Лечение на хроничен пиелонефрит - Щрихи от гнойна хирургия при деца

Лечение. Един от най-трудните проблеми на съвременната детска урология, е проблемът за лечение на обструктивна) хроничен пиелонефрит. Ние работи на 341 деца.
Появата и последващото време на пиелонефрит с обструктивна уропатия варира редица функции, поради постоянното и значително увеличение хидростатично или функционална препятствието. В тази ситуация, в допълнение към постоянния пристигането infekta в бъбречната тъкан с активното резорбцията на заразения апарат урина fornikalnym, тръбна и лимфната системи за пиелонефрит се ускорява и стимулирани хидронефроза и трансформация срещащи се в смущения в бъбреците хемодинамични.
Пиелонефрит с обструктивна уропатия има важна функция: дори и с леки или в състояние на летаргия клиничните прояви на болестта в рамките на условията на морфологични промени е изключително активни. Това се дължи на синергичен ефект на много неблагоприятни фактори. В светлината на тази опасност за живота на детето са обструктивна уропатия с локализацията на пречките в долния уринарен тракт, такива като форми на патология, придружени от силен везикуретален рефлукс, напреднал uretrogidronefroticheskoy трансформация с участие в процеса на двата бъбрека. Резкият спад на бъбречната функция с клинични признаци на азотемия, токсичност, електролитен дисбаланс, suburemii въз основа на това не е 8% от деца.
Посочените по-горе патологични разликите и особеностите на вторичен пиелонефрит в вродена обструктивна уропатия диктуват необходимостта от преразглеждане на някои от съществуващите представи за индикации, времето и тактиката на хирургично лечение.
Нашите наблюдения показват, че децата с обструктивна уропатия на почвените аномалии, за които обезценка се усложнява от рязко отделяне на урина и пиелонефрит с чести обостряния, слабо реагират на лечение с антибиотици, се нуждаят от спешно оперативно лечение. Ако тази тактика с едностранно бъбречна лезия е продиктувано от желанието да се запази функцията на органа, с участието на двата бъбрека се определя от жизненоважни показания.
Максимална рано хирургично лечение също са обект на деца с различни форми на обструктивна уропатия, придружени с умерено или леко трансформация хидронефроза и ureterohydronephrosis в случаите, когато е налице бездеен курс на пиелонефрит, не е ефективно проверими интензивно лечение с антибиотици. Целта на хирургично лечение на вродена обструктивна уропатия сложно пиелонефрит, трябва да бъде да се създадат условия за свободно преминаване на урината. Постигането на тази цел в продължение на много деца причинява пълен успех следните консервативни мерки, насочени към борба с пиелонефрит.
Когато значими нарушения на образуването на урина и хирургично лечение на пикочните обструктивни uropathies се разделя на два етапа като за провеждане на първия етап на освобождаване декомпресивна дренаж на уринарния тракт и последващото интензивна антибиотична терапия. Вторият етап на лечението - възстановителна пластична хирургия да се извършва в периода на възможно функция пълна компенсация на пикочните пътища.
Въз основа на нашия собствен опит, ние вярваме, че операцията е предвидено pielonefriticheskogo процеса на стабилизиране на наркотици в последващ период запазва бъбречната функция само на ниво, което е настъпило по време на операция. Изключение са малки деца. След оперативни ползи многократно сме виждали тяхното възстановяване на бъбречната функция в обратна на възраст пропорционално: колкото по-малко детето, толкова по-голяма е степента на възстановяване.
Необратимия характер на обезщетението промените нефрони се дължи на нормални условия, незрели и функционално неактивни нефрони, в изобилието намерени в по-малките деца бъбречната тъкан и представляват потенциален резерв на растеж възраст орган. Ето защо, ние сме убедени, че операцията трябва да се извърши в най-ранната дата. Показанията за операция е наличието на обструкция, независимо от тежестта на вторични анатомични промени и възрастта на детето. Ние не можем да се съгласим с позицията, че индикацията за хирургично лечение на обструктивна уропатия е известна степен на вторични анатомични промени. Въз основа на резултатите от нашите собствени изследвания, ние вярваме, че при оценката на доказателствата и на избора на хирургични методи за лечение на обструктивна уропатия трябва да се ръководят не само от фигурите на анатомичната състояние на пикочните пътища, като функции главно електрофизиологични данни на пикочните пътища. Резултатите от нашите наблюдения показват, че в някои случаи, когато съгласно рентгенови изследвания на инфекция на пикочните пътища може да се счита за умерено или минимална, elektrouretrografiya показа рязък спад в тяхната функционална активност, която определя избора на подходящи възстановителни ползи. Електрофизиологични данни, получени след намерени морфологичен обосновка на: намаляване на броя на първите елементи и разработени склероза значителен брой на мускулните влакна.
Благодарение на развитието на хирургични техники и подобряване на различни методи за диагностика на деца с повечето обструктивни форми на хроничен пиелонефрит все по-често се използва икономично частична нефректомия. Този принцип е особено ценно за икономии на тялото на детето, като максимално запазване на бъбречната паренхим е от съществено значение за по-голям орган.
Необходимо е да се направи максималното запазване на бъбречната тъкан при деца, тъй като, както се вижда от нашето проучване, пациенти с единствен бъбрек (след отстраняване на болните), особено с двустранна хроничен процес pielonefriticheskom не се среща изразиха задоволство. Функционални показатели предполагат появата на хронични бъбречни умора.

