Аортна регургитация - лечение на пациенти с придобити сърдечни заболявания

1. аортна регургитация
2. етиология

Има няколко често срещани причини за AR. Те включват: идиопатична дилатация на аортата, вродени аномалии на аортната клапа (най-често дроселна клапа), калциниране дегенерация, ревматична болест, инфекциозен ендокардит, системна хипертония, myxomatous дегенерация, разделяне на възходящата аорта и синдром на Марфан. По-редки причини включват травматично увреждане на аортната клапа, анкилозиращ спондилит, сифилистична аортит, ревматоиден артрит, остеогенеза несъвършен, гигантски клетки аортит, синдром на Ehlers - Danlos, синдром на Reiter, дискретни субаортна стеноза и камерен преграден дефект с аортни туберкули пролапс. Наскоро съобщи, че анорексичните лекарства също предизвикват АР (вж. Раздел 3.9). Повечето от тези лезии предизвика хронична AR с бавно, коварната LV дилатация и дълго асимптоматична фаза (Таблица 4) (27). Други причинни фактори, като например инфекциозен ендокардит, аортна дисекция и травма обикновено предизвикват остра тежка AR, което може да доведе до внезапна катастрофални увеличение на лявото вентрикуларно налягане пълнене и намален сърдечен дебит.

1. Остра аортната Регургитации
2. патофизиология

В остра тежка AR внезапна голяма regurgitant обем кръв се влива в лявата камера на нормален размер, който не е имал време да се приспособи към обемно натоварване. С значителното увеличаване на крайния диастоличен обем на камера работи при екстремни границите на нормалната диастолично налягане - обем зависи връзката и крайния диастоличен налягането на лявата камера и ляво предсърдие може бързо и рязко се увеличава. Той използва механизма на Франк - Старлинг, но невъзможността да се развива компенсаторно камерна дилатация на сърдечните камери остро води до по-нататъшно намаляване на ударния обем. Въпреки факта, че тахикардията се развива като компенсаторен механизъм за поддържане на сърдечния дебит, често това не е достатъчно. Така, пациентите често се случва, белодробен оток или кардиогенен шок. Остра AR създава особено значителни хемодинамични промени при пациенти с намалена диастолични (предварително натоварване) резерви и съществуващата LV хипертрофия, индуцирана от претоварване налягане, в която малка, твърда камера LV е настроен на по-екстремни стойности на диастолното налягане-обем-зависима връзка. Примери за последните случаи включват дисекция от пациенти със системна хипертония, инфекциозен ендокардит, пациенти с предварително съществуващите AC, остра регургитация след балонна valvotomii или хирургична commissurotomy с вродена AS. Пациентите могат да имат признаци и симптоми на миокардна исхемия. Тъй като налягането в края на диастоличното в лявата камера в близост до диастолично налягане в аортата и на коронарните артерии, инфаркт на налягането перфузия в субендокардиална зони с намалена. Дилатация и левокамерната стена изтъняване доведе до увеличаване на следнатоварването, и това се комбинира с тахикардия увеличава инфаркт потребност от кислород. По този начин, исхемия и неговите последици, включително внезапна смърт, обикновено се появяват при остра тежка AR.

1. ДИАГНОСТИКА

Много от характерните физически признаци на хронична AR променени или отсъства в остра клапна регургитация, които могат да доведат до подценяване на тежест. Ляв размер камерна на физическа проверка може да бъде нормално и кардиомегалия може да липсва, радиография на гърдите. Pulse налягане не може да се увеличи, тъй като систоличното налягане се намалява, и диастоличното налягане аортна е базирана на повишена левокамерна диастолна налягане. Тъй като това диастолично налягане балансиране между аортата и камера може да се случи преди края на диастола, диастолично шепот може да бъде кратко и / или меки и следователно чуе зле. Повишена левокамерна диастолна налягане може преждевременно близо MC, намаляване на интензивността на първия сърдечен звука. На върха може да присъства на диастоличното мърморене, но това обикновено е кратък и без presystolic акцент. Тахикардия винаги присъства.
Ехокардиография е предпоставка за потвърждаване на наличието и тежестта на клапна регургитация, определяне причина, оцени степента на белодробна хипертония (ако присъства ТР), и да се определи дали има бързо уравновесяване на диастоличното аортна и левокамерна налягане. Доказателство бързо налягане уравновесяване диастоличното включва кратък полу-AR (по-малко от 300 мсек), митрална краткото време на забавяне (по-малко от 150 мсек) и преждевременно затваряне на КН.
Остра аортна дисекация поради AP корен е спешна хирургическа намеса състояние, което изисква особено бързо идентифициране и лечение. За подозира аортна дисекация е трансезофагеална ехокардиография (220-222). В някои случаи е необходимо да се извърши компютърна томография и магнитен резонанс, ако това води до по-бърза диагностика, отколкото може да се постигне с ТЕЕ (220221223). Сърдечна катетеризация, коронарография и аортография рядко се изисква да бъде свързано с повишен риск и може да води до ненужно забавяне на операцията за аварийно (221,224-227). трябва да се разглежда ангиография, само ако не може да се установи диагнозата, когато пациентите са неинвазивни образна диагностика и CAD са особено познати от предишния CABG (вж. точка 10.2).

