Камерна тахикардия - нарушение на ритъма и проводимостта на сърцето

7.2. Камерни tachicardia

Вентрикуларна тахикардия - често (повече от 130 на 1 мин) сърдечния ритъм срещащи под разклоняване купчината му.

Предизвиква. Най-често причини камерна тахикардия органично сърдечно заболяване: гл. J. Vandepal и сътр. (1980) се наблюдава при 91% от случаите. Най-често се наблюдава вентрикуларна тахикардия при пациенти с исхемична болест на сърцето, по-специално след инфаркт на миокарда усложнен от левокамерна аневризма. От 50 пациенти, диагнозата на вентрикуларна тахикардия, което се доставя след сърдечни електрофизиологични изследвания [Wellens N. JJ et AL, 1976], 7 претърпял малък (24 часа), инфаркт на миокарда, 3 - субакутен (1 до 5 седмици) инфаркт на миокарда, 21 пациенти, идентифицирани белези след преди perepesennogo поне 5 седмици инфаркт на миокарда, Y 3 - диагностицирани с кардиомиопатия, Y 3 - пролапс дроселна клапа, в 1 - аневризма на дясната камера, в 1 - сърдечен гликозид интоксикация, и 11 причина на вентрикуларна тахикардия не инсталирайте провали. Вентрикуларна тахикардия без видима органичен сърдечно заболяване се наблюдава от други автори [Sebastien P. Н. и др., 1976]. Това е - идиопатични камерна тахикардия.

Механизъм. Камерна тахикардия се дължи на периодичното възбуждане или автоматичност на извънматочна огнища. Факторът на спусъка е екстрасистоли обикновено камерни но описано припадъци, причинени и надкамерни екстрасистоли [Touboul P. и сътр., 1975]. На механизма на връщане диск е фактът, че камерна тахикардия може да предизвика и да се спре на електрически импулси, а в случай на извънматочна автоматичност фокус камерна тахикардия не може да пикае кауза или спиране на електрически импулси. Мястото може да бъде повтарящи възбуждане вентрикуларния мускул Purkinje влакна или бедрен блок.

Хемодинамика. Хемодинамичните нарушения са по-чести, отколкото при надкамерна пароксизмална тахикардия. Тяхната тежест зависи от няколко фактора, но най-вече - от честотата, състоянието на хемодинамиката и миокарда тахикардия и най-накрая, за продължителността на камерна тахикардия. По време на вентрикуларна тахикардия, намален сърдечен дебит, повишено налягане в ляво предсърдие и белодробната артерия. В 1/3 от пациентите имат кръв регургитация от лявата камера в лявото предсърдие.

Ако вентрикуларна тахикардия висока честота (над 200 в 1 MIP) и органичен болест на сърцето, като остър инфаркт на миокарда, остър възникнала поради сериозни смущения аритмия циркулаторен шок разработва, понякога придружено от загуба на съзнание или клинична смърт настъпва.

Клиничната картина. Субективното възприятие на VT зависи от нейната честота и продължителност. При ниска честота и продължителност на това остава незабелязано, както се вижда от мониториране на ЕКГ. При високи честоти се усещат сърцебиене, слабост, виене на свят, нарушение на съзнанието, angipoznye болка.
Обективна оценка определя ускоряване на сърдечната дейност, разцепване I и II сърдечни тонове, югуларни венозни пулсации, който съответства на честотата на предсърдно свиване, понижено кръвно налягане и за продължителен вентрикуларна тахикардия - застой в тънките и / или системното кръвообращение.

Разграничение между постоянни и повтарящи се форма на камерна тахикардия. Когато последният (най-ниската намали неговата продължителност 3) между пристъпи наблюдавани периоди на синусов ритъм.

Електрокардиограма: 1) редовен ритъм, в някои случаи, краткосрочни аритмия поради прекарани единични импулси синусите, 100-250 (обикновено 130-180) в 1 MIP-a 2) QRS комплекси широки (0.12 сек или повече), но може да има отделен QRS комплекси нормалната продължителност или междинен между нормалната и shirokimi- извършва или източване синус impulsy- за двупосочна вентрикуларна тахикардия QRS ширината и алтернативни комплекси (Фигура 28). - 3) povorhnostnyh ЕКГ води шипа P не се определя или определени с голям т уд. Най-хубавото е, че са маркирани па езофагеална или vputripredserdnom ЕКГ. В класическата форма на вентрикуларна тахикардия открива пълен атриовентрикуларен дисоциация, където Р вълни по-малко от комплекси QHS (фиг. 29). В редки случаи, наличието на камерно-предсърдно холдинг за всеки QRS комплекс трябва да бъде ретрограден P вълна (фиг. 30), или да се маркира ретрограден камерно-атриален блок II степен I (ретрограден периодичен Vepkebaha) или II (с извършването на всеки втори или трети импулс) от типа , Вместо това понякога маркирани P вълна с предсърдно мъждене вълни.

