли се извършва след завършване на лъчетерапия за първичния сайт условие пълното му втвърдяване и липса на данни, показващи наличието на далечни метастази. Общо фокална доза обикновено е 45 Gy, сумиране 4.5 седмици. с дневен облъчване 5 пъти седмично. В фигури 3а и 3б етапи за облъчване е само палиативни и първичен тумор, обикновено не могат да бъдат излекувани чрез външна лъчева терапия греда, излагане на радиация така нататък надключична лимфни възли не е нужно да похарчите.