Техника радикалната операция при Свенсън-hiatu-Исаков - Хирургия пороци развитие на дебелото черво при деца

Първи етап. Изработване средна лапаротомия. Според аутопсия перитонеума изпуска извън сигмоидна и низходящ дебелото черво и да ги провери за определяне aganglionarnoy зона и поставете преход фуния форма в разширената част, определя степента на експандиране на покриващи части на дебелото черво.

Фиг. 60. Дисекция на перитонеума vesico - ректално пъти прав, заобикаляйки ректума отпред и ще лявата страна на мезентериума.

За удобство, хирургични рани ръбове, за предпочитане в долната си част, зашива-залепени чрез слон коремните конци стенни изтеглен над долния ръб на участъка и подобряване на видимост.
Измерва се дължината и ширината aganglionarnoy зона, и разширен конусовидната част преход. Проверка aganglionarnoy зона и проксималната дебелото черво позволява да се установи степента на вторични промени в разширената част (хипертрофия стена, белези) на мобилността и дължината на мезентериума на сигмоидна и червата връзката надолу, васкуларна аркада характер, че е важно да се избере нивото на проксималната резекция на дебелото черво. В случаите, когато връзката надолу (по-малко сигмоидна) ембрионален червата здраво закрепени към белези париетална перитонеума в региона на левия страничен канал, произвежда белези дисекция и мобилизация на фиксираната част на дебелото черво, която се дефинира големи салфетки. Изборът на резекция в пространството. разширената част зависи от редица условия. Резекция произвеждат 7-10 см над aganglionarnoy зона т. Е. Разширението на фуния форма трябва да влезе отдела резекция на дебелото черво.
Ако естеството на съдови аркади и дължината опорак позволи да се представят по-добре по време на удължения резекция на дебелото черво, е благоприятен момент. Разширена резекция е показан при деца над 5-годишна възраст, когато вторични промени в разширената част е значително по-изразено. След избиране на проксималната продукция мобилизирането на ниво резекция разположена дистално на дебелото черво (повече сигмоидна) с лигиране мезентериалните съдове коприна. Преди мобилизация отново проверява дължината на близкия към безплатния изпада. Предна мобилизиране отделения на дебелото черво на ръба, запазвайки първите аркади ред, които са съставени anastomose заедно съседни дебелото артерии. Ние не произвеждаме предварителен лигиране на съдове сигмоида на разстояние, колкото е възможно, докато се поддържа аркадна опорак.
Когато мобилизация сигмоидна извършва преди таза устата, в перитонеума в vesico-ректално вдлъбнатина прилага 30-40 мл 0.25% разтвор на новокаин. Roller, образувани след това обгръща горната част на ректума под формата на подкова, бутане стената на предната задната мехур.

Тази техника улеснява разрез на перитонеума, който се произвежда от vesico-pryamokpshechnoy гънки отдясно, первази ректума предните и проходните Pas ​​оставени на дебелото черво мезентериална тъкан (Фиг. 60).

Фиг. 61. Rectum мобилизирани в постеро-страничните части на нивото на вътрешния сфинктер.

След дисекция листове перитонеума лесно се отделят от основната тъкан и предната част, която продължава към задната стена на пикочния мехур (матката), насложени две дълги запис шев, като по този начин свободно генериране на мобилизирането на таза част на сигмоидния колон и лигирани съдове ректума отделно от двете страни след притъпи разпределението им. retrorektalnoe на пространство се прилага 50-100 мл 0,25% новокаин разтвор, при което иглата за пробиване се извършва строго успоредно ректума, най-близо до стена. Задържането на иглата трябва да бъде придружено от едновременното въвеждане на новокаин.
Образование новокаин "проникване" на задните L страничните стени на ректума улеснява нейното отпускане и създава блокада на рефлексните зони.
Един от най-трудните аспекти е операцията на предната стена мобилизация директно kishki- следва да бъде мобилизиран дисталната посока е ниска, 2-3 см над аналния отвор.
Тази фаза на операцията изисква голямо внимание в отделение уретер, семепровод и семенните мехурчета. Освен това, манипулации в стената на шийката на пикочния мехур, а понякога и да доведе до затруднено уриниране след операцията се дължи на временни смущения инервация на пикочния мехур.
Променихме тази част Свенсон работа. Мобилизиране ректума в задните-страничните части се произвеждат 1,5-2 см над ануса, т. Е. Към нивото на вътрешния сфинктер на ректума (фиг. 61).
В предната стена на ректума, за да мобилизира единственото място .mochetochnikov местоположение и семепровода. По този начин, мобилизиране на ректума се извършва в предната-задната наклонена посока обикновено тъп начин, в стената му, с което се избягва съдове лигиране retrorektalnom пространство и травматично апарат нерв. Степента на мобилизация ректума дистално асистент проверява пръст през ануса.

Фиг. 62 проксималния ниво резекция на дебелото черво е посочено от контролните ставите, разделя кръга на четири равни сегменти.

