Сепсис поради катетеризация - интензивни грижи. край

45 Сепсис поради Катетъризация

Съдови катетри са отговорни за появата на 10-15% от всички болнични инфекции | 1]. Степента на инфекция, причинена от тях, в съответствие с различни автори, варира в широки граници, средно 8.7% в централен венозен катетър и за прилагане на артериални катетри [1-3]. Тази глава ще представи някои от най-практичните аспекти на подхода към предложената сепсис поради катетеризация.

Сепсис, причинен от катетеризация, - когато същия микроорганизъм и възстановени от върха на катетъра, и към катетъра krovi- освен това има компактен растеж на патогена, т.е. катетъра служи като източник на инфекция. Когато колонизиращи микроорганизми да доведат до загуби повърхност на катетъра.

Патогенеза

Механизми на сепсис поради катетеризация са показани на Фиг. 45-1. Ние считаме, че три начина на заразяване (вж. Числа на фиг. 45-1).

1. Микроорганизмите могат да влязат в кръвния поток чрез съединението в системата за инфузия (например, чрез въздушни клапи).
2. Представители на кожни микрофлора могат да мигрират покрай канала, създаден от катетъра и депозита за обвивка на фибрин, който покрива повърхността на вътресъдова катетъра. Клетъчната мрежа на фибрин създава защитна среда за развитие на бактерии и благоприятства тяхното размножаване. Силиконови катетри (например, Hickman и Brovac) по-малко от тромбогенни полиуретанови катетри, както и по-малко склонни към образуване на фибринови мембрани.
3. Микроорганизмите, които вече присъстват в кръвта, може да попаднат върху обвивка фибрин, който покрива повърхността на катетъра, и се размножават там. В тази ситуация, катетъра става второстепенен фокус на инфекция.
4. Първите два начина обикновено се разглеждат като основен за влизане на микроорганизми в кръвния поток. Третият начин е привлякъл много по-малко внимание, отколкото заслужава.

Фиг. 45-1. Механизми на сепсис, причинени от катетеризация. Три начина на заразяване. Обяснението в текста.

Като прелетни БАКТЕРИИ?

В основата на твърдението, че кожата - основният източник на микроорганизми, които причиняват отравяне на кръвта след катетеризация, въз основа на предположението, че те могат да пътуват на дълги разстояния по протежение на канала, създаден от катетъра, докато достигне fibrinovoi плащам в края му. Въпреки това, бактериите не могат да се движат значителни разстояния върху повърхности като кожа. Стафилококи (най-често срещаните бактерии в сепсис, причинени катетеризация) - фиксирани микроорганизми, които нямат средства за движението и без помощта не е в състояние да мигрират. Стафилококи са сферична форма, техните размери само 1 микрон в диаметър и са кредитирани със способността самостоятелно да се преодолее разстоянието от 30 см (дължината на катетъра), т.е. разстояние от 300,000 пъти размера на микроби. Оказва се, по същия начин, както ако човек височина 183 см ще са отишли ​​Между другото, равна на 483 км (от Бостън до Филаделфия). Това разстояние, без чужда помощ, за да преминем през.

Микробите могат да стигнат до кръвния поток, ако те са "бутане" по протежение на катетъра през своя курс през кожата. Въпреки това, този механизъм е малко вероятно, тъй като сепсис поради централен венозен катетър не се появи веднага след въвеждането на катетъра, и обикновено 3-4 дни [1-3].

Ролята на чревната

Вътресъдова част на катетъра може да бъде замърсена от микроорганизми, които вече присъстват в кръвта. Когато те навлизат в кръвообращението и от други източници. Положението до голяма степен наподобява появата на инфекциозен ендокардит при пациенти с изкуствени сърдечни клапи. Лигавицата на стомашно-чревния тракт - един от най-вероятните места, където проникването на бактерии в кръвния поток. Рискът от такива приходи е особено висока в тежко болни. Два фактора, предразполагащи към развитие на сепсис, причинен от чревната микрофлора. Първо, микроорганизми в стомаха и в тънките черва значително пролиферират в намаляване на стомашната киселинност и антиациди хистамин Н₂-рецептори (виж гл. 5). Това благоприятства образуването в горния стомашно-чревния тракт на колонии от бактерии поглъщане със слюнка. Второ, защитната мукозната бариера разделяне на чревната микрофлора и притока на кръв в критично състояние често повреден. Като резултат от преместването на чревни бактерии се в кръвния поток,

