Треска болница - интензивно лечение. край

43 болница Fever

Човечеството има три основни врагове: треска, глад и военни. От тях най-великият, най-uzhasnyy- тази треска.

Уилям Osler

Болница (нозокомиална или нозокомиална) свинете (появяващи се при 24 часа след приемане) се среща при около 30% от пациентите [I], и че всяка трета от тях умират. Болница треска, изостри основното заболяване в 4-кратно повишаване на смъртността в сравнение с пациенти, страдащи от едни и същи, но не се усложнява от патология [I]. Тези обстоятелства изискват внимание на изявлението на W. Osler на треска и подчертават важността на връзката с нея като усложнение, което заплашва живота на пациента.

Тази глава се състои от 4 секции. На първо раздел описва фебрилната реакция и методите, чрез които е възможно да се наблюдава човешкото тяло температура, втори участък, посветена на изследването на фебрилна процес пациент в зависимост от клиничното състояние, третата част съдържа информация за различни заболявания, причиняващи треска при възрастни пациенти, които са в отделенията за интензивни грижи. Главата завършва с раздел за принципите на ранното лечение на фебрилни пациенти.

фебрилно реакция

Телесната температура обикновено варира в рамките на ден от 36 ° С (сутрин) за 38 ⁰C (нощ) със средната стойност на здрави възрастни равна на 37 ° С Fever се характеризира с повишаване на ректалната температура над нормалните граници, т.е. 38⁰С възрастни [1,3,4]. В някои групи пациенти (зрял, изчерпани, и т.н.), средната температура може да бъде под нормата (37 ° С), така че те имат висока температура може да протече при температура не достига 38 ° С Поради това е необходимо да се знае границите на нормалните температурни колебания при всеки пациент.

Изразителност фебрилната реакция

Има гледка, която съответства на степента на повишаване на температурата в зависимост от тежестта на заболяването, защото треска. Въпреки това, нито температурите нито клиничното състояние на пациента не корелират с инфекциозния процес и неговата активност [1,3]. Изразено треска и втрисане може да бъде свързано с относително доброкачествени процеси (лекарство треска) едновременно леко повишаване на температурата може да бъде израз на сепсис, животозастрашаващи. В тази връзка, клинични прояви не трябва да влияят на пациента с план за проучване на треска, както и решението за назначаване на антибиотици.

технология за наблюдение

Живачните термометри традиционно се използва за измерване на температурата в пазва, ректума и устата, сега заменен от високоскоростни термистори, той е оборудван с цифрови дисплеи. Електронните термометри осигуряват стабилна четене след 30 секунди, и процеса на измерване заема живачни термометри 9 минути [2].

Температурата в устата и под мишницата при 0.5 и 1°С под температурата на вътрешните органи, съответно [2, L]. Ректалната температура най-близо до температурата на вътрешните органи, така ректален термометър - стандартен метод на регистрация в много интензивни грижи. Понастоящем алтернативни методи са също на разположение термометрия: термистори поставят в уретрални катетри, сонди в въведени в белодробната артерия и в помощ на ухо. Независимо от това, ректума - най-често се използва поле на мониторинга на телесната температура.

клиничен статус

Типични причини за болнично треска са показани на фиг. 43-1 [1,3, 4]. От изследването на трескав процес на всеки отделен пациент, трябва да се отбележи, че клиничните условия диктува размера на първоначалната оценка и принципите на лечение на треска. Следните основни клинични условия, придружени от треска.

Фиг. 43-1. Чести причини за болнично треска при пациенти в отделенията за интензивни грижи.

постоперативна треска

Приблизително 15% от пациентите в рамките на 1 седмица, след обширни операции там треска. Въпреки това, 2/3 от тях не инфекция [6]. Повечето неинфекциозни треска се среща като спорадични епизоди и се повтаря или не бъде отстранен (7). На първото поява на висока температура е необходимо да се проведе задълбочено физическа проверка от голямо значение при определянето на провокираща инфекция. Ако обективно изследване не разкрива никаква патология, той не трябва да се извършва каквато и клинични изпитвания, освен в случаите на имунодефицит или повтарящи треска.

