Лечение на хроничен пиелонефрит - хирургична педиатрична нефрология

Натрупана в Института по педиатрия медицинските науките опита СССР ни позволява да направим някои заключения за индикациите за хирургично лечение на обструктивна пиелонефрит. При разработването на този въпрос взе участие
VN Ermolin, PK Yatsyk, LK Korableva, SA Schastny. Обструктивни фактори, причиняващи нарушение на преминаване на урината в тези деца са: а) вродени механични причини затрудни потока от урина поради цикъла на анатомичната образуването на пикочния система- б) фактори на функционална недостатъчност на евакуацията на пикочните пътища за отслабване или нарушаване на тяхната контрактилната активност.
Оперативно лечение на обструкция усложнява от хроничен пиелонефрит, е проведено от нас в 184 деца. Общо произведени 210 реконструктивна пластична хирургия да възстанови нормалното преминаване на урината. операции, които не са били случаи на смърт. В близко catamnesis (до 5 години) анкетираните 168 деца.
Нашите наблюдения показват, че повечето деца обструктивна пиелонефрит клинично състояние на летаргия, разбира се. По-рядко, предимно при деца с везикоуретерален рефлукс, има по-тежко протичане на болестта, с чести обостряния. В аутопсия на бъбречната тъкан в този случай тя е настроена не само обичайните признаци за пиелонефрит, но също така значително произнася разрушаване на паренхима с ранните лезии на капилярната мрежа нефрони гломерулна им zapustevaniem атрофия и тубуларен епител. Всичко това води до по-бърза загуба на функционалната способност на засегнатия бъбрек. Такъв поток на процеса Особено изразен е по-малките деца. Ясна връзка между клиничното протичане и морфологични промени, които не са намерили.
Хронична обструктивна пиелонефрит характеристика е функция, която дори при слабо изразени или летаргия клинични прояви на болестта по време на процеса по отношение на морфологичните и функционални промени различава значителна активност поради синергично действие на много неблагоприятни фактори.
При деца, съществува пряка връзка между степента на интензивност нарушен уродинамиката, патологичен процес активност и времето на функционална бъбречна недостатъчност. Значително увреждане на бъбречната екскреторна функция се наблюдава при 44,6% от децата, разгледани от нас.
Subvezikalnye особено опасни обструкция, тъй като тези форми предизвика интензивно двустранно везикуретален рефлукс, трансформация хидронефроза и агресивен за пиелонефрит. Резкият спад на бъбречната функция проявява азотемия, токсемия, електролитни нарушения е отбелязано в 8% от деца. Следователно, пиелонефрит по отношение на обструкция на различен произход е много важен фактор в функционален бъбрек унищожаване.
Трябва изрично да подчертая, че ние открихме функция поток от пиелонефрит при малки деца. Те имат различна склонност към гломерулна склероза и hyalinosis част от тях. Това води до по-рано и по-изразено намаление на функционалния капацитет на засегнатия бъбрек. Ето защо, при кърмачета процес се различава бърза прогресия.
По този начин, пиелонефрит характеризиращ се с обструктивни uropathies важна характеристика, че дори и слабо изразени или летаргия клинични прояви на болестта по време на неговите условия на морфологична промяна характеризира с изключителна активност поради синергично действие на много неблагоприятни фактори.
Досега се прибягва до операция в краен случай, метод отчаянието на това, след дълги и широки приложения на неуспешен модерен арсенал от антибактериални лекарства. Такава стратегия не е наред, защото процеса на стабилизиране хирургия при условие pielonefriticheskogo наркотици последващо запазва функцията на бъбреците, само на ниво, за да се определи по време на операцията. Някои изключения са само пациенти, по-младите. След оперативни ползи ние многократно отбелязано тяхното възстановяване на бъбречната функция в обратна на възраст пропорционално: колкото по-малко детето, толкова по-голяма е степента на възстановяване. Когато необратимия характер на промените в процесите на бъбрек ремонт може да се обясни само с факта, че намалението се дължи на нормални условия незрели и функционално неактивни нефрони, намерени в изобилие в бъбречната тъкан на малки деца и възрастта на потенциал за растеж резерв на органи. Поради тази причина, хирургия трябва да се извърши в най-кратки срокове.