След мобилизиране на ректума в Антеропостериорните посока наклонено остават фиксирани задната част, малки 1,5-2 см над ануса и на предната стена, представянето на пикочния мехур (матката). След проверка на мобилизира ректума ретро ректално пространство за окончателно хемостаза прилага марля, която се отстранява в началото на втората операция етан.
В края на мобилизация резекция сегмент (aganglionarnaya площ и разширената част на дебелото черво) отново проверява свободно без щам мезентериална тъкан на смесване проксималния колон на нивото на ануса. Ако няма доверие в свободна понижаване произведе допълнително мобилизиране на отдел разшири дебелото черво поради завързването на няколко незначителни съдове.
За окончателното определяне на нивото на резекция е необходимо да се осигури добра съдова пулсация мобилизирана на границата на дебелото черво (временно затягане на краче, определението на пулсации на пипане и за окото). След това засилване 1-2 см близкия до него, се прилага по време на ректума четири, контрол шев: първата - в мезентериален черво област, а вторият - в два последователни шев svobodnyy- - страна, се разделят на обиколката на удължен дебелото черво карта на четири равни сегменти ( Фиг. 62). Границата наслагват временни конци е мястото, където следва да се изпада през ануса на дебелото черво. В допълнение, тези стави определят бъдещото ниво на анастомоза в разширената част на дебелото черво и спомага за Изравнете съчетават различни сегменти с диаметър разширява на дебелото черво и тясна част от остатъка от фиксирана линия. Четири временни шев Па напреднаха на дебелото черво, разделени в наклонена посока се прилага съответно предно-задна наклонена посока, когато повишаване на ректума. Шевове наложено па мезентериална кран, за дистално по отношение на шева, наложено върху свободния край на язвата. Това елиминира прекомерно напрежение по време на раздуване мезентериална тъкан на дебелото черво на нивото на предполагаемата анастомоза. Свеждане на мезентериална ръба винаги е по-трудно и по-опасно от свободен.
С това завършва първият етап на операцията. Мобилизиране на дебелото черво е поставен в коремната кухина, която е затворена навлажнена с топъл физиологичен разтвор.

Вторият етап се извършва от страна на чатала. Хирургът се простира на пръста аналния сфинктер. Тази манипулация се извършва бавно, за известно време, и придружава с кръгови движения на пръстите на ръцете, за да се избегне прекъсване на лигавицата на ануса. Асистентът премахва тъкан от коремната кухина, изходите на дебелото черво мобилизират и екстракти retrorektalnogo пространство въведена рано марля.

Фиг. 63. Намаляването на разширената част на дебелото черво на нивото на контрол на ставите (втора операция етап).

Преди раздуване проверка хемостаза retrorektalnom пространство и мобилизирани на дебелото черво се даде правилната позиция - мезентериална ръба на строго задната. Малки чревни примки обратно надолу отдясно (риск от нарушаване на тяхната изпада на дебелото черво).
След опъната ануса лекар въвежда дълги форцепс или клещи хемороидно чрез който улавя aganglionarnoy площ стена така, че да първоначално раздуване среща в тесен участък тясна. Тази техника значително улеснява последващото отпадане продължен през ануса на дебелото черво. Едновременно раздуване част удължен в aganglionarnuyu зона е трудно, често изискват многократни манипулации, а понякога може да доведе до разкъсване на стените на червата. Процесът контролира завинтване помощник вентралната кухината (правилна позиция мезентериална ръб).
Когато раздуване aganglionarnoy зона произведен чрез ануса, лигавицата на ректума, беше навън, старателно се промива с разтвор на живачен хлорид (1: 1000), на кожата на перинеума отново се третира с 3% йод с алкохол и стерилна операционна поле очертаят снимки. В резултат на завинтване оформен като два цилиндъра: външна - обърнати навън лигавицата ректума и вътрешна - тясната част на дебелото черво на сигмоидна.
Предната стена на everted ректума, на известно разстояние 1 см от -1.5 муко-кожен гънки на ануса, надлъжен разрез дълъг 6-8 см през всички слоеве завинтени в нея до част сигмоидна дебелото черво. В края на надлъжен разрез на ректума напречно тях и изрязани клапата 3, които в краищата е пришита шев-запис. Raskraivanie ректума на парченца значително улеснява кръстосано свързване на две неравни кръгове - тесен, фиксирана част от ректума и изпада широкия край. След това, на тясната част на сигмоидното дебело черво преди изведени лесно да произвеждат мобилизирани да свали останалата част от дебелото черво на нивото на контрол, наложени 4 конци (фиг. 63). Проверка на правилното положение на мезентериален ръб изпада черво до ануса и в коремната кухина. Освен това се проверява дали достатъчно налична без щам мезентериална тъкан на смесване отделя проксималния дебелото черво, дали съхранява съдова пулсация. Ако има дори леко напрежение на мезентериума, приписването на червата трябва да бъдат леко прибран в коремната кухина. Винаги е възможно, тъй като контролните стави се прилагат към 1-2 см проксимално граничния мобилизиране на дебелото черво.