Хирургично лечение.

Antireflux операция за откриването на везикоуретерален рефлукс, по наше мнение, трябва да се прилага с пълна убеденост в неефективността на консервативна терапия, проведено в продължение на 5-6 месеца. Сред различните видове antireflux хирургия най-често срещаните, проверени във времето операции са Грегоар и Leadbettera - Политано. Последното се извършва в присъствието на значителни промени уретера отвор: широк, ригидност, белези. Ние подкрепяме широко разпространеното използване на интравезикален достъп позволява на одит на шийката на пикочния мехур и на показанията - я прекъсна.
Когато диагностициране двустранно везикоуретерален рефлукс операция трябва да бъде в две стъпки един етап при извършване на операции по две antireflux уретера при деца образува "малък" мехур.
Heminephrectomy показано на лезии pielonefriticheskim процес на един от бъбреците полюсите двойни. Морфологични разглеждане на резекция на сегмента разкри дифузна инфилтрация polymorphocellular чревна тъкан, втвърдяване на чревна тъкан, кора и продълговатия мозък. Рязкото увеличаване на нивото на LDH изоензим 5 в урината показва големите разрушителни процеси в този сегмент. Въз основа на резултатите от морфологични и ензимни изследвания видяхме неправилна употреба при пациенти с бъбречна uretero двойно ureteroanastomoza консерванти pielonefriticheski болни бъбречна тъкан на един от сегментите. Heminephrectomy прибягваме към този сегмент и премахването на неговия уретера. Само в редки случаи, когато цялостно проучване и експресна биопсия на операционната маса на паренхима на засегнатия сегмент убеди значително запазване на паренхима, налагат uretero-ureteroanastomoz.

Пиелонефрит уролитиаза.

Установено е, че пиелонефрит уролитиаза характеризира с една и съща патологична картина и злокачествени разбира се, че други форми на обструктивна уропатия. Това Особено изразен е по-малките деца. Трябва да се подчертае, че в резултат на проучвания на потока от камъни в бъбреците при деца на различна възраст разкрива изключително висока честота на усложнения от пиелонефрит на заболяването. В действителност пиелонефрит - синоним на уролитиаза. Заедно с това, някои формация деца камък е следствие от пиелонефрит, което обяснява текущото им уролитиаза. Резултатите от наблюденията ни показват, че е необходимо да се откаже от "очакване управление" и дългосрочно лечение, "разтваряне" означава камък, антибактериални медикаменти, така наречените положителни и временно неусложнени пиелонефрит камъни на бъбречното легенче, уретера и пикочния мехур. Деца, страдащи от камъни в бъбреците, оперативно лечение възможно най-рано след откриването на болестта и дългосрочна употреба на антибиотици след операцията на.
Въз основа на своите собствени клинични и рентгенови морфологични и ензимни изследвания, видяхме мъдростта на не само отстраняване на камък, но на heminephrectomy pielonefriticheski променена бъбречна сегмент. Тази тактика помага pielonefriticheskogo по-благоприятно протичане на процеса в останалата част на бъбрека.
Към днешна дата, лечението на обструктивни уропатия педиатрични хирурзи и уролози са често се счита за основна цел премахване на анатомични дефекти и възстановяване на нормалното преминаване на урината, в най-добрия, те се стремят в периода непосредствено след операцията, за да се постигне премахване на симптоматична левкоцитурия. По-често, няколко месеца след операцията детето пада от процеса на pielonefritichesky уролог и наблюдение по същество се случва без адекватна терапия, както и в светлината на съвременните идеи продължителни антибиотично лечение в края на следоперативни периоди такива деца не се провежда. Значителна роля в това е широко разпространено, но погрешно впечатление, че нормализирането на преминаването на урината води до регресия на пиелонефрит. Убедени сме, че операцията е само началото лечение за обструктивна) хроничен пиелонефрит.