Един скорошен случай, наблюдаван от нас, подчертава ролята на горната част на стомашно-чревния тракт в развитието на "върха на инфекции на катетъра." В следоперативния период при пациенти, подложени на ezofagogastrektomiyu произхожда треска. Те определиха Enterobacter cloaceae в кръвни култури (4 проби), и от върха на съдова катетър (повече от 100 колонии). В допълнение, по същия микроорганизъм се изолира от стомашното съдържимо, но кожата около мястото на въвеждане на катетъра в подключична вена, не е (тествани два пъти). С септицемия стомашното рН 5.0 равняваше на пациент, което обяснява присъствието на агент в стомаха (виж гл. 5). Ако не е бил изолиран от бактерията на стомашно съдържимо, този случай може да се тълкува като сепсис, причинен от катетеризация. Много по-вероятно като диагноза: сепсис вторични патологии с чревна колонизация на върха на катетър (наподобяващ съдови протези на инфекция).

Сега ние винаги се култивира микроорганизми от стомашното съдържание със съмнение за сепсис, причинен от катетеризация. Това се дължи на необходимостта от по-добро разбиране на ролята на чревната микрофлора в споменатите инфекциозни процеси.

микробиология

Патогени, изолирани от кръвта на 13 проучвания на сепсис, причинен от катетеризация, са показани в таблица. 45-1 [2]. От него може да се види, че около 50% от случаите, причинени стафилококи, а останалата част - гъбички от рода Candida и различни патогенни микроби, които живеят в червата.

стафилокок

стафилококи - типични представители на микрофлората на кожата, но те също са открити в червата на пациенти, лекувани с широкоспектърни антибиотици.

Стафилококи в способността им да коагулира плазма (един от най-важните признаци на патогенност) разделена на koagulazopozitivnye (Staphylococcus Aureus) и коагулазно. За коагулаза-отрицателни стафилококи, може да бъде патогенен за хора, включват Staphylococcus saprophyticus (Причинява инфекции на пикочните пътища) и Staphylococcus Epidermidis (инфекции, свързани със съдови и уринарни катетри) [W]. При здрави хора, те не са патогенни, но тяхната патогенност при пациенти увеличава драстично с растежа на тежестта на заболяването. някои щамове Staphylococcus Epidermidis продукция

Таблица 45-1 патогени септицемия, причинена от катетеризация

(От: Hampton А.А., инфекции Sheretz Р. Дж Съдова достъп в хоспитализирани пациенти SurgClin Северна Ам 1988- 68 :. 57-71.)

лепкаво вещество (т.нар клей), което им позволява лесно да се присъединят към материалите имплантирани протези. Такъв механизъм може да обясни защо стафилококи преобладават в инфекции огнище, които са имплантирани протези. По същата причина, не е разпространението на микроби в тези култури, засети с върховете на катетри.

Чувствителност към антибиотици. Коагулаза-отрицателни стафилококи може да бъде резистентен към антибиотици, унищожаване koagulazopozitivnye щамове.

В 80% от случаите на изолира Staphylococcus Epidermidis чувствителни към метицилин и цефалоспорини. Почти същия брой от тях са резистентни към аминогликозиди [W]. Антибиотикът избор, активно повлияване на метицилин-резистентни щамове, ванкомицин е.

Комбинацията на ванкомицин и гентамицин е способно да осигури синергичен ефект по отношение на Staphylococcus Epidermidis, че е ценен при лечението на инфекциозен ендокардит и други тежки инфекции, причинени от този патоген.

клиничен подход

Инфекции, причинени от съдова катетеризация, трябва да се подозира в случаи, когато някоя от следните ситуации е придружен от треска или други признаци на сепсис.

1. Когато няма друг очевидни причини сепсис (например пневмония или инфекции на пикочните пътища) и катетъра се поставя преди повече от 72 часа.

2. Когато около мястото на въвеждане на катетър е възпалително зачервяване на кожата (еритема).

3. Както може да се екструдират гной от катетър сайт. Третият функцията счита за потвърждаване на диагнозата на сепсис поради катетеризация [2]. Еритема около мястото на въвеждане на катетър не корелира с наличието на бактерии в кръвта.

