Стимулиране на коронарния синус - сърдечна аритмия (2)

Видео: ~ 10,5 Hz стимулиране на имунната система. Binaural удара. Стимулиране на имунната система.

Видео: Поръчка Yves Rocher: настройте "Очарователно нероли"

Проучванията с стимулиране на коронарния синус

Коронарния синус е друга област на сърцето, което може да се извърши с стимулирането на EG-регистрацията в оценката на надкамерни и камерни аритмии. Поради своята локализация на коронарния синус осигурява индиректен електрически достъп до лявото предсърдие и камера. Както се използва в тази стимулация методи, идентични на тези, описани по-горе, а именно, частичното стимулация и въвеждането на един или повече допълнителен стимул. За стабилна levopredserdnoy или левокамерна темпото чрез коронарна синус може да изисква голяма сила на тока от линията на ендокарда стимулиране на сърдечните камери.
Проучване на коронарния синус е много важно при пациенти с тахикардия, свързана с наличието на допълнителни AV пътища, тъй като последните често имат ляв волан. В случай на антероградна (синдром на Wolff-Parkinson-White) локализация на пътя на байпас може да се определи чрез сравняване на интервала между стимул и вълна делта и степента на вентрикуларна предварително възбуждане при различни точки на същата честота стимулация. С приближаването на точка стимулация в началото на интервала на байпас път между стимул и делта вълна е намалена, и степента на предварително възбуждане увеличава. Ако това се случи по време на стимулация на отдалечената част на коронарния синус, допълнителна път най-вероятно се намира в свободна стена на лявото предсърдие. Ако максималната степен на превъзбуда темпото се наблюдава най-близката част на коронарния синус или в долната част на преградка трябва местоположение заподозрян paraseptalnoe допълнителни начини. Стимулиране на коронарния синус може да предизвика тахикардия, въпреки стимулиране на други места атриум, че няма да се случи. Наличието на критични области по отношение на появата на тахикардия е напълно възможно поради затваряне на байпас тракт и поради промени в предсърдно дейност или нарушения на проводимостта.
Косвено стимулиране на лявата камера чрез активиране на коронарния синус може да се използва за започване и прекратяване на камерна тахикардия, която не се нарича от дясната камера. Директен стимулиране на лявата камера, според наличните данни, е необходимо за образуването на аритмии при 11% от пациенти с рецидивираща вентрикуларна тахикардия [142]. Стимулирането чрез коронарна синус за намаляване на честотата на усложнения, свързани с ретроградна катетеризация на лявата камера. Също така бе съобщено, че стимулирането на лявата камера улеснява оценка на ефективността на лекарствената терапия при пациенти с вентрикуларна фибрилация [143]. Тъй като такава оценка се извършва в рамките на няколко дни, е по-добре да напусне катетъра в коронарния синус за нейното повторно използване и да не прибягват до многократно ретроградна катетеризация на лявата камера.