лекарствена терапия

Медикаментозно лечение играе ключова роля при лечението на хроничен пиелонефрит, особено обструктивни форми. Повечето от авторите стигнали до извода, че е невъзможно да се развива с предварително определена схема на лечение, за тези пациенти. Терапевтичният опит на много медицински институции показва, че използването на различни групи антибиотици, различен спектър на действие не води до трайно изчезване левкоцитурия и бактериурия и често позволява да бъде постигнат само временно подобрение на патологичния процес. All-съюз симпозиум на хроничен пиелонефрит при деца (Москва, 1970), бе посочено, че при лечението на пациенти с това заболяване трябва да се изгради самостоятелно. Голям вътрешната и външната литература, предлага разнообразие от възможности за лечение, показва липса на шаблон по този въпрос.
Публикувани данни за тактиката на лечение на пиелонефрит варират широко в избора както на времето на курса на лечение и лечение, последователност, комбинация, и продължителността на тяхното прилагане.
Неотдавна, добре известни странични ефекти, свързани с продължителна употреба на антибиотици: чувствителността на микроорганизмите се променят, появата на щамове, резистентни към устройството, нефротоксични ефекти на някои антибиотици в бъбречната паренхима, анафилактичен шок, суперинфекция с гъбички и стафилококи. Ето защо все повече и повече мнения се изрази за необходимостта да се спре да се предпише антибиотици в хроничен пиелонефрит, или да ги използват само за кратко време - не повече от 10-14 дни.
От моя собствен опит (под надзор е на повече от 600 деца, страдащи от хроничен пиелонефрит) и публикуваните данни, през последните години сме станали много внимателно да предпише антибиотици при тези пациенти. Основната приемане направи използването на сулфонамиди (Уротропин, urosulfin, etazol, sulfazol) препарати нитрофуран серия (furadantin, furadonin, нитрофурантоин, furagin), налидиксова киселина (гора) oksimetilamida никотинова киселина (Nicodin, billamid), сулфонамиди комбинирани или депо ( madrnbon и др.). Антибиотици (ампицилин, оксацилин, tertratsiklin) се прилага за кратък период - 10-14 дни.
В допълнение към курса на лечение, пациентите са били администрирани от червена боровинка (червена боровинка) сок или билкови настойки, има бактерицидно действие (моравото рогче, брезови пъпки, магданоз, хвощ). терапия на лекарството трябва да се извършва на фона на предизвикателни и витаминни препарати. Определени в третирането на лична хигиена, особено сред момичетата, тъй като неспазването на правилата му често води до появата на повторно заразяване.
При лечението на важната роля принадлежи на спа лечение (Трускавец, Железноводск, южния бряг на Крим, Елиста).
В резултат на различни лекарствени средства в различни комбинации сме станали убеден, че понастоящем липсват лекарства, лекува пациенти след кратък курс на лечение. Тъй като повечето деца с обструктивни форми на пиелонефрит приети в болницата със значително хидронефроза трансформация т. Е. В напредналите форми на пиелонефрит, може да става въпрос за извършване на краткосрочни курс на лечение. Въз основа на проучване на дългосрочните резултати от хирургично лечение на тази патология, последвано от дълъг курс на лечение с антибактериални лекарства, видяхме, че когато се прилага въз основа на данните на всеки месец провежда изследвания на урината, определяне на флора и неговата чувствителност към използваните лекарства и така нататък. Продължителен период D. лечението трябва да продължи най-малко 2 години.
Моля, имайте предвид, че нормализирането на преминаването на урината в повечето случаи не води до бърза регресия на пиелонефрит, се дължи на много фактори и най-вече с кратка продължителност курсове на лечение, липса на рационален избор и смяна на антибактериални средства.