Значителен брой от децата разрушителни промени в anomaliynom тялото започва в предродилна период и поради това степента на загуба на отделителната функция на бъбреците на страната на аномалията е в пряка зависимост от възрастта на детето, така че индикацията за операция е наличието на обструкция, независимо от тежестта на вторични анатомични промени и възрастта на детето.
Ние не можем да се съгласим с статуквото, че индикацията за хирургично лечение на обструктивна уропатия е само тежестта на вторични анатомични промени. Ние вярваме, че при оценката на доказателствата и изборът на метод за оперативно лечение на обструктивна уропатия трябва да се ръководи не толкова на работата на анатомичната състояние на пикочните пътища, като индикатори за функционалното състояние на бъбреците и пикочните органи.
Сред различните начини за изучаване на функционалното състояние на горните пикочни пътища най-широко използваните рентгенографски техники, както и през последните години се важно място е отделено на рентгенов телевизия отделителната pieloskopii и urokinematografii (KN Cora, 1971 г.). Благодарение на тези методи могат да бъдат определени за всеки вид на патология на горния уринарен тракт при деца ясни указания за употреба консервативни или хирургична вид лечение в зависимост от степента на нарушение на уродинамиката.

Фиг. 55. Elektroureterogramma. бъбрек хидронефроза. Първата положителна вълна отсъства, той намалява амплитудата на негативна вълна.
Този метод дава възможност да се определи свободният капацитет на контракциите на таза и уретера и хидронефроза трансформация ", което е важно при избора на най-подходящата терапия. Важна роля при избора на метод за хирургична корекция ние отдаваме електрофизиологични изследвания. PK Yatsyk (1970) потвърждава отсъствието на успоредност между rentgenourologicheskimi и elektroureterograficheskimi данни.
Проучвания, проведени от PK Yatsyk, силно предполагат, че електрофизиологични методи за изучаване на нервно-мускулния тонус на горната част на пикочните пътища най-обективно установяване на съществуващите промени във функцията на горните пикочни пътища. Промените всички параметри на електрическата активност на уретера и най-вече намаляването на електрическа активност, която е до голяма степен зависи от характера и вида на нарушения уродинамиката, са установени при деца с различни видове обструктивна уропатия.
Пациенти с хидронефроза и пиелонефрит под формата на действие на потенциал изчезване споменатите първи положителен намаляване вълна отрицателен амплитуда вълна, дълги комплекси, удължаване на интервалите между тях. Това показват намаление на електрическата активност, а от здравословна страна (фиг. 55). При деца с везикоуретерален рефлукс показа намаляване на електрическата активност на уретера, степента на които зависи от естеството и тежестта на обратен хладник (фиг. 56). Получените данни впоследствие са намерили морфологичен обосновка водят до намаляване на броя на нервните клетки и мускулна склероза значителен брой влакна чаши, таза и уретера (TN Gorbeshko).

Фиг. 56. Elektroureterogramma. Везикоуретерален рефлукс. Значително намаляване на електрическата активност на уретера.

По този начин, нашите проучвания показват, че индикацията за операция е наличието на обструкция на пикочните пътища, независимо от тежестта на вторични анатомични промени и възрастта на детето. период подбор и метод на работа зависи главно на резултатите от проучване комплекс на функционалното състояние на горния уринарен тракт.

Хирургично лечение.

По-специално секции обхваща всички видове хирургично лечение използва в различни малформации, което води до нарушаване на уродинамиката и пиелонефрит. Ето защо, в този раздел, ние сме загрижени само с въпросите на тактиката хирургични в стеноза на дисталния уретрата, шийката на матката, пикочния мехур и везикоуретерален отлив.
