Хроничните усложнения на диабета при децата

Дългосрочна Complicationa - Разпространение и мениджмънт
S. Курт
Хроничните усложнения - разпространението и лечение
Курт Simon

Що се отнася до педиатри и за семействата на болните деца с диабет усложнения на това заболяване е важен проблем.
Веднъж диагностицирани с диабет, родителите често сами по себе си са отидете в библиотеката, за да събере всякаква информация по въпроса и веднага се изправи пред факта за възможността от усложнения. След период на опит в това отношение, родителите получават следващия удар, учене статистиката на заболеваемостта и смъртността, свързана с диабет. Информация е това, като правило, е остаряла и не отразява съвременните постижения. Най-добре е да се опита да предотврати такова посещение и да се предостави на родителите със съответната обща информация веднага.

1. Ясно е, че излагането на усложнения, зависи от биологична предразположеност при някои пациенти. (Понякога се използва аналогията на тези пушачи, които, въпреки това, се разболяват от рак). За съжаление, ние в момента не може да се определи кои деца принадлежат към тази група.
2. Разпространението на усложнения в момента отразява най-новите постижения в областта на медицината, както и модерна организация на медицинските услуги се е подобрила значително, особено сестрите на обслужващи институции за обучение на хора с диабет.
3. Децата и техните семейства вече са снабдени с информация и оборудване за следене на нивата на кръвната захар, така че да са в състояние да контролира ситуацията.
4. Сега е ясно, че добър метаболитен контрол намалява риска от развитие и прогресия на съдови усложнения и сега са ефективни методи за осигуряване на контрол на качеството при пациенти с диабет.
5. Целта на работата с пациента е убеден, че младите хора успешно ще използват всички последни диабетология за добър метаболитен контрол.
6. Насочени търсене ранните клинични прояви на усложнения е напълно възможно, и програми за лечение могат да бъдат стартирани с голям успех.
7. Педиатри възприемат тези постулати на сериозно.

Педиатри и техните пациенти

През 1984 г. Марта Баум и публикува статия, озаглавена "Лекарите гледат диабет", в която са сравнени резултатите от педиатри и възрастни терапевти, отговорни за децата с диабет. В продължение на 30 години, лекарите определят възрастен заболеваемост и смъртност в резултат на диабет при деца е значително по-висок и по-съгласувано с публикуваните статистически данни за времето от педиатри данни. Тези две групи също се различават в определянето на оптималните параметри на кръвната глюкоза за диабет деца: педиатри са склонни да се считат за приемливи по-високи нива на глюкоза. Това се дължи на наличието на различни клиничен опит в две групи, тези, които не са често срещани на педиатрите
усложнения при пациентите си. В заключение той заяви, че при педиатрични клиники представи "духа на оптимизъм", които могат да повлияят на клиничната настроение. Авторите също така предполагат, че възрастните, лекарите вероятно ще имат повече информация за усложнения от педиатри. По този начин, педиатри се изправят пред предизвикателството да приведат своите дела в ред. Това е още по-подходящо, че диабетът се проявява при деца на все по-ранна възраст, и като следствие от това, че е възможно, че клиниките ще са около 40% от децата, които са развили диабет на възраст от 5 години. А множеството на пациентите развиват диабет в рамките на 10 - 15 години, преди те ще бъдат идентифицирани в управлението на възрастни лекари. Смята се, че когато преди няколко години пубертета не са толкова важни от гледна точка на развитието на сърдечно-съдови усложнения, като например след пубертета. Въпреки това, промените микроваскуларните могат да бъдат открити няколко години преди пубертета и някои съпътстващи условия (некробиоза и катаракта) могат да предшестват типичните симптоми на полиурия и полидипсия.

Скрининг и превенция.

Основната цел на лечението на диабет е предотвратяването на неговите усложнения. Доскоро прожекциите за идентифициране на усложнения и съпътстващи условия при педиатрични болници по традиция се провежда. В момента има силно доказателство, че скрининг за идентифициране на усложнения е подходящо и необходимо. Необходимо е да се въвеждат тези основни причини и принципи на процедури за проверка.