1. ЛЕЧЕНИЕ

Дори и с интензивно медицинско лечение на смърт в резултат на белодробен оток, камерни аритмии, електромеханична дисоциация, или спиране на сърдечната дейност е често срещана в остра тежка AR. Той препоръчва спешно операция. Нитропрусид и евентуално инотропни средства като допамин или добутамин увеличаване на притока на кръв и да се намали крайните диастолно налягане в левия вентрикул могат да бъдат полезни, когато временното управление на пациентите преди операция. IABP е противопоказано. Въпреки, че бета-блокерите често се използват при лечението на аортна дисекация, тези лекарства трябва да се използват с повишено внимание, ако изобщо, тяхното приложение е възможно с установена остра AR, защото те блокират компенсаторна тахикардия. При пациенти с остра тежка AR, които развиват в резултат на инфекциозен ендокардит, операция не трябва да се отложи, особено ако има хипотония, белодробен оток, или симптоми на ниска сърдечния дебит. При пациенти с леко остра AR антибиотично лечение може да бъде единственият, който е необходимо, ако пациентът е хемодинамично стабилни. Изключения от тази последна препоръка са разгледани в раздел 4.6.1.

1. Хроничната аортната Регургитации
2. патофизиология

При хронични AR камерни обемно претоварване отговори следващите серии от компенсаторни механизми, включително увеличаване на крайния диастоличен обем, увеличаване на гъвкавост на камерата, която побира увеличения обем без да се увеличава налягането на пълнене и комбинацията от ексцентрично и концентрична хипертрофия. По-голяма диастолното обем на камера позволява да се хвърлят един голям общ обем инсулт в подкрепа на последващ ударен обем в границите на нормата. Това се постига чрез прегрупиране на миокарда влакна с добавянето на нови саркомери и ексцентрична хипертрофия на лявата камера (228). В резултат на натоварването на ниво саркомера е нормално или близко до нормалното, а диастоличното камера запазва своя резерв. Увеличаването на обема пълен ход се постига благодарение на нормалното функциониране на всяка единица на контрактилната увеличава заедно кръг (229).
Така, функцията на нормалните изтласкване на лявата камера и изтласкване фаза индекси, като фракция на изтласкване и фракционна скъсяване остава в нормални граници. Въпреки това, увеличаването на размера на камерата, свързана с повишен стрес систолното стена също води до увеличаване на лявата камера след натоварване и е стимул за по-нататъшно развитие на хипертрофия (228,230). По този начин, Аг означава състояние комбинация от обемно претоварване и налягане (231). С напредване на болестта, ниво на задържани презареждат и компенсаторна хипертрофия позволява на камера, за да се поддържа нормална изпълнение изхвърляне функция въпреки увеличената след натоварване (232,233). Повечето пациенти остават без симптоми по време на компенсаторни етап, който може да продължи в продължение на десетилетия. лечение съдоразширяващи има потенциала да намали тежестта хемодинамика при тези пациенти.
С цел по-нататъшно обсъждане, пациенти с нормална LV систолна функция са определени като пациенти с нормална левокамерна фракция на изтласкване в покой. Известно е, че други критерии за оценка на функцията на лявата камера не могат да бъдат нормални при пациенти с тежка хронична AR и горните хемодинамични нарушения могат да бъдат значителни. Известно е също така, че изместването на левокамерна систолична дисфункция е непрекъснат и че няма хемодинамичен параметър, който представлява абсолютната граница между нормалната LV систолна функция и лява вентрикуларна систолична дисфункция.
В голяма подгрупа пациенти баланса между следнатоварването излишък, презареждат резерв и хипертрофия не може да се поддържа за неопределено време. Диастолично резерв може да бъде изчерпан (233), и / или хипертрофия отговор може да бъде недостатъчна (63), така че по-нататъшно повишаване на следнатоварването по този начин намаляване на фракцията на изтласкване, първоначално до долната граница на нормата, и след това ниско. Нарушаването на свиването на миокарда може да допринесе за този процес. В естествения ход на заболяването на този етап, пациентите често се развиват задух (диспнея). Освен това намалява резерв коронарния поток в хипертрофирано миокард може да доведе до тежка ангина (234). Въпреки това, този преход може да бъде много по-коварен, и е възможно при пациенти с безсимптомна, докато не развита тежка левокамерна дисфункция.
Левокамерна систолна дисфункция (дефиниран като фракция на изтласкване под нормата в покой) първоначално е обратим явление до голяма степен свързано с излишък на следнатоварването и пълно възстановяване на лявата вентрикуларна размер и функционира възможно при смяна на аортната клапа (235-246). С течение на времето, по време на който се развива прогресивно дилатация на камерата, и сферична геометрия, намалява контрактилитета на миокарда преобладава над излишък натоварване като причина за прогресивно систолична дисфункция. Тя може да прогресира до такава степен, че пълната полза от хирургична корекция на regurgitant лезии по отношение на възстановяване на функцията на лявата камера и да се подобри оцеляване вече не може да се постигне (244,247-256).
Голям брой проучвания са идентифицирали левокамерна систолна функция и крайния систоличен размер като най-важните фактори за оцеляване и постоперативна левокамерната функция при пациенти, подложени на хроничен ЗАК AR (235,237-267). Изследване на предиктори на хирургичните резултати са посочени в таблица 13.
Таблица 13. Предварително оперативно предиктори хирургически резултати в аортна регургитация

