Експлоатация на Соаве-lenyushkinu с болест на Hirschsprung - малформации развитие операция на дебелото черво при деца

ТЕХНОЛОГИЯ радикална операция в Соаве - LENYUSHKINU
Операцията се извършва на два етапа, с интервал от 15-20 дни.
Първата стъпка - основните и се състои от две стъпки: коремна и перинеума. За да се подготви работата на четири хирурзи. От страна на корема започва хирург и двама асистенти. След завършване на стъпка коремни интервенции хирург пристъпи към третия етап на асистент чатала, и две първата операция край помощник едновременно от коремната кухина. Това намалява времето .znachitelno работа. При избора на хирургическа достъп, ние предпочитаме широка средна лапаротомия.
Пациентът лежи на операционната маса с пропускането на долните крайници (вж. Фиг. 16), което осигурява по-лесен достъп до ректалния канал. катетър мехур се вкарва в гумата, тя се фиксира към лентата на самозалепваща се лента изтегля бедрото и се суспендира в урината на флакона с операционна маса. Кожата на коремната стена и перинеума третира с 3% йодна тинктура и алкохол.
Коремни етап. За отваряне на коремната кухина на тънките черва линия ограда с влажна марля, оставяйки зрителното поле на лявата половина на дебелото черво на. мезентериална сигмоидна дебелото черво и пространство Presacral Прилаганата 50-70 мл 0.25% разтвор на новокаин от създаване блокада рефлексии зони. Още веднъж внимателно инспектира на дебелото черво, задаване на локализацията и степента на aganglionarnoy зона, определяне на мобилността и дължината на мезентериума и естеството на съдови аркадите, насрочено проксималната ниво резекция.
След това започват подготовка за резекция на дебелото черво и приписването на картата съкращават да замени резектирания района. Дисектираните ембрионални сраствания, които в повечето случаи в лявата половина на дебелото черво е фиксиран към париетален перитонеума. Мобилизиране отдел резекция произвеждат по-близо до ръба на язва, и замяната на чревни бримки - близо до основата на мезентериума, поддържане на съдови аркади е възможно да се осигури добро кръвоснабдяване на червата изпада.
Ние винаги се опитваме да се запази горната ректална артерия, тъй като с него са нервни клонове на по-ниско в епигастриума и среда
хемороидални плексус които инервират пикочния мехур, средната и долната трета на ректума (VP Vorobyov, RD Sinelnikov, 1948). Следователно мобилизация, започващи от 5-8 см над преходните гънките на перитонеума.

Фиг. 67. дисекция на серо-мускулна слой. В дъното на раната се вижда субмукозно съдова мрежа.
По време на мобилизация на колона, се лигира и се пресичат различни големи съдове съгласно aganglionarnoy зона дължина. Когато ректално под формата на болест на Hirschsprung обикновено е достатъчно за преминаване на сигмоидна артерия, при rektosigmoidalnoy и сегментни форми - допълнително лявата, дебелото arteriyu- форма на междинната сума вече е налице необходимост от преминаване на средата, и под прав общо и колики артерии.
След получаване на червата за резекция и се изпада в дисталния границата на мобилизира дебелото черво (7-10 см над преходните гънките на перитонеума) към аваскуларна зона правят напречно сечение серо-мускулна слой на сигмоидна дебелото черво (фиг. 67). На този етап е много важно да влезе точно в субмикозен слой. Референтната точка е характеристика вижте черупки: ръб серо-мускулна случай представена в разрез белезникав и субмукозно слой има тъмен цвят череша. Понякога е полезно да се разгледа раната дъното след първата част чрез лупа: видима мрежа от кръвоносни съдове. Когато има увереност, че разрезът е направен до желаната слой, започва внимателно разделяне на слоевете. За тази цел ние използваме brashnami дълго извити ножици на гръдна набор от инструменти (фиг. 68).
Преди получаване раздел серо-мускулна слой, Soave препоръчва инфилтриращи чревната стена разтвор новокаин. В началото на своята работа, ние сме получили, но по-късно изоставен този метод се дължи на факта, че след проникването на набъбва на стените на червата и анатомични отношения слоеве са разбити, чувството на тъкан се губи. Тази негативна въртящ момент, както и в случай на липсва в списъка с желания слой или от него отново, за да се намери то изключително трудно.
Като по този начин отлепване, Pa серо-мускулна ръб обвивка налага две нишки запис в отрязаните ъгли. Огледайте вътрешната повърхност на делото и се уверете, че на коректността на равнината на четата: отвътре, трябва ясно да се види белезникави кръгли мускулни влакна. След отделяне се извършва в страничните посоки preparovochnymi малък памучен тампон и постепенно продължава дисекция серо-мускулна слой в една и от другата страна - и така нататък, докато съединение рязане линия на задната стена (Фигура 69).
Както ръб освобождаване серо-мускулна случай се налага нишката запис, само 6-8 (фиг. 70 а, Ь), за която се извършва лека сцепление. Запис demucosation осигури удобство и визуално наблюдение на текущото манипулацията.

