Тахиаритмия - сърдечна аритмия (2)

Диагностично електрофизиологично изследване при пациенти с тахиаритмия извършва в две основни цели:
1) Определяне на предходните електрофизиологични механизми потвърждава аритмия да избере подходяща lecheniya-
2) изясняване на етиологията на разпространение комплекс тахикардия QRS.
тахикардия. Анализ на повърхностни електроди, получени по време на тахикардия, ви позволява да настроите основните електрофизиологични механизми. Такава информация е достатъчно често, за емпиричната Изборът на лекарствена терапия при пациенти с редки пристъпи на тахикардия или минимално симптоматично. Определени групи пациенти, обаче, са предмет на по-инвазивни диагностични тестове. В случаите, когато тахикардия, водещи до инвалидност или поява на симптоми, застрашаващо живота, като хипотония, синкоп, или белодробен оток, изискват бърза настройка на природата на тахикардията последвано от прилагане на ефективна лекарствена терапия. По същия начин, пациенти с повтарящи се епизоди на суправентрикуларна тахикардия, рефрактерни на конвенционални антиаритмични лекарства изискват притежаващи EFI да се определи по-подходящи процедури, включително нови антиаритмични средства, antitahikarditicheskie пейсмейкъри и други пътища на разграждане на атриовентрикуларен.
Друга група когато е необходимо използване на електрофизиологични техники са пациенти със синдром на вентрикуларна предварително възбуждане. Пароксизмална суправентрикуларна тахикардия при такива пациенти може да се изследва чрез инвазивни методи в случай на тежки симптоми или огнеупорни аритмии. Въпреки ясни признаци на камерно превъзбуждане на ЕКГ на повърхността, симптоми при тези пациенти може да се дължат на аритмии, не са свързани с допълнителни начини на AV. В такива случаи електрофизиологично изследване може да бъде само диагностичен метод [41]. В 20% от пациентите с Wolff - Паркинсон - бяло наблюдава предсърдно мъждене. Ако допълнителни пътища refractivity ниско антероградна посока на провеждане на него предсърдно импулс може да доведе до бързо камерни отговори. В допълнение към тежки симптоми, може да предизвика развитието на вентрикуларна фибрилация [42]. В тази ситуация, EFI необходимо за правилното избор на терапевтичен или хирургична интервенция. [43]
Становище относно провеждането на асимптоматични пациенти с данни за камерно превъзбуждане на ЕКГ в покой са много противоречиви. Въпреки че по-голямата част от тези пациенти, прогноза е благоприятно, докладвани случаи на предсърдно мъждене с бърз камерен отговор и развитието на вентрикуларна фибрилация [42]. Възникване антероградни блокада допълнителни начини за нормализиране на комплекс с QRS по време на тренировка или след прилагане на прокаинамид се използва за идентифициране ниско рискови групи [44, 45]. Необходимостта от EPS при лица, без да дава положителен отговор на такава експозиция остава неясно.
Тахикардия удължен QRS комплекс. Диференциране на надкамерна ритъм с нетипично поведение и камерна тахикардия при пациенти с удължен комплекс QRS Важно е за избор на лечение. Традиционните подходи са ограничени до анализа на клинично и ЕКГ [46]. В много случаи, обаче, такъв анализ не позволява правилна диагноза. Ценна информация в такава ситуация може да даде електрофизиологично изследване. Доказателствата в подкрепа на това е фактът, че суправентрикуларна и вентрикуларна тахикардия е най-често се свързва с циркулация и следователно възпроизводимо може да бъде използвана и прекратява чрез атриална или вентрикуларна стимулиране [47, 48]. Данните за диференциране суправентрикуларна и вентрикуларна тахикардия включват: 1) присъствието на временна връзка между предсърдно деполяризация, His рулото и zheludochkov- 2) последователността на предсърдно aktivatsii- 3) метод за индуциране tahikardii- 4) взаимодействие аритмия атриални и вентрикуларни стимули.
Внезапна сърдечна смърт и камерни тахиаритмии. Подход към използването на EFI в управлението на пациентите, които преживяват епизод на внезапна сърдечна смърт, остава спорен. Прогноза в такива случаи е много neblagopriyaten- Съобщава смъртността достига 24-30% през първата година, 34-40% - над 2-годишна възраст и 51-60% - в рамките на 4 години [49, 50]. Причината за смъртта е обикновено повторение на аритмии, наблюдавани по-рано. В този случай, първоначално записани аритмии е много променлива [51-56]. Брадиаритмия или асистолия, съгласно различни автори, се открива в 0-31% от пациентите, вентрикуларна тахикардия - в 0-38% и вентрикуларна фибрилация - на 56. 87%. Голяма част от промяната се дължи на различията в групи пациенти. В допълнение, първоначално записания ритъм не винаги е идентичен с ритъма наблюдава в началото на развитието на аритмии. Съобщените случаи дегенерация на вентрикуларна тахикардия или мъждене, асистолия [57, 58].
Емпиричните антиаритмични средства не се влияе по никакъв сериозен на горните статистика. Внезапна смърт се наблюдава при 50% от пациентите, които се прилагат емпирично или хинидин, прокаинамид или [59]. Докладвано е, обаче, подобряването на пациенти статистика оцеляване с потвърдени тахиаритмии, които са прилагани лекарства са избрани въз основа на тяхната способност да инхибират някои форми на вентрикуларна извънматочна активност, записани по време на дългосрочно амбулаторно наблюдение, и когато е тестван с физическа активност [60]. Недостатъкът на този подход е слаба връзка между споменатия се изисква ектопична активност и камерни тахиаритмии, както и продължителна хоспитализация за избор на подходяща фармакотерапия [61]. Съобщава се също намаляване на смъртността с амиодарон емпирично [62]. В това проучване, само 7% от пациентите след 12 месеца презаписана епизод на внезапна смърт. Емпирична избор на лекарства е ограничена от липсата на критерии за оценка на тяхната терапевтична ефикасност. Камерна тахикардия е необичайно и е случайно събитие. Определяне на ефективността на избраната от естеството на спонтанни аритмии лекарството може да изисква много месеци, а провалът е изпълнен с фатални последици. Съществени ограничения емпирично антиаритмична терапия показват новополучените данни, според който всеки поотделно възложени на лекарството е ефективно само в една трета от пациентите и могат да влошат аритмии в 16% от случаите [63, 64].
През последните няколко години, електрофизиологично изследване се използва като допълнително средство за диагностика и лечение на пациентите, които преживяват сърдечен арест и с повтарящи камерна тахиаритмия. Целта на изследването - възпроизводимо индуцира вентрикуларна тахикардия, характерни за даден пациент и за определяне на терапевтичната ефикасност на фармакологичен агент от неспособността да предизвика същата аритмия след подходящо лечение. Този подход се основава на две допускания: 1) електрофизиологично проучване е диагностичен тест на достатъчна чувствителност и spetsifichnostyu- 2) фармакологичен или хирургично лечение, въз основа на EFI резултати стандарт емпирично ефективна лекарствена терапия. Оценка на чувствителност и специфичност EFI усложнява от разликите в схемите за стимулиране използвани от различни issledovatelyami- те включват следното: 1) интензивността на стимулите (текущата амплитуда и набор пулс) - 2) 3) на допълнителен стимул брой честота stimulyatsii- (1 до 4) - 4) броя на стимулирани точки (в дясната и лявата вентрикули) - 5) по време на стимулация провокиращи инфузия (изопротеренол) - 6) за определяне на положителен отговор на стимулиране (вентрикуларна тахикардия, нестабилна вентрикуларна тахикардия или вентрикуларна повтаря Twet). Освен това, в сравнение с групата на пациенти с различни видове аритмии (вентрикуларна тахикардия и вентрикуларна фибрилация) и лекарство анамнеза.
Таблица. 5.4-5.6 показва диагностичната чувствителност, специфичност и предсказаната стойност на различни режими на стимулиране. Методът по-агресивни темпото (т. Е. едновременно в няколко точки по време на вентрикуларна изопротеренол инфузия, както и множество ekstrastimulyatsiya), толкова по-висока чувствителност и специфичност по-долу. Ние рутинно използване на своята верига включително воле камерна стимулация и прилагане на от 1 до 3 на допълнителен стимул на няколко места в дясната камера по време на стимулация с различни периоди с продължителност. При пациенти с документирана забавено чувствителност вентрикуларна тахикардия и специфичност на този метод е близо до 85%. Ако предходната аритмията е вентрикуларна фибрилация, чувствителността се намалява с 10-25%. Таблица. 5.7 показва честотата на рецидиви на внезапна смърт и аритмии при пациенти, чието лечение се извършва въз основа на данни elektrofarmakologicheskogo тест. В по-ранни изследвания предполагат, че невъзможността да се обажда през тахикардия темпото е добър прогностичен белег. През последните изследвания, обаче, има 35% честота селективен рецидив в рамките на 18 месеца, т.е. почти същите като при стандартно лечение. При пациенти с тахикардия, потиска от лекарства или хирургично лечение, скоростта на повторение е много по-ниска (0-33% в продължение на 14-22 месеца) в сравнение с пациенти с аритмии причиняват трайни (9-91%).

