Електрическа дефибрилация на сърцето - нарушения на ритъма и проводимостта на сърцето

13.2. Електрическа дефибрилация на сърцето

Същността на този метод се състои в това, че с високо моментно електрически разряд настъпва деполяризация на всички сърдечно-етап влакно независимо от това дали те са в някакво състояние. Поради това, създаването на благоприятни условия за изява на най-активния сърдечния пейсмейкър, обикновено синусовия възел.

Показания: камерно мъждене, камерна трептене, камерна тахикардия, предсърдно мъждене, предсърдно трептене, суправентрикуларна пароксизмална тахикардия връщане. Когато тези нарушения на сърдечния ритъм на сърцето електрическа дефибрилация могат да бъдат приложени по спешни, неотложни и сравнително редовно. Спешността без прилагане на лекарства електрическа дефибрилация е показан при остри нарушения на сърдечния ритъм, което води до внезапно спиране или внезапно прекъсване на кръвообращението: мигане и вентрикуларно сърцебиене, вентрикуларна тахикардия, предсърдно трептене 1 :. 1, и т.н. В относителната спешност (пароксизмална анормален сърцето скорост без сериозни смущения на кръвния поток, след неефективно използване на лекарства), е посочено, за бутални суправентрикуларна та пароксизмална тахикардия, предсърдно трептене или пароксизмално предсърдно мъждене, вентрикуларна тахикардия. Рутинно електрическа дефибрилация се прилага за спиране на хронични сърдечни аритмии, главно предсърдно трептене и предсърдно мъждене.

Ефикасността електрическа дефибрилация, доколкото ни е известно, е следната: когато вентрикуларна фибрилация - 77%, вентрикуларна тахикардия - 100%, предсърдно мъждене - 90%, предсърдно трептене - 92-97%, суправентрикуларна тахикардия, пароксизмална връщане - 93%.

Противопоказания за спешни случаи не дефибрилация. Ние го използвате дори и в случаите, когато трептене, предсърдно или камерна тахикардия на настъпва в резултат на сърдечен гликозид интоксикация. Бременността не е противопоказание. Приложихме дефибрилация на различни етапи от бременността и малките никога не гледате усложнения. Електрическа дефибрилация може да се извърши при пациенти с имплантирано пейсмейкър.

С планираното дефибрилация ние се придържат към следните временни противопоказания: 1) насищане на сърдечни гликозиди (дефибрилация прекарват 3 дни след тяхната отмяна) - 2), хипокалиемия (ниво на калий в кръвната плазма <3,5 ммоль/л)- 3) тромбоэмболические осложнения (дефибрилляцию проводим после предварительного применения антикоагулянтов).

Оборудване. импулсни дефибрилатори се използват за електрическа дефибрилация: 1) ID-66, чиято скорост почти еднофазна (амплитудата на втория цикъл половина е 20-40% от първата половина на периода) - 2) CI-03 с двуфазен импулс. Съотношението на първата и втората половина на периода на 0.6 ± 0.06. Продължителността на първата половина на периода на 0,005 ± 0,001 до, а вторият - 0.006 ± 0.002 С-3) CI-1А като двуфазна импулс. За разлика от предишния това дефибрилатор може да бъде свързан при което kardiosinhropizatoru defibrillating импулси винаги ще следват след R вълна на ЕКГ 4) DKI-Н-01, двуфазен биполярно импулс е синхронизирано. Съотношението на първата и втората половина на периода на 0,5 ± 0,1. Продължителността на първия половин цикъл на 0,005 ± 0,001 до, а вторият - 0.006 ± 0.002 S. Въздействие дозира ток от 5 стандартни варианта: А 15 ± 3, 18 ± 3 А 23 ± 3, 28 ± 3, ± А и 30-40 А.

Големината на еднофазен напрежение defibrillating импулс към 1,2-1,5 пъти прага по време на две фази, пулс.