1. Усложнения от диабет са сериозни патологични състояния (зрителни нарушения, бъбречна недостатъчност).
2. Необходимо е да се разгледа естеството на тези усложнения.
3. процедура А скрининг трябва да е приемлив за пациента.
4. Способността да се идентифицират фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати.
5. Един пациент с диагноза на заболяването трябва да се лекува.
6. Необходимо е да се предостави на пациента с застрахователна полица, която ще се използва лечение.
7. Като цяло, разходите за диагностика и лечение трябва да се противопоставят на разходите за първична медицинска помощ.
8. скрининг процедура трябва да бъде постоянно непрекъснат процес, а не еднократен проект.

Специално десетилетие на изследвания DCCT Установено е, че групите, в които интензивно инсулиново лечение, имат значително предимство пред традиционните групи като интензивно лечение предотвратява отварянето или забавя развитието на ретинопатия, нефропатия и невропатия при всички пациенти с неинсулинозависим диабет, независимо от възрастта, началния час заболяване, започвайки гликиран хемоглобин и пол. Има редица общи разпоредби, които заслужават обсъждане. Въпреки че проучването DCCT включени юноши, техният брой е малък (14%), а децата под 13 години като цяло са изключени. По този начин, ние обхванати само млади хора, способни, както обикновено се смята, да се придържат стриктно към определен режим. Mode се определя като интензивен, участващи техники за наблюдение и контрол (четирикратно определяне на нивото на глюкозата ежедневно, ежеседмично медицински преглед, назначаването на инсулин 3-4 пъти на ден, за определяне на гликиран хемоглобин на всеки четири седмици), и продължава в продължение на много години.
Предвид данните от изследването DCCT, няма никакво съмнение, че гликемичен контрол играе решаваща роля в превенцията на oslozhneniy- въпреки че има пациенти, които не контролират тяхното глюкоза, в които няма значими усложнения, както и пациенти стриктно да се придържат към стандартите за мониторинг, чийто живот са обременени от наличието на усложнения. са другите фактори, които влияят на развитието на усложнения Изброените по-долу:

1. Генетично предразположение.
2. Начин на живот (физически упражнения, тютюнопушене).
3. Секс разлики (различен риск от смърт, бъбречни заболявания при мъжете, така и жени)
4. Преди пубертета предвиди възможност за усложнения е изключително трудно
5. Артикули, 3 и 4 са фактори, по-рано от половите хормони / растеж / IGFI хормон, по-специално в развитието на микроваскуларни усложнения.
6. В момента, хипертония е признат като един от най-важните рискови фактори за развитието на диабетни усложнения и смъртност и е също толкова важно предиктор на усложнения като гликемичен контрол
7. Микроваскуларни заболяване в giperinsulinizatsii.
8. Висок риск от хиперлипидемия - може да бъде в резултат на неадекватен контрол на нивата на глюкоза, или да не бъде свързано с диабета и се определя от други фактори (диета, наследственост).

ретинопатия

Разпространението на ретинопатия е по-висок при по-младите индивиди, получаващи инсулин, но това е рядко под 12-годишна възраст и през първите пет години от предпоставките на болестта за неговото развитие, като правило, не. Разпространението на ретинопатия варира в широки граници в различните страни, но дългосрочните проучвания показват, че децата, диабетна ретинопатия среща сравнително постоянна скорост. Според едно скорошно проучване, проведено публикувани във Финландия установено, че честотата на ретинопатия при пациенти на възраст 7.0 до 19.8 години (средно, 14) и по време на диабет продължителност от 1,8 до 16,8 години (средно 6.5) е 28%. Доказано е, че честотата на ретинопатия е в линейна връзка с продължителността на диабет и на потока след 10 години заболяване честота ретинопатия може да достигне ниво от 80%. Пролиферативна ретинопатия (PR) се появява след пубертета и води до слепота в резултат на кръвоизлив в стъкловидното тяло, отлепване на ретината и фиброза. PR рядко се наблюдава в първите 10 години от болестта, но след 20 години (исторически данни) води до увреждане на зрението. Разширените симптоми винаги се предшества от латентен период (малки промени, които не водят до нарушаване на това за дълго време, може да остане стабилен) проучвания .Many потвърждават връзката между неадекватен гликемичен контрол и начало / развитието на ретинопатия. Задоволителен гликемичен контрол при всички възрастови нужди и насърчаване по отношение на превенцията на съдови усложнения. Въпреки това, на гликемичния контрол при различни възрасти (малки деца, на средна детството и юноши) преследва няколко различни цели: например, е особено важно, за да се избегнат хипогликемични състояния при деца на възраст под 5 години.