злокачествена хипертермия

Това е рядко заболяване (често при възрастни, с честота от 150 000 до 1: 100 000) се причинява от прекомерно освобождаване на калций от скелетните мускули под действието на общи анестетици и мускулни релаксанти [8]. Клиничната картина на заболяването и неговите препоръки за лечение са представени в таблица. 43-1. Началото на заболяването се характеризира с тахикардия, вентрикуларни аритмии, лабилност на кръвното налягане, и скованост на мускулите. Последното се развива поради прекомерно освобождаване на калциеви йони от саркоплазмения ретикулум на скелетната мускулатура влакна. Fever възниква в края на бременност в около 50% от пациентите, [8]. Лечението се провежда с големи дози мускулен релаксант дантролен (dantrium) действа директно върху мускулите, инхибиране на освобождаването на калциеви йони от саркоплазмения ретикулум и намалява смъртността чрез предотвратяване mioglobinuricheskoy бъбречна недостатъчност. Средната дантролен на дозата, в състояние да задържи остър процес е около 2.5 мг / кг. Всички пациенти трябва да бъдат екстрадирани да носят гривни, които съдържат информация за склонността на злокачествена хипертермия (за да се предотврати в бъдеще). Членове на семейството на пациента трябва да бъдат предупредени, че те могат да бъдат предразположени към заболяването.

инфекция на рани

Вероятността от инфекция на рана е пряко свързана с естеството на извършва операцията. Хирургични рани са разделени в чист (или корема или гърдите не се отваря), замърсени (коремна или гръдния кош

Таблица 43-1

злокачествена хипертермия

е открит) и мръсни (има директен контакт с гнойни материал или чревни съдържанието). Честотата на инфектирани рани е 2, 20 и 40%, съответно [9]. Най-прост нагнояване, това означава предприемане на процес на кожата и подкожната тъкан. Лечението се състои от дрениращи рани и канализация, и за борба с кожни микрофлора използват ванкомицин.

Некрозен участва в патологичния процес на тъкан причина клостридии и бета-хемолитични стрептококи. За разлика от други suppurations (проявяват 5-7 дни след операцията) некротизиращи процеси вече са забележими в първите няколко дни след операцията. Около има забележимо подуване на разреза и на кожата около него, могат да образуват мехурчета, пълни с ексудат. Често крепитации и разпространението на инфекцията в дълбоката разположените скелетните мускули. В този случай, могат да настъпят усложнения, свързани с разрушаването на набраздения мускул, което обикновено води до бъбречна недостатъчност mioglobinuricheskoy. Лечението се състои от интравенозно приложение на пеницилин и цялостно дебридман на рани. Когато забавено диагноза смъртност висок (от 60 до 80%).

белодробна ателектаза

Lung ателектаза вземе предвид като причина за постоперативна треска (въпреки слабата подкрепа за експерименталните данни на теорията). Ателектаза диагноза въз основа на рентгенова снимка на гърдите. Тя може да бъде неспецифична находка при пациенти, които трябва да останат дълго време в леглото (като на фиг. 43-2). Ляв рентгенография на гръдния кош (стрелката сочи надолу) показва загуба на белодробна обем със сливането на сенките в техните бази, които могат да се тълкуват като ателектаза на белия дроб, но това се получава при един и същ пациент, а само няколко минути по-късно от дясно. Разликата между двете рентгенографии само с това, че те са приготвени по различен позиция на тялото на обекта: дясното изображение се във вертикално положение (стрелка нагоре), а от ляво - в легнало положение (стрелка надолу). Ето защо, рентгенологични данни за ателектаза светлина може да са неспецифични в хоризонтално положение.

Фиг. 43-2. Ефект на положението на тялото на резултатите от рентгеново изследване на гръдния кош. Както рентгенова получен от същия пациент. Стрелката, сочеща нагоре показва вертикално положение на субекта. Стрелка, сочеща надолу до хоризонтално положение е посочено.

Lung ателектаза придружава от намаляване на функционален остатъчен капацитет (FRC) на белите дробове, а именно, обемът на въздуха в него в края на издишване. FRC е намален с 40-70% след операции на горната част на корема органи и остава ниска за 1ned | 1C]. Ако белите дробове ателектаза причинява треска, дори и след коремна операция, тя трябва да се появи и често. Въпреки това, след анализ на голям клиничен материал, изследователите съобщават, че температурата се наблюдава само 15 ° / от пациентите в постоперативния период [6]. Друго доказателство срещу връзката между белия дроб ателектаза, и повишена температура - температура рядко при хронични заболявания като белодробна фиброза или разстройство на невромускулната трансмисия.