По време на вентрикуларна тахикардия па EGPG H-потенциал ретроградна на често отсъства, тъй като губи в комплекс QRS. Само в редки случаи, наличието на ретрограден предсърдно камерно-блокада той записва за QRS комплекси. В присъствието на така наречените вентрикуларна тахикардия висок потенциал H е записан преди QRS комплекси но Н V интервал е по-къс (<0,03 с), чем в случае синусового ритма (Motte G. et al., 1980].

В остър нарушение на клон блок в системата - Purkinje antegrade влезли H-потенциал на зъби R.

Фиг. 28. Двупосочен камерна тахикардия.

По думите на RG Civera (1980) изследва 35 пациенти с вентрикуларна тахикардия, при 71,4% от Си сноп потенциал е записан в комплекс QRS, в 14,3% - преди QRS комплекса, 8.5% - след QRS комплекса и 5,7% от случаите - е бил свързан с предсърдно потенциал.

Диагноза. ЕКГ надеждно диагностициране на камерна тахикардия не може да се основава на повърхностни олово. Тя трябва да се подозира във всички случаи на внезапна по-често (повече от 100 в 1 мин), сърдечна честота, ако широка сложни QRS (0,12 сек или повече) са записани на контактите на повърхността ЕКГ.

Нараснал на 29. вентрикуларна тахикардия. На еднополюсен езофагеална ЕКГ е маркиран атриовентрикуларен дисоциация.

Фиг. 30. вентрикуларна тахикардия с ретроградна провеждане 1: 1 (А) и синусов ритъм (В), който се извлича яли кашлица.

Класическата формата на вентрикуларна тахикардия могат надеждно да бъдат диагностицирани, или с помощта на хранопровода ЕКГ intraatrial тъй като зъбците P и се открива вентрикуларна predserdno- дисоциация отличава ясно. Атриовентрикуларен дисоциация е убедителна, но не често симптом. Според J. G. Civera (1980), се отбелязва в 57% от случаите, а според Kaggi Muncharaz J. и сътр. (1980), За 45% от случаите. 10 пациенти от 35 изследвани R. G. Civera (1980), става ясно, предсърдно мъждене, и в 5 - камерна предсърдно-стопанство. Така, ако предсърдно трептене считат за еквивалентни атриовентрикуларен дисоциация, след това честота се увеличава до 85,7%.

Единични включват или се оттичат синусите импулси - са много специфични, но за съжаление, рядко функция: съгласно R. G. Civera и сътр. (1980), се среща само в 4 (11,42%) от 35 случаи.
Най-трудно за диагностициране на камерна тахикардия с ретроградно поведение 1: 1. Това помага: 1) се опитват да предсърдно крачи по-често в сравнение с камерни ритъмни импулси. В случай на вентрикуларна тахикардия ритъм възможно да се наложи предсърдията или с единични или газоразрядни провежда камерни импулси наднационални и вентрикуларна тахикардия честота остава neizmennoy- 2) каротидна синус масаж. Тъй стимулиране на блуждаещия нерв влошава камерни-предсърдно държането и ретроградна P вълни изчезват и вентрикуларна тахикардия остава непроменена [Evans GL и др, 1974] -. 3) въвеждане антиаритмици влоши вентрикуларна-предсърдно стопанство I прокаинамид, ajmaline) - в резултат на ретроградна P вълни да изчезнат, преди да прекратят камерна тахикардия. В някои случаи, въпросът е решен само EGIG.
Вентрикуларна тахикардия съгласно ЕКГ на повърхността могат да симулират синусова тахикардия или суправентрикуларна пароксизмална, с едновременно блокада крака ventriculonector повтарящи суправентрикуларна и пароксизмална тахикардия в присъствие TLU феномена.

Лечение.

