Везикоуретерален рефлукс - операция на бъбреците и малформации на пикочните пътища при деца

Проблемът с везикоуретерален рефлукс в платен безмилостен внимание през последните години. Многобройните произведения на местни и чуждестранни
автори противоречиви акценти въпросите на етиология, патогенеза и лечение на това конкретно страдание. В момента не е необходимо да се докаже, че везикоуретерален рефлукс при децата често е причина за трансформация хидронефроза. Това е убедително доказва от експериментална работа и клинични наблюдения на по-голямата част от изследователи (А. Дж Pytel, SD Goligorsky, AV 1968 и Tereschenko, В. Kazimirov, 1968- Ambrose, Nicolson, 1962- Welngarthnier, 1967 Mycohy , 1970 и т.н.).

Фиг. 28. cystogram. Двустранно везикоуретерален рефлукс. Гигантски хидроуретер. Двустранна хидронефроза.

Опитът показва, че ретроградна хвърлят урината от пикочния мехур в уретера води до разрушаване на уродинамиката в горния уринарен тракт, поради тяхната дилатация (фиг. 28) причинява или изостря хронично възпаление и паренхимни бъбречното легенче, причинявайки по този начин развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Понякога морфологични изменения са толкова ясно изразени, че бъбрекът напълно губи своята функционален капацитет. Ето защо ранното диагностициране и радикално лечение на тази патология е един от основните проблеми на детска урология. В основата на лечението на везикоуретерален рефлукс е нормализиране на преминаване на урината и потискане на инфекция на пикочните пътища. В същото време той трябва да бъде etiopathogenetic.
Причини за везикоуретерален рефлукс различен. Говорейки за везикоуретерален рефлукс при децата, е необходимо да се има предвид някои от морфологичните особености на детството. Дължината на вътрестенен уретера при дете с възрастта варира значително. Ако кърмачета не надвишава 5 mm, а след това до 12 години е 13 mm, и по-нататъшен растеж се спира (AY Pytel, Goligorsky D. С., 1966). Известно е, че мускулатурата на уретера се състои от надлъжни и вътрешни кръгли външни слоеве. В кистозна и интрамурални част има допълнителен слой на мускулните влакна, разположени в наклонена посока в стената на пикочния мехур. Свиването на мускулните влакна по време на уриниране предотвратява обратно изтичане на урината от пикочния мехур пресоване и удължаване интравезикално уретер. Следователно, морфологични и функционални пълнота predpuzyrnogo и интрамурални уретера сегменти са отговорни за надеждността на своето затварящо апарат. В малките деца на уретера гладката мускулатура не е добре развит, и това е да се улесни нарушаване на уродинамиката (PI Хелфер, 1970).
Важна роля в нарушение на устата затварящия устройство играе инфекция на пикочните пътища. Цистит възпалителен процес се простира до устието на уретера. С развитието на възпаление, дължащо се алтернативна пролиферативни промени в гладката мускулатура интрамурални уретер сегмент постепенно се заменя със съединителна тъкан, склерозиращ и го превръща в твърда тръба. Освен това, в periureterit yukstavezikalnogo уретера разработване води до дисфункция на фибро-мускулна снопове Waldeyer устойчивост и намаляване на стената на пикочния мехур през устата на уретера. На това място има изпъкнала стена на пикочния мехур тип дивертикул, интравезикално уретера сегмент се скъсява и урина през устата на зееща лесно прониква от пикочния мехур в горния уринарен тракт и начини. Трябва да се има предвид, че при деца с хроничен пиелонефрит, инфекция е сравнително лесно да се прилага по отношение на долните пикочни пътища, причинявайки ureteritis, periureterit, функционални и морфологични провал вътрестенен уретера.
Според литературата, изхода на пикочния мехур, запушване е причина за везикоуретерален рефлукс в 5-95% от пациентите (Джайънтс КА и сътр., 1972 и АА Turkia и сътр., 1972 и РК Yatsyk, 1972- Stewart , 1956- Хъч, 1961). Патогенеза кипене трудност при потока на урината от пикочния мехур, за да обясни механизъм нарушение рефлекс-уретера отвор поради декомпенсация индивидуален мускулни връзки и образуването на дивертикули paraureteralnyh. Ние сме съгласни с AJ Pytel и SD Goligorsky че за появата на везикоуретерален рефлукс не е достатъчно в присъствието на изхода на пикочния мехур, запушване отдели. Тази идея се подкрепя от факта, че обструкция на изхода на пикочния мехур не винаги се разкри везикоуретерален рефлукс, и ако това се случва, най-вече от едната страна. В тези случаи, очевидно е, трябва да се има предвид, комбинация от няколко фактора - пречка за отделянето на урина в долните пикочни пътища, вродена малоценност на механизма за обтуратор в областта на устата и вътрестенен сегмента на уретера и инфекция на пикочните пътища.