Липсата на доказателства в подкрепа на причинно-следствена връзка между белия дроб и ателектаза треската, означава, че температурата на тялото се покачва понякога погрешно свързани с ателектаза идентифицирани рентгенографски, докато треска вярно причина остава неизвестна.

тромбоемболизъм

Тромбоемболизъм може да доведе до повишаване на телесната температура за 39⁰С и по-горе, с продължителност до 1 седмица [23]. Рискът от тромбоемболизъм в следоперативния период най-много, особено при пациенти, които претърпя операция на тазобедрените и коленните стави. Сред други заболявания, конюгат с висок риск, - остър инфаркт на миокарда, остър удар и неоплазми. Белодробна емболия може да се появи в повече от половината от пациентите с нормална danymi изследване на долните крайници. Липса на подуване на крака си, болка и зачервяване на фона не изключва треска каза ужасна болест. Информация за тромбоемболизъм се съдържа в глава 7.

Nodpochechnikovaya недостатъчност

Надбъбречна недостатъчност в амбулаторни пациенти може да продължи скрит защото ранните симптоми са или отсъства или неспецифични. Пълният клиничната картина може да се появи след стреса или операцията. Клиничните симптоми и лечение на надбъбречна недостатъчност са представени в глава 42.

СМУЩЕНИЯ терапевтични или диагностични цели

Следващите интервенции могат да доведат до висока температура в отсъствието на инфекция.

хемодиализа

Често треска по време на хемодиализа обясни замърсяване на диализа оборудване ендотоксини, въпреки че се случва това бактериемия при изключителни обстоятелства [11]. Ако пациентът дойде трескава реакция, след това ще спре и да получите диализните кръвни култури и да започне антибиотици веднага. Няма нужда от прекратяване на хемодиализа, ако, въпреки високата температура, състоянието на пациента се подобрява. Независимо от това, за такива пациенти трябва да направите кръвни култури. Изпишете антибиотици емпирично, трябва да се избират лекарства действат като грам-отрицателни и грам-положителни микроорганизми. Конкретно, предписан ванкомицин потискане на грам-положителни микроорганизми, особено поради опасността от инфекция, причинена от Staphylococcus Epidermidis и злато (лекарствени действия на щамове като не-производство и производство на пеницилиназа).

бронхоскопия

Треска настъпва след бронхоскопия в 15% от случаите [12], обикновено стават забележими през първите няколко часа след процедурата. Съобщените случаи на пневмония след бронхоскопия, равно на 6% [12], но това е рядкост при бактеремия.

Yatrogennoya треска

Ятрогенното температура (по-точно, прегряване) може да възникне поради неизправност на нагревателния елемент в матраци или вентилатори, което може да доведе до повишаване на температурата на околната среда. Тъй като повърхността на въздушния кръв бариера в белия дроб е приблизително равна на площта на тенискорт, температурата на вдишване въздух може значително да повлияе на температурата на вътрешните органи. Проверете термометри в дюшеци и фенове отнема само минута, много повече време да отида, за да разберете как е възникнал проблемът, причината за което е толкова лесно да се определи.

кръвопреливане

Фебрилни реакции възникват в 1-4% от пациентите, получаващи кръвни продукти. Обикновено температурата се случва в рамките на 6 часа след кръвопреливане. Това се случва поради antileykotsitarnymi антитела, но не и хемолиза. Вижте също гл. 18, за обсъждане на пост-кръвопреливане фебрилни реакции.

ИНФЕКЦИОЗНАТА FEVER

В едно от съобщенията в треска болница клиника по вътрешни болести се посочва, че 70% от случаите се дължат на неговата инфекциозен процес [I]. Пациентите в отделенията за интензивни грижи, делът на трески, дължащи се на инфекция не е установена. Въпреки това, във всеки случай, болница треската при пациенти в интензивното отделение, е необходимо да се съди за наличието на инфекция. По-долу са някои инфекции.

ТИПИЧНО ИНФЕКЦИЯ

Доминантно заболяване при пациенти в интензивни отделения - пневмония (37%) и инфекции на пикочните пътища (23%). Заедно те съставляват половината от всички случаи на вътреболнични инфекции. Сред други типични Инфекции - сепсис поради катетеризация и гнойни рани. Първият 3 на заболяването са представени по-подробно в следващите глави 3 и са споменати тук за кратко. Гноясване на рани обсъдено по-рано в тази глава.