При лечението на камерна тахикардия постоянно е необходимо за решаване на два въпроса: прекратяването му и превенцията.
За облекчаване на камерна тахикардия е главно употребявани антиаритмични средства и електрически ток. В отделни случаи е възможно да се спре юмрук на гръдния кош [Pennington J. R. и сътр., 1970] или кашлица шок [Wei J. Y. и сътр., 1980]. Тези методи могат да бъдат ефективни само в началото на тахикардия, и трябва да бъдат тествани преди получаването на лекарства или дефибрилатор (вж. Фиг. 30).
Основните лекарства са лидокаин (или trimekain) и прокаинамид. Според нашите данни, последният е по-ефективно. Лидокаин се прилага в доза от 1 и 1,5 мг / кг в продължение на 1-2 минути. Ако няма ефект в продължение на 5 минути отново се прилага същата доза. Според литературата, ефектът се наблюдава в почти 90% от случаите. Novokainamid също въвежда в / 50-100 мг / мин за постигане на ефект на възникване на нежелани реакции, или за обща доза от 1 Един флакон (500 мг) novokainamida разрежда до 20 мл 0,9% натриев хлорид и се въвежда в / в но 2-4 мл / мин, т. е. 50-100 мг, за контрол на кръвното налягане и ЕКГ.
За да се прекрати вентрикуларна тахикардия се използва също и в / ajmaline (giluritmal) - 10 мг / м до 50 мг-obzidan (pronranolol) - на 0,1-1 мг / мин до 5 мг, ritmodan (dizoniramid) - 2 мг / кг в продължение на 5 минути и други антиаритмични средства.

Електрическият ток за прекратяване на камерна тахикардия се използва най-често под формата на електрическа дефибрилация. Трябва да се отбележи, че камерна тахикардия е много чувствителен към този метод и да го спре, като правило, само един път на редица 3-5 кВт. се прилага на по-рано електрическа дефибрилация, долната импулс напрежение се прекратява вентрикуларна тахикардия. Само в някои случаи, като се използва този метод, за да прекрати камерна тахикардия не е възможно. Ако вентрикуларна тахикардия сложни аритмия шок, електрическа дефибрилация е методът на избор и в екстремни ситуации дори използвани без анестезия.
Камерна тахикардия могат да бъдат прекратени, и стимулиране на единични, двойни пулс, и често стимулиране на дясната камера на сърцето. Тези методи се използват главно в електрофизиологично изследване на сърцето.

Терапевтични тактики, използвани в нашата клиника, за да се спре с постоянна камерна тахикардия е показана на схема 2.

С х д съм 2. Алгоритъм тактика ПРЕКРАТЯВАНЕ вентрикуларна тахикардия (съгласно J. A. LUKOSHYAVICHYUTE)

Въпросът за превенция на камерна тахикардия се случва, когато се появи отново няколко пъти на ден или няколко пъти седмично или месечно. В по-редки рецидиви само подстригана, а не прибягват до превантивна терапия. За да се предотврати вентрикуларна тахикардия използвани антиаритмични средства (lidokaip, прокаинамид, хинидин, aymalip, фенитоин, CORDARONE, ornid и калиев хлорид под формата на инфузии), сърдечна електрическа стимулация и хирургия.
Лидокаин прилага под формата на инфузия на 500 мг лидокаин с 500 мл 5% разтвор на глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид. В 1 мл разтвор за инфузия е 1 мг лидокаин. Първоначална доза -1-4 мг / мин (1Е-4 мл / мин). Дневната доза -до 3-6 В случай на шок или застойна сърдечна недостатъчност дневна доза от лидокаин намалява наполовина поради интерполация бавно разцепване в черния дроб. Lidokaip може да се използва и / m в доза 200-300 мг. ефективна концентрация в кръвта се поддържа до 2 часа, след което споменатите доза трябва да се повтори.

Novokaipamid използва / m (но 0,5-1 грама всеки 4 часа) или като инфузия (2-6 мг / MIP), поне в (0,5-1 грама на всеки 4 часа) - дневна доза от 50 мг / кг , При прекратяване на вентрикуларна тахикардия с / в първата поддържаща povokainamida доза, приложена / m след 4 часа.
Ornid използва в доза от 5-10 мг / кг. Половината тази доза се разрежда до 50 мл 5% разтвор на глюкоза, прилагани в / в продължение на 5-10 минути, а другата половина - а / m без разреждане. След това, на всеки 1-2 часа / M прилагат 2-3 мг / кг до обща доза от 2000 мг.

Hinidip предписано вътре: 200, 300, или 400 мг три пъти на ден. Дневната доза на 1,2-1,4 В случаите, когато след единична доза от желания ефект не се случи, може да се прилага първо повтарящи се дози на всеки 2 или 3 часа, за да се насити и впоследствие прилага по-често.
Aymalip предписват / m (50 мг на всеки 8 часа) или орално (50-100 мг, 3-4 пъти на ден). Difenin - в първия ден 1000 мг, на втори и трети ден - 500 мг, и впоследствие - 400 мг / ден. (200 мг на всеки 12 часа). Amiodarop (kordarop), но 200 мг прилагат 3-4 пъти на ден, за да се получи ефект (средно 7 дни), последвано от намаляване на дневната доза от 300-400 мг.
Ако няма ефект се прилага комбинация антиаритмични средства, например прокаинамид (1 g орално на всеки 4 часа) и пропранолол (40 мг на всеки 6 часа перорално) или други.