Отделна група са пациенти с първична megaureter, неврогенен пикочен мехур, в която везикоуретерален рефлукс, свързан с атония на пикочния тракт, поради дефицит възли парасимпатиковата auerbahovskogo сплит. Като правило, тези пациенти изразени вторично възпаление на пикочните пътища, и хронична бъбречна недостатъчност.
Везикоуретерален рефлукс при деца може да се появи след операцията - разрез ureterocele, уретера neoimplantatsii без antireflux защита, увреждане на уретера по време на операциите на пикочния мехур или на коремните органи.
Разнообразие от причините везикоуретерален рефлукс обяснява разнообразието от начини за лечение на това заболяване при деца.
Ние наблюдавахме 89 пациенти с везикоуретерален рефлукс, в това число 55 момчета и 34 момичета. Възрастта на пациентите варира от 8 месеца. до 12 години.
Обратен е белязана и от двете страни на 48, в ляво - на 27, в дясно - в 14 пациенти. Удвояването на бъбреците се наблюдава при 19 пациенти (общо 13 от една страна, при 4 непълни двете страни и две непълна полето). Един пациент показа разделяне на левия уретер.
Повечето пациенти (74.3%), везикоуретерален рефлукс диагностициран на възраст от 5 до 12 години между, с 23 пациенти (25.6%) бяха изследвани на възраст 5-6 години, и 43 (48.5%) - над 7 години. Интересното е, че везикоуретерален рефлукс не присъства в дете на възраст над 12 години. Това потвърждава идеята, че везикоуретерален отлив изчезва през пубертета, поради maturatsii вътрестенен уретер (Хъч, 1961). Следователно, възниква естествено въпроса дали има нужда от хирургична корекция на дефекта.
Някои автори (Fisher, скъпи, 1967 Williams, 1971) досега защитават консервативни принципи за лечение на везикоуретерален рефлукс. Bischoff (1972) получи благоприятен изход в 44 от 100 пациенти, които получават антибиотици в рамките на 1-2 години. E1o (1971) от 69 деца с везикоуретерален рефлукс подложени на хирургично лечение само 26. Според автора, умерено рефлукс е индикация за продължителен консервативно лечение. Фишер, Darling (1967) препоръчва използването на операция само в тежка дилатация на горния уринарен тракт изход и пикочния мехур, който не е податлив на консервативно лечение.
В определението на тактика за лечение на везикоуретерален рефлукс е един от основните моменти е продължителността на заболяването. Липсата на специфични симптоми, недостатъчна бдителност, а понякога и липсата на информация по отношение на това педиатри, страдащи доведе до факта, че пациентите са получили специализирано отделение с тежки морфологични и функционални нарушения на отделителната система.
Много често урологичен преглед на детето, се предшества от дълъг период на неуспех на лечението на така наречения първичен хроничен пиелонефрит в соматични отделение.
От 89 пациенти проучихме 20 отдавна държи консервативно лечение. Само на 5 пациенти с едностранна везикоуретерален рефлукс, в резултат на активно лечение на възпалителния процес в рамките на 1-1,5 години успяха да се постигне ефектът - рефлукс изчезнали явление пиелонефрит изрази леко. В 2 деца с право везикоуретерален рефлукс пикочните пътища не са заразени, уретера и таза не са разширени за шест месеца, те са под лекарско наблюдение. Останалите 13 деца на фона на мощна антибиотична терапия идва подобрение, обаче левкоцитурия те не са изчезнали, периодично изостри хроничен пиелонефрит, непоколебимо проведе везикоуретерален рефлукс. 8 от 13 деца се подготвят за операция. Родителите на деца от 5 хирургия временно изоставени.