Тактика на лечение на стеноза на дисталния уретрата, по наше мнение, трябва да бъде, както следва. В присъствието на обструкция, придружен само от инфекция на долните пикочни пътища (без vesico-уретера обратен хладник), е препоръчително да се проведе масивна противовъзпалителна терапия. В случай на повреда на консервативна терапия uretromeatotomiya показано. Ако има везикоуретерален рефлукс, трябва да се прибегне до antireflux пластмаса, комбинирането с оперативните мерки за отстраняване на обструкция. Продължава разширяване на buzhami на уретрата, съгласно нашето наблюдение, ирационално.
Когато мехур тежка цервикална стеноза операция се извършва transvezikalno. Ние прибягват до разрязването на шията, а не V-образен пластмасата, тъй като, според редица уролози (по-специално, както и нашата), V-образен пластмасов често е сложно пикочните фистули и напикаване. Системно наблюдение и контрол на отдалечени отношение kinouretrotsistografichesky свидетелства в полза на нашата тактика препоръчителни.
Присъединяване везикоуретерален рефлукс, в резултат на постепенното декомпенсация детрузора води до дилатация на инфекцията горния уринарен тракт и развитието на бъбречна недостатъчност. Обратен честота зависи от вида на обструкция. Според нашите данни, шията контрактура на пикочния мехур и неврогенни дефекти най-често придружени с рефлукс. При избора на метод за antireflux операция трябва да се вземе предвид степента на дисфункция на устието на уретера.
Ние, както и повечето уролози предпочитат хирургия Ledbettera- Политано. С значителна трансформация gidroureteronefroticheskoy, но с съхранява функционалните възможности на уретера (съгласно elektrouretrografii) и умерено функционална бъбречна болест, е препоръчително да се едновременно прерязване шийката на пикочния мехур за производство Bischoff операция (надлъжната резекция уретер) с neoimplantatsiey уретер antireflux хирургия, и от страна на по-големи лезии. Пластмасови контралатерална уретер проведе втората фаза на 4-6 месеца. Няколко различни хирургични тактика с везикоуретерален рефлукс без изхода на пикочния мехур, запушване.
Въз основа на посочените по-горе данни за генезиса на везикоуретерален рефлукс при децата, ние сме идентифицирали най-обективните тестове за всяко конкретно наблюдение, за да се изберат най-рационалните тактиката на лечение. Важно място в диференцирания подход, което отдаваме на комплексното изследване на пациента. Изисква използването на цистоскопия, fototsistoskopii, urokinematografii и когато мониторинга телевизията и да анулира cystogram cystourethrography. Cystoscopic изследване за определяне на местоположението на устието на уретера, техния размер, форма, разкриват малформации (устата ектопия, странично разположение на тях, увеличаване на пикочния размера на триъгълник, присъствието на ureterocele и така нататък. D.), да се определи устата на функцията за периода на изследването, състоянието на лигавицата на пикочния на пикочния мехур и на шийката на матката. Fototsistoskopiya разширява паша знания, за да се определи степента на дисфункция от устите на уретера. Urokinematografiya и телевизионно наблюдение помощ идентифициране и преходно везикоуретерален рефлукс, истинското място спрямо dlinniku уретера на кипене определи фалшива симптом врата остатъчна урина на пикочния мехур и уретрата функция. Използвайки горните проучвания управляват с висока вероятност изключват малформация, се определи естеството на обратен хладник и генезиса на неговото развитие.
В допълнение към данните от анамнезата данни за продължителността на заболяването, се случва без симптоми, типични за цистит, пиелонефрит, без остри атаки, което показва наличие на дефекти, голяма роля в диагнозата си принадлежи на ендоскопски и проучвания радиологични.
Наличието на остатъчна урина, откриване или фино стена krupnopetlistoy трабекуларната мехур, недостатъчна или никаква експресия на ureteroureteral валяк с повече странично от нормалното, уретера отвори, разположени устата асиметрия с изкълчване на един от тях (или и двете), или във врата ектопия мехур загубата на устата на типичната semilunar форма с характерен липса на сцепление при редовен еякулация на урина, присъствието на нормата, прозяване, или изготвен в лумена на устата уретера, ги удвояване на една четвърт второ или двете страни на urethrocele на съществуване или друга цистоидната образуването, наличието на входа на образованието на divertikulopodobnoe, драстично съкращаване на субмикозен отдел вътрестенен част от уретера или пълна липса на - всичко това свидетелства в полза на малформация.
