Инфекция на пикочните пътища - интензивно лечение. край

46 Инфекции на пикочните пътища

инфекции на пикочните пътища (UTI) са около 40% от всички вътреболнични инфекции [1, 2]. Това са най-предразполага използване на уринарни катетри, които обикновено се използват при пациенти в интензивните отделения. Честота бактериурия индуцирани уретера катетри, може да достигне 10% на ден [4], следователно, NICU постоянно свързан с IMP.

Подобно на други болнични инфекции на пикочните пътища може да доведе до трудности в диагностиката, особено при пациенти с постоянен катетър. Тази глава дава някои практически предложения за диагностика на инфекции на пикочните пътища при пациенти с постоянни които затрудняват.

Патогенезата на инфекции на пикочните пътища

Теорията на връзката между уретрални катетри и инфекции на пикочния мехур възходящ инфекция включва проникване на другото, т.е. Кожни микроорганизми мигрират през уретрата по пътя създаден от катетъра [5]. Тук можете да видите една аналогия с предложения механизъм на сепсис, причинен от съдова катетеризация, представена в Глава 45. Теорията на бактериална миграция по отношение на всякакъв вид катетър призная, че микробите могат да пътуват на дълги разстояния на инертни повърхности. Възражения срещу това са представени в глава 45 по отношение на съдови катетри, които са подобни на тези за уринарни катетри.

поживеят микроорганизми

Твърдението, че патогени могат да мигрират по пътя създаден от катетъра на уретрата, се базира на изследвания, които показват висока корелация между естеството на микроорганизми, изолирани от външния отвор на уретрата и пикочния мехур, изолиран от [1-5]. Възражения срещу миграционни теории са свързани с разстоянието, уж увенчана с микроби. Бактериите или не са в състояние да се движи или не могат да пътуват на дълги разстояния на инертни повърхности. За постигане на пикочния мехур при мъжки уретрален катетър, микроорганизъм, имаща диаметър от 1 микрон, за да се преодолее разстоянието от 20 см (средна дължина на мъжки уретрата), т.е. Около 200 000 от своите диаметри. Това е подобно на като, ако лицето ще видите увеличение на 183 или обходен преминали 386 km (32 км повече от от Бостън до Ню Йорк). Следователно теорията за миграцията е далеч от оправдано (ако не се предотврати всякакво помогне възможни бактерии).

Миграция срещу течението

заедно движение уретра урина създава ново предизвикателство за ретроградна миграцията като микроорганизми, зад дългата си пътуване до уретрата бързо да се мият по течението на урината, веднага след като те достигат пикочния мехур [2 |.

Изпрани ефект на урината е в състояние да защити пикочния мехур от ретроградна инфекция от патогени на кожата. Такава защита обяснява защо има директно включване на бактерии в пикочния мехур не причинява инфекции на пикочните пътища при здрави лица, [6].

бактериална адхезия

Очевидно е, че един от факторите, които играят важна роля в патогенезата на UTI патогени е способността да се придържат към епитела на лигавицата на пикочния мехур. Микрография на фиг. 46-1 показва епителните клетки на пикочния мехур, покрити с бактерии [5] вид Lactobacillus, обитаващи долните пикочни пътища в здрав човек. Lactobacilli - коменсали контакт мукозната повърхност на пикочния мехур, те предотвратяват придържане към него повече патогени, [7]. Пациенти, предразположени към уросепсис, свързани с намаляване на адхезията на паразит на епитела на пикочния мехур, което позволява на патогенни бактерии да се заселят там. Механизмът на бактериална адхезия в пикочния мехур в момента е неизвестна.

Микробиология инфекции на пикочните пътища

Патогенни микроорганизми, изолирани в повече от 13 000 пациенти с нозокомиална инфекции на пикочните пътища, са показани в таблица. 45-1 [8]. Това е главно грам-отрицателни бактерии, които живеят в червата, с 25-31% от Escherichia с //. Вторият най-често срещан mikroorganizm- Enterococcus SPP., който е широко разпространен в напреднала възраст. гъби от рода Candida Също така често се причиняват инфекции на пикочните пътища, така че те се считат отделно по-късно в тази глава.