кръв култура

Препоръки както е описано за кръвни култури са представени в глава 43 (вж. Таблица. 43-6 и 43-7). Кръв за анализ не трябва да се приема от катетъра, което води до съмнение поради риска от фалшиви положителни култури [W]. Достатъчно е да се вземат две проби (една проба - един венепункция). Изключения са пациенти със съмнение ендокардит [6], в които кръвта трябва да се събира най-малко 3 пъти. Тъй като обемът на пробата се отразява резултатите от културите, необходимо е да се получи най-малко 10 мл кръв на всеки венепункция.

отстраняване на катетъра

За подозира, сепсис, причинен от катетеризация, катетърът трябва да бъдат отстранени и насочва за изследване на метод инокулация. Въпреки това, силиконови катетри (например, Hickman и Broviac) не винаги изискват отстраняване, тъй като мястото на инфекцията те могат да бъдат унищожени от само един антибиотик [7] - това се дължи на намалена способност за образуване катетри за тях фибрин мембрана.

При отстраняване на катетъра кожата около мястото на приложение трябва да се почиства тампон напоен с етилов алкохол, и лекарят трябва да изпълни всички манипулации с ръкавици. След катетъра се отстранява, неговите дисталните 5-7.5 cm се изрязват със стерилни ножици, веднага се поставят в стерилна епруветка и се изпращат до лабораторията микробиология. Не поставяйте нарязани върха на катетъра в бутилката за кръвни култури. бактериологични лаборатория накрайник се поставя директно върху кръвен агар в петриево блюдо. В бъдеще, произвеждаме птгтгамлтюитт преброяване микробните колонии. Такъв метод микробна култура е известен като полу-количествен.

Заменяне на катетъра под диригентството

До 90% от катетри отстраняват по подозрение, сепсис, причинен от катетеризация, в микробиологично изследване са стерилни [8]. Следователно нов пункция на подключични и югуларни катетри вена на мястото за въвеждане на дистанционно подлага на ненужен риск, повечето пациенти. За да се избегне това, когато катетърът се използва подмяна низ метал - тел (ако има нужда от повторно въвеждане на катетъра). Има възражения, състоящ се в това, че тази техника благоприятства прехвърлянето на микроорганизми от заразената катетъра в замяната му и следователно допринася за устойчивостта на инфекция. Въпреки това, както се вижда от многобройните проучвания, подмяна използване на проводника не води до замърсяване отново катетри [1, 2, 8-10]. Този метод се препоръчва, тъй като е по-безопасно. Той е противопоказан само за изгаряния и гнойни присъствие на мястото на катетъра.

Катетър вкарва през проводник не трябва да се отстранява дори и в случай, когато първият катетъра да бъдат заразени. Показанията за отстраняване са само признаци на сепсис, устойчиви след катетър замяна [9].

Културите, настлани с катетър

В момента най-предпочитаният метод на покритие култури с върховете на катетри - полуколичествените. Посяване произведени от подвижния катетър на повърхността на петрита с агар среда, съдържаща овча кръв, след това броят на броя колонии [II]. Резултатите от изследването полуколичествено тълкуват в съответствие с правилата, дадени в таблицата. 45-2 [II].

Таблица 45-2 Тълкуване на резултатите от полуколичествения метод на изследване

(От: Maki сътр А полуколичествен метод за идентифициране на интравенозен катетър инфекция, свързани с N авто J Med 1977.296. .. 1305-1309)

Инструкции за тълкуване

Ако положителни кръвни култури:

1. Над 15 колонии от същия микроорганизъм, посява с върха на катетър, се предполага, че е причинител на сепсис.
2. Образование малко 15 колонии, отгледани от катетъра, това дава основание да се смята, че източникът на инфекцията, която е предизвикала сепсис, който се намира някъде в друго място, а катетърът е obsemenon микроорганизми от кръвта.

Ако има растеж кръвни култури (отрицателна кръвна култура), тогава:

1. Растеж на колониите с повече от 15 на катетъра предполага възможността на септицемия поради катетеризация не е открит по време на кръв в кръвта култура за посев (поради периодично бактеремия).
2. Ръст на най-малко 15 колонии от върха на катетъра, показва, че тя е колонизирана от, но не е причина за висока температура (т.е. фокус на инфекция).

Отрицателните кръвни култури не трябва да се тълкуват еднозначно, дори ако върхът на катетъра настъпили плътен растежа на микробите (> 15 колонии). Възможно е, че катетърът може да бъде замърсен с кръв, но тя не е поставена диагноза сепсис поради прекъсвания си природа. В клиниката с положителни кръвни култури свързани катетри най-малко 50%, се получава гъста растеж на микроорганизми [II]. Отрицателните кръвни култури могат също да бъдат подвеждащи при инфекции, причинени от гъбички от рода Candida, като последният в кръвни култури растат слабо.