Двуфазен дефибрилация импулсни колебания, дължащи се на комбинирания ефект на две текущи половин цикли, тъй като намалява количеството на ток на първата половина на цикъла и намалява риска от странични ефекти на текущата сърцето [Gurvich H. JL, 1975].

През последните години развива и започва да се използва в клиничната практика, автоматичното имплантируеми дефибрилатора, която ви позволява да следите на електрическата активност на сърцето, да се признае, камерна тахикардия и камерно мъждене. Той подава освобождаване от 25 J, в случай на повреда - друг освобождаване на същото количество енергия, и ако е необходимо още 2 бита на 30 J [Mirowski М. и др, 1980].

Методика. Незабавно електрическа дефибрилация на сърцето, което прекарваме във всяка област на болницата, по отношение на аварийно и планово - само в интензивно отделение. При осъществяването на процедурите, участват 3 лекар (анестезиолог и 2 медицинска отделение, един от които разходи и освобождава дефибрилатора и оценяването ефект дефибрилация ЕКГ на друг - прилага електрода към гръдния кош на пациента и дава команда за захранване пулс), и един медицинска сестра анестезиолог, която въвежда I / O необходимите лекарства. По време на електрокардиограф доставка на импулса е изключен от пациента или се използва специално устройство, защитени от излагане на силна електрокардиограф ток.

По отношение на разположението на електродите на електрическа сърцето дефибрилация може да е линейна (един или два електрода, прилагани към роди сърцето) и индиректния. В последния формата на дефибрилация електроди най-често се прилага към гръдния кош или един електрод се въвежда в хранопровода. Когато се използва трансторакалната разположение дефибрилация Антеропостериорните електрод (един - в областта на сърдечна сивота, а другият - по лявото рамо) или отпред (един - вдясно под прав ключицата, друг - в областта на сърдечна сивота). Ние сме склонни да използват Антеропостериорните поставяне електрод. Кожата на гърдите не е специално лечение само при рязко pilosis бръснене.

Електроди за трансторакалната дефибрилация ние смазва проводима паста и са обвити с няколко слоя марля преди дефибрилация които влажни 0,9% разтвор на натриев хлорид или чешмяна вода.

Както при аварийни ситуации и планомерно, ние използваме не са синхронизирани електрически импулси. Нашите наблюдения показват, че докато настъпи камерно трептене рядко -За 5 (0.4%) от 1258 случаи и лесно прекратява при незабавно приложение допълнителен импулс, често по-голямо напрежение [Lukoshevichute A. 1969]. Нашите проучвания показват, че ефикасността на предсърдно дефибрилация електрически в случай на трептене не зависи от пулса на синхронизация. Ефективността на електрически импулс в камерна абсолютен огнеупорен период е 47,5%, в относително огнеупорен и 50.9% -48.5% в възбудима [Lukoshyavichyute AI, 1968].

При спешни ситуации, електрическата сърдечна дефибрилация са били проведени без обща анестезия, и в относително спешно и планово - с упойка. В извънредни ситуации, ние винаги веднага се прилага максималната импулсно напрежение (7 кВ) незабавно да може да намери отговор на въпроса за ефективността на този метод. Когато електрическа дефибрилация рутинно започне с импулсно напрежение от около 4 кВ, и постепенно, в случай на неефективност, повишава импулси на напрежението следващ етап 1 кВ да се постигне ефект, или до 7 кВ - максимално възможно напрежение.
Когато трансторакалната дефибрилация импулс 6,3-7 кВ, съгласно Gurvich NL (1975), напрежението па пациента (съдейки по първата половина вълна пулса) е само 1,1-1,9 кВ и сила на тока, преминаващ през пациент - 33-37 А. Така, съотношението на стойността на напрежението на кондензатора на дефибрилатора на напрежението на пациента Pas (съдейки по първата половина на вълната) варира от 5: 1 до 3: 1. Силата на тока зависи от съпротивлението на гърдите, която варира от 27 до 53 ома, и е голям, в случай на високо телесно тегло [Gurvich NL, 1975].