                                                                                           повишена EDV.
ЗАК - подмяна на аортната-затвори KDR- краен диастолното измерение КПР - konechnosistolichesky измерение EDV - разбира се - диастолна насипно КСО konechnosistolichesky насипно LV - лява zheludochek- SI - indeks- сърдечна фракция на изтласкване - една малка част vybrosa- FC - Функционална klass- FU - ukorocheniya- фракция NYHA - New York Heart Association.
Сред пациентите, подложени на заместване клапан в хронична AR с предоперативна LV систолична дисфункция (дефиниран като намаляване на фракцията на изтласкване под нормата в покой), няколко фактора, свързани с лошо функционални данни и резултатите от оцеляване след операцията. Те са изброени в Таблица 14.
Таблица 14. Фактори предсказуем намаляване постоперативна оцеляване и възстановяване на лява вентрикуларна функция при пациенти с аортна регургитация и предварително систоличното левокамерна дисфункция
Тежестта на предоперативните симптоми или намаление в упражнение толерантност
Тежестта на спад на левокамерната фракция на изтласкване
Продължителността на предоперативно лява вентрикуларна систолична дисфункция

1. естествения си ход
2. Асимптоматични пациенти с нормална левокамерна функция. Все още няма надеждни мащабни проучвания, определени от естествения ход на заболяването при асимптоматични пациенти, при които, както знаем, е нормална левокамерна систолна функция (както е определено от инвазивен или неинвазивен преглед). Тези препоръки са получени от публикувани серия от 9 (268-277), състоящ се от общо 593 пациенти (диапазон от 27 до 104 пациенти / серия) със среден период от 6.6 години на наблюдение (Таблица 15).

Таблица 15. изследване на естествения поток на аортна регургитация при асимптоматични пациенти

* Две проучвания на същите автори, включени отделна група от пациенти
"-" - данните не са dostupny- DLA - налягане белодробна arterii- кръвно налягане - кръвно налягане-CDG - разбира се - диастолна измерение MLC в ограничени рамки - диастолна насипно състояние - КПР - разбира се - систолното измерение на КСО - разбира се - ЛК систолна насипно - лявата камера, фракция на изтласкване - фракция vybrosa- FC - функционални klass- FS - фракционна ukorochenie- NYHA - New York Heart Association.

Този анализ е предмет на обичайните ограничения на клинични сравнения на различни серии с различни фактори за избор на пациента и различни крайни точки. Например, една серия (270) представлява пациентите, получаващи плацебо в рандомизирано клинично изпитване на лекарството (278), серията съставени няколко пациенти със симптоми "рано" сърдечна недостатъчност - функционален клас II според класификацията на Асоциацията на New York Heart (NYHA) (макар че никой не е бил "ограничаване" симптоми) и други (272) представлява пациенти, получаващи дигоксин в дългосрочно изследване се сравняват ефектите на нифедипин с дигоксин. В 2 проучвания (274.276) на камерната функция лявата не е съобщено, че всички пациенти, както и че не е ясно дали всички пациенти изходните систолното левокамерна функция е нормална. В друго проучване (275) 20% от пациентите не са били асимптоматични, но имал симптоми "рано" СН (II функционален клас NYHA), и наличието на тези функции е значителен предиктор на смърт, лява вентрикуларна дисфункция или развитието на по-тежки симптоми. Някои пациенти в последната серия имат доказателства за левокамерна систолична дисфункция (фракционна мазнина по-малко от 18%).
Резултатите от тези проучвания 9 са обобщени в Таблици 15 и 16. Скоростта на прогресирането на симптомите и / или левокамерна систолична дисфункция е средно 4.3% годишно. Внезапна смърт е настъпила в 7 от 593 пациенти, средният процент на смъртност е по-малко от 0,2% годишно. Седем от деветте проучвания съобщава честотата на асимптоматична левокамерна дисфункция, определена като намаляване на фракцията на изтласкване под нормата в покой (269-273,275,276) - 37 от общо 535 пациенти развиват асимптоматичен спад в самостоятелно като средният период от 5.9 години проследяване систолна функция, честотата е 1,2% годишно.
Таблица 16. естествения ход на аортна регургитация