Нефропатия.

Диабетна нефропатия е една от основните причини за заболеваемост и смъртност, при условие дебют на IDDM в детството на риска от развитието му след 10 години на заболяване се увеличава до 40-50%. Някои пациенти с удължен период на диабет (над 40 години) има загуба на малки плавателни съдове в бъбреците и бъбречна недостатъчност не възникнат. Интересни данни са получени от две основни диабетни центрове (клиника и болница Joscelyn стена): намаляване на нивото на протеинурия, че е възможно да се намали рискът от бъбречна недостатъчност. Бъбречна недостатъчност при пациенти с диабет, разработени в 17 пъти повече. През 1982 г., отделянето на албумин (микроалбуминурия) в урината е била призната като маркер за бъбречно заболяване. Външният вид на микроалбуминурия се счита за най-надежден маркер за бъбречно заболяване и сърдечно-съдовата система при пациенти с диабет, но неговото значение при деца все още не е ясно. В момента, многоцентрово проучване, проведено във Великобритания, посветена на развитието на най-подходящите процедури за проверка, за да се изяснят следните въпроси:

1. За да се изследва разпространението на отделяне на албумин в населението на децата с диабет, и да разберете дали той е постоянен.
2. Определи естеството на микроалбуминурия при деца.
3. Изясняване на ролята на съотношението албумин / креатинин, като двата показателя може да служи като чувствителни и специфични маркери при деца с микроалбуминурия.

Докато неадекватен гликемичен контрол е рисков фактор за развитието на диабетна нефропатия, не всички пациенти са изложени на този риск: при някои пациенти, дори и с настъпва неадекватен гликемичен контрол тежка нефропатия. Това предполага наличието на възможни защитни фактори, или все още неизвестни увреждане на бъбреците са включени фактори в патологичния процес. Докато не разбрах каква е ролята на следното: възрастта, на която има диабет, продължителността на диабета, относителният инсулиновата резистентност, пушене и фамилна анамнеза за диабет и хипертония. Хипертония, обаче, е по-скоро следствие, а не причина за нефропатия.
възрастен Микроалбуминурия се определя като процент на албумин в урината (АЕР) в обхвата от 30-300 мг / 24 часа (или 20-200 CD / мин) съгласно два или три пъти по време на дните на изследването. Тези проучвания за множествена достатъчно силен, че да деца, но концентрацията на албумин в първата част сутрешна урина е тясно свързано с морето за целия 24 часа. Примерни метрика сутринта част, могат да бъдат рафинирани чрез определяне на креатинин в урината на същите части, се регулира скоростта на бъбречния кръвоток, и се изчислява коефициентът на албумин (мг / л): креатинин (ммол / л) (ACC).
Показано е, че албумин / съотношението на креатинин в урината сутрин тясно (0.91) корелира с размер на албумин в урината нощ.
При използване на АСС показатели, съответстващи на 3,5 мг / ммол и SEA 30 CD / мин разкрива тяхната висока специфичност (90-95%) и чувствителност (88- 100%). По този начин, тези изследвания могат да служат като скрининг метод на избор. Както бе споменато по-горе, положението не е толкова ясно при деца. Karachalli и персонал публикувани ACC нива на деца с диабет, и здрави. Значение ACC здрави деца е 0.47 (95% в диапазона 0,14-1,57), но в 12 от 129 деца, диабетици, ACC надхвърли 1.57 (9%). Други изследователи, цитирани разпространението микроалбуминурия от 7 до 20%. Повторни изследвания, които определят ACC показват, че подобни промени са нестабилни, но когато нивата ACC са в границите на 1.5-3.5 мг / ммол, АСС трябва да се следи непрекъснато, и ако стойността му надвишава 3,5 мг / ммол, тези пациенти изисква специфична терапия. DCCT демонстрира успеха на специфична терапия за предотвратяване на нефропатия: Микроалбуминурия разработен 39% по-малко и нефропатия - с 54% в сравнение с конвенционалните групата на лечение.
Когато се оказва, че при деца, продължава да има и значителни микроалбуминурия, трябва да се положат всички усилия, за да се гарантира, за подобряване на гликемичния контрол. Доказано е, че инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) инхибитори каптоприл намалено отделяне на албумин при деца. Смята се, че АСЕ-инхибитори са лекарства, избора, но не и достатъчно натрупан клиничен опит в момента, трябва да се препоръчва за употреба при деца постоянно повишени нива на ACC без микроалбуминурия. Въпреки, че протеин ограничение е успешен и доказан метод на лечение на бъбречно заболяване при възрастни, деца, този метод не се използва, тъй като тя може да доведе до допълнителни проблеми.

