Аортна стеноза - лечение на пациенти с придобити сърдечни заболявания

1. НЯКОИ на клапата

1. аортна стеноза

1. въведение

Най-честата причина за AS при възрастни - е нормално калцификация на трикуспидалната клапа или вроден bikuspidalnogo (46-49). Това calcific заболяване прогресира, започвайки от основата на прага на летвите, в крайна сметка намалява ефективно движение на клапите и областта на клапана без kommissuralnogo шев. Калцинирана AU - е активен процес на заболяване, характеризиращо се с отлагането на липиди, възпаление и калциране, която е до голяма степен подобен на атеросклероза (50-60). Ревматични AS, развива като резултат шев kommissur с калцификация и евентуално калцификация връх на, е по-малко чести и неизменно се придружава от МК заболяване. Вродена аномалия клапан може да доведе до стеноза е най-честата причина при млади хора. Мениджмънт (управление) на юноши и млади хора с вродена AS е изложен в раздел 6.1.

1. ОПРЕДЕЛЯНЕ стеноза

Въпреки че АС като континуум болест е описана най-добре от всички, и никой ценен индикатор, който определя степента на сериозност, в този урок, ние със степен на тежестта на AS въз основа на броя на хемодинамичните параметри и данни на естествения ход на заболяването (Таблица 4) (27,61), като се използва определението аортна дебит, средната градиент налягане и клапан областта, както следва:

1. Light (площ 1.5 cm2, среден градиент от по-малко от 25 mm Hg. V. и скоростта на по-малко от 3.0 m / и поток)
2. Умерено (площ 1.0 - 1.5 cm2, среден градиент от 25 до 40 mm Hg и скорост на потока от 3.0-4.0 м / сек.).
3. Heavy (по-малко от 1.0 cm2, средният наклон е по-голям от 40 mm Hg. В. и скоростта на потока е по-голяма от 4.0 м / сек).

Когато стеноза е тежка и нормално сърдечния дебит, среден градиент налягане chresklapanny обикновено по-голяма от 40 mm Hg. Чл. Въпреки това, когато сърдечния дебит е ниска, може да бъде тежка стеноза с нисш chresklapannym градиент и скорост на потока, както е обсъдено по-долу. Някои пациенти с тежка AS остават без симптоми, а в други, само с умерена стеноза развиват симптоми. Терапевтични подходи, особено тези, свързани с хирургическа корекция, главно въз основа на присъствието или отсъствието на симптоми. По този начин, зона абсолютен вентил (или градиент chresklapannogo налягане) не е основният фактор на необходимостта от подмяна на аортната клапа (ZAC).

1. патофизиология

При възрастни с AS обструкция обикновено се развива постепенно в продължение на десет години. През това време, се адаптира към LV систоличното налягане претоварване хипертрофия средство, което води до увеличаване на ляво дебелина камерна стена, и по този начин постига нормалния обем на кухината (62-64). Чрез увеличаване на относителната дебелина на стената, която обикновено е достатъчно, за да издържат на високо интракухинално систолно налягане и, като резултат, стрес систоличното LV стена (следнатоварването) остава в нормални граници. Обратното връзката между систоличното стрес стена и фракция на изтласкване (EF) се поддържа, докато напрежението е нормално лявата FW и се съхранява вентрикуларна стена (65). Въпреки това, ако хипертрофична процес е недостатъчна и увеличава относителната дебелина на стената прекомерно налягане, стенни стрес увеличава и голяма следнатоварването води до намаляване на PV (65-67). Намалено контрактилитета на миокарда може да бъде отговорен за намаляване на PV и клинично често е трудно да се определи дали в резултат на ниска EF намали контрактилитет или прекомерно следнатоварването (68). Когато ниска EF причинени намаляване свиваемост, операция корекция ще бъде по-малко ефективна, отколкото при пациенти с ниска EF следнатоварването поради високата (69).
В резултат на увеличената дебелина на стената, ниско съотношение обем / тегло и намалява съответствие камери курс - диастолично налягане (DAC) се увеличава без LV разширяване на сърдечните камери (70-72). По този начин, увеличаването на DAC обикновено отразява диастолна дисфункция и систолична дисфункция или не недостатъчност (73). Готовност предсърдно свиване, което допринася за увеличаване на DAC играе важна роля в пълнежа на вентрикулите без увеличаване на средната ляво предсърдие и белодробна венозна налягане (74). Намалена свиване на предсърдията, какъвто е случаят с предсърдно мъждене, често придружени от тежки клинично влошаване.
Развитие концентрична хипертрофия, изглежда, че е подходяща и полезна адаптация, за да компенсира високите лумен натиск. За съжаление, тази адаптация често има нежелани ефекти. Хипертрофирано сърце дори и при липса на епикардиални BSC може да намали притока на кръв коронарна за единица (гр) на мускулна маса и да се ограничи коронарен вазодилататор резерв (75-77). Заредете хемодинамичен стрес или тахикардия може да доведе до преразпределение на коронарния кръвен поток и субендокардиален исхемия, което може да допринесе за систолично или диастолично лява вентрикуларна дисфункция. В хипертрофична сърцето има повишена чувствителност към исхемично увреждане с обширни инфаркти и по-висока смъртност, отколкото в отсъствието на хипертрофия (78-80). Друг проблем, който е особено често при пациенти в напреднала възраст, особено на жените, тя е прекалено висока или недостатъчна степен gipertrofii- когато дебелината на стената е по-голям, отколкото е необходимо, за да балансират високите лумен натиск (81-84). В резултат на ниско напрежение систоличното стена и EF vysokaya- като посредствено LV хипертрофия свързана с високо периоперативна заболеваемост и смъртност (81,83).