Фиг. 68. Старт demucosation rectosigmoid отдел с помощта на дълги ножици.

Фиг. 69. Следващата стъпка demucosation използване preparovochnyh памучен тампон.

Фиг. 70. Кръговата четата серо-мускулна слой над. На краищата на насложени нишка-запис. а - б схематично - снимка по време на операцията.

Пусков demucosation - основните, най-критичните и труден етап на операцията. трудности заболявания на Hirschsprung се усложнява от факта, че е налице значително субмикозен склероза. Успешното изпълнение demucosation улеснено, като същевременно се зачитат определени правила. На първо място - това е един добър преглед ", Stitch Assist", оперативното поле, което трябва да бъде суха. Един асистент осигурява добра видимост на слоеве за по-лесно отпивайки запис, друго поле непрекъснато отводнява кърпи или електрически помпи. Движение на хирургът трябва да бъде нежна, всички манипулации по визуален контрол. Остра частично чрез частично тъп (preparovochnye памучен тампон, пръст) произвеждат предимно напречно откъсване отколкото надлъжни движения. Задна и странични повърхности така legche- отделяне се извършва в тези места надлъжно движение допустими за нарушаване на канал, но към предната повърхност на направи канал за трафик трябва да бъде напречна (кръгов). Синтез на слоя е най-силно изразена в точката на преминаване в pryamuyu- сигмоидния колон в този момент манипулация извършва особено внимателно, тъй като може лесно да се получи от леглото или повреда на мукозните цялост.
Опитът показва, че първата серия от теми,-derzhalok оправдава целта му при ниво demucosation началната част на ректума, по-трудно да се гарантира, че всички по-добро сцепление на тъкан. Ето защо, ние при прехода гънките на перитонеума налага derzhalok втори ред на мускулна слой на ректума. При прехода към demucosation ampullar ректума preparovochnye малък памучен тампон препоръчително слюнка средно.
Колкото по-дълго aganglionarnaya област и по-старите детето, толкова по-трудно demucosation, особено в случаите, в които в дългосрочен план фекална камина, намиращи се в чревния лумен, исхемия и са причинили "mikronekroz". Повреда на целостта на лигавиците в тези ситуации е почти неизбежна.
Сред пациентите работи увреждане контакт лигавицата (обикновено един) се наблюдава при 15 случая. Само по себе си, увреждане на лигавицата не пречи на работата. Място байпас щети от всички страни, дефектът се зашива. Внимателно направен превантивни мерки, предприети в предоперативния период и по време на операцията, изгонени в същото време възможността за сериозни последици. С множество наранявания е препоръчително да се премине към друг метод. В нашите наблюдения, тази ситуация не е никога там, но това е много реално.
Demucosation края 2-2,5 см над кожно-лигавични възел, т.е.. Е. В около вътрешния сфинктер (фиг. 71 а, Ь). Точно определяне на това ниво позволява няколко трика. Един от тях, който ви препоръчваме - един несполучлив опит миналата опашната прешлен чрез ректално торбичка от коремната кухина. demucosation линия трябва да съвпада с края на прешлен. Soave брояч препоръчва въвеждането на пръсти чрез ануса и ректума канал.
Винаги трябва да се опита да завърши demucosation на това ниво. Дерогация от това правило може впоследствие да доведе до усложнения. С посредствено (високо) мобилизиране на лигавицата може впоследствие стеноза ректума, докато излишък (ниско) - фекална инконтиненция поради рецептори унищожаване присъщи в областта на аналната лигавица.