Коагулаза-отрицателни стафилококи са представени в глава 45 като типични причинители на сепсис, свързани със съдови катетри. Те също така често да доведе до инфекция на пикочните пътища.

Lactobacilli (рода Lactobacillus), приложен към епителните клетки на пикочния мехур. Микрография. (От: Собел JD патогенезата на инфекции на пикочните пътища собствената защита зарази Dis Clin North Am 1987,1:. ... 751-772)

Таблица 46-1

Патогени изолира в 13 165 случаи на инфекции на пикочните пътища при хоспитализирани възрастни

Преобладават Младите жени Staphylococcus saprophyticus, и при пациенти с дългосрочна катетеризация мехур - Staphylococcus Epidermidis. Koagulazopozitivnyi Staphilococcus ауреус повече инфлуенца от представителите на коагулаза щамове. Наличието на този патоген в урината може да сигнализира disseminirovannoi стафилокок инфекция. Откриване на лактобацилите, Corynebacteria и алфа-стрептококи предвид като знак за замърсяване проба (освен когато урина, получена от надпубисна пункция в пациента без уретрален катетър).

Повечето инфекции на пикочните пътища, причинени от един патоген, но пациенти с постоянни уретрални катетри могат да имат поли-микробна инфекция, причинена от патогени 4-5.

Клиничната диагноза

Първата задача за всяко съмнение IMP - отделяне на причинителя на микроорганизми, които съществуват само в урината, както е хранителна среда (например, в 1 мл урина може да бъде до 10 бактерии). Този проблем е трудно да се реши по отношение на пациенти с катетри, пикочния мехур, както и в дългосрочен (няколко седмици), а в урината катетри често съдържа бактерии и възпалителни клетки. Пациентите, които нямат симптоми на инфекции на пикочните пътища, не се препоръчва да се извърши нормална проба за производство на култура на урина [13].

Клиничните прояви

Обикновено търсене ИПП за причинява появата на треска пациент и други признаци на сепсис. Клиничните прояви не могат да бъдат от голяма помощ при определянето на това дали източникът на сепсиса на пикочните пътища. Болка в лумбалната област, а другият от горните симптоми на пикочните пътища участие са неспецифично [2]

КУЛТУРА НА УРИНА (URINOKULTURY)

Urinokultury в количествено отношение са с малка стойност, в създаването на инфекции на пикочните пътища при пациенти с постоянни които затрудняват. Заключението, че значителен бактериурия е 100 000 единици, образуващи колония (CFU) в 1 мл урина, трябва да се прилага на пациент с постоянен катетър с голямо внимание. Първо, инфекция и е възможно с по-малко колонии от 100,000 CFU / мл [9]. Второ, 100 000 CFU / мл не може да означава инфекции при пациенти с оставащи в тъканта катетри [101. Възпроизвеждането на микроорганизми в една проба от урина може да не е толкова важно, колкото растежа на колониите в urinokulturah в серия от проби. Бактериите могат да се размножават бързо при пациенти с оставащи в тъканта катетри [9], и урината, което води до култура от 100 CFU / мл в 1 ден, може да даде 100,000 CFU / мл в 2-ра или 3-ти ден [9]. С други думи, възможно е, че растежът на колонии в единична urinokulture е нехарактерно за патогена, но повтарящи култури посяват при 1 -2 дни, разкриват него.

По този начин, urinokultury играе второстепенна роля в ранната диагностика на инфекции на пикочните пътища и вземане на решение за употребата на антибиотици. Повече необходимо, за да отговори на тези въпроси навременна информация, може да даде откриването на левкоцити в урината.

Пиурия (пиурия)

Определяне на броя на левкоцитите в прясно непредена урина. Левкоцити в непредена урината може да се преброяват с хемоцитометър (има меша, и се използва за преброяване на клетките в цереброспиналната течност). Броят на левкоцитите в 1 л от урина е критерий за диференциране инфекция и колонизация.

Видео: Мохамед Али KAYTYS Болдън голям Мохамед Али почина на 75 ГОДИНА

Повече от 10 левкоцити в 1 л урина показва инфекция, и по-малко от 10 клетки / mm - колонизация [II].