Въпреки малката вероятност от развитие на асимптоматични пациенти левокамерна дисфункция, следва също да се подчертае, че повече от една четвърт от пациентите, които умират или се развиват систолна дисфункция преди появата на симптомите всъщност има тези признаци (269-271,275). По този начин, задълбочено проучване на пациентите симптоматично статус не е достатъчно само по серийния разглеждането на асимптоматична patsientov- също изисква количествена оценка на функцията на лявата камера. Освен това, пациентите с риск от бъдещи симптоми, левокамерна дисфункция или смърт също могат да бъдат идентифицирани на базата на неинвазивно изследване. Пет изследвания върху естествената история на заболяването, предвидени последователна (същото) информация за параметрите, свързани с по-висок риск (270272,275,276). Тези показатели са: възраст, краен систоличен размер (или обем) LV и LV фракция на изтласкване по време на тренировка. В едно проучване (275) ФИ под товар е независим рисков фактор. Въпреки това, посоката и стойността на промяната в фракцията на изтласкване от почивка за зареждане не е само свързан с контрактилитета на миокарда (279), но също от тежестта на обемно натоварване (271,278-280) и индуцирана промяна на натоварването на диастолното налягане (предварително натоварване) и периферна резистентност (280). В многовариантен анализ 2 (271.276) само възрастта и разбира се - систолното размери при първоначалното проучване са независими предиктори на изхода, тъй като растежът в края на систолното и намаляване на размера на покой фракция на изтласкване по време на сериен задълбочени изследвания (271). Като цяло, през следващите 8 години, пациенти с първоначална крайна систоличното наляво размер вентрикуларна по-голяма от 50 мм са склонни да умират на симптомите и / или лява вентрикуларна дисфункция 19% годишно, един konechnosistolichesky размер е 40-50 mm вероятност е 6% на година с процент, по-малък от 40 мм - 0% (271).

1. Асимптоматични пациенти с намалена функция систоличното. Ограничени данни при асимптоматични пациенти с намалена левокамерна фракция на изтласкване показват, че по-голямата част развият симптоми, което гарантира замяната на аортната клапа за 2 - 3 години (281-283). Средната скорост на появата на симптомите при тези пациенти над 25% на година (Таблица 16) (268-277,281-288).
2. Симптоматични пациенти. До момента няма голям мащаб съвременни изследвания върху естествения ход на заболяването при пациенти с хронична AR, защото появата на стенокардия или тежка недостиг на въздух обикновено са индикация за смяна на клапата. Данните разработени в предоперативна ера показват, че пациенти с недостиг на въздух, ангина или явна сърдечна недостатъчност имат слаб резултат на лекарствена терапия, подобно на пациенти със симптоми AS. смъртност е повече от 10% на година се наблюдава при пациенти с ангина и повече от 20% на година - със сърдечна недостатъчност (284-286). Левокамерна функция не се измерва в тези пациенти, следователно, не е известно дали симптоматични пациенти с нормална фракция на изтласкване е същото неблагоприятен резултат като симптоматични пациенти с дисфункция LZH- но последващо данни показва слаб резултат на медицинска терапия при симптоматични пациенти, дори сред тези, който левокамерна систолна функция е запазена (274287288).

3.2.3.3. Диагностика и първоначалния преглед клас I

1. Ехокардиография е показан да се потвърди наличието и тежестта на остро или хронично AR. (Ниво на доверие: B)
2. Ехокардиография е показан за диагностициране и оценка на причините за хронична AR (включително клапан структура, морфология и размер на аортната корен), за да се оцени хипертрофия, размера (или обем) и левокамерна систолна функция. (Ниво на доверие: B)
3. Ехокардиография е показана при пациенти с напреднал аортна корен за оценка на тежестта на аортна регургитация и дилатация. (Ниво на доверие: B)
4. Ехокардиография е показан за периодична размери преоценка и левокамерна функция в асимптоматични пациенти с тежък RA. (Ниво на доверие: B)
5. Радионуклиден ангиография, ядрено-магнитен резонанс са показани за първоначална и последваща оценка стандарт обем и лява вентрикуларна функция в покой при пациенти с AR и неоптимално ехо-кардиограма. (Ниво на доверие: B)
6. Ехокардиографията е показан за преоценка на леки, умерени и тежки пациенти с РА с нови или промяна на симптомите. (Ниво на доверие: B)

клас IIA

1. стрес-тест на натоварване за хронична AR е подходящ за operedeleniya функционален капацитет и симптоматично отговор при пациенти с подозрителни симптоми при анамнезата. (Ниво на доверие: B)
2. стрес-тест на натоварване за хронична AR е уместно да се направи оценка на симптомите и функционалния капацитет преди участието в спортни дейности. (Ниво на значимост: С)
3. Магнитен резонанс е подходящ за оценяване на тежестта на AR в пациенти с ehokardiorgammami. (Ниво на доверие: B)

