Оперативно лечение на тахикардия - аритмии и проводимостта на сърцето

13.4. Хирургично лечение на тахикардии

През последните години усилията на учени, насочени към намирането на нови хирургично лечение, застрашаващи сърдечни аритмии са се увеличили значително. Това е улеснено от няколко фактора: първо, липсата на ефективност на лекарството и кардиоверзия при някои пациенти, широкото въвеждане на методи за диагностика и лечение електрическа стимулация, придобиване на нови анатомични и физиологични данни за патогенезата
аритмии. Ако по-рано операция на сърцето, когато аритмии са предимно палиативни, през последните години, особено чрез разработване на технология за директни операции в пътищата на сърцето, доминиран от радикална хирургия.

Сред палиативно операция могат да се споменат операции екстракардиална нервна система, по-специално отстраняване на горния и звездообразна симпатична ганглии (едно- или двустранно), което дава положителен резултат при синдром на удължен прорез Q-T, при някои форми на вентрикуларна тахикардия. Ефектът се дължи главно на намаляване на доминирането на симпатиковата нервна система, увеличаване на прага на вентрикуларна фибрилация. Въпреки това, докато тези операции се извършват само ако неефективността на лекарствена терапия аритмия получава животозастрашаващи. Индиректни операции трябва също така включват тези, които са насочени към сърцето реваскуларизация когато вентрикуларни аритмии в исхемичен, сърдечна хирургия, коригиращи хемодинамика в вродени и придобити своите недостатъци, имплантиране на сложни antitahikardicheskih стимулатори и дефибрилатори.
Частично пряка и непряка част може да се спомене операция за корекция на пролапс на митралната клапа, а когато в същото време премахва аритмогенния фактор.

Радикална хирургия директно при ритъмни фокус или зона начините, по които да се правят кръгови движения, докато тахикардия на повторно влизане.

Има случаи на успешното премахване аритмогенен огнища извънматочна атриална тахикардия чрез изрязване, електрокаутеризация или криотерапия [Soi- she1 Ph. и сътр., 1973]. Това е възможно чрез използването на електрофизиологични методи за диагностика преди операцията, а на операционната маса. Пациенти с суправентрикуларна тахикардия подобни интервенции са възможни в присъствието на "аритмогенен дясната камера» [Fontaine G. и сътр., 1976], когато в механизма на това явление се крие аритмия след възбуждане и (по-рядко), когато има ограничен аритмогенен огнища в лявата камера.

В CHD, е доказано, че причината за вентрикуларна тахикардия, предсърдно трептене или мъждене е механизмът на повторно влизане, обикновено локализирани в границата
зона между здрави и инфаркт на белег модифицирани или инфаркт аневризма предложен няколко вида операции. [. Guiradon G .. и др, 1978] Френски учени група разработи методология за ventrikulotomii околната среда от endokarda- своята цел - да се ограничи последващото развитие на съединителна тъкан преминаване импулс: в патологичните промени в миокарда. Ако след отстраняването на левокамерна аневризма остане аритмогенно: зона, където се извършва повторно влизане, също извършва ventrikulotomiya около тази зона. Въпреки това, тази операция е травмиращо, както и липсата на резултати не получи широко приложение. Със същата цел, предложен операцията, в която само изрязване аритмогенен зони, произведени от ендокарда, понякога в комбинация с cryodestruction [Harker A. Н. и др., 1979]. Тази операция е по-малко травмиращо и, подобно на предишния, се ограничава ефективно в преграден локализиране на ритъмни райони. И все пак трябва да се приеме, че оперативното лечение на пациенти с инфаркт след левокамерна аневризма усложнява от камерна тахикардия, във всички случаи, трябва да се apevrizmektomiyu при електрофизиологично контрол, които са били отстранени и аритмогенния тъкан.

Освен "местно" за образуване на пропускателните пътеки повторно влизане в предсърдията или в камерите в присъствието на аритмогенен извънматочна огнища в лявото предсърдие, предложен операцията "електрически" отделно от останалата част на сърцето [Williams J. М. и др., 1980- Bockeria L. А. и др, 1981] синус област изолация Sealy W. и др, 1977-1980] - .. обаче, че тези операции все още не са преминали извън обхвата на експеримента.