невропатия

Въпреки, че нарушението на различните функции на нервната система (моторни, сензорни, слухови, визуални, автономна) при пациенти с диабет деца отдавна са известни, те не причиняват проблеми като нефропатия или ретинопатия.
В патогенезата на невропатия са два механизма са от значение:

1. дифузен метаболитни промени в аксони поради хипергликемия
2. микроваскуларни изменения, включващи ендоневралния капиляри

Моторни нерви са засегнати скоро след началото на диабет, разпространението на около 72%, вероятно поради наличието на функционални метаболитни нарушения. Отдалеченият асиметричен полиневропатия се счита за резултат от двете метаболитни и микроваскуларни смущения, и има само малък брой деца (3%) на възраст под 18 години, но през следващите 10 години, тази цифра се повишава до 18% (от 29 години). Зрителни нарушения се срещат при 30% от децата, и промените на сърдечно-съдовата вегетативната нервна система са регистрирани в 15-30% от децата. Шофиране промени тест в тази система са дадени по-долу:

1. Средната честота на сърдечната честота в покой (60 1в)
2. Честотата на промяна в сърдечната честота по време на дълбоко дишане.
3. Честотата на промените в сърдечния ритъм с промяна в положението на тялото
4. При вземането на вертикално положение попада систолно налягане
5. Когато компресирате ръцете увеличава диастолното налягане.

При деца с диабет, той се определя от много по-висока сърдечна честота в покой, леко изменение на своето дълбоко дишане, и по-малко тежка реакция на промяна в положението на тялото, отколкото при здрави деца.
Резултатите от теста 4 и 5 (промени на кръвното налягане) в двете групи не се различават. Нарушенията на сърдечно-съдовата вегетативната нервна система се появяват на фона на дълъг курс на диабет, и изисква строг контрол метаболизъм. Най-често те се намират в деца от мъжки пол, които са достигнали полова зрялост, са комбинирани с периферна невропатия. При възрастни пациенти с диабет нарушения автономната функция може да доведе до аритмия, внезапна сърдечна смърт, и смъртността в тази група, в сравнение с общата популация от пациенти с диабет е по-висока. Има редица факти, които да показват връзка между промените в кръвното налягане и нарушен автономен функция при деца и юноши. Не е ясно дали появата на явления автономна дисфункция може да бъде началото на предиктори за по-късно, по-сериозни усложнения.

катаракт

Продукти и полиол метаболизма играе важна роля в развитието на много хронични усложнения на диабета. Натрупването на сорбитол осмотично активно в клетките може да доведе до тяхното подуване, което води до разпадането на невронната трофичен и катаракта. Въпреки това, катаракта не е често срещано усложнение, и все пак, децата могат да се известно време да се видят от офталмолог с оплаквания от намалено зрение, докато диагнозата на диабет не е инсталиран. Катаракта може да се случи още през първите години на заболяването и е трудно да се терапия.