клас IIB
Прекратяване на стрес-теста при пациенти с радионуклид ангиография може да се счита за оценка на функцията на лявата камера при асимптоматични или симптоматични пациенти с хронична AR. (Ниво на доверие: B)
Диагнозата на тежка хронична AP обикновено може да се определи въз основа на диастоличното шум отклонение апикалната импулс LV широк налягане импулс и периферни характерните параметри, които отразяват широк импулс налягане. трета сърцето звук често се чува като появата на обемно натоварване и не е задължително посочване на сърдечна недостатъчност. Ревът на Остин - Флинт е специфичен признак на тежка AR (289,290). Много от пациентите с лека до умерена AR физическа проверка ще разкрие regurgitant поражение, но то ще бъде по-малко точни при определянето на неговата сериозност. Когато диастоличното мърморене AP в третия и четвъртия пространства междуребрените полето по-силно от в лявото трето и четвърто място междуребрие, АБ е вероятно в резултат на разширението на аортната корен вместо деформационни клапи (291). Ракла рентгенова (RGC) и ЕКГ са полезни при оценяване на общата площ и сърдечната честота, левокамерна хипертрофия, функции и проводни нарушения.
Ехокардиография се използва:

1. За потвърждаване на диагнозата на AR, ако съмнителна диагноза се основава на медицински преглед,
2. за откриване и оценка на клапан причинява морфология
3. за осигуряване на полу-количествена оценка на тежестта на AR
4. за да се определи размера, теглото и систолното функция на лявата камера
5. за да се определи размера на аортна корен.

В асимптоматични пациенти със запазена систолна функция, тези първоначални измервания предоставят основната информация, от която може да се сравни следващите серийни измервания. В допълнение, количествени измервания на обема regurgitant, regurgitant фракция и зоната на regurgitant отвор (Таблица 4) (27) могат да бъдат направени полу-количествена оценка на тежестта на AR, и цвят площ от ширината на струята поток на Доплер ехокардиография, в експериментални лаборатории. Непреки мерки тежест оценки са полезни AR използване regurgitant скорост градиент спускане, както е измерено чрез редукция на диастолното скоростта на потока, степента на промяна на скоростта на пулсовата вълна в аортата спускащата и най-големият процент на левокамерната изходния тракт (2,292,293). Сравняване на обема на удар на аортната клапа не се занимава с друг вентил може да осигури количествено измерване на regurgitant част (294), но този размер е по-сложно технически.
Напрежение камерни стени също могат да бъдат инсталирани на кръвното налягане и ехокардиографски параметри. Въпреки това, тези измервания на стрес LV стена е трудно възпроизводими, има методически и концептуални проблеми, и не трябва да се използват за диагностика или решение от страна на ръководството в клиничната практика.
За целите на следващите дискусии тактиката на пациенти с AR, Аг е дефинирана както тежки клинични признаци на тежка Доплер и регургитация (Таблица 4) (27) в допълнение към левокамерна дилатация кухина. Ако пациентът е безсимптомно и водят активен начин на живот, и ехо-кардиограма добро качество, няма други изследвания не са необходими. Ако пациентът има тежка AR, заседнал начин на живот, или имат съмнителни симптоми, тест упражнения е полезна при оценката функционалния капацитет, симптоматична отговор и хемодинамични ефекти на натоварване (фиг. 4).

Хронична тежка аортна регургитация

Фигура 4. Лечението на пациенти с хронична тежка аортна регургитация
Предоперативната коронарография трябва да се извършва редовно, и да се определи възрастта, симптомите и коронарните рискови фактори. Сърдечна катетеризация и ангиография може също да бъде полезно, когато има несъответствие между клиничните симптоми и ехокардиография (ECHO). "Стабилен" се отнася до стабилизирането на ехокардиография параметри. В някои центрове, серийните последващи изследвания могат да се провеждат радионуклид вентрикулография (RVG) или магнитен резонанс (ЯМР), а не ехо, за да се оцени силата на звука и функцията на лявата камера (LV).
ЗАК - подмяна на аортната-затвори ЗТР - теледиастолна измерение КПР - разбира се - систолното измерение EF - фракция на изтласкване.
Ако ехокардиография с недостатъчно добро качество, за да се определи функцията на лявата камера, радионуклид ангиография и сърдечна-магнитен резонанс, за да бъдат използвани в асимптоматични пациенти за измерване на обемите и стойностите й сама. Пациентите, които са симптоматични при първоначалния преглед е препоръчително да отидете директно на ехокардиографията на трансезофагеалната или сърдечна катетеризация и ангиография, ако ехокардиография е недостатъчен капацитет за оценка на функцията на лявата камера и тежестта на AR.
Заредете фракция на изтласкване и промяната в фракция на изтласкване от почивка да упражнява често са необичайни, дори в асимптоматични пациенти (268,270272,275,283,295-303) - обаче, не е доказано, че имат независима диагностична и прогностична стойност, когато левокамерна функция в покой и тежест левокамерна обемно претоварване на ехокардиография вече са били известни. Едно изследване, което наистина определя LVEF отговор на товара като предиктор за симптоматично влошаване или лява вентрикуларна дисфункция (275) включва много пациенти със симптоми на сърдечна недостатъчност от FC II NYHA, лява вентрикуларна систолична дисфункция (нисш фракционна съкращаване 18%) и тежка левокамерна дилатация (ограничени рамки диастоличното и край - систоличното размери 87 и 65 мм, съответно). По този начин, предсказуем характер на този отговор в асимптоматични пациенти с нормална LV систолна функция и без тежка левокамерна дилатация не е напълно доказана.