Грам оцветяване

Бързо информация може да бъде получена чрез оцветяване на катетъра след отстраняването му. На повърхността на катетър надлъжен разрез (за оцветяване и вътрешна и външна повърхност) и с използване на стерилни пинсети, потопен в разтвора за оцветяване по Грам. Пример оцветяване такъв метод е показан на фотомикрографията (фиг. 45-2), който представя бактерии приличат пръчки, по-късно, идентифицирани като културата Klebsiella [14].

Оцветяването катетри след отстраняването им има няколко предимства. Първо, ние може веднага да идентифицира причинителят на сепсис поради катетеризация. На второ място, морфологията на микроорганизмите позволява да се помогне при избора на подходящ антибиотик, още преди да бъде получена на културата. Обикновено последното предимство въпрос за гъбички от рода Candida, идентифициран като грам-положителни голяма кръгла или овална форма. И накрая, модифицираната повърхност на катетъра е в състояние да предостави важна информация. Например, наличието на микроорганизми върху вътрешната повърхност на катетъра може да показва разбивка на системата за инфузия, докато микроби, разположени на външната повърхност на катетъра, с определена степен на доверие или свидетелства в полза на получаването им към кожата или бактеремия, възникващи поради различната цел на инфекция.

катетър оцветяване по Грам - ценен техника за незабавно информация, но до голяма степен се игнорира от първия описанието в 1985 [14]. Едно от възможните обяснения за липсата на популярност на оцветяване по Грам - голям време, необходимо за оцветяване и разглеждане на проби под микроскоп. Оцветяване задължително заменят всички катетрите да отнеме доста време и не могат да бъдат оправдани за всички пациенти. Въпреки това, стойността на метода на Грам оцветяване не трябва да се подценява.

Фиг. 45-2. Фотомикрография микроорганизми наподобяващи пръти, разположени на катетър отдалечен от центъра на вените.

Как да се избегне отстраняване на катетъра

До 3/4 от общия брой на катетри, извлечени по подозрение, сепсис са стерилен [1,2, 11, 15]. Следователно, броят на ненужни отстраняване на катетъра може да бъде много голям. В тази връзка, наскоро разработен нов метод за получаване на култури от бактерии от катетъра, без да изисква отстраняването им [15]. Ограничи катетър четка се придвижва през необходимото разстояние, събиране на материал с нейната вътрешна повърхност. След ролка четка по повърхността на петриеви панички с агар и след инкубиране на броя на колониите се преброяват. Полуколичествени метод идентичен използван във връзка с катетрите метод. Култури, съдържащи повече от 10 колонии, се считат за положителни.

Най-големият проблем с този метод е да се поддържа на пациента вероятно заразен катетър през 2-3 дни, необходими за растежа на микроорганизми култури. След отстраняване на катетъра самостоятелно може да намали тежестта на клиничните прояви на сепсис (дори ако катетъра стерилна) [16], така че само по себе си отстраняване на катетъра - форма на лечение. Запазване на катетър на пациент заразен може да доведе до развитието на сепсис, дори с антибиотици. Ето защо, отстраняване на катетъра все още е необходимо при пациенти, които са в септични условия към момента на вземане на кръвни проби. Стойност сеитба техника на културата при поддържане на катетъра на място се нуждае от по-нататъшно потвърждение в изследването, преди да може да бъде широко препоръчва.

емпирична антибиотик

Решението на непосредствените емпирични антибиотици (преди получаване на култури, идентифициране на потенциални патогени и за определяне на тяхната чувствителност към антимикробни агенти) зависи от клиничната ситуация. Някои общи насоки са изброени в таблица. 45-3. Отстраняването на заразената катетъра (без антибиотици)

самата често осигурява благоприятни ефекти [1, 2, 16]. Въпреки това, в резултат на бактеремия, причинени от катетър може да бъде ендокардит, опасно за живота [13], така незабавно лечение с антибиотици се препоръчва всеки пациент като съдови протези или сърдечни клапи, независимо от клиничния статус. Имунокомпрометирани пациенти също се нуждаят от по-интензивно лечение с антибиотици, докато резултатите от културата в културата. ванкомицин - лекарството избор на тежки инфекции, причинени от коагулаза-отрицателни стафилококи и метицилин резистентни щамове. Трябва да се помни, че коагулаза щамове обикновено са устойчиви и цефалоспоринпродуциращи. Пациенти с неутропения или като съдова протеза се препоръчва да се определи комбинация на ванкомицин с представител на аминогликозида.