1. естествения си ход

В естествения ход на AS при възрастни състои от дълъг латентен период, през който заболеваемост и смъртност са много ниски. стенозиращи процент прогресия поражение определя в различни инвазивни и неинвазивни изследвания (85). Веднага след като умерено стеноза (скорост на потока над 3.0 m / сек) (Таблица 4) (27), средният процент на прогресия е ускоряване на скоростта на потока 0.3 m / и годишно увеличаване на средната стойност на 7 mm Hg градиент налягане. Чл. година и намаляване площ клапан 0.1 cm2 годишно (86-96). Все пак, има индивидуални различия в хемодинамичните скорост прогресия. Въпреки, че се предполага, че при пациенти с дегенеративно заболяване на АС за калциниране прогресира по-бързо, отколкото в вродени или ревматични заболявания (96-98), не е възможно да се предскаже степента на прогресия при отделния пациент. Поради тази причина, по-нататъшно редовно клинични прегледи на пациенти с асимптоматична лесно - умерен говорител е задължително. Освен това, AC прогресия може да се появи при пациенти с аортна склероза, определено като сгъстяване на клапана без запушване на вентрикуларна изтичане (99).
Склероза на аортата, дефинирани като нередовен сгъстяване на клапана без запушване на отлив на лявата камера, намираща се в около 25% от населението на възраст над 65 години и е свързана с клинични фактори като възраст, пол, високо кръвно налягане, пушене, серум липопротеините с ниска плътност на липопротеин (а), и Diabetes диабет (100). проучване на «сърдечно-съдовите заболявания Проучване» присъствието на аортна склероза на ехокардиография при пациенти без диагноза исхемична болест на сърцето може да бъде свързана и с лоши клинични резултати, с приблизително 50% увеличение на риска от инфаркт на миокарда и сърдечно-съдова смърт -sosudistoy сравнение с лица, които имат аортна клапа OK (101). Това бе потвърдено в две допълнителни проучвания (102,103). Комуникацията между аортна склероза и нежелани сърдечно-съдови резултати продължава, дори когато възраст, пол, известни сърдечно-съдови заболявания и сърдечно-съдови рискови фактори са били взети под внимание. Въпреки това, този механизъм не е ясно и едва ли свързан с хемодинамиката на вентила. Изследвания за определяне на потенциалните механизми на тази връзка, включително субклинична атеросклероза, ендотелна дисфункция и системно възпаление продължава.
Много пациенти с тежка, могат да бъдат открити от дефектен функцията на тромбоцитите и понижени нива на фактор на фон Вилебранд. Тежестта на нарушения на коагулацията корелира с тежестта на АС и се постига след замяна клапан, ако в зоната на протезна клапа е по-малко, отколкото е необходимо за пациента (по-малко от 0.8 cm2 / m2). Приблизително 20% от пациентите, придобили фон Вилебранд синдром фон свързано с клинично кървене, често с epistaksizom или екхимоза (104).
В крайна сметка, ангина, загуба на съзнание или CH развие след дълъг