Антитромботично фармакотерапия и лабораторен контрол - клинична фармакология

Основните изисквания за антитромботична терапия са: наличието на тромбоза или микроциркулацията разстройства, няма противопоказания за използването на антитромбоцитна терапия, етапът на определяне или фаза тромбоза или микроциркулаторни смущения достатъчно лабораторен контрол (липса на лабораторен контрол - противопоказание за използването на активните антитромботични средства).
Ако се прави разлика антитромботична терапия се прилага за профилактика и лечение на тромбоза. В този случай на остра тромбоза и емболия, включително инфаркт на миокарда, често използвани тромболитични лекарства. В под-острата фаза на тромбоза и често, за да се предотврати ги предписват хепарин. През последните години, за да замени антикоагуланти непряко действие дойде лекарства, които блокират тромбоцитната агрегация или нарушават емисии на биоактивни вещества.
Поради факта, че съвременните антитромботични агенти са главно в стимулатори или активатори на природен антикоагулант и фибринолитични ензими, тяхната ефективност е тясно свързана с оригиналното съдържание или активност на тези вещества. Ето защо, преди лечение на тромболитични агенти и хепарин, особено с оглед на тяхното продължително използване, трябва да проучи дейността на плазминоген като субстрат стрептокиназа и урокиназа и антитромбин III - хепарин кофактор, която позволява да избере подходящи и ефективни дози на съответните лекарства. Ефикасността antitrombogicheskoy терапия също се определя от нивото на инхибитори на плазмин в кръвта (таблица. 32).
Високите нива на кръвната плазминоген изисква малко или средно доза кратък курс на тромболитични агенти (до 6 часа). Това позволява достатъчно ниво на плазминоген в кръвта, за да се постигне преход му към активното субстрата и да се осигури високо ниво на плазмин в кръвта. Използването в този случай, големи дози тромболитични лекарства води до giperplazminemii и изчерпване на плазминоген в кръвта, който е изпълнен с опасността от хеморагични както и тромботични събития (особено в напреднала възраст) под формата на мозъчен кръвоизлив, гастроинтестинално кървене, и така нататък. D.
Наличието на оригиналния нормална активност на плазминоген също изисква назначаването на малки дози на тромболитични агенти.
Изключително трудно е въпросът за използването на тромболитични агенти в намаляването на кръвната плазминоген, което се случва често при тежко стенотична атеросклероза, повтарящи тромбоемболия и инфаркт на миокарда, тежко затлъстяване и хиперлипидемия и така нататък. D. (Табл. 33). Въвеждане на фибринолиза активатори такива пациенти не предизвиква повдигане на фибринолитична активност се дължи на липсата на плазмин или прекурсор или antiaktivatorami инхибиране от антитромбин III. В тази ситуация, е целесъобразно да се прилагат големи дози дълъг курс за възможно инактивиране на инхибитори на плазмин или плазминоген и комбинираното използване на стрептокиназа и урокиназа плазминоген с търговския препарат, прясна плазма.

Основни антитромботични лекарства и указания за тяхното използване

Факторите, определящи ефективността на тромболитично и антикоагулантна терапия

Забележка. Инхибитори на плазмин - миг (а2-макроглобулин, С1-инактиватор и а2-антиплазминови) и прогресивна (о-антиплазминови и др ...). В таблицата са изброени най-разпространените комбинации на отделните фибринолитична активност и антифибринолитични фактори на климата.