пневмония

Необходимо е да се следи за отделяне на храчки и неговите качествени промени. Всички проби от слюнка трябва mikroskopirovat да се определи дали тя не идва от долните дихателни пътища. бактериална култура се изолира само от слюнката, която се отделя от респираторен отдел на белия дроб. За избиране на необходимия антибиотици микроорганизми Грам петното. Повече информация по тази тема, вие ще получите в следващата глава.

уросепсис

Най-често нозокомиална инфекция, която засяга, като правило, пациентите с постоянни уретрални катетри. Без резултатите от изследването на урината и да произвежда urinokultur диагнозата често е трудно. Оцветените урината Грам бактерии е ограничена стойност, както е показано в глава 45.

Таблица 43-2

Най-добри практики за работа с съдови катетри

Сепсис поради Катетъризация

Съдови катетри (артериални или венозни) могат да се разглеждат като причина за необяснима треска, само когато те са били определени за преди повече от 2 дни (или по-малко, ако те се прилагат при аварийни ситуации). Таблица. 43-2 дава някои насоки за работа с съдови катетри. Сепсис, в резултат на катетеризация, разгледани в глава 46.

нетипичен ИНФЕКЦИЯ

Когато няма признаци на типични инфекции, потърсете инфекция, изброени по-долу.

синузит

Катетри, проведени през носа, могат да допринесат за натрупването на заразения освобождаване на параназалните синуси. Честота синузит, причинени от интубация през носа, е от 5 до 25% [13, 14]. За разлика от конвенционалните тези синузит е по-тежко и дори може да бъде опасна за живота.

Често можете да се установи диагнозата на синузит се основава на рентгеново изследване на пациента, който е в леглото, както е показано на фиг. 43-3. Затъмняване Девата на максиларните синуси и предна на, видими на тази радиография, типични за синузит, причинени от назален катетър. Трябва да се подчертае, че във всички случаи се отразява на максиларните (максиларните синуси) и процеса обикновено има тенденция да се движат в pansinusitis. Ако пациентът трябва да извърши рентгеново изследване в леглото не е възможно или снимки не ви удовлетворяват, провеждане на изследвания околоносните площ използвайки компютърна томография (КТ) - най-добрият метод за образна диагностика на околоносните синуси.

Въпреки това, затъмняване на синусите не означава непременно, че се развива инфекция. За да се установи диагнозата на болестта и идентифицирането на своя причинител на пациента трябва да се аспирира съдържанието на синусите максиларните нормално. След като диагнозата се потвърждава, че е необходимо да се премахнат всички носните катетрите и лечение на широк спектър антибиотици активно както срещу грам-положителни коки (включително устойчиви на метицилин стафилококи) и грам-отрицателни чревни организми. Ако подобрение не е веднага да дойде, че е необходимо да се реши проблема с дренаж на синусите.

Фиг. 43-3. Рентгенов на параназалните синуси на пациента, който е в леглото. Имайте предвид, спиране на тока остави максиларен и фронталните синуси, а на нивото на течността в тях. Вижда сянка на назотрахеалната и назогастриалната сонда за ентерално хранене.

acalculous холецистит

Това патология е широко разпространена при пациенти, получаващи парентерално хранене (i.v.) [15, 16]. Предложеният механизъм на поява - оток общия жлъчен канал със съдържание застой в пикочния мехур, заразени и перфорирана му стена. Основни болести и препоръки за диагнозата на симптомите, изброени по-долу.

1. Главната особеност - нежността в горния външен квадрант на корема. Въпреки това, в 30% от случаите не болка [15], по-специално за пациенти в кома, и лица под влияние на наркотици.
2. Чернодробните ензими и билирубин не биохимични маркери на заболяването [16], и данни за съдържанието им в кръвта не трябва да бъдат използвани при установяване на диагноза.
3. Това ultrasonograph дясното хипохондриум може да бъде подвеждащо, тъй като в такъв патология, и в дългосрочен план да функционира възможно същите констатации червата (утайка дилатация, стена изтъняване).
4. Хепато сканиране, което позволява визуализация на жлъчния мехур в продължение на 2 часа, може да се премахне болестта, но пациенти, които са в критични условия, забавят усвояването на маркирането с радиоактивно вещество в черния дроб, което намалява точността на метода. Диагноза обикновено се базира на комбинация данни на физически преглед, ултразвук и радионуклидни изследвания на. Неспецифични находки не трябва да се изсипва върху окончателният избор на терапия, тъй като това заболяване може да доведе до летален | 16]. Лечението включва холецистектомия или cholecystostomy (местна упойка) с антибиотична терапия.