Честото обостряне на хроничен пиелонефрит, възникнал след възстановяване на увреден уродинамиката няколко автори са отдадени на присъствието на протопластите и L-формите на бактерии или повторна инфекция, в резултат на прилагането на кратки курсове на лечение.
Резултатите от експериментални изследвания и клинични наблюдения някои автори (Gutman и сътр., 1965- Goligorsky S. D. и др., 1970) дава основание да се предполага важна роля протопласти и L-форми на бактерии в генезиса на тягата на хроничен пиелонефрит. Осмотично крехка, те не разполагат с плътна клетъчна стена, може да оцелее само в среда с повишена осмотично налягане.
В общата практика, все още не са намерили използването на специални методи на микробиологичните протопласти откриване и L-форми на бактериите в урината на децата с хроничен пиелонефрит. Най-често, присъствието на стерилна урина за фона на антибактериална терапия се разглежда като фактор показателен за благоприятно курс на хроничен пиелонефрит.
Под надзора си има повече от 600 деца с обструктивни форми на пиелонефрит, 63 от тях (на възраст от 2 до 16 години), след преминаването на урината и дългогодишен курс на лечение с антибиотици в продължение на 1-2 години с задължителна промяна на наркотици, под ръководството на постоянния лабораторни и бактериологични изследвания, въпреки липсата на бактериална флора в урината (когато конвенционална техника засяване урината), наблюдавани често остър пиелонефрит. С хроничен пиелонефрит, причинени едно- или двустранно vesico-бъбречна кипене бяха 18 деца с трансформация хидронефроза - 6, и ureterohydronephrosis - 5, с удвояване на бъбреците - 5, хипертонична форма на хроничен пиелонефрит с изход в бъбреците набръчкване - 3 с изхода на пикочния мехур, запушване - 25 деца. Antireflux хирургия везикоуретерален анастомоза на Leadbetteru - Политано извършва в 20 деца nephroureterectomy - Y 5, пластмаса ureteropelvic възел от Кустер-Къчър - Y 6, отстраняване на камъни в пикочния мехур, neoimplantatsiya уретер predpuzyrnom отдел - Y 4 и meatotomy - в 28 деца. Всички пациенти са били подложени на рентгеново изследване, а само 4 е намерено тенденция да бъбречна белези от страната operatsii- други деца намерени типичните рентгенологични признаци на хроничен пиелонефрит.
В лабораторията на микробиологията - MD AV Машков е проведено изследване на урината в тази група пациенти в специална среда (ръководител проф 3. И. Михайлова.): Полу-течна среда с прибавяне на 1000 U пеницилин в 1 мл. Когато бяха намерени урина култура в тази среда в 37 пациенти микроби в структура, наподобяваща модифицирана форма на стрептококи в останалите пациенти култури са стерилни.
Премахването на бактериурия в хроничен пиелонефрит все още не е критерий за опрощаване или възстановяване на пациентите. Във всички случаи, наличието на стерилна урина трябва да се прибегне до нейните култури на специална среда за откриване на протопласти или L-форми. Когато открива, че трябва да продължи по време на медицинско лечение до изчезването на тези форми в урината.
Проучванията отново ни убедиха в осъществимостта на един дълъг, непрекъснат курс на лечение.
Неразривна комбинация от етапите на лечение с клиничното изследване на детето работи на своя хирург-уролог, често лаборатория за мониторинг и бактериологично изследване на урина, правилния избор и честата смяна на антибиотици, в дългосрочен план (за най-малко 1,5-2 години) продължително време на антибиотична терапия ще помогне много подобряване на резултатите от оперативно лечение на хронична обструктивна), пиелонефрит при деца.