преди повече от 15 години първата проводимост произведени отстраняване операция бедрен блок, г. Д. Създаване пълен атриовентрикуларен блок, последвано от имплантиране на пейсмейкъра [Джианели S. и сътр., 1967, и др.]. Благодарение на това спира напълно ефекта от тахикардия и предсърдно тахиаритмии и AV връзки на камерите. Понастоящем разработен операции подобна цел, с която е възможно да се запази AV проводимост [Шумаков VI, 1982 Holmann W. и др., 1982]. с.
Операцията се извършва обикновено в открито сърце, най-често за разграждането на Негово пакет с помощта на криогенната техника. В медицински институт Каунас разработил техника cryodestruction бедрен блок в затворен сърдечни заболявания торакотомия. Чрез отвора в дясното предсърдие прилага детектор-kriodestruktory и след избистряне EG му сноп локализация продукция cryodestruction в -90-100 ° С, като се използва система с течен азот. Наскоро въведена напълно "затворен" техника, в която, както в EPS, сърцето чрез вена и сондиран с специален електрод е монтиран директно на снопа от Си. Причина разграждане на нейното електрическо, обикновено с висока амплитуда (до 250 J) пулс. Тези методи създават пълен атриовентрикуларен блок, не се изисква кръвообращение, а дори и торакотомия, се простират възможностите на неговото прилагане, особено при пациенти в напреднала възраст, при пациенти с повишен риск, със съпътстващо заболяване.
Изкуствен атриовентрикуларен блок е до известна степен доброкачествена сравнение с придобита пълен AV блок, както е видно от тези електрофизиологични функции като неекспандирана сложни QRS (унищожаване ventriculonector създава възможно най-близо до връзката на AV), честотата на спонтанна ритъм (средно 48 1 минута ), умерено удължена след стимулация пауза, не водят до загуба на съзнание. Нашите наблюдения пакет от унищожение Неговата загриженост 85-те пациенти, 29% от тях - с тахикардия, по-голямата част - с пароксизмална, и в 80% от пациентите с нарушения на ритъма проявяват блясък или трепкане, предсърдно трептене. Положителни резултати са получени в почти 90% от случаите.

Фиг. 59. Схематично представяне на париеталната допълнително атриовентрикуларен съединения коронарната бразда и принципите на отделянето му. А - оформление опции допълнителни съединения (К) - Б - разделянето дясното крило допълнително съединение epikarda-. В - разделяне на съединението от ендокарда на лявата: F - fibrosus Пръстен-P - F predserdiy- стена - стената на вентрикулите.

Създаване на болестта, вместо друг е оправдано в случаите, когато се предотврати атаки антиаритмични препарати не може и да се елиминират нуждата им от спешна медицинска помощ, повтаряща се болнично лечение, когато има отрицателно въздействие върху социално-психологическото състояние на пациента (страх и стрес свързан с очакването и опит гърчове, инвалидност и т.н.).

Фиг. 60. Схемата на напречната сърцето парче. Фигури показва местоположението и честотата на сърдечна камера на екстра-predsordno връзки, създадени по време на операции 70 (в позицията на септални-кръгове в narietalnoy - квадрати).
Създаване на анатомичните бази на синдром на превъзбуждане (SPM) са допринесли за развитието на радикална хирургия на него - незабавното премахване на провеждане на допълнителни пътища. Докато първата операция се провежда през 1967 г. [Burcliell N. et al-], само в последните 5 години на хирургично лечение на синдром на възбуждане получи "граждански права". РЕЗЮМЕ операция радикал лечение на този синдром е следното (фиг. 59). Когато допълнителната париетална локализация AB съединения влакна се пресича от дясната страна на отделението на външната мазнина с правилните коронарните съдове в коронарната бразда и след това провеждане на ендокарда от разреза около отдясно в зоната на анулус fibrosus predvozbuzhdeniya- тук напълно отделени дясното предсърдие стена. В лявата страна париетални DPP (тип греда Kent) външна фаза на операцията не може да се прилага поради риска от съдово увреждане, особено коронарна синус ендокарда и по този начин се намали от своя otsepariruyut мастна тъкан в лявата коронарна бразда, без да вредят на епикарда. Когато преграден локализация DPP го дисекция често от дясното предсърдие кухина.
Методи за радикал хирургия синдром VCP постоянно подобрени и дават положителни резултати в около 90% от случаите. експлоатационни резултати зависят от местоположението на DPP (по-сложно положение на септума, особено когато DPP-трудните за "отделен" от пакета на Неговия и че е необходимо да се премахнат проводимостта на двете греди) от радикалния си, наличието на множество DPP и свързаните сърдечни заболявания и др. Най-пълно отстраняване Кент тип лъч веднага води до нормализиране на ЕКГ {cm. Фиг. 48), както и пациенти, при липса на други заболявания на сърцето са видимо здрави. В някои случаи запазва една и съща или променя ЕКГ модела на предварително възбуждане синдром, обаче, не винаги се подновяват атаки или естеството на тяхната все по-различно: те са по-малко тежък, се поддават на медицински lecheniyu- в случай на нужда, пациентите могат да бъдат reoperirovany. В момента, броят на радикални операции с синдрома на предварително възбуждане в света надвишава 600.

От 1977 г., ние коренно управляван от 90 пациенти на възраст от 5 до 54 години, 8 от тях - с латентна форма на синдром на CPG. Локализация между 70 работи пациенти париетална допълнителна връзка полето намерени в 23 пациенти, наляво - на 31, на септума - на 16- няколко допълнителни съединения са 5 пациенти (Фигура 60).. Във връзка с други съвместно съществуващи дефекти произведени 18 допълнителни операции. В 87% от случаите положителни резултати (добро и "подобрение") въз основа на резултатите от първите операции, когато техниката на работа все още не е съвършена.

Той все още не е развит такива методи на работа, които да позволят отстраняване на отделни лъча или Джеймс Maheyma, следователно, са склонни да прибягват до унищожаване на купчината Си. В четири от тези пациенти ние е създаден пълен атриовентрикуларен блок, тахикардия са напълно елиминирани.