Фиг. 64. Схемата на мобилизация на ректума в наклонена посока на предшестващата-последваща и позицията на наклонена анастомоза. 1 - пикочна балон 2 - лява VAS protok- 3 - наляво mochetochnik- 4 - семена puzyrki- 5 - pryamokishechnoe- вдлъбнатина vesico-6 - резекция след отдел 7 - останалата част на ректума.

След пускането на първия брой на тънки (№ 0) възлови копринени конци на серо-мускулна слой удължен карта изпада черво (обикновено сигмоидна или низходящ ред), а останалата част от мускулния слой на ректума. За по-равномерно разпределение на ректума две среди и дебелото черво се прилага първо съответно четири определяне заваръчни шевове четири позоваване време, което се нарязва. Между фиксиране шевове налагат други възлови стави в района на 0,5-0,7 см един от друг. По-добре да се започне с по-ниската зашиване полукръг на дебелото черво.
Когато цялото наслагване на първия ред възлови ставите, да се излиза от тях от 0,5 см, в напречна посока се извършва чрез слон на разрез изпада удължен на дебелото черво и ректума намали един от страничните капаци. Насложени втори ред на тънки (№ 0) възлови копринени конци през всички слоеве на дебелото черво и ректума. След това останалите две фази се нарязват клапа на ректума и дебелото черво излишък изпада докато на втория ред на насложени шевове. Особено внимателно зашива зоната, където червата се свежда до мезентериума. Завършени етажа анастомоза намаляване на свободно ниско в таза.
След намаляването на анастомоза тазовата кухина е на задната стена на разстояние от 2-3 см в предната част - в областта от 5 - .. 6 см над аналния отвор, т.е. като резултат от предложените промени Svensson операция създава наклонена анастомоза. Така се избягват ограниченията в анастомоза, които понякога се появяват по време на напречната посока поради несъответствие разширения проксималния дебелото черво и тесен дисталния сегмент ректума.
Едновременно с това, помощник завършва операцията анастомоза в коремната кухина. Предна лист перитонеума разчленени vesico-ректално гънки взети в началото на шевове операция Па запис, хирургически конци конци зашити да серозата на дебелото черво изпада, като по този начин разграничаване на тазовата кухина, където се намира анастомоза, от коремната кухина. Пресъздават vesico-ректално вдлъбнатината. Долният край на мезентериума изпада червата внимателно зашива възлови хирургически конци конци за задния-страничната стена на коремната кухина, която елиминира оформен в мобилизиране на прозореца в мезентериума. В тазовата кухина и коремната кухина се прилага антибиотици новокаин разтвор. Коремът се зашива в слоя плътно. Катетърът от пикочния мехур не се отстранява поради възможността за временно атония на пикочния мехур.
По този начин, операцията е възможно най-ниската изрязването на ректума и цялата резекция aganglionarnoy зона заедно с формата на фуния преминаване в разширената част. Ако условията позволяват хирургия, резекция трябва да се извършва по-горе, т.е.. Д. изтрити част от разширената и хипертрофична дебелото черво. Характеристика описани extraperitoneal модификации включват прилагане на наклонена анастомоза от dvuhmomentnoy раздуване мобилизира дебелото черво чрез ануса (фиг. 04).
Операция Дюамел. Дюамел, основавайки идеята Свенсон, предложен през 1956 г. нова операция, която се състои в retrorektalnom и Трансанална понижи дебелото черво. Оборудване също така е добре известно. Според автора, неговия метод опростява Свенсон техника предотвратява увреждане на инервацията на пикочния мехур и вътрешните полови органи, както и евентуален неуспех на анастомоза.
Операция Дюамел получи признание и широко разпространение по целия свят. Въпреки това, на класическия вариант тя не отговаря на много лекари. Има много доклади относно възможността на тежки следоперативни усложнения, дължащи се на техниката на интервенция :. Фекална инконтиненция, дисфункция на пикочния мехур и т.н. Във връзка с това се предлагат няколко модификации, които елиминират недостатъците на метода.
Grob (1959), за да се избегне повреда на анален сфинктер препоръчва да се започне мобилизиране на лигавицата слой на задната стена на ректума над вътрешния сфинктер последвано от Duhamel анастомоза. Мартин и Altemeier (1982) отбелязва, че след операцията на дяла Дюамел в sohranyaetsya- анастомоза формира сляпа торбичка, в която натрупаните нечистотии, като по този начин губят чувството за желание да се пречиствам. Забавяне на изпражненията може да причини рани от залежаване и анастомозна изтичане. За да се премахне тези явления произвеждат раздел автори през задната стена на ректума 2-3 см над сфинктерите, и скобите се прилагат към цялата дължина на стената на пъна ректума. След попадащи "шпорите" клипове изчезва. Същата техника се придържат Робърт, Soper и Miller (1966).
GA Bairov въведени значителни нови детайли в работата Дюамел. Ето една модификация.