J. W. Mason, R. A. Уинкъл (1980) откриват, че когато отделен метод определяне при използване електрофизиологични изследвания на ефективността на антиаритмични средства дългосрочни резултати са много по-добри. В рамките на 6 месеца. поотделно избрани антиаритмични средства са по-ефективни (80%) от произволно определяне (33%).

Ако вентрикуларна тахикардия повтаряне на инфаркт на миокарда в острия стадий се използва главно лидокаин w / w, и в случай на противопоказания за / в инфузия (задръстванията в белодробното кръвообращение), използван / m приложение.

В случай на неговата недействителност, присвояваме прокаинамид. Бели и то не е ефективно, а след това ние прилагаме други aptiaritmicheskie лекарства: хинидин в и ornid. В устойчиви случаи предписват амиодарон. В други случаи, включително и при непрекъснато повтарящи се форма на камерна тахикардия, веднага възложи амиодарон, тъй като тя е най-ефективен в тази ситуация.

Ако антиаритмични средства са неефективни и често повтарящи се пристъпи (особено остър инфаркт на миокарда), ефектът може да бъде постигнато чрез използване на временна електрическа стимулация на сърцето. За да се подтисне камерна тахикардия прилагат временно ES сърдечни повече импулси (10-20 импулси) честота от собствения си синусов ритъм. Оптимумът е минималната честота, която предотвратява камерна аритмия. Избягвайте твърде висока честота, тъй като това може да доведе до нестабилна хемодинамика, ангина пекторис. Ако имате нужда от много висока честота, е необходимо да се назначат и антиаритмични препарати, така че понякога е възможно да го намали.

Може да стимулира сърцето от дясното предсърдие или дясна камера. Повече оптимална стимулация на дясното предсърдие, тъй като се поддържа нормалната последователност на предсърдно и вентрикуларна възбуждане, който е от полза хемодинамично предотвратявайки вентрикуларна механично дразнене, които могат да предразполагат към вентрикуларна тахикардия и вентрикуларна фибрилация. Все пак трябва да се подчертае, че темпото е възможно само в нормално AV проводимостта.

Ако методи за предотвратяване на рецидив вентрикуларна тахикардия, споменати по-горе са неефективни, хирургическа интервенция следва да се :. Премахване на аневризма на лявата камера на сърцето, ендокарда резекция ресни му разрез, протези на сърдечни клапи, коронарен байпас и др * също имплантирани автоматичен дефибрилатор (Mirowski М. и др. , 1980).

Прогноза. Необходимо е да се прави разлика между непосредствена и дългосрочна прогноза. Камерна тахикардия, особено на фона на остър миокарден инфаркт, може бързо да отидат в камерно мъждене, така че трябва да се лекува веднага
Ако клиниката заедно с медицински методи, използвани и токов удар, че в почти всички случаи, камерна тахикардия не освобождават.

Дългосрочна прогноза голяма степен зависи от предразполагащ фактор за камерна тахикардия. Ако факторът време (. Интоксикация с лекарства и други) и камерна тахикардия няма да се повтори, - добра прогноза. Когато повтарящи камерна тахикардия прогноза по-малко определени, тъй като това зависи от честотата на пристъпите, ефективността на методи за предотвратяване и природата на заболяването, които предразполагат към камерна тахикардия. Чести рецидиви на samoprekraschayuschiesya вентрикуларна тахикардия в отсъствие на някои органични сърдечни заболявания са по-малко опасни от повтарящи вентрикуларна тахикардия па CHD.

Според G. J Mackenzi, S. Pascual (1964), един месец, 36% от пациентите, починал, и по време на една година в случай на вентрикуларна тахикардия поради остър инфаркт на миокарда (31 пациенти) - 55%. Според данните. О. У. Флайшман и W. Wicher (1979), прогнозата на камерна тахикардия, QRS комплекси, които приличат на блокадата на десен бедрен блок, по-лошо (24% от пациентите са починали), отколкото в случай на камерна тахикардия комплекси, които приличат на блокадата на бедрен блок ляв крак ( 7,7% от пациентите са умрели). Вентрикуларна тахикардия комплекси, в които наподобяват блокада на полето бедрен блок са по-често при възрастни пациенти с тежка органичен болест на сърцето.