Райс, 71. Rektosigmoidalny отдел demukozirovan до нивото на вътрешния сфинктер.
а - б схематично - снимка по време на операцията.

Фиг. 72. Rektosigmoidalny фронт мобилизира част на дебелото черво чрез ануса evaginated. а- диаграма (показано със стрелките отделя лигавица) - B - картина по време на операция.

Перинеална етап. Ia изходна позиция на пациента се прехвърля в позиция с долните крайници и се разрежда. Чатала отново се третира с 3% йодна тинктура и алкохол, ректума хигиенизирам марля памучен тампон, напоен с разтвор на живачен хлорид (1: 1000). Разширяване на ануса се въвежда в извити форцепс и се възползва от чревната стена. Коремни сътрудници на разредена залепени към страничния ръб на серо-мускулната обвивка за лесно раздуване и контрол на правилното положение на мезентериален ръб изпада дебелото черво. Хирургът прави раздуване) черва чрез ануса, при което се образуват две цилиндрите: външен състояща се от мобилизира лигавицата и вътрешната състояща се от изпада черво с всички слоеве (Фигура 72 а, Ь) ..

Фиг. 73. Старт отдел extraperitoneal резекция rektosigmoidalnogo: дисекция на външния цилиндър.
Развийте черво се третира с разтвор на живачен хлорид и пристъпи към extraperitoneal резекция. Тиретата 3 - 4 см от кожно-лигавични прехода нарязани кръгово през външния цилиндър (обърнатия лигавица) (Фигура 73). Вътрешният цилиндър (на изпадането на дебелото черво) затягане на предварително направени етикети (фиг. 74). На този етап, отново проверка на нивото на адекватност demucosation.
Вход прави правилно мобилизиране на ректалната мукоза е добра видимост на терминал своя страна включително morganevy ролки (фиг. 75).
Ако morganevy ролки не са видими, и там е дълбока джобни оси evaginata иновации, мобилизация извършва достатъчно. В този случай, допълни от перинеума: пръст проникне mezhfutlyarnoe пространство и (най-доброто, под контрола на) demucosation регулира до желаното ниво.
Терминал част от усукана ректалната мукоза като "съединител" обхваща вътрешния цилиндър. Краят на този "свързване" се определи няколко хирургически конци конци до залепващи получен дебелото черво (фиг. 76, б). Излишният получен черво разчленени оставя свободно пън дължина 6-7 см (фиг. 77). В лумена чрез сонда, дебелина каучук пън прилага (стомаха), който ръб пън здраво марля превръзка лента (фиг. 78). Thick тръба копринен конец зашива към ръба на естомп.
Превръзката пън на гумена тръба, ние отдаваме голямо значение. Тя се превръща в по-лесно и по-надежден хемостаза. Но основното предимство

Фиг. 74. външния цилиндър се пресича. Остава "свързване" на лигавицата покриваща вътрешния цилиндър.
този метод е, че в първите дни на култа и червата се намира над отрязан малко и се простират на газ, което допринася за по-добър баланс свежда до вътрешната повърхност на червата серозен-мускулна случая и челно с него. Епруветката се оставя да престои в продължение на 2-3 дни.