Абсцеси на коремната кухина (интраперитонеално)

Събиране на гной в корема обикновено се появява след коремна операция или нараняване. Кръвните култури са положителни в 50% от случаите [17] - следователно абсцеси могат да бъдат източник на "необяснимо" бактеремия. Най-добрият метод за диагностика на разследване - KG дава положителни резултати в 96% от случаите [17]. Comprehensive лечение включва лекарства като антибиотици активни срещу анаеробни бактерии (особено Bacteroides Fragilis) и грам-отрицателни аеробни бактерии, живеещи в червата и дренаж на абсцес кухина (ако е възможно extraperitoneal подкожно, чрез ректума, вагината и др.).

чревната микрофлора

Микрофлората на дебелото черво или на тънките черва в състояние да индуцират треска по различни начини. Грам-положителни бактерии, по-специално Clostridium труден, производство на токсини, които могат да предизвикат треска при пациенти, лекувани с антибиотици (виж гл. 6). чревни микроорганизми могат да влязат в кръвния поток чрез транслокация в увредени-1onny мукозната бариера. Клинична проява на феномена на преместване при пациенти с цироза асцит - спонтанен бактериален перитонит. Заболяването може да се прояви висока температура и да се свърже само с размножаването на бактериите в асцитната течност без признаци на бактеремия. За да се установи диагнозата изисква проучване на асцит: потвърдено наличието на бактерии в 90% от случаите. Повече от 250 левкоцити в 1 мл от съдържанието се счита за ранна индикация за антибиотик [18].

менингит

Гноен менингит, като причина за вътреболнична треска може да се подозира, само в определени категории пациенти (например, неврохирургия, засегнати от наранявания, с пневмококова бактериемия и разпространена кандидоза). Поражението на менингите в сепсис не е типичен, така че лумбална пункция не трябва да се извършва при пациенти с болница температура (освен в случаите, когато пациентът попада в една от рисковите групи, споменати по-горе). Диагностика на менингит се счита подробно в [19], е даден в библиографията в края на тази глава.

незаразни FEVER

Ако няма признаци на инфекция, изброени по-горе, трябва да приемем, че следните неинфекциозни причини.

панкреатит

В литературата има доклад на панкреатит, че е възникнала при пациенти след сърдечна операция [20], както и индикация, че панкреатит - част от синдром на множествена органна недостатъчност. Повишени нива на амилаза в кръвта относително неспецифично, така диагнозата е необходимо да се потвърди откриване на високи нива на серумен липаза [21]. Трябва да се подчертае, че в първите дни на болестта на серумната концентрация на липаза може да бъде нормално. Ако имате съмнения за диагнозата на яснота може да направи CG панкреаса, селективен tseliakografiya, радионуклид проучване и др.

инфаркта на червата

Мезентериална (мезентериална) миокардна исхемия и червата често са придружени от коремна болка в покой и на палпация. Въпреки това, те могат да бъдат маскирани при пациенти с нарушено съзнание.

Фиг. 43-4. Панорамна рентгенографии коремната кухина на пациента лежи по гръб. Вижда газ в стената на тънките черва (обозначена със стрелки) и на чернодробните вени (стрелки горе вляво). Пациентът е починал няколко часа след рентгеново изследване.

Таблица 43-3

Признаци на лекарствена треска

(От: Mackowiak Р.А., LeMaistre CF. лекарствена треска. Критична оценка на традиционните концепции Ann Intern Med 1987 г. Придобита 106 :. 728-733)

За съжаление, диагнозата често е трудно да се установи, тъй като няма физически методи, без лабораторни изследвания не показват достатъчна чувствителност или специфичност [22]. Коремни обикновена рентгенография обикновено uninformative, въпреки че понякога тя може да помогне за откриване на промени, които потвърждават диагнозата (Фигура 43-4 :. сянка ясно видими газ в чревната стена и чернодробни вени). За съжаление, тези открития са редки, но все още трябва да знаят как изглеждат. За диагноза често изисква лапаротомия.

лекарствена треска

Drug треска често започват да вярват, когато други причини за повишаване на температурата изключени. Симптомите на това заболяване са дадени в tabl43-3, вниманието се насочва към редките случаи на обрив и еозинофилия и често - треска и тахикардия.