Електрическа дефибрилация се счита за ефективно, ако възстановен синусов ритъм или бележки AV дисоциация. При оценка на ефекта на електрическа дефибрилация на предсърдията в случай на предсърдно мъждене или често е необходимо да се наблюдава неправилно тълкуване на електрокардиограма, когато е подложен на електрически импулс или предсърдно трептене, трептенето става правилното (2: 1) предсърдно трептене. Това ритъм нарушения неопитни лекарите често оценяват като синусова тахикардия. Ако този ритъм нарушение продължава, там скоро ще рецидив трептене или мъждене възможност става погрешно, тя се оценява като ранен рецидив.

С никакъв ефект върху трансторакалната пулс максимално напрежение на това ние често не спират, а в противен случай се опита да спре нарушение на сърдечния ритъм:
след / в приложението на 500 мг прокаинамид (ако няма противопоказания за въвеждането му) отново се посяват максимално напрежение импулс с неправилен сърдечен ритъм не успее да спре около 53% от случаите;

производство на сърцето дефибрилация използване на хранопровода електрод разработен от нас (освен в случай на вентрикуларна фибрилация и предсърдно трептене, или тахикардия). Езофагеален електрод въведе приблизително 35 cm от предните зъби. Най-оптималния мястото го определи при регистриране еднополюсен езофагеална ЕКГ, т.е.. Д. Мястото, където записва предсърдно максимална амплитуда на вълната. Езофагеален електрод закрепен към дефибрилатора вместо гръбначния електрод. През дефибрилация, с изключение на хранопровода електрод, прилагане на предния електрод, който се намира в областта на сърдечна сивота. Първоначалното напрежение на 3-4 кV. последващо импулс напрежение се увеличава с 0,5-1 кВ да се постигне ефект, или до 7 кВ.

С помощта на хранопровода електрод не успее да спре хронично предсърдно мъждене, трансторакалната устойчивост на удар, при 76,5 ± 3,9% от пациентите, и анормален предсърдно трептене у 84,2 ± 8,6%. Ефективното напрежение за прекратяване на хронично предсърдно мъждене с езофагеален кардиоверзия напрежение е 53,8%, което би било необходимо за възстановяване на синусовия ритъм в същата пациенти Трансторакалната [Lukoshyavichyute A. J., R. I. не Pechyule- 1978];

трансторакалната дефибрилация повторение на следващия ден или няколко дни след прилагане на успокоителни (в случаите, когато пациентите се страхуват силно развълнуван и процедури) или по време на антиаритмични препарати за лечение. Когато това не може да се възстанови синусов ритъм в 60% от пациентите, които са имали първия опит на лечението е неефективно [Lukoshyavichyute A. J., Berontene D. 1972].

Подготовка на пациента за планирано за хронично предсърдно мъждене или предсърдно мъждене дефибрилация включва следните стъпки:

3 дни преди да затвори електрическата дефибрилация сърдечни гликозиди;

в продължение на 3 дни преди електрическа дефибрилация не се присвоява diuretikov-
в тежка хипокалемия произвеждат неговото отстраняване използва калиев хлорид до 6 грама на ден орално в продължение на 3 дни, най-малко - чрез инфузия;

един ден преди тестовите процедури предписват доза (200 мг) хинидин, ако пациентът не се прилага по-горе;

една нощ преди процедурата за присвояване хипнотици Pipolphenum - 25 мг / м;

в продължение на 2 часа преди процедурата, 400 мг хинидин възлагат вътре. На фона на хинидин след електрическа дефибрилация по-слабо изразени предсърдни екстрасистоли, по-рядко се появяват в началото повторение на предсърдно мъждене, и в допълнение, 53% от пациентите с синусов ритъм се възстановява преди електрическа дефибрилация;

в продължение на 1 час преди процедура promedola въведе 0,5-1 мл / m;

в продължение на 30 минути преди процедури се прилагат 0.5 мл атропин п / к или точно преди тиопентал приложение в /.