Липса на подходяща първоначална лабораторен контрол значително намалява ефикасността на тромболитични агенти. Разграничаване системен тромболиза, т. Д. Когато се прилага тромболитични агенти в системната циркулация, и местно (интракоронарно, интраартериално или венозна инфузия). През последните значително разширяване на индикациите за тромболитична терапия повишава ефективността му, намалява броя на усложнения. Високата ефективност на тромболитична терапия за получаване инфузия в коронарна болест, белодробна артерия система, артериовенозна шунт и т. D.
Има индикации и противопоказания за стриктното прилагане на основните тромболитични лекарства - стрептокиназа и урокиназа.
Абсолютни противопоказания за употребата на тромболитични средства:

1. всички видове хеморагичен диатеза, язви или рак на стомаха, инфекциозен ендокардит, състояние след обширна операция (дни 6-10);
2. Тежка хипертония диастолното налягане над 105 mm Hg. Член.
3. състояние и след аорто-ангиография (7-14 дни);
4. тежка форма на захарен диабет с ретинопатия;
5. първата третина на бременността.

Относителни противопоказания за употребата на тромболитични средства:

1. възраст над 70 години;
2. скорошно стрептококова инфекция (стрептокиназа);
3. активна форма на туберкулоза;
4. хронична бъбречна недостатъчност;
5. тежка хепатоцелуларна недостатъчност.