Трябва да се подчертае, че пациента с лекарствена треска може да е толкова тежко, както в случая на сериозни инфекции [24].

Функция, която позволява да се разграничат инфекция дозирана по свинете може да бъде уртикария форма обрив (уртикария) и еозинофилия, но в първия случай те се срещат рядко (вж. Таблица. 43-3). По принцип дозировката може да предизвика треска всеки лекарствен препарат (таблица. 43-4).

Таблица 43-4

Медикаменти, причиняващи треска при пациенти в интензивни отделения

Ако не можете да се премахне лекарствена треска, трябва да се отменят всички лекарства, или да ги замени с други. След премахване на лекарството, която е предизвикала треската, той автоматично ще се проведе в рамките на 2-3 дни.

тумор треска

Различни тумори може да предизвика треска, особено по време на химиотерапия. Напроксен (250 мг, 2 пъти на ден) - нестероидно противовъзпалително лекарство, което може да намали 24h треска неопластично произход, но не винаги може да елиминират инфекциозен произход треска [25].

синдром на Дреслер е

Треска настъпва в рамките на 2-3 седмици (диапазон, от 1 до 12 седмици) след остър миокарден инфаркт или сърдечна хирургия, може да е признак на автоимунно plevroperikardita произход [26]. То може да бъде тежка гръдна болка от плеврален произход. Това обикновено се случва с участието на париеталната plevry- възпаление на висцералната листа, обикновено не е придружено от болка. Възможна шум и фрикционни плеврални изливи в плевралната кухина. За лечение на наркотични аналгетици се използват, като ацетилсалицилова киселина (аспирин) или други нестероидни противовъзпалителни лекарства. При тежки случаи използва стероидни противовъзпалителни агенти.

Други причини за треска

Други фиксирани неинфекциозни причини треска: синдром на абстиненция, предимно лекарства (включително етилов алкохол), тиреотоксична криза, надбъбречна недостатъчност, тромбоза и възпаление като цяло с множествена органна недостатъчност.

кръв култура

Кръвните култури трябва да бъдат получени във всички случаи на болница треска, с изключение на: 1) в първия епизод на треска в следоперативния periode- 2) увереност в това, че е налице лекарствена треска е 3) клинични признаци на дълбока венозна тромбоза. Препоръки за взимане на кръвни култури в болница треска са дадени в таблица. 43-5. Номер венепункция (един венепункция нарича серия от ограда

Таблица 43-5 Инструкции за използване на кръвни култури при диагностицирането на бактериемия

* 1 лот = 1 венепункция.

(От: Арънсън MD, Уо DH Кръвни култури Ann Intern Med 1987 г. Придобита 106: ..:. 246-253

Таблица 43-6

Условия за вземане на кръвна проба за кръвни култури

материал) зависи от вероятността на бактеремия със съмнение за инфекция. При ниски до умерени вероятност на бактеремия (например пневмония или инфекции на пикочните пътища) трябва да бъдат направени две извадки ивица. Когато конюгатът заболяване с висока вероятност на бактеремия (например ендокардит), кръвта трябва да се приема най-малко 3 пъти.

Техника получаване кръвни култури е показано в таблица. 43-6 [27]. Кръвната проба никога не може да поеме постоянно монтирано катетър [27]. обем на кръвта в пробата - един от най-важните фактори, които определят резултата от изследването. Понастоящем препоръчва да се вземат 20 до 30 мл за всяка серия от [27], но обемът на кръвта, която се поставя във всяка епруветка и се инокулират в среда, не трябва да превишава 5 мл.

Ранно лечение с антибиотици

Обикновено, решението да започне антибиотици продиктувани от резултатите от Грам оцветяване на бактерии и резултатите от други изследвания, които показват инфекция. Емпирично антибиотици обикновено предписани за сериозно болни с температура на неизвестни причини (например, при повишена температура в съчетание с хипотония) или пациенти с неутропения.