Фиг. 75. Симптом изпълнена точно demucosation: Когато дръпнете на ръба на "ръкава" ясно се виждат morganevy крипта и ролки.
В тези случаи, когато по време demucosation повреден лигавица и ректални джоб заразени съдържанието на дебелото черво, прилагането предотвратяване мерки suppurations: 1) извършва цялостно хемостаза чрез прилагане на превръзка с водороден прекис: 2) вътрешна повърхност серо-мускулна случай внимателно дезинфекция антисептични разтвори или инфузия yoda- 3) преди привеждане в джоба язва ректално излива сух широкоспектърни антибиотици, по-добри от групата neomitsinov- 4) mezhfutlyarnoe г пространство ENiR чатала страна: между "ръкав" и извежда черва се извършва върху задната повърхност на гумената лента или тънък PVC тръба за напояване разтвори на антибиотици.
Коремна област серо-мускулната обвивка зашива да серозата на дебелото черво. Възстановяване на целостта на перитонеума. Коремът се зашива плътно.
В случай на увреждане на лигавицата и инфекция на коремната кухина чрез допълнителен пункция на коремната стена на лявата странична канал се подава на зърното тръба интраперитонеални инжекции на антибиотици.
Средната операцията продължава 1,5-2,5 часа. Най-трудно етан - откъсване seroznomyshechnogo слой на лигавицата - отнема най-много време (1 - 1.5 часа).
Загубата на кръв е от 400 до 900 мл. По време на операцията, извършена строг контрол на загуба на кръв и да го компенсира.

реванша операция е оставен маскира пън. След 15 -. 20 дни след първия етап се формира спонтанно анастомоза (Фигура 79) изведената черво дисекция.

Фиг. 76. ръб подгъв на "ръкав" да seroznomyshechnoy обвивка заключи черво. и схема (защрихованата отстраняема част на червата) - В-картина, но операцията.


Фиг. 77. Последният етап extraperitoneal резекция на червата. Почистването излишък на червата пън го остави извън ануса.
Фиг. 78. лумен въведена гумена тръбичка, в което пън край плътно обвързани марля лента.

Фиг. 79. изглед на пънче след 15-20 дни след първия етап operatsii- "съединител" е здраво кондензиран с серозен мембрана на естомп.
За да възстановите напълно непрекъснатостта на слоевете ние разработихме една стъпка метод рязане.
Кръгово дисекция серо-мускулна слой пън с улавяне -3 mm 2 "свързване" Фиг. 80 а, б) и лигавицата се раздели на пън, така че да се оттеглите в периферията.
Освободени две лигавица ръбове: един от "лапите", един от отрязаната червата. Тези ръбове се свързват редки хирургически конци конци (фиг. 81 а, Ь). Анастомоза веднага, поне в следващите няколко дни, потопен след анален капе. Основана анатомични отношения, които са близки до нормалните (фиг. 82). По този начин, ако изключим дребните технически подробности, същността на нашата модификация е следната.
След мобилизиране на дебелото черво и demucosation отдел rektosigmoidalnogo на нивото на вътрешния сфинктер произвеждат evaginatsionnuyu резекция на дебелото черво.
Това елиминира необходимостта лигавица допълнителен раздел на ректума и брояч мобилизация от ануса. Тази техника улеснява работата и го прави по-асептично.
Evaginated крайната част на ректалната мукоза и съхранява като "свързване" фиксирани хирургически конци конци изпадат серозата на дебелото черво. Това създава нова оперативна херметизъм прием, докато класическата процедура ректално канал комуникира свободно с външната среда, която насърчава инфекция на пространството между цилиндрите. Съхраняване на анален и ректално част лигавицата съгласно нашето модификация осигурява добри сфинктери функционират като рецепторите не са унищожени.
Подрязването на изведената черво не произвеждат само по-близо до ануса, както и на стъпки, и "съединител" играе важна роля. Тази нова техника анатомична: възстановяване на последователността на слоевете, което също допринася за предотвратяване на следоперативни усложнения.

Фиг. 80. Втората стъпка operatsii- ампутация пън поетапно. Дисектирана серо-мускулна слоеве с улавяне "свързване" на ръба на горния ръб морга Nyepi Valiko R. и - схематично B- снимка по време на операцията.

Фиг. 81. В заключителната част на втория етап - налагането на възлови видове хирургически конци между краищата на "свързване" и лигавицата на пъна. а - б схематично - снимка по време на операцията.

Фиг. 82. топографски анатомични отношения след операция Соаве - Lonyushkinu.
1 - преобразуван дебелото черво kishka- 2 - останалите серо-мускулна случай след demucosation rektosigmoidalnogo otdela- 3 - bryushina- 4 - вътрешен sfinkter- 0,5 - външен сфинктер и повдигащия ануса.