Има някои разлики в ефекта на стрептокиназа и урокиназа с тромбоемболични заболявания. Когато се прилагат стрептокиназа коагулацията промени настъпват в съдържанието на падане фибриноген, подобряване фибринолитична активност и нивото на фибриногена разпадни продукти, инхибиране на агрегацията на еритроцити и тромбоцити. Тези промени се наблюдават в рамките на 4-6 часа след спиране на инфузията на стрептокиназа. Когато се прилагат урокиназа коагулационни смени се случват в рамките на 3-6 часа, но държат много по-дълго, отколкото, когато се прилага стрептокиназа. Стпептотсиначятя при лечението на тръпки често се случват, collaptoid състояние и хипертермия, което не се случва при лечението на урокиназа, тъй като тя е естествен продукт на фибринолитична секретира човешка урина.
Урокиназа може да се прилага успешно в случаите, когато лечението не се показва стрептокиназа (стрептококова инфекция). Урокиназата може да се прилага многократно, което не може да се направи със стрептокиназа. Урокиназата е полезно да се комбинира с малки дози хепарин, което не винаги е възможно при лечението на стрептокиназа. В остър инфаркт на миокарда със същия ефект и рискът може да се използва стрептокиназа и урокиназа (за предпочитане кратък курс).
Когато белодробна емболия по-ефективно и дава по-малко усложнения урокиназа лечение (3-8 дни непрекъсната инфузия с подходящ лабораторен контрол).
За да не е било установено, венозна тромбоза значителни разлики в ефективността между двете тромболитични агенти, лечението трябва да се извършва от тях за дълго време. Когато артериална тромбоза предпочитане пред дълъг курс на лечение със стрептокиназа, защото опитът на урокиназа доста ограничен.
Има няколко схеми и методи стрептокиназа лечение, когато се прилага в системното кръвообращение. И най-доброто лечение, разработен тромболитични средства в миокарден инфаркт и белодробна емболия. Разграничаване дългосрочна терапия и кратък курс на лечение със стрептокиназа (3-4 часа). До последния метод често се прибягва плазминоген при достатъчно ниво в кръвта. Така интравенозно приложение в рамките на три часа 300000-500000 единици, а в някои препоръки 1,000,000 IU стрептокиназа за 60 минути.
Най-често е диаграма, в която началната доза (150 000-250 000 IU на стрептокиназа във физиологичен разтвор, глюкоза или натриев хлорид заедно с 30 мг преднизолон
urbazona или за профилактика на алергични усложнения) влива интравенозно или бързо вливане в продължение на 30 минути (Таблица. 34). След извършване на непрекъснато вливане на лекарството на 100 000 IU / ч. Общата доза за лечение на остра тромбоза и инфаркт на миокарда е около 2 000 000 U, продължителността на неговите приложение на 16 часа. В някои случаи, по-специално с заличаване атеросклероза крака стрептокиназа се използва за няколко дни под контрола на съдържанието на фибриногена в кръвта, времето на тромбин и на нивото на плазминоген.
В някои случаи се препоръчва начална доза от 250 000 IU стрептокиназа прилага интравенозно 1 час заедно с преднизолон и след това в продължение на 4 часа интравенозно бавно се изсипва още 750 000 единици. Последната стъпка е лечение с стрептокиназа и хепарин непряк антикоагуланти или антиагреганти.
Селективно тромболитична терапия изисква ангиографски контрол, което ограничава неговото широко. За селективна интракоронарно тромболитична терапия използва успешно при пациенти с напреднали (нестабилна) ангина пекторис и остър миокарден инфаркт (не по-късно от 3 часа след началото на атака) се използват много по-ниски дози (2000-5000 U / мин в продължение на 15-60 мин ). В повечето случаи, проверява коронарна тромб разтваряне и разкриване на коронарните артерии. Често селективен тромболитична терапия допълва аварийно коронарен байпас и транслуминална ангиопластика интракоронарно. Интракоронарно тромболиза, въпреки че е скъп метод има ясно предимство пред системно приложение на лекарството, като престанат развитие на сърдечна недостатъчност и предотвратява появата на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Трябва да се помни, че след Коронарната тромболиза реперфузия аритмии често се наблюдават.
В момента един-единствен поглед към лечението на урокиназа не. Най-големият натрупан опит за лечение на белодробна емболия. Нанесете малки, средни и високи дози на урокиназа. Кратко курс включва прилагане на 500,000 IU на урокиназа в продължение на 2 часа. Лечение на пациенти с урокиназа-комбинирана с постоянна интравенозна инфузия на малки дози хепарин (1000 U / кг телесно тегло на час).
Когато белодробна емболия в вена се инжектира урокиназа в количество от 4000 U / кг телесно тегло за 10 минути и след 12-24 часа непрекъсната инфузия на 4000 U / кг телесно тегло на час.
Когато периферни артериални и венозни тромбози се прилага интравенозно в продължение на 20 минути натоварваща доза урокиназа 250 000 IU, и след това непрекъснато се влива в продължение на 12 часа, още 750 000 единици на препарата.
Ясно схеми урокиназа за лечение на инфаркт на миокарда не е, въпреки че често се използва при лечението на насищане доза от 250 000 IU, последвана от инфузия на 100 000 IU / ч в продължение на 12 часа. Интракоронарно приложение на урокиназа осигурява неговото комбинирано използване с плазминоген.
Използването на стрептокиназа и урокиназа трябва да бъдат придружени от внимателно клинично (хеморагичен синдром, хематурия и така нататък. Г.) И лабораторен контрол.
Преди лечението, че е целесъобразно да се изчислят на адекватни и ефективни дози на тромболитични средства, определени плазминоген дейност. В допълнение към това, определянето на тромбин и фибриноген reptilaznogo време в кръвта. Впоследствие при контрол на изпълнението лаборатория трябва да се повтаря всеки
6 часа. Е необходимо Особено внимание да се следи нивото на фибриногена в кръвта, което не трябва да бъде под 10 000 мг%, което обикновено се придружава от тежка хеморагичен диатеза. Впоследствие, след прекратяване на тромболитично се прилага интравенозно хепарин (5000-10 000 U на всеки 12 часа) под контрол reptilaznogo или време тромбин. Reptilaznoe време, за да се разграничат hypocoagulation произтичащи при лечение на тромболитични лекарства, поради разпространението на големи количества продукти от разграждането на фибриноген, нарушения в кръвосъсирването под влиянието на хепарин (Таблица. 35).

Схема фармакотерапия тромболитични агенти на остър инфаркт на миокарда

* Периодично евентуалното въвеждане на лекарството в размер на 1000 000 IU / ден.