пациенти с неутропения

Антибиотици администрирани емпирично за всеки пациент, като комбинация от температура и неутропения (неутрофили брои малко 0.5-10 / л). Тази практика се основава на факта, че бактеремия, особено поради грам-отрицателни бактерии в пациенти с неутропения може бързо да доведе до смърт. [28] Типични схеми antibiotikote-rapii с неутропения са показани в таблица. 43-7. Основните лечения за - аминогликозид (дадени на бактерицидно действие), като най-често срещаните патогени са грам-отрицателни бактерии, чревни, включително Klebsiella пневмония и Pseudomonas Aeruginosa. Обикновено представител аминогликозид комбинира с пеницилин или влияещи псевдомонади (наречени Pseudomonas aenitsilliny например тикарцилин), цефалоспорини или като antipsevdomonadnoy активност (цефтазидим). Когато предполагаеми Грам положителни патогени (или ако типичен болница в болница инфекция, причинена от стафилококи, които са устойчиви на метицилин) трябва да определя антибактериално лекарство, което се отразява на грам-положителни микрофлора [28]. Общоприетият лекарството избор - ванкомицин (поради неговата активност срещу метицилин-резистентни стафилококи).

Таблица 43-7

Емпирична антибиотична терапия за свинете в пациенти с неутропения

* Ако има анамнеза за алергични реакции към пеницилини.

ПРЕЧИСТВАТЕЛНИ антипиретици

Налице е тенденция да се справят с висока температура (в каквато и да било за понижаване на температурата), без да се отчита фактът, че тя се формира в хода на еволюцията, и е в основата на защитно и адаптивна реакция.

ТРЕСКА Защитна стойност

Прогнозата на пациенти със сепсис, които имат по-ниска температура, е много по-зле, отколкото при пациенти с висока температура, така че ние можем да приемем, че последният играе благоприятна роля в борбата с инфекциите. Наистина, при висока температура активира ензими, които инхибират възпроизвеждане вирус повишена продукция на интерферон забавя растежа на бактериите (при 40⁰C дори може да умре някои микроби, особено пневмококи), намален брой микроорганизми, устойчиви на лекарства и др. [4]. В допълнение, увеличаването на треска fagotsitornaya активност на левкоцити и макрофаги, стимулирани лимфоцити трансформация (производство на антитела), т.е. повишен имунен отговор [29].

Нежеланите реакции на FEVER

треска е трудно да се разделят на последиците от действията на процеса, който го причинява. Например, увеличаване на сърдечната честота при някои инфекции могат да бъдат причинени от септична държава, а не треска. Ако пренебрегнем това обстоятелство, най-забележителните проява треска - тахикардия, с повишена сърдечна честота от приблизително 10 минути с повишаване на телесната температура от 1 ° С [4].

По всяка вероятност, благоприятното въздействие на висока температура по-важни за организма, отколкото отрицателни, обаче аргументи за намаляване на висока телесна температура на пациента е много малък (освен когато той предизвиква делириум). Що се отнася до комфорт за пациента, ако треската помага да се съкрати престоя в интензивно отделение, лек дискомфорт, може да се счита за малка цена, за да плати за него.

ЗАЩИТЕНА FEVER

Fever продължение на няколко дни, въпреки използването на антибиотици палец може да означава: 1) endokardit- 2) микотичен аневризма proiskhozhdeniya- 3) дисеминирана кандидоза.

Ендокардит и микотични аневризми често се срещат като резултат от неадекватно лечение на бактеремия, и в тази ситуация е трудно да се определи (е необходимо да се спре или въвеждане на антибиотици или добавен към адсорбенти кръвна култура, тяхното свързване). Антитела към тейхоинова киселини, открити в серума, могат да бъдат признак на инфекция стафилокок че има отдалечени джобове.

Ако постоянна температура при пациенти, които са в интензивното отделение, човек трябва винаги да се има предвид, разпространена кандидоза, особено ако пациентът получи антибиотици или дълъг престой в отдела.

За съжаление, диагнозата често се инсталира посмъртно. Диагностични подходи кандидоза са представени в глава 45.

СПРАВКА

GOSPITAL FEVER

1. Felice GA, Вайлер MD, Хюз RA, Gerding DN. Вътреболничните фебрилни заболявания при пациенти на вътрешна услуга медицина. Arch Intern Med 1989- 249: 319-324.
2. Tondberg D, Sklar D. Ефект на тахипнея за оценка на телесната температура чрез орална термометър. N Engi J Med 1983 30: 945-946.
3. Mellors JW, Horwitz Rl, Harvey MR и сътр. А просто индекс за идентифициране на окултна бактериална инфекция при възрастни с остра необяснима треска. Arch Intern Med 1987- 347: 666-671.
4. Куня BA, Digamon-Белтран M, Gobbo PN. Последици от треска в настройката за реанимация. Сърцето на белия дроб 1984 23: 460-465.
5. Wollschlager CM, Конрад AR, Хан ФА. Общи усложнения при пациенти в критично състояние. Болест на месец 1988- 34 (май): 221-293.