Тестване с въвеждането на лекарства

Прилагане на лекарства в комбинация с EFI използвани за увеличаване на чувствителността и специфичността на диагностичното изследване, както и за лечение на различни аритмии. Атропин и пропранолол се използват за откриване на автономна блокадата при разглеждането на пациенти със съмнение за синдром на болния синусов възел. Такива лекарства могат да улеснят откриването на тахиаритмия в случай на повреда на конвенционални методи на стимулиране. Тъй като атропин (0,01-0,04 мг / кг) и изопротеренол (0.5-10.0 мкг / мин) имат влияние върху електрофизиологични параметри на миокарда, тяхната цел увеличава вероятността от различни форми на надкамерни аритмии. Изопротеренол при сравними дози, се използва също и за да се улесни откриването на вентрикуларна тахикардия.
Може да се извърши, за да се оцени способността на антиаритмични средства с цел отстраняване или предотвратяване на тахиаритмии. Когато тестване elektrofarmakologicheskom често оценява последния ефект. Ако тахиаритмии при пациент, причинени репродуктивно използване програмирана стимулация, той последователно предписва редица лекарства и изследването се повтаря с стимулиране. Дозата се избира по такъв начин, че да се осигури терапевтични нива на лекарството в плазмата, ако е възможно. Антиаритмични средства, се оказаха най-ефективни при предотвратяване тахикардия изследвани плесен, след това се прилага за дългосрочно лечение. Когато първоначалното EFI фармакологично изпитване обикновено се извършва чрез интравенозно приложение на лекарството. В случай на положителен резултат на същото лекарство се прилага орално и изпитване се повтаря в продължение на няколко дни. С отрицателен резултат от първото проучване на подобен тест, извършен с препарат от друг тип. При оценка на ефективността на лекарството, е важно да се осигури достатъчно време за постигане на стабилна концентрация на активното вещество в кръвта (>5 полуживота).
Избор антиаритмични средства, определени от природата на аритмия, страничните ефекти на лекарствата, състоянието на лява вентрикуларна функция и вероятността от взаимодействия определен лекарства или техния потенциал за действие проаритмичен. В проучването на суправентрикуларна тахикардия, ние оценява ефикасността на клас антиаритмици I (хинидин, дизопирамид прокаинамид и) самостоятелно или в комбинация с други видове лекарства (пропранолол, дигоксин или верапамил). В случай на неефективност може да се счита за експериментална употреба на ново лекарство.
Въпросът избор на наркотици лечение на камерна тахикардия на е много противоречива. При първоначално ефективност EFI обикновено се оценява интравенозни антиаритмични средства от клас I, като прокаинамид (15 мг / кг) или хинидин (10 мг / кг). Ако това не успее да предизвика аритмия, а след това повторно изпитване се извършва след стабилизиране на нивата на наркотици в кръвта, когато се прилага орално. Беше предложено, че отрицателен резултат при изпитване с клас I антиаритмични препарати прогнозира слаба ефективност и други стандартни лекарства, които по-нататък стратегия трябва да включва тестване на нови лекарства или използване на хирургични подходи antitachycardia пейсмейкъри [63]. тестване ефикасността някоя антиаритмични средства не надвишава 33% [55, 63, 73]. Допълнително изпитване с други стандартни лекарства увеличава общата ефективност от 10%. Тестване с няколко агенти увеличава честотата на положителните резултати, получени при първоначалното проучване, средно 25-30%. Тестване с комбинирани препарати не повишава терапевтичната ефикасност [144, 145]. Ние обикновено извършват тестове с най-малко две стандартни антиаритмични средства, преди да се прибегне до експериментално лекарство. Нови инструменти се изучават по същия начин, с изключение на амиодарон. Според наличните данни, има слаба корелация води elektrofarmakologicheskogo тестване и клиничния отговор към амиодарон [146].