Трябва да се отбележи, че в повечето от нашите наблюдения, хирургично лечение е предшествано от консервативно лечение се провежда в продължение на 1-2 години. При определяне на индикациите за това, ние се ръководи от продължителността малък заболяване, присъствие на умерена или нетретирани пиелонефрит без рязко дилатация на горния уринарен тракт, задоволително бъбречна функция, липсата на хронична бъбречна недостатъчност. И само като се уверите, че лечението е неуспешно, прибягва до операция.
Ние вярваме, че консервативното лечение на везикоуретерален обратния поток трябва да бъдат лекувани с повишено внимание. Това се обосновава с инфекции на пикочните пътища (цистит, пиелонефрит), когато не е имало счупен затварящия механизъм на отвора на уретера и е предотвратяването на развитието на везикоуретерален рефлукс.
Cpoki konservativnoy терапия трябва да се намали до 5-6 месеца, и индикациите за хирургическа корекция за разширяване, тъй като хронично възпаление относително бързо води до сериозно влошаване на бъбречната паренхима с ранните лезии на капилярната мрежа нефрони гломерулна им zapustevaniem атрофия и тръбна епител.
ние подлага 69 пациенти с хирургично лечение. В 65 от тях извършва 77 операции, включително 24 от 2 страни, 18 - от ляво и от 11 - на десния уретер.

Фиг. Схема 29. antireflux хирургия Bishoff.

Въпроси хирургична корекция на везикоуретерален рефлукс все още не е напълно решен. Доказателство за това е изобилието на предложените оперативни техники. Всички те са базирани на удължаване на интрамурални сегмент на уретера и образуването на порта-клапата в отвора на уретера.
Най-голямото признаване получи antireflux техника, предложен от Bischoff (1955) (фиг. 29), Политано-Leadbetter (1958), Gregoir (1964) и други автори. Според литературата, нито една от съществуващите методи не са лишени от недостатъци, не винаги се премахнат везикоуретерален рефлукс, а понякога идва уретерите стеноза на дисталния сегмент с последващо хидроуретер на развитие и хидронефроза.
Бишоф, от гледна точка на собствената си процедура, гледане на благоприятен изход при 71% от пациентите, а в последните 5 години, изпълнявайки antireflux хирургия Lich- Gregoir - 36 от 50 пациенти, т.е. 72%. Предпочита се метод Gregoir V. Kazimirov на (1968) на Фриц и сътр (1971), агар и др (1971) и др. някои изследователи
(Brueziere, 1966- Garreti, Switzer, 1966- Johnston, лекува, 1971, и др.) Избор на операция за везикоуретерален рефлукс счита техника Политано-Leadbetter.
Въпреки многото antireflux техники хирургия, към днешна дата не е ясна индикация за един или друг от тях, а не в достатъчна степен считат функционални и морфологични промени във всеки отделен случай. Поради това, през последните години се наблюдава тенденция към уеднаквяване при лечението на везикоуретерален рефлукс. Ние вярваме, че тази гледна точка злото и предпочитам диференциран подход към хирургична корекция на везикоуретерален рефлукс.
До 1968 г., ние извършихме neoureterotsistoanastomoz с субмикозен уретерите реимплантацията (11 сделки).
В 6 от 11 пациенти с везикоуретерален рефлукс изчезна. От 1968 г., като се използва метода на Tereshchenko, 7 пациенти са завършили 10 операции, и в три едновременно и от двете страни. Up на пациентите в динамиката показа, че три от тях не са елиминирани рефлукс. През последните години, когато везикоуретерален рефлукс без рязка дилатация на уретера, ние прилагаме transvezikalnuyu трансплантация на уретера резекция без негово (NL Kusch, Москаленко VZ, VN Sleptcov, AN Shnyrev, 1977). Същността на този метод се състои в това, че заедно с удължението на вътрестенен сегмента на уретера, пикочния мехур и лигавицата на пикочния мехур мобилизирани над сегмента са оригинални клапан за предотвратяване на ретрограден ток урина. В този случай, урина физиологичен път е непрекъснат. Опасност стеноза реимплантирани устата, по наше мнение, не повече, отколкото в други видове хирургична интервенция. При този метод, извършен 52 операции в 37 деца. Нито един от пациентите в рамките на 1-3 години след операцията рефлукс не се възстановява.
Като илюстрация, е кратко екстракт от случая.