Таблица 5.4. EFI диагностичен значение при пациенти с камерни тахиаритмии

Таблица 5.5. EFI диагностичен значение с различен брой на допълнителен стимул при пациенти с камерни тахиаритмии

Използването на EFI в диагностиката и лечението на пациенти, които са оцелели внезапна сърдечна смърт, има своите ограничения и неясен страна. Оптимално стимулиране на схемата все още не са развити. Разискват въпроса за критериите за оценяване на положителен отговор на стимулация. Трябва ли да се разгледа нестабилна (по-малко от 30), полиморфна камерна тахикардия, ненормално отговор на използвания в момента по-агресивна стимулация? Elektrofarmakologicheskoe тест не позволява да се предопределя от клиничния отговор на някои лекарства, като например амиодарон. Каква е ролята на инвазивни изследвания в лечението на пациенти с нестабилна камерна тахикардия и сърцебиене polytopic? Въпреки ограниченията, електрофизиологични изследвания върху ефективността му, изглежда надвишава стандартните методи на емпирични антиаритмични средства. Тя дава възможност за идентифициране на пациенти с висок риск от рецидив и по-рационален подход към лечението на наркотици. Провеждане EFI препоръчително при пациенти, нуждаещи се от лечение на сърдечна операция или имплантиране antitahikarditicheskih устройства.

Таблица 5.6. схеми за стимулиране, използвани в EPS при пациенти с камерна тахиаритмия

Таблица 5.7. Повторната поява на внезапна смърт или камерна тахикардия по време на лечението се извършва въз основа на данните, EFI

Някои пациенти са получавали амиодарон.