Липсата на всички по-горе характеристики за ендоскопско откриване на различна тежест на проявите на хронично или субакутен цистит (булозен, гранули, интерстициален) с неговата локализация предимно в задната стена, по-специално в устата уретери зона от непълна им interdigitation когато еякулация урина от устата, забавено освобождаване на урина от устата на всеки преговори за намаляване на около генезиса на придобита рефлукс. Тежестта и степента на анатомични промени на горните пикочни пътища, разкри на уринирането cystogram (особено при деца в предучилищна възраст), предполагат малформации. При избора на метод за лечение са важни данни за естеството и степента на дисфункция на уретера на устата затваряне апарат.
Проучването на дългосрочните резултати от лечението на везикоуретерален рефлукс ни убеди, че е необходимо само хирургична корекция на рефлукс да се прибягва в случай на: а) синдром на постоянна пикочния мехур, въпреки дългосрочен план, а не по-малко от 6 месеца. Извършвани от съвременната медицинска терапия, б) няма намаляване на дилатация на горния уринарен тракт в активно преследвана от модерен лечение и проведе, както е посочено чрез корекция на разположение обструкция на шийката на пикочния мехур или уретрата, в присъствието на малформация уретера отвор, в) присъствието на изразен трансформация хидронефроза и megaureter.
При липса на индикации за хирургична корекция (особено при малки деца, и предучилищна възраст) прибягваме до дългосрочно лекарствена терапия, която трябва да отговаря на следните основни изисквания: непрекъснатостта на Разбира се, използването на широк набор от съвременни антибактериални лекарства, както и задължително наблюдение (от 4 месеца до 2 години.) естеството на урина посяват флора и неговата чувствителност към използваните средства. Задаване на режим принуден уриниране всеки 1.5-2 часа извършват терапия насочена към локално лечение на пикочния мехур :. вливане разтвори на сребърен нитрат в нарастващи концентрации, но в обем малки дози (20-30 мл) започвайки разреждане от 1: 20,000, 1 : 10 000, 1: 5000, 1: 1000 в продължение на 10 до 15 дни, последвано от ефикасен контрол cystoscopic лечение.
Много противоречия е ползата от един тип antireflux хирургия. Не може да се пренебрегне, че броят на тези операции се увеличава всяка година. В момента има повече от 20 методи. В нашата практика ние използвахме методи Ледбетър - Политано - Бишоф, Грегоар. Подробен анализ на дългосрочните резултати ни убеди, че най-ефективните резултати се получават с операция Ледбетър на - Политано. 68 antireflux операции, извършвани от този метод, само в два случая беше установено ограничение уретера отвор 3 - повтаряне на везикоуретерален рефлукс.
Ние считаме, че е необходимо да се отбележи отново, че хирургическа корекция на везикоуретерален рефлукс лекуван пациент не приключва след това идва втората еднакво важна стъпка -medikamentoznoe лечение, с цел възстановяване на бъбречната и пикочните пътища.
Основна насока в съвременната hirurgii- фокус върху съхраняващи операции, предназначени за хирургично отстраняване на патологично фокус и максимално опазване на тъканите, които позволяват на организма да изпълнява своята функция.
Развитието на хирургични техники, подобряване на различни диагностични методи позволява по-широко използване на деца в повечето обструктивни форми на хроничен пиелонефрит икономичен частична нефректомия. Този принцип е особено ценно икономии за тялото на детето, тъй като запазването на максималния размер на бъбречната паренхим е от съществено значение за по-голям орган. Както се вижда от нашето изследване (LI Studenikina, 1972), при пациенти след нефректомия в останалия бъбрек е серия от сложни и последователни компенсаторни промени, насочени към преструктуриране система съдовата и тръбна капсула. Особено интензивен е този процес в тръбна система на само засегнат бъбрек процеса на pielonefriticheskim.