Продължителността на антибиотична терапия необходимо потвърдени случаи на сепсис, причинен от катетеризация, също е неясно. Обикновено, лечението за 4-5 дни дава положителен резултат [2]. Повече дългосрочно антибиотична терапия е показан за пациенти със съдови протези и неутропения.

ТЯГА Сепсис

Съхраняване на положителни кръвни култури или клинични признаци на сепсис след антибиотик предполага гноен тромбофлебит или дисеминирана кандидоза съответно.

Септична тромбофлебит. Вътресъдова инфекция може да включва съдове периферна или централна вена. Диагнозата се препоръчва въз основа на запазване на положителни кръвни култури след отстраняване на катетъра и антибиотично лечение [17-18]. В периферните кръвоносни съдове често са признаци на локално възпаление, включително гнойни секрети от мястото на катетър [17]. централни симптоми на венозна обструкция обикновено се появяват, диагностициран с клиничен преглед и венография.

периферно съдово лечение е хирургическо отстраняване на лезията [17]. Разбира се, че този метод не може да се прилага за централните вени. В такава ситуация, лечението включва отстраняване на катетъра, използването на антибиотици и хепарин за намаляване на кръвосъсирването. Това лечение може да бъде ефективно в централната венозна тромбоза половината [18].

Таблица 45-3 предназначени сепсис поради катетъризация

Дисеминирана кандидоза. Диагнозата на дисеминирана кандидоза често не се коригира, тъй като в този случай кръвна култура повече от 50% от отрицателната fl9). Ако треска и други симптоми на сепсис не се разрешава след отстраняване на катетри и началото на антибиотична терапия, трябва да се подозира, генерализирано кандидоза. Препоръчайте гледане на очите да се открие възможно ендофталмит, причинено от гъбички от рода Candida. Истинската честотата на ендофталмит с разпространена кандидоза не е установена, но се предполага, че тя е висока. Освен това, идентифицирани очно заболяване потвърждава по-горе диагнозата.

Пациенти с неутропения и постоянна температура, продължителност на фона на антибиотична терапия за повече от 7 дни, се препоръчва да назначи антимикотично средство амфотерицин B. При други пациенти, решението да се започне емпирично лечение с амфотерицин В зависи от клиничното proyavleniy- пример, този антибиотик обикновено се предписва на пациенти с признаци на тежък сепсис или септичен шок.

катетър грижи

Има няколко метода, предложени за намаляване на честотата на инфекции, свързани с катетри. Някои от тях са наистина ефективни, докато другият или никаква полза, или не са изследвани или вредно. Най-често използваните методи са показани в таблица. 45-4.

Рокли, маски

Ефективност на използване на роба и маска никой не е проучено, но общото мнение е, че използването на честотата на сепсис, причинен от катетеризация, е почти без промяна [2].

ПОДГОТОВКА ЗА КОЖАТА

Цялостен кожата четка почистване с антисептични средства - най-добрият метод за отстраняване на микроорганизми от нейната повърхност. Обикновено, ако се използва sulyodopi Rhone-yodovidona разтвор се прилага към четката за кожата. В допълнение, за дезинфекция на кожата около мястото на катетъра може да се прилага мехлем, съдържащ полимиксин М сулфат, неомицин сулфат бацитрацин и [2].

Таблица 45-4

Превантивни мерки за намаляване на риска от инфекция катетър

MODE обмен катетър

Рискът от заразяване на катетъра може да се увеличи с 1-2% на ден, започвайки от 72 часа след създаването й [2], така че катетърът трябва да бъдат отстранени веднага след като вече не е необходимо. Много по-важно е броят на манипулациите, т.е. Разделяне и катетър системи за преливане на кръв или за инфузия на лекарствени средства.

Съотношението между продължителността на престоя на катетъра и инфекции е довело до практиката на замени катетри, използващи диригент на всеки 3-4 дни. Въпреки това, този метод не само не предпазва от инфекция, но, напротив, тя увеличава честотата [2]. Това не е изненадващо, тъй като движението на катетри нагоре и надолу по канала може да бактерии в кръвния поток.

Защитен ръкав

Има стерилен втулка за катетри въведени в белодробната артерия. Те ви позволяват да манипулират катетъра, а в същото време стерилна среда за външно тяхна страна. Въпреки това е трудно да се работи с ръкави, и те не се намали честотата на сепсис, причинен от катетеризация [22].