1. терапия Drug клас I

Вазодилататор терапия е показан за дългосрочно лечение на пациенти с тежка AR, които имат симптоми или левокамерна дисфункция при операция не се препоръчва поради допълнителни сърдечни или noncardiac фактори. (Ниво на доверие: B)
клас IIA
Вазодилататор терапия е подходящ за краткотрайно лечение за подобряване на профила хемодинамичен на пациенти със симптоми на тежка сърдечна недостатъчност и тежка дисфункция на лявата камера, преди да се пристъпи към заместването на аортната клапа. (Ниво на значимост: С)
клас 11Б
Вазодилататор терапия може да се счита за дългосрочна терапия при асимптоматични пациенти с тежка AR, които са напуснали камерна дилатация но нормална систолна функция. (Ниво на доверие: B)
клас III

1. Вазодилататор терапия не е показан за дългосрочна терапия при асимптоматични пациенти с леко - умерено AR и нормално LV систолна функция. (Ниво на доверие: B)
2. Вазодилататор терапия не е показан за дългосрочно лечение на асимптоматични пациенти с LV систолна функция, които са кандидати за заместване на аортната клапа. (Ниво на значимост: С)
3. Вазодилататор терапия не е показан за дългосрочно лечение на симптоматични пациенти с нормална LV функция или лека до умерена LV систолична дисфункция, които са кандидати за ZAC. (Ниво на значимост: С)

Терапия съдоразширяващо лекарства се стреми да подобри последващ ударен обем, regurgitant обем. Тези ефекти трябва да бъдат насочени към намаляване на хода - диастолично обем, и стена напрежение следнатоварването води до запазване на систоличното лява вентрикуларна функция и намалява вентрикуларна маса. Един приемане натриев нитропрусид, хидралазин, нифедипин и фелодипин намалява периферното съдово съпротивление и води до моментално увеличение на сърдечния дебит и последващо намаляване на обема regurgitant (304-313). С нитропрусид и хидралазин тези остри хемодинамични промени водят до постепенно намаляване и увеличаване на PV BWW (304-306,312). Този резултат не може да бъде орално с единична доза от нифедипин (308-311). Намалена BWW и повишена фракция на изтласкване също се наблюдава при малък брой пациенти, получаващи дългосрочна терапия с хидралазин орално и nefidipin в период от 1 до 2 години (278.314) - с нифедипин, тези ефекти са свързани с намаляване на левокамерната маса (272,314). По-малко значими резултати са докладвани с АСЕ инхибитори, които зависят от степента на намаляване на кръвното налягане и BWW (315-317). намаляване на кръвното налягане на фона на еналаприл и квинаприл е свързано с намаляване на EDV и LV маса, но без да се променя PV (316,317).
Има 3 възможни употреби на вазодилататори при хронична AR. Трябва да се подчертае, че тези критерии се прилагат само при пациенти с тежка AR. Първият - продължително лечение на пациенти с тежка AR, които имат симптоми и / или дисфункция на лявата камера, които се смятат за бедни кандидати за операция, тъй като на допълнителни сърдечни или noncardiac фактори. Вторият - е да се подобрят профила хемодинамичен на пациенти с тежки симптоми HF и тежка LV дисфункция с краткосрочно вазодилататор терапия преди да се продължи с ZAK. Такива пациенти трябва да избягват на негативен инотропен ефект на съдоразширяващо наркотици. Трето - това е разширение на компенсаторна фаза в асимптоматични пациенти с претоварване на обема на лявата камера, но с нормална систолна функция.
Само две проучвания, последният ефект може да се постигне е проучена. Първият проспективно, рандомизирано изследване на удължено в сравнение с нифедипин дигоксин (272). За 6-годишен период от няколко пациенти, рандомизирани в групата с нифедипин ZAC необходимо поради симптоми или развитието на левокамерна дисфункция (фракция на изтласкване по-малко от 0.50). Това изследване се провежда върху относително малък брой пациенти (143 пациенти) - е относително малки крайни точки (20 пациенти от група 6 на дигоксин и нифедипин група са заменени аортна клапа) - ако няма контролна група се третира с плацебо. А по-късно изследване спрямо плацебо prologirovanny нифедипин и еналаприл в 95 хронични пациенти, които са били проследявани в продължение на 7 години (277). Нито нифедипин или еналаприл не са намалени развитието на симптоми или левокамерна дисфункция, като се гарантира подмяна на аортната клапа е сравнима с плацебо. Освен това, никой от лекарството в сравнение с плацебо в продължение на целия период на лечение не е значително променена, размер, тегло, или фракцията на изтласкване на лявата камера. По този начин, не могат да бъдат направени окончателните препоръки относно индикациите за АСЕ-инхибитори и нифедипин с удължено момента.
Ако използвате вазодилататор терапия, целта е да се намали систоличното кръвно налягане, и дозата трябва да се увеличи до измеримо намаляване на систоличното кръвно налягане и развитието на странични ефекти при пациента. Поради увеличения обем хода рядко е възможно да се намали систоличното кръвно налягане до нормалните, така че с цел да се постигне тази цел не трябва да бъде прекалено да се увеличи дозата на лекарството. Предимствата на вазодилататор терапия при пациенти с нормално кръвно налягане и нормална лявата размер на вентрикуларната камера не е известен, и тази категория пациенти не е показано.
Вазодилататор терапия не се препоръчва при асимптоматични пациенти с леко, умерено AR и нормалната функция LV в отсъствието на системна хипертония, тъй като тези пациенти имат отличен резултат и без лечение. При асимптомни и симптоматични пациенти с тежка AR и LV систолична дисфункция вазодилататор терапия не е алтернатива на хирургическа lecheniyu- ако замяна аортна клапа не се препоръчва поради допълнителни сърдечни или noncardiac фактори, такива пациенти трябва да се считат за кандидати за операция, не кандидати за дългосрочно медицинско терапия.
Дали симптоматични пациенти със запазена систолна функция, лекувани безопасно провеждане на агресивни медикаменти (управление) и дали агресивни медицински мениджмънт толкова добър или по-добре от подмяна на аортната клапа, все още не е установена. Симптоматично пациенти препоръчани хирургично лечение, отколкото дългосрочна терапия лекарство.
Има малко информация за дългосрочна терапия на други лекарства, в допълнение към вазодилататори в асимптоматични пациенти с тежка AR и нормалната функция LV. По този начин, информация, които поддържат дългосрочна употреба на дигоксин, диуретици, нитрати, и положителни инотропни лекарства при асимптоматични пациенти, както и данни за всяко друго лекарство при пациенти с лека до умерена AR не.