Електрическа дефибрилация държи на празен стомах, или не по-рано от 2 часа след хранене.

Антикоагуланти индиректен електрически дефибрилация, за да зададете за 2-3 седмици (поддържане на нивото на протромбиновото 50-60%) само в случаите на предсърдно мъждене и трептене, когато най-новата история на отбелязани (за 1 месец) тромбоемболични усложнения. При такива пациенти, лечение с антикоагуланти продължи (поне 1 седмица), и след електрическа дефибрилация. В други случаи, предсърдно мъждене или трептене, освен ако тяхната продължителност над 3 дни, присвоява хепарин в продължение на 5 дни. Първата доза (10 000 IU) се прилага в / пред процедурата в бъдеще - 7500 IU на всеки 6 ч / м. По този начин, по време на първия ден пациентът получава 40 000 IU, и в продължение на 2 и 3 дни - 30 000 U (7500 единици 4 пъти на ден). Впоследствие, дневната доза се редуцира до 20 000 единици (5000 IU на всеки 6 часа) и до 10 000 единици (2500 IU на всеки 6 часа).

Както се вижда от дългосрочно наблюдение, въпреки използването на хепарин, емболия след електрическа дефибрилация се срещат, но честотата им не надвишава 1%. Тромбоемболични усложнения не са напълно предотвратяване и антикоагуланти на непряко действие.

Анестезия. Когато планирана и относително аварийната електрическа дефибрилация ние прилагаме повърхност анестезират с натриев тиопентал, sombrevinom натриев oksibutaratom, seduksenom и др. В повечето случаи, използването на натриев тиопентал, които въвеждат / 1% или разтвор на 1.25% до изчезването на мигли и роговицата рефлекси. Брой тиопентал натриев прилага, е от 0,110 до 1,625 гр, 0.390грама средно и зависи от теглото [Lukoshyavichyute A. J., 1968]. Ако действието на натриев тиопентал е по-бързо от краищата на процедурата (при използване на голям брой импулси или прилагането на хранопровода електрод), а след това влиза отделно. Малки дози натриев тиопентал, ние използват понякога, когато аритмия шок. След преустановяване на сърдечни аритмии в кръвното налягане веднага увеличава. Във връзка с използването на натриев тиопентал, ние често подобна реакция странични ефекти и усложнения: тиопентал кашлица, бронхоспазъм, кратко спиране dyhaniya- в редки случаи - ларингоспазъм, продължително спиране на дишането, поради което трябваше да се направи интубация и изкуствено дишане. В един случай (от над 5000 процедури) наблюдава сърдечна асистолия (пациентът се отстранява от това състояние).

Освен интравенозна анестезия прилага Електрошок [тютюна VY 1976] за предсърдно дефибрилация.

Усложнения, дължащи се електрическа дефибрилация на сърцето могат да настъпят както по време на процедурата, и скоро след това. По време на електрическа дефибрилация настъпи след усложнения, дължащи се на нейното въздействие: 1) вентрикуларна трептене или трептене на сърцето-2) изгаряне на кожата - често в множество дефибрилация в рамките на няколко часа или sutok- 3) ЕКГ промени -smeschenie S-T сегмент на вида на увреждане ,

След електрическа дефибрилация възможно са: 1) голям съд тромбоза или белодробен обращение (след лечение на хроничен предсърдно мъждене или трептене е най-често при пациенти с митрална болест на сърцето), обикновено в продължение на 2-3 минути на ден след defibrillyatsii- 2) белодробен оток (обикновено при пациенти с изразена стеноза AB оставя дупки) - 3) ЕКГ промени - Т вълна инверсия в повечето гръдни otvedeniyah- 4) внезапно спиране на сърцето поради вентрикуларна фибрилация обикновено се дължи на токсични ефекти ин дин определя на и / или след електрическа дефибрилация на предсърдията.