С развитието на патологични промени в процеса на бране на артериите и капилярите на бъбреците: значителен брой гломерули има кръв депо, кръвен поток се забавя, повишена интракапсуларно налягане с последваща загуба на гломерули и развитие на съединителната тъкан в паренхима на единствен бъбрек ". Повечето изследователи и бързо намаляване секреторна функция рано тръбичка, свързана с намаляване на метаболитните процеси в тръбните клетки.
Проучване angioarchitectonics единствен бъбрек показва, че увеличава потока на съдовете на гломерули увеличава вътрекапилярното налягане в тях, и рязко увеличаване на капацитета за филтриране на бъбреците. В същото време, останалите контралатерален бъбрек след нефректомия повишената кръвообращението допринася за маневриране на кръвния поток: прекомерно маса на кръв пробиви на регулаторния intrarenal циркулацията и ekstraglomerulyarny juxtamedullary начин. Във връзка с това се предлага влошаване на кръвоснабдяването на тубулите, което обяснява бавното нарастване на секреторната reabsorbtsionnoy техните функции. С напредването на процеса pielonefriticheskogo поради дисфункция на тази система, в продължение на бъбрек "умора" с последващото развитие на бъбречна недостатъчност.
Получените резултати ни водят много внимателно да се сложи указанията за отстраняване на бъбреците при деца, особено при диагностицирането на болестта и от контра бъбреците. И само с пълното убеждение, че няма загубен бъбречна функция, можете да прибегнете до този осакатяване. Имахме възможност да наблюдават децата с нормализирана отделяне на урина, но pielonefroticheskim набръчкване или рязко изчезване на бъбречната функция след няколко години след успешното хирургично отстраняване на вродена обструкция на пикочните пътища.
Ние вече посочи, сравнително високия процент на деца, които след възстановяването на преминаването на урината и дълъг непрекъснат курс на лечение с антибиотици (за 1-3 години с задължителна промяна на наркотици под ръководството на постоянно лабораторно и бактериологични изследвания) в отсъствието на флората в урината, отбелязани продължиха процес pielonefriticheskogo. При сеитба урина на деца за специална среда (удебелен среда с прибавяне на 1000 U пеницилин за 1 мл) а е открит микроби в своята структура, наподобяваща формата на модифициран стрептококи. Възможно е, че този вид стрептокок е преходна форма, която се появява на фона на продължаващата дълго лечение с антибиотици. При прекратяване на лечението в новопостроена засети патогени урината, което показва, че процесът на болестта в бъбреците.
Тези проучвания отново убедени в необходимостта от дългосрочна непрекъснат курс на лечение с антибиотици с задължителното прилагане на тестови култури урина за специална защита. Ние вярваме, че навременното въвеждане на концепциите за "оперативната фаза на лечение на хронична обструктивна пиелонефрит" (смисъл от този термин използването на различни реконструктивна и пластична хирургия, насочена към нормализиране на преминаването на урината) и "медицинска етап."
Доскоро лечение на обструктивни уропатия педиатрични хирурзи и уролози смята, основната му задача премахването на анатомични дефекти и възстановяване на нормалното преминаване на урината, в най-добрия опит в периода непосредствено след операцията, за да се постигне премахване на симптоматична leykotsigurii. Известно е, че няколко месеца след операция на детето капки изпод надзора на уролога, и се вливат процес pielonefriticheskogo същество предоставени независимост като дългосрочна терапия с антибиотици (в светлината на съвременните идеи за лечение на това заболяване) в края на следоперативни периоди такива деца често не се извършват. Значителна роля в това е широко разпространено, но погрешно впечатление, че нормализирането на преминаването на урината води до регресия на пиелонефрит. Повече от веднъж бяхме убедени, на грешката на тази тактика.
Ние вярваме, че хирургическа корекция на нарушения на уродинамиката - това е само началото на лечението на обструктивна пиелонефрит. По-късно, управлявани децата трябва непрекъснато и продължително антибиотична терапия.