Т. на пациента, възраст 7, е приет в клиниката 6 / VI през 1973 г. се оплаква от периодична треска до голям брой, мътна урина. Болни в продължение на 2 години, когато се възстановява от респираторна инфекция първата идентифицирани пиурия. Постоянно за хроничен пиелонефрит третират на базата извън в болница, но преследва неефективно лечение. В един от областните центрове на анкетираните, за които е констатирано частично удвояване на левия бъбрек.
Когато получите общо състояние е задоволително. От страна на гръдния кош и коремна патологията са наблюдавани. Бъбреците не са осезаеми. Кръвен тест - без особености. При анализа на урината - 4-25 левкоцити в очите. Функционални бъбречни проби значително намалени. В изпразването на пикочния преглед са открити сенките на камъни. Когато cystochromoscopy лигавица на пикочния мехур, без функции, разположен в устието на обичайните места, а не peristaltiruyut. Право устата зяпнала. Индигокармин стои задоволително боядисана струя наляво по 9 Gg, в дясно - на 8-ия минута. На отделителната на уринирането и двете в дясно и в ляво има някои дилатация кръстовище чаши системи. От ляво има частично удвояване на бъбреците. На анулира cystourethrogram определени двустранни везикоуретерален рефлукс таза, уретери ectatic, особено в ляво. Диагноза: двустранно везикоуретерален рефлукс, хроничен пиелонефрит вторичен, латентен степен на хронична бъбречна недостатъчност. 21 / VI 1973, под анестезия ендотрахеална стадий на дуплекс, образуван transvezikalnaya intramuskulyarnaya трансплантация уретер.
Следоперативният курса е гладка. 2 седмици след операцията в задоволително състояние изписан дома. Предписаното лечение на пиелонефрит. Тя изследва 2 години след операцията. На анулира cystourethrogram не обратен хладник. Преминаването на урината не може да бъде счупен. На отделителните уринирането дилатация горните пикочни пътища не е така. В урината не се откриват патологични промени.
Понастоящем няма съмнение, че присъствието на везикоуретерален рефлукс, на пикочния мехур, запушване на изхода поради, на първо място, необходимо за отстраняване на пречките за потока на урината от пикочния мехур. Ние споделят мнението Velikanova КА и сътр (1972), АР Erokhin, AL Cheskis (1972), че при пациенти с тежка везикоуретерален отстраняване кипене на изхода на пикочния мехур обструкция трябва да се съчетае с antireflux хирургия.
В 4 от 89 наблюдавахме при пациенти с обратен хладник puzyrnomochetochnikovym извършва изрязване на задната уретрата клапан (2) и дисекция на контрактура (2) шийката на пикочния мехур. 2 други пациенти с контрактура врата провеждат консервативна терапия - сондиране на уретрата, физиотерапия. Главното условие, когато се имплантира уретер е тяхната безопасност в двигателната активност с разрушаването на бъбречната паренхима, инфекция на пикочните пътища (Fritz и сътр., 1971).
Уролозите са добре запознати с трудностите при лечение на пациенти с тежка атония на горния уринарен тракт. Ние сме убедени, че не резекция predpuzyrnogo уретер с субмукозно това прехвърляне на пикочния мехур, или налагането на pielotsistoanastomoza или чревна пластмаса уретер или уретрата понижен тонус стая в тунел, образуван от стената на дебелото черво, не елиминира под обратен хладник. Въпреки това, ние не можем напълно да се съглася с мнението на В. Kazimirov (1968), Джонстън, Heal (1971), които вярват, че в тази група пациенти е необходимо напълно да се откаже операцията antireflux и срока за прехвърляне остатъчна урина, активна химиотерапия. През последните години в тези пациенти след внимателна предоперативна подготовка, смесване cystostomy или нефростомия ние произвеждаме надлъжни и напречни удължен резекция на уретера с neoureterotsistoimplantatsiey под antireflux задължителна защита по метода на Политано-Leadbetter. Разбира се, което е предпоставка за изпълнение на комплекс пластична хирургия е да се запази функционалната способност на бъбреците. При наличие на двустранни лезии ни е удобно за ползване на първо място в страната, където промените са по-слабо изразени.
Предвид факта, че когато везикоуретерален рефлукс обикновено се появява вторичен хроничен пиелонефрит, antireflux операция трябва да се разглежда като един от етапите на комплексно лечение. След нормализиране на преминаване на урината, пациентите се нуждаят от дългосрочна терапия с антибиотици и амбулатория.