1. Физическата активност и LOAD

Доказателство, че тренирате, особено редовно усилия за утвърждаването или ускоряване на развитието на левокамерна дисфункция в AR отсъстват. Асимптоматични пациенти с нормална ЛК систолна функция могат да участват във всички форми на нормалните ежедневни физически дейности, включително и леки форми на стрес, а в някои случаи да участват в спортни атлетика. Изометрични натоварвания трябва да се избягват. Препоръки по отношение на участието в спорта и поле бяха публикувани theTask сили на придобито заболяване на сърдечните клапи на 36-ия Bethesda конференция (138). Преди участието в атлетиката е препоръчително да се проведе изпитване с товар, поне на необходимото ниво на планираната дейност, така че толерантността към физическо натоварване на пациента може да бъде оценена. Не е задължително да се направи оценка на дългосрочните ефекти на усилени тренировки, което е неизвестно.

1. Последващи проверки

Целта на поредните прегледи на асимптоматични пациенти с хронична AR - е да се определи началото на симптомите и обективно оценка на промените в размера и функцията на лявата камера, която може да се появят при липса на симптоми. Обикновено стабилизиране и хроничност regurgitant лезия и левокамерна отговор на обемно претоварване трябва да се оценява, когато пациентът първо се консултирайте с лекар, особено ако AR отива от леки до тежки. Ако хроничния характер на лезията не е сигурно, и ако пациентът не бе първоначално единична индикация за оперативно лечение, повтаряща се физикален преглед и ехокардиография трябва да се извърши в периода от 2 до 3 месеца след първоначалния преглед, за да се уверите, че процесът на подостър не е прогресира бързо. След хронифициране и удължаване трайността установено, честотата на повторните клинични прегледи и неинвазивни изследвания зависи от тежестта на клапанна регургитация, степен на разширение на камерната систолна функция на лявата и показват дали предишните серийни изпити прогресивни промени в размера и камерна функция (фиг. 4) , При повечето пациенти поредните прегледи по време на последващо дългосрочно период трябва да включват подробна история, физически преглед и ехокардиография. RGC и серийни ЕКГ апарати имат по-малка стойност, но те са полезни в избрани
пациенти.
Асимптоматични пациенти с лека AR, със или без непълнолетен LV дилатация и нормална систолна функция могат да се наблюдават веднъж годишно с препоръките, информирайте Вашия лекар, ако симптомите в пропастта. Ако няма клинични доказателства, че регургитация влоши годишен ехокардиография се изисква. При тези пациенти рутинна ехокардиография трябва да се извършва на всеки 2 - 3 години.
Асимптоматични пациенти с нормална систолна функция, но тежка AR и значително LV дилатация (EDD по-голяма от 60 mm) се нуждаят от по-чести и внимателен, постоянен преглед на изследването на анамнеза и физикален статус на всеки 6 месеца и ехокардиография на всеки 6 - 12 месеца, в зависимост от разширението на тежестта и параметри за стабилност. Ако пациентите са стабилни, измервания в ехокардиографията са необходими не повече от веднъж на всеки 12 месеца. При пациенти с по-тежка левокамерна дилатация (EDD по-голяма от 70 mm и БРСЕ е по-голяма от 50 mm), за които рискът от развитие на симптоми или дисфункция на лявата камера, варира между 10% и 20% годишно (271,272), е препоръчително да се извърши сериен ехокардиография с честота веднъж 4 - 6 месеца. RGC и серийни ЕКГ апарати имат по-малка стойност, но са полезни при определени пациенти.
Хронична AR може да се развие в резултат на патологични процеси, които включват най-близкия възходящата аорта. При пациенти с аортна корен разширяване на сериен ехокардиография показан за оценка на аортна размера на корен, както и размерът и лява вентрикуларна функция. Този въпрос е разгледан в раздел 3.2.4.