Заболявания на кожата и ставите

инфекция

С недостатъчен гликемичен контрол при деца доста често имат кожни инфекции - като бактерии (стафилокок), както и гъбични и те са склонни да се случи на фона на лошото Грижа за краката (врастнали нокти, паронихия и т.н.). Необходимо е да се предприемат спешни мерки, ако членовете на семейството са стафилокок бацили превозвач или на самия детето е носител на носа или перинеума инфекции, изискващи системно прилагане на чувствителни антибиотици.

липоидна Некробиозис

Има много много специфични изпълнения на кожните лезии, свързани с диабет. В нашата клиника в продължение на 15 години видяхме липоидна Некробиозис в 5 случая от общо 170 (четири от тях - момичета). Честотата на заболяването сред възрастните 0.3%.
Основните патофизиологични механизми на неговото развитие е благоустройствените работи>kdenie колаген на дермата с образуването на грануломи около възпаление и язви. Това обикновено показва присъединяването на вторична инфекция и положителен ефект се постига чрез използването на антибиотици. Основният процес е трудно да терапия. С различна степен на успех, които се опитват да използват стероиди, както и системно на местно ниво. Когато процесът се прекратява, белези могат да бъдат маскирани с използване на методи козметично пластична хирургия.

Ограничаването на подвижността на ставите.

Limited подвижността на ставите (OPS) във връзка с восъчна кожа е добре известен симптом на диабет при деца. Той обикновено се появява в
на възраст 10 до 20 години и се дължи по-скоро, че с възрастта, продължителността на диабета, а не на потока. Според различни източници, за разпространението на това, което варира между 9% и 31%, както и размерът на тези цифри показват, трудностите при определянето на този синдром. В група от 357 души OPS наблюдава при 66 деца (болестност от 26%). Всички тези деца са по-стари от 14 години, както и продължителността на курса на диабет имат повече от 5 години. Наличието на контрактури е тясно свързано с данните на гликемичния контрол (концентрация НА1), продължителност на диабет, възраст, при което началото на диабет, средните стойности на холестерола, кръвното налягане. Според други автори, ако не се появят диабет пациенти над 16-годишна OPS заболявания, то е съпроводено с риск за 25% от микросъдови усложнения при пациенти с едни и същи OPS, рискът нараства до 83%.

Растеж.

Необходимостта от изследване на растежа в детска клиника диабет не се нуждае от обосновка. Темп на растеж и увеличаване на теглото на детето се отрази на качеството на гликемичния контрол. Важно е също така да се документира дозата на инсулин на килограм телесно тегло. Нуждата от инсулин в предпубертетна възраст деца период от около 0,8 IU / kg- по време на пубертета тя се издига, но не трябва да надвишава 1,5 единици / кг. В края на пубертета, дозата трябва да бъде намалена до предишното си ниво, в противен случай има нежелано увеличаване на теглото. Важно е да се има предвид необходимостта от поверителност при разглеждането на децата, особено подрастващите момичета може да не искат да бъдат претеглени пред непознати. В измерването на растежа трябва да се вземе предвид развитието на родителите, също така е важно да се документира началото на пубертета.

Видео: Предварителни диабет при децата, как да се предотврати болестта

Крака.

преглед крак е доста важно. Патологията на крака е често срещано при деца с диабет и предразполага за развитието на тяхното диабетно крак.

1. Биомеханичен (младежки плосък, кривината на костта на петата, пръст деформация, хипермобилен)
2. врастнали нокти
3. халукс limitus
4. мазоли
5. мазоли
6. гъбична

Хиперхидроза е описан също, което е на фона на неадекватен гликемичен контрол може да играе роля в появата на гъбична инфекция. Barnett и сътр. предлага да извършват редовни инспекции, както и обувки, както неправилно съвпадащи обувки утежнява биомеханични нарушения. Деца с OPS също наблюдават деформации на пръстите на краката.