диаграми

Електрофизиологични картиране се извършва, за да се локализира области, изискващи хирургична или катетъра унищожаване. Предварителен картиране се извършва в лаборатория на катетеризация, по-подробно проучване, проведено по време на операцията. В проучването на тахикардия картографиране най-често се използва за намиране на допълнителни начини за AV. Когато има доказателства за антероградна (Wolff-Parkinson-White синдром) Локализация допълнителни пътища могат да бъдат установени по два начина: 1) определяне на интервал от време между стимул за вълна делта и оценката на вентрикуларна предварително възбуждане темпото когато в различни точки predserdiya- 2) вентрикулярна картиране с предсърдно темпото. Първият метод се използва в катетъра за картографиране, а вторият - по време на работа. Камерни Картографиране може да се провежда в лабораторията на катетеризация, но изисква инсталирането на катетрите в няколко точки по периферията базисни атривентикуларни клапани, както в дясната и лявата камера. Това е технически трудно да се извърши, тъй като на съединителната тъкан рамкови клапани. Интраоперативен картографиране от епикарда се провежда по-често, отколкото от ендокарда, епикардиални локализация дължат главно допълнителни AV пътеки. Ръчно електрод за картографиране на пръстена на вентила се придвижва по протежение на атриовентрикуларен бразда от камерите през serdnoy преди стимулация. Моменти на активирането на местната electrogram се сравняват с тези на .elektrogramme епикардийни води в от десния и левия камерите, както и на ЕКГ на повърхността в рамките на няколко потенциални клиенти. Поставете най-ранната камерно активиране съответства на местоположението на допълнителни начини. Картирането трябва да се извърши, ако при повърхност ЕКГ разкри ясни признаци на камерно превъзбуждане. При достатъчно висока честота стимулиране с антероградна държи допълнителен път могат да бъдат блокирани и след това вентрикуларна възбуждане се осъществява само чрез AV възлова точка.
В присъствието на ретроградна предсърдно картографиране извършва по време на вентрикуларна темпото. pravopredserdnoe картографиране на катетеризация лаборатория се извършва като се използва стандартен катетър електрод и levopredserdnoe - косвено чрез коронарна синус. Периодите на последователност и време на ретроградна предсърдно активиране се сравняват със съответните елементи електрограми върха на дясното предсърдие и предсърдно nizhneseptalnoy региона (последното за клон блок EG сноп). Важно е да се уверите, че ретрограден предсърдно активирането се извършва в действителност на комина, а не чрез пакета от Неговите - Purkinje влакна - AV възел. В последния случай, появата на най-ранния ретрограден предсърдно активирането се отбелязва на ГИС electrogram. Провеждане paraseptalnym допълнителни начини може да е трудно да се разграничат от нормалното протичане ретрограден. Интраоперативен ретроградна картиране се извършва по подобен начин, когато камерна стимулация - на предсърдно страна на кръг AB-бразда, но не на епикардиални повърхността.
Както се вижда от последните изследвания, провеждани под ръководството на електрофизиологично реакция инфаркт белег значително намалява честотата на повторение на камерни тахиаритмии [98-100]. Обикновено изрязва тъкан, разположени в граничната зона на инфаркт на белег, често камерна аневризма на ендокарда. Предварителен картиране може да се извърши при някои пациенти в лабораторията kateterizatsii- последващо по-подробно картографиране се извършва по време на операция [147-148].
Провеждане картографиране катетър лаборатория може само пациенти със стабилна gemodinamikoy- в 30-50% от пациентите със скорост тахикардия е твърде висока. Назначаване на антиаритмични средства може да намали честотата на аритмия, които позволяват достатъчно за картографиране без да се засяга локализиране на източника на тахикардия. Интервалите от време и морфологията на клетките върху местните електрокардиограми получени с използване на електроди са картирани, се сравняват с тези за няколко повърхност ЕКГ води и с данните, записани на ендокарда сравнителен електрод, обикновено разположена в дясната камера върха. EG регистрация presystolic-ранния вентрикуларна активност (дори дискретни или фрагментиран) позволява да се определи локализацията на източника на тахикардия. При някои пациенти, фрагментарен е регистрирана активност в целия диастола. Смята се, че това се отразява на електрическата активност по време на навлизането в атмосферата. Всяка позиция катетър се потвърждава от флуороскопските изображения, заснети в няколко плана. При пациенти с няколко морфологично различни форми на тахикардия трябва да опитате prokartirovat всяка от формите.
По-подробна картиране се извършва работа на фона на изкуствен циркулация при 37-38 ° С Ендокарда картиране се извършва чрез пръстенен или ръка електрод (разстоянието между полюсите на 1-2 мм) чрез разрез в областта на инфаркт на белег. Ако има аневризма, основно произвеждат отстраняването й, а след това се пристъпи към картографирането от гранична зона. Причина тахикардия стимулиране чрез катетър в правилната предварително зададена predserdii- преобразуването се извършва при пряка видимост (радиално) в ventrikulotomii последователно преместване кръгове с разстояние между тях от 1 см. Местните камерни електрокардиограми се сравняват със съответния десния и левия вентрикул EG получена с вътрестенен чрез електроди, монтирани по време на операция и с множество повърхностни данни ЕКГ води. на същите критерии като в катетър картографиране се използват за идентифициране на източника на аритмията. Земя на миокарда в региона на източник се отстранява последователно, като повторите резекция толкова дълго, колкото нови опити ще бъдат неуспешни тахикардия обаждания.
Описаните методи имат редица ограничения. По време на операцията, камерна тахикардия е възможно да се предизвика програмируем стимулация само 80% от пациентите, въпреки успешното започване на аритмии преди операцията (в лаборатория на катетеризация). Ограничаващи фактори включват температурата на сърцето, присъствието на антиаритмични лекарства, електролитен дисбаланс и анестетици. Много важен параметър е температурата. Един пациент в състояние на хипотермия, камерна тахикардия се дължи на рядко. Следователно интраоперативно изследвания трябва да се провежда при температура от 37-38 ° С Налагането на каквито и да било антиаритмични лекарства преди операцията трябва да бъде анулиран (не по-късно от сроковете, равни на техните 4-5 полуживот). За успешен картографиране изисква стабилна мономорфна аритмия. Картографиране на нестабилна камерна тахикардия е възможно, ако морфологията на последното е непроменена, но това изисква повтарящото започването на тахикардия. Точно картографиране с полиморфна тахикардия с чести ритъм рядко работи. Поради тези ограничения опити intraopera изолационен картографиране през нормален синусов ритъм [149]. При този метод на ендокарда област показващи електрическа активност фрагментарен подложи резекция. За да потвърдите, адекватността на този подход са необходими допълнителни изследвания.

Видео: кръвоносна система Анатомия: коронарното кръвообращение артерии и вени сърдечни описание модел кораб