Заключава антитромботична терапия лечение и антитромбоцитна кумарин лекарства. В някои случаи, при остра тромбоза на хепарин. Ефикасността на лечението се определя от хепарин-антитромбин III нива в кръвта. Разграничаване вродена или придобита антитромбин III дефицит. В вроден дефицит, придружен в юношеството развитие на рецидивираща тромбоза и инфаркт на миокарда, се използва за предотвратяване на тромбоза инфузия търговски препарат на антитромбин III в първоначална доза от 1000-2000 IU последвано от прилагане на лекарството 2000-3000 IU на дневно (500 IU всеки 4-6 з).
Таблица 35
Съвременни методи за лабораторен анализ на антитромботична терапия

* Необходима е Контролът за прецизиране на дозата на хепарин по време на продължително лечение - да се изключи възможността от изчерпване на резервите на антитромбин.

При ниско и средно активност на антитромбин III или необходимостта от използване на много високи, или минимални дози хепарин (2500-5000 IU / ден), които не винаги осигуряват антитромботично действие. Ето защо, когато ниска активност на антитромбин III (ситуацията, наблюдавана в повечето случаи в клиника по вътрешни болести), по-благоприятно в съчетание с чист хепарин плазма, богата на антитромбин III, или търговска подготовка на антитромбин III. Когато се използва за лечение на 500- 8000 IU на антитромбин III на ден с хепарин интравенозно при малки дози (не повече от 500 IU / ч на всеки 4-6 часа). По-високи дози хепарин може да предизвика кървене.
Ако пациентът се определя от високата активност на антитромбин III? се използва за лечение на ниска доза хепарин или други антитромботични агенти.
При остра тромбоза, лечението започва с интравенозно приложение на 10 000-15 000 единици хепарин под контрола на венозна кръвосъсирването, тромбин и активираното парциално тромбопластиново време. На всеки 4-6 часа следва, като се налива 5000-15 000 единици хепарин интравенозно. Смята се, подходяща доза на хепарин при което време коагулация, времето на тромбин и активираното парциално тромбопластиново време удължен от 2,5-3 пъти. През последните години, се препоръчва да се предотврати хепарин се прилага в доза от 5000 IU подкожно или интрадермално се използват на всеки 6-8 часа, и по-ниски дози хепарин :. От 1250- 2500 IU подкожно 1-2 пъти на ден за превенция на тромбоза. С този метод на приложение създава депо препарат. Дългосрочно профилактично приложение на малки дози хепарин, осигурява комбинация с антитромбин III.
При хронична Дисеминирана интраваскуларна коагулация дълго хепарин се прилага подкожно в дневна доза от 20 000-40 000 единици под контрола на времето на тромбин (вж. Таблица. 35).
Основната Показанията за лечение с антикоагуланти косвени (antivitamin K) е превенция на венозни тромбози, - тъй като производни на кумарин не пречат на артериална тромбоза. Разграничаваме краткосрочно лечение, най-често използваните през последните години, и в дългосрочен план - в продължение на много месеци и години. Трябва да се подчертае, че дългосрочно лечение на пациенти с антикоагуланти на непряко действие, е изключително трудно поради трудности при намирането на подходяща доза, лабораторен контрол и възможни усложнения с кървене. В момента тя е описано по-голям брой кумаринови антикоагуланти. Въпреки това, най-често са тези лекарства, които са най-бързо коагуланти блокира синтеза в черния дроб, токсични и имат по-малко странични свойства - neodikumarin (pelentan) fepromaron, sinkumar, fenilin (atrombon, dindevan) omefin.
Всички тези лекарства имат ефективен кумарин антикоагулантен ефект 24-48 часа след започване на допускане (таблица. 36).
Следователно, ако употребата на наркотици кумарин предхожда лечението с хепарин, хепарин трябва да се не по-рано от 24 часа от началото на приемане на индиректни антикоагуланти и предмет вдигна да се постигне терапевтичен ниво на протромбин индекс.
Има няколко лекарства, които, когато се използват заедно, за да се подобри значително ефекта на кумаринови производни: облигатен - фенилбутазон, мефенаминова киселина, хлорал хидрат, хлорамфеникол, тироксин и хинидин производни, глюкагон, неомицин, holestiramin- избор - налидиксова киселина, сулфинпиразон, индометацин, толбутамид, сулфонамид, диазоксид , анаболи, клофибрат, салицилати, алопуринол, dibenzoaminy, меркаптопурин, метилфенидат, МАО-инхибитори.