Филтрите в кръвопреливането

Филтрите се поставят в система за инфузия може да капан бактерии и други чужди тела. Въпреки това, не е сигурно, че ще се намали честотата на сепсис, свързан с катетеризация. [2] Тези филтри не са популярни, защото те ограничават скоростта на инфузия.

СПРАВКА

ОТЗИВИ

1. Weinbaum DL. Нозокомиалните бактериемия. Clin Crit Care Med 1986 22: 39-58.
2. Hampton AA, Sheretz RJ. инфекции Съдова достъп при хоспитализирани пациенти. SurgClin Северна Ам 1988- 68: 57-71.

стафилокок

3. Лоуи FD, Hammer SM. Staphylococcus Epidermidis инфекции. Ann Intern Med 1983 99: 834-839.
4. Sheagren JN. Значение на кръвна култура изолати от Staphylococcus Epidermidis. [Editorial] Arch Intern Med 1987- 147: 635.
5. Уилямс JW, Венцел RP. Справяне с метицилин-резистентен S. ауреус инфекции. J Crit заболяване 1987 г. Придобита 2: 65-68.

клиничен подход

6. Арънсън MD, Бор DH. Кръвните култури. Ann Intern Med 1987- 306: 246-253.
7. Benezra D, Kiehn TE, злато JWM, и др. Проспективно проучване на инфекции при постоянни централни венозни катетри използват количествени кръвни култури. Am J Med 1988 85: 495-498.
8. Петигрю RA, Lang СПТ, Хейдок DA, и др. Катетър свързани сепсис при пациенти на интравенозно хранене: A проспективно проучване на количествените катетър култури и промени употреба тел за подозира сепсис. Br J Surg 1985- 72: 52-55.
9. Bozzetti F, G Terno, Bonfanti G, и др. Профилактика и лечение на централен венозен катетър сепсис чрез обмен чрез жица. Ann Surg 1983- 398: 48-52.
10. Sitzmann JV, Townsend TR, Siler MC, и др. Септични и технически усложнения на централен венозен катетеризация. Ann Surg 1985- 202: 766-770.
11. Maki ГД, Визе CE, Sarafin HW. А полуколичествен метод култура за идентифициране на инфекция, свързани с интравенозна-катетър. N Engi J Med 296: 1305-1309, 1977.
12. Голдщайн Е, Hoeprich PD. Проблеми в диагностиката и лечението на системна кандидоза. Pediatr Infect Dis J 1982 3: 11-18.
13. Мощност J, Wing EJ, Talamo TS, и др. Фатална бактериален ендокардит като усложнение на постоянни катетри. Am J Med 1986 81: 166-168.
14. Купър GL, Хопкинс CC. Бърза диагностика на интраваскуларен катетър свързани с инфекция от грам директно оцветяване на катетър сегменти. N Engi J Med 1985- 312: 1142-1147.
15. Markus S, Buday S. Култивирането обитаващи централни венозни катетри на място. Заразяват Surg 1989 8: 156-162.
16. Bozetti F, G Terno, Camerini Е, и др. Патогенезата и предсказуемост на централен венозен катетър сепсис. Хирургия 1982 91: 383-389.
17. Garrison RN, Ричардсън JD, Fry DE. Катетър-асоциирани септичен тромбофлебит. Южна Med J 1982: 75: 917-919.
18. Verghese А, Widrich WC, Arbeit RD. Централен венозен септична тромбофлебит - ролята на медицинската терапия. Медицина 1985- 64: 394-400.
19. Хендерсън DK, Едуардс JE, Монгомъри JZ. Hernatogenous Candida ендофталмит при пациенти, получаващи парентерални хипералиментация течности. J Infect Dis 1981- 343: 655-661.
20. Rubin М, Pizzo PA. Актуализиране на управлението на фебрилно левкопенична пациента. резидент & Персоналът Лекар 1989 35: 25-43.

катетър грижи

21. Hilton Е, Haslett TM, Borestein MT, и др. Централна катетъра инфекции: едно- срещу тройни-лумена катетри. Влияние на водачите на равнищата на заразяване, когато се използва за подмяна на катетри. Am JMed 1988- 84: 667-672.
22. Чувал толкова. Да защитни ръкави поддържат S-terility на белодробни артерии катетри? J Crit заболяване 1987,2: 16-17.

съдържание