Кръвното налягане.

Значение на хипертония и неговата връзка с микроалбуминурия обсъдени по-горе. Измерване на кръвното налягане трябва да се провежда след 2 минути почивка в седнало положение на пациента и се оценява резултата според възрастовите норми. Ако е вдигнат кръвното налягане, следващия път, когато посетите трябва да се направи на пациента
повтори измерването, но по-подходящо да го оценява като у дома си. Като семейство хипертония може да бъде рисков фактор за бъбречни заболявания трябва
оценка и кръвното налягане на родители и роднини. Смята се, че 24 часа наблюдение на кръвното налягане отразява по-точно връзката между нивата на кръвното налягане и екскреция на албумин от едно измерване в клиниката. Когато се комбинира с диабетна дете микроалбуминурия и хипертония, е препоръчително да се среща с АСЕ инхибитори, но този въпрос трябва да бъде решен във връзка с Детска нефрология.

микроалбуминурия

След 5 и 10 години след диагнозата, както и на децата, които са в пубертета - годишно, измерване на съотношението на Микроалбумин / креатинин в първата проба, сутрешна урина. Децата с това съотношение надвишава 3,5 мг / ммол, да бъде поканен да определи нощните нива на този фактор.

невропатия

Ние се регистрирате коляното и ахилесови рефлекси като спестяване, намален или липсващ. Проучването включва определянето на вибрации и propritseptivnoy чувствителност. чувствителност на вибрации оценява на 0-8 точкова скала Riedel Шафер с камертон. За да се идентифицират субклинична автономна невропатия при пациенти с деца и юноши проведени POLAROID papillometriya (изчислен тъмно адаптация), резултатите от които са взаимно свързани с продължителността на диабет и гликемичен контрол. Опции на реакцията на учениците, обаче, нямат връзка с резултатите от изследване на сърдечно-съдовата система. Скрининг на автономната нервна система трябва да се прилага на практика детски клиники.

ЗРЕНИЕ

Ние извършваме разширяване на зениците преглед в тъмна стая в nedilyatirovannyh ученици всяка година, както и снимки на ретината след 5 и 10 години на диабет (при децата predpubertate). Редовните прегледи от офталмолог, контрол око е желателно за всички хора с диабет.

Липиди.

Рискови фактори за хиперлипидемия включват:

1. Повишаването на нивата на общия холестерол
2. Повишени нива на липопротеините с ниска плътност (LDL)
3. Понижаването на нивата на липопротеин с висока плътност (HDL)
4. Повишени нива на триглицеридите

Нивата на общия холестерол и HDL е много стабилен през целия ден и не зависи от приема на храна, нивата на триглицериди, напротив, повишени след хранене.
Таблица 1. Спектърът на концентрация кръвните липиди (St. Декларация. Vincent, 1992)

Дислипидемия се открива в 39% от децата с диабет, което е повече от два пъти резултата от контролната група (17%). Някои експерти предполагат да разгледа граница на нормата за болни деца с диабет ниски показатели на холестерола, като неговата концентрация се увеличава с възрастта (в съответствие със стандартите, които - 4.1 ммол / л). HDL холестеролни нива не се различават значително в двете групи че качествен гликемичен контрол при пациенти с инсулин-зависим захарен диабет открити високи нива на антиатерогенната липид.
контрол на липидите трябва да се извършва в клиники като рутинна част на годишно изследване. Ако установи, дислипидемия трябва подобряване на гликемичния контрол, особено важен хранителен режим може да бъде корекция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тя трябва да се заключи, че проверка в педиатрична клиника диабет водят до положителни резултати и ви помогне да идентифицирате пациенти с риск от усложнения, особено на сърдечно-съдовата. Прожекции фокусират върху подобряване на качеството на гликемичния контрол, патология, липиден профил, повишаване на кръвното налягане, необходимостта от спиране на тютюнопушенето, адекватна грижа на краката, които в крайна сметка намалява риска от усложнения.