Дози антикоагуланти (мг)

Значително разпространение получили лечение с лекарства, които блокират или потискащо тромбоцитната агрегация. Обещанието на тези препарати е, че те имат свойства за предотвратяване на артериална тромбоза, т. Е. инфаркт на миокарда и мозъка, гангрена на долните крайници и така нататък. Д., и не изискват внимателен контрол лаборатория. Най изследвани лекарства в клиничната практика, засягащи синтеза на простагландини proagregantnyh и антитромбоцитна (endoperekisey ензимно разграждане на системата) в тромбоцитите и съдова стена. Понастоящем, най-често на циклооксигеназа инхибитори на фосфодиестераза и аденилат циклаза, селективни инхибитори на тромбоцитната тромбоксан.
Изследване на ефекта на ацетилсалицилова киселина (аспирин), дипиридамол (Courant персантин) sulfinpirazona (антуран) на пациенти с исхемична болест на сърцето и белодробна емболия показа, че редовен прием на тези антитромботични средства са склонни да се намали честотата на повторен инфаркт на миокарда, внезапна аритмия смърт повтарящи венозна тромбоза (т. е. белодробна емболия).
При прилагането на ацетилсалициловата киселина в доза над 500 мг / ден, се наблюдава блокиране на тромбоцитната агрегация и инхибирането на образуване на артериална тромб, който е свързан с синтеза на нарушение proagregantnyh на простагландини. Отрицателна собственост на ацетилсалицилова киселина, за разлика от други нестероидни противовъзпалителни лекарства е дозо-зависимо инхибиране на синтеза от най-мощните известни природен antiagregantov - простациклин. Следователно се предлага определяне на малки дози от лекарството (125 мг 1 до 3 пъти на ден, или 50 мг / ден), при получаването на който не е маркиран, инхибиране на синтеза на простациклин съдовата стена.
Други нестероидни противовъзпалителни лекарства нямат ефект върху синтеза простациклин и следователно те изместват ацетилсалицилова киселина и нейни аналози от арсенал от антитромботични агенти. Най-широко използвани за профилактика на артериална и венозна тромбоза, сулфинпиразон и дипиридамол и тиклопидин и някои селективни инхибитори на тромбоксан синтетаза, като тромбоксан А2 отговорен за тромбоцитна агрегация и стенна тромбоза. Тиклопидин (tiklid) и rekornal (trapedil) са по-ефективни антитромботични агенти, които са били успешно използвани за предотвратяване на артериална тромбоза в периферна артериосклероза, включително диабетна макроангиопатия. Ефикасността на антитромбоцитни агенти могат да бъдат подобрени чрез комбинирането им с различен механизъм на действие от лекарства, както и кумаринови производни.
Един важен аспект за предотвратяване на артериална и венозна тромбоза трябва да се счита за възстановяване на природен антитромботична активност на съдовата стена. Това предполага повишена синтеза и освобождаването на стената съд от две съединения: плазминогенен активатор и простациклин. Той е с тези две съединения се свързват главно възможността париетална тромбоза. Редовната физическа активност е един от синтеза и стимулатори на освобождаване простациклин в кръвния поток. Показани простациклин стимулиране собственост на производни на никотинова киселина (komplamin), пентоксифилин (Trental), някои кумарини и производни на вазоактивни вещества.
Намалена разделяне на кръвния поток в съдовата плазминогенен активатор е един от основните фактори за тромбоза, включително повторение или повтарящи. Някои лекарства предизвикват повишаване на синтеза и освобождаването на съдова активатор. Ефективно в този случай, комбинация фенформин и анаболни стероиди (stenazolona), особено в комбинация с терапевтични дози, и физическата активност на. Увеличение на синтез съдова активатор под влиянието на вазоактивни лекарствени средства, по-специално benzarona или пентоксифилин.