постоперативна треска

6. Freischlag J, Busuttil RW. Стойността на оценка постоперативна треска. Хирургия 1983 94: 358-363.
7. Glaciel L, Richet Н. проспективно проучване на постоперативна треска в общ отдел операция. Заразяват контрол 1985- 6: 487-491.
8. Britt BA. Злокачествена хипертермия. В: Orkin FK, Cooperman LH. Усложнения при анестезиология. Филаделфия: J.B. Lippincott, 1983, 291-307.
9. Wenzel RP, Ловен KJ, Osterman CA. Следоперативни равнищата на заразяване рана. Surg Gynecol Obstet 1979- 144: 749-755.
10. Meyers JK, Lembeck L, O`K.ane Н, Baue AE. Промени в функционален остатъчен капацитет на белия дроб след операция. Arch Surg 1975- 130: 576-583.

НАМЕСА

11. Полак VE: Нежеланите ефекти и пирогенни реакции по време на хемодиализа. JAMA 1988- 260: 2106-2107.
12. Periera W, Kovnat DM, Хан MA и сътр. Висока температура и пневмония след гъвкав фиброоптична бронхоскопия. Am Rev Respir Dis 1975- III: 59-63.

синузит

13. Grindlinger GA, Niehoff J, L Hughes и сътр. Остра околоносните синузит, свързани с на-sotracheal интубация на пациентите към главата ранени. Crit Care Med 1987 г. Придобита 15: 214-217.
14. Aebert Н, Hunefeld G, Regel G. параназалните синузит и сепсис в ICU пациенти с назотрахеалната интубация. Интензивно лечение Med 1988- 35: 27-30.

Коремните абсцеси

15. Орландо R, Глийсън Е, Drezner АД. Остра acalculous холецистит в критично състояние пациента. Am J Surg 1983- 145: 472-476.
16. Савино JA, Скалеа TM, Del Guercio на отметка. Фактори, насърчаващи лапаротомия в acalculous холецистит. Crit Care Med 1985- 13: 377-380.
17. Стилуел М, Каплан ES. септичен многократна травма пациента. Crit Care Clin 1988 4: 345-373.
18. Ван Тиел DH. Стомашно-чревни и чернодробни прояви на хроничен алкохолизъм. Gastroenteroogj ^ 1981- 81: 594-615.
19. Wood М, М Anderson изд. Неврологични инфекции. Филаделфия: W. В. Saunders, Co., 1988 49-130.

незаразни FEVER

20. Свенсон LG, Decker G, Кинсли RB. А проспективно проучване на hyperamylassemia и панкреатит след кръвообращение. Ann Thorac Surg 1984- 39: 409-411.
21. SteinbergWM, Goldstein SS, Davis ND и сътр. Диагностичните анализи в остър панкреатит. Ann Intern Med 1985- 102: 576-580.
22. Cooke М, Sande MA. Диагностика и изход на червата инфаркт на остро медицинско обслужване. Am J Med 1983 75: 984-992.
23. Мъри HW, Ellis GC, Blumenthal DS и сътр. Треска и белодробен тромбоемболизъм. Am J Med 1979- 67: 232-235.
24. Mackowiak PA, LeMaistre CF. Drug Fever: Критична оценка на конвенционални концепции. Ann Intern Med 1987- 106: 728-733.
25. Чанг YC, Брутен ЕМ. Предприятието на напроксен в диференциалната диагноза на треска на неопределен произход в патенти с рака. Am J Med 1984- 76: 597-603.
26. Lorell BH, Braunwald Е. перикардни заболявания. В: Braunwald E изд. Болест на сърцето. Учебник на сърдечно-съдовата медицина, 2-ро издание. Филаделфия: W. В. Saunders, Co., 1988 1484-1534.
27. Арънсън MD, Бор DH. Кръвните култури. Ann Intern Med 1987- 106: 246-253.
28. Rubin М, Pizzo PA. Актуализиране на управлението на фебрилно левкопенична пациента. Res щаб Лекар 1989 35: 25-43.
29. Sheagren JN. Насоки за използване на анализа на тейхоева киселина антитяло. Arch Intern Med 1984- 144: 250-251.

съдържание