Повтарящата ехокардиография се препоръчва също така, когато пациентът има първоначални симптоми, съмнителни история на променящите се симптоми или промяна на поносимостта към физически упражнения, както и наличие на клинични признаци, които показват влошаване регургитация или прогресия на левокамерна дилатация. Пациенти с ехография признаци на прогресивна дилатация на камера или намаляване на систолна функция имат по-голяма вероятност от развитие на симптоми или дисфункция на лявата камера (271) и след това, в сравнение с пациентите, които са напуснали камерната функция е стабилно, имат по-често podvegatsya проучване (на всеки 6 месеца).
В някои центрове, с опит в областта на ядрената кардиология, сериен радионуклид ventrikulogrammy да се определи обема и левокамерната функция в покой може да бъде точен и икономически ефективна алтернатива на сериен ехокардиография. Въпреки това, за основанията за рутинна проверка сериен с ехокардиография и радионуклид не вентрикулография. Сериен радионуклид ventrikulogrammy също се препоръчва за пациенти с неоптимално ехокардиография, при пациенти със съмнение, но не и на някои ехокардиография левокамерна систолна дисфункция симптоми, както и пациенти с разминаване между клинични данни за оценка и ехография. В центровете, специализиран MRI на сърцето за горепосочените показания, вместо радионуклид ангиография може да се извърши сериен MRI. Освен точна оценка на обема, маса, дебелина на стената и систоличното левокамерна функция (318-322), сърдечна MRI може да се използва за оценка на тежестта на клапна регургитация (323-327).
Сериен тестване упражнение също не се препоръчва като рутинен метод на изследване в асимптоматични пациенти със запазена систолна funktsiey- обаче, тестване упражнение може да бъде важно при оценката на функционалния капацитет и симптоматични отговори при пациенти с съмнителни промени в симптоматично състояние. Сериен натоварване показва проучване за оценка на функционалната резерва при асимптоматични пациенти и пациенти със симптоми не са показани.

1. Показания за сърдечна катетеризация

клас I

1. Сърдечна катетеризация с ангиография аортна корен и измерване левокамерна налягане е показан за оценка на тежестта на регургитация, лява вентрикуларна функция и аортна размера на корен когато неинвазивни диагностични методи са неубедителни или в противоречие с клиничните данни при пациенти с RA. (Ниво на доверие: B)
2. Коронарна ангиография е показана преди ZAK при пациенти с риск от развитие на CHD. (Ниво на значимост: С)

клас III

1. Сърдечна катетеризация с ангиография аортна корен и измерване на лявата камера налягане не са показани за оценка на функцията на лявата камера, аортна размер корен и тежестта на регургитация преди ЗАК когато неинвазивни тестове са адекватни, за да съвпадне с клиничните заключения и резултатите от коронарна ангиография. (Ниво на значимост: С)
2. Сърдечна катетеризация с ангиография аортна корен и измерване левокамерна налягане не са показани за оценка на функцията на лявата камера и тежестта regurgit
   Споделяне в социалните мрежи:
   
   
   сроден
   • Критерии за диференциация на систолното и диастолното лява вентрикуларна дисфункция
   • Съпътстващи заболявания на аортна корен, проучване на пациенти след смяна на клапата, пациенти в…
   • Ехокардиография
   • Митрална регургитация
   • Показания за подмяна на аортната клапа - лечението на пациенти с придобити сърдечни заболявания
   • Митрална регургитация - лечение на пациенти с придобити сърдечни заболявания
   • Систолично разширяване на лявото предсърдие
   • Проучване по време на работа - проследяване посещения - лечение на пациенти с придобити сърдечни…
   • В лявата камера
   • Изследване и лечение на исхемична болест на сърцето при пациенти с придобити дефекти - управление…
   • Увеличението на левокамерната
   • Многобройни заболявания клапан - управление на пациенти с придобити сърдечни заболявания
   • Аортна стеноза
   • Клинична картина и диагноза на хроничната диастолна сърдечна недостатъчност - сърдечна…
   • Аортна стеноза - лечение на пациенти с придобити сърдечни заболявания
   • Инструментални изследвания - сърдечна недостатъчност
   • Диагностика на хронична сърдечна недостатъчност
   • Аортна недостатъчност
   • Клинични и инструментални характеристики на придобити сърдечни пороци
   • Недостатъчност на митралната клапа
   • Аортната клапа