За да се подобри ефикасността на лечението кумаринови лекарства предложените комбинация с антитромбоцитни агенти различен механизъм на действие. По-специално, комбинацията от кумарини пентоксифилин (Trental) или сулфинпиразон (антуран) се използва за предотвратяване на тромбоза коронарна шунт или изкуствени сърдечни клапи.
От особено значение по вътрешни болести придобива наркотици ефект върху дисеминирана интравазална коагулация, тромбоза, подостра и хронична Разбира се, в комбинация, обикновено с микроциркулаторни нарушения.
Основният принцип на въздействието на дисеминирана интраваскуларна коагулация е патогенетична терапия на заболяване, при което идентифицира синдром на ICE. Освен това е известно, че често рано и адекватно лечение на шок, тежка пневмония, белодробен оток, пароксизмални тахиаритмии, синдром на оток има положителен ефект върху хода на този синдром или прекъсне. В същото време в клиниката са известни обикновено микроциркулаторни нарушения, които определят изхода от даден импулс състояние.
Лечение на дисеминирана интравазална коагулация и остра и подостра коагулопатия поток трябва да се извършва чрез средствата, използвани за локално лечение на тромбоза, но и за по-дълго време. Следва да бъдат предпочитани урокиназа и хепарин. В това отношение, трябва да се разгледа появата на смущения, реперфузионни под формата на повтарящи дихателната и сърдечна недостатъчност, аритмия, хипотония, бъбречна дисфункция, анемия, laktikoatsedoza, хипергликемия и така нататък. D. Това често изисква интензивно натоварване кислород инфузионни алкален и буферни разтвори на декстрани с ниско молекулно тегло, анаболни стероиди, и смеси glyukozokalievoy т. г.
Хронична интраваскуларна microthrombogenesis е директна индикация за лечение antikoagulyantami- потока на наркотиците подобрители krovi- фибринолитици.
Изборът на конкретен метод на лечение трябва да се основава на откриването на задвижващата предавка, започване на този синдром (активиране на тромбоцитите и червените кръвни клетки, плазма и васкуларна хемостаза и т. Д).
За лечение на хронични интраваскуларна коагулация фибринолитични лекарства, използвани дълго дестинация - препарати, никотинова киселина, хепариноиди (ateroid, liovazal) и означава actable на endoteliokletochnuyu реакция, например piridinolkarbomat (anginin, prodektina).
Лечение на реологичните нарушения, които често са част от дисеминирана интравазална коагулация, не е достатъчно развит. В остра дисеминирана интравазална коагулация при заболявания на кръвта реологичните причинени хемоконцентрация, в тази връзка, че е целесъобразно plazmoekspanderov приложение, изохорното хеморазреждаща (eritrotsitoferez).
Пациенти с вискозитет високо кръвно, които разработени поради хроничността на сърдечно-съдови и белодробни заболявания, корекция на реологични смущения трябва да се провежда съгласно специфичен механизъм, който причинява промяна: повишаване на хематокрита, повишаване на концентрацията на протеини с високо молекулно тегло (производни на фибриноген, имуноглобулини, и др ... ), агрегацията на червените кръвни клетки, намаляване на деформируемостта на клетките. Познаването на специфичен механизъм включва използването на гравитационната операцията на кръвта (плазма и eritrotsitoferez), тромботична и фибринолитична терапия, антитромбоцитни средства, някои от които увеличават деформируемостта на червените кръвни клетки (Trental, тиклопидин, сулфинпиразон).