Преброяване на левкоцити в урината може да бъде ценен критерий при вземането на решение дали да започне рано емпирични антибиотична терапия (до получаване на резултатите срещу urinokultury все още не са получени). Посочените по-горе правила за тълкуване на съдържанието на белите кръвни клетки в урината не могат да се прилагат при пациенти с левкопения.

ДЕПОЗИТ на урината

Микроскопско изследване на седимент урина (след центрофугирането) е ограничена стойност. Независимо от това, ние можем да се направят следните изводи [12]:

1. Откриване на повече от 5 микроорганизми в зрителното поле на микроскоп на потапяне с цел доказателства, които растат 100,000 CFU / мл в urinokulture.

2. левкоцити цилиндри показват инфекция на горния уринарен тракт, включващи бъбреците.

3. Липса на бактерии (5 или по-малко в зрителното поле с масло потапяне) не изключва инфекция.

4. левкоцити плътност в утайката след центрофугиране не позволява да се направи разграничение на инфекция с колонизация.

Получаване урина Пробите

Катетри, стоящи в продължение на 30 дни или повече, трябва да се сменят, преди да вземе проба от урина, за да се предотврати замърсяване, причинено от бактериална колонизация на лумена [13]. Пробите от урина трябва винаги да са, за да получите чрез близката част на катетъра или чрез специален канал на системата, предназначена за събиране на урина (ако има такива). Не изключвайте системата и не се вземе проба от торбата за събиране на урина.

ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ инфекции на пикочните пътища

емпирична антибиотик

Ранно лечение с антибиотици е показано в следните клинични ситуации:

1. хемодинамична нестабилност.

2. признаци на инфекция в горния уринарен тракт (левкоцитни цилиндри в урината утайка).

3. неутропения.

4. поражение на сърдечните клапи или клапани протеза.

5. декомпенсирана захарен диабет.

6. влошаване на бъбречната функция.

Изборът на антибиотик

Избор на антибиотици може да зависи от резултата на оцветяване по Грам утайка урината. Той препоръчва следните антибиотични режими.

Видео: дихателни пътища инфекции - Лечение и възстановяване - Чрез Premilife

При грам-отрицателни бактерии. Ако пациентът не е с имунитет, а след това да назначи едно лекарство е достатъчно. При монотерапия най-ефективно с аминогликозиди. Пациенти с неутропения препоръчват лекарство аминогликозид комбинация с един от пеницилини са активни срещу псевдомонади (наречени антипсевдомонасни пеницилини) или цефалоспорин 3rd Generation цефтазидим.

Когато грам-положителни коки. Vancomycin - избор на лекарството, ако цветът на утайката на урината, доминиран от грам грам-положителни коки. Това лекарство действа като ентерококи и стафилококи (коагулазо- zopozitivnye и коагулация). Комбинирана терапия с ванкомицин и гентамицин е ефективен при ентерококовите ендокардит. Ампицилин не се препоръчва за емпирично лечение на инфекции, причинени от ентерококи, тъй като се оказа, устойчиви на щамове.

кандидурия

Дрождевите подобни гъбички от рода Candida в урината може да посочи един от следните състояния: 1) kolonizatsii- 2) инфекции на пикочните puzyrya- 3) образуване с риск от гъбични топка obstruktsii- 4) с възходящ инфекция pielonefritom- 5) разпространяват кандидоза с бъбречно увреждане. Повечето случаи кандидурия отразява проста колонизация, защото тези гъби растат добре в урината или след лечение с антибиотици или по време на продължителна катетеризация. Проблемът е да се открият редки дисеминиран кандидоза срещащи се прояви като кандидурия.

дисеминирана кандидоза

Диагностика на дисеминирана кандидоза често трудно, тъй като повече от 50 ° / случаи на това заболяване не са патоген расте в кръвни култури [15]. При липса на растеж на кръвни култури диагноза може да се потвърди чрез откриване на характерна промяна на ретината или чрез определяне на гъби в части на лезията на кожата.

Ретината увреждане ( "пухкав" бял ексудат размножителен от ретината в стъкловидното повърхност) - патогномонична знак генерализирана Candida кози [15, 16]. Ендофталмити среща в приблизително 40% от пациенти с дисеминирана кандидоза, но е нехарактерно за неутропения.

Други клинични находки, предполагащи на разпространена кандидоза:

1. Внезапно влошаване на бъбречната функция.
2. Растежът на микроорганизъм в проби, взети 3 пъти или повече. При пациенти с неутропения, които имат необяснима треска или сепсис, тип на растеж на гъбички Candida в проби, взети 2 пъти разглеждат като достатъчно основание да се използва емпирично антибиотик амфотерицин В.
3. Кандидурия появата на пациент без постоянен уринарен катетър.

ПИКОЧЕН МЕХУР НАПОЯВАНЕ амфотерицин В

Vesicoclysis разтвор на противогъбично средство амфотерицин В се превръща в обща лечение, въпреки факта, че гъбите са рядко на разпространявана от долните пикочни пътища. Пациентът (без симптоми) с постоянни уретрални катетри колонизирани от гъбички от рода Candida, Тя не изисква напояване на пикочния мехур с амфотерицин В (с изключение на множество откриване на микроорганизми, при пациенти с неутропения). Сам по себе си може да бъде напояване на диагностична стойност: наличието на гъбички, въпреки изплакване за 4-5 дни, се разглеждат като признак на дисеминирана кандидоза участие или горната част на процеса на пикочните пътища.

Мехур напояване разтвор от 50 мг на амфотерицин В в 1 L стерилна вода (изотоничен разтвор на натриев хлорид предизвиква утаяване на антибиотик и не добро) и влиза в размер на 40 мл / час през катетъра в пикочния мехур [15]. Ефектът обикновено настъпва бързо и промиване може да бъде спряна след 3-4 дни. Системната абсорбция на лекарството в същото време е незначителен.

СПРАВКА

1. Cunin CM. Откриване, предотвратяване и управление на инфекции на пикочните пътища, 4-то издание. Филаделфия: Lea&Febiger, 1987.

ОТЗИВИ

2. Wong ES. Нови аспекти на инфекции на пикочните пътища. Clin Crit Care Med 1987 г. Придобита 12: 25-38.
3. Робъртс JA. Инфекции на пикочните пътища. Am J Kidney Dis 1984- 4-103-H5.
4. Уорън JW. инфекции на пикочните пътища катетъра свързани. Заразяват Dis Clin North Am 1987 г. Придобита 3: 823-854.

избрани творби

5. Собел JD. Патогенезата на инфекции на пикочните пътища: защита на гостоприемника. Заразяват Dis Clin North Am 1987 г. Придобита 3: 751-772.
6. Хауърд RJ. Домакин защита срещу инфекция - Част 1. Curr страна на PROBI Surg 1980- 27: 267-316.
7. Daifuku R, Stamm WE. Бактериална спазване на пикочния мехур уроепителни клетки в инфекция катетър свързани с пикочния тракт. N Engi J Med 1986- 334: 1208-1213.
8. Jarvis WR, Бял JM, Munn VP, и др. Нозокомиални инфекции наблюдение, 1983. MMWR 1985- 33: 14р.
9. Старк RP, Maki ГД. Бактериурия в катетър пациента. Какво количествено ниво на бактериурия е от значение? N Engi J Med 1984- 311: 560-564.
10. Плат R. Количествено определение на бактериурия. Am J Med 1983 75: 44-52.
11. Щам НИЕ. Измерване на пиурия и неговата връзка с бактериурия. Am J Med 1983 75: 53-58.
12. Дженкинс RD, Fenn JP, Matsen JM. Преглед на урина микроскопия за бактериурия. JAMA 1986- 255: 3397-3403.
13. Martinez 0V, Civetta JM, Anderson К, и др. Бактериурия в катетеризира хирургически интензивно отделение пациента. Crit Care Med 1986 14: 188-191.
14. Grahn D, Norman DC, Бял ML, и др. Валидност на уринарния катетър образец за диагностициране на инфекция на пикочните пътища в напреднала възраст. Arch Intern Med 1985- 145: 1858-1860.
15. Собел JD. Candida инфекции в интензивно отделение. Crit Care Clin 1988 4: 325-344.
16. Parke D, Jones D, Джентри L. Ендогенен ендофталмит сред пациенти с кандидемия. Офталмология 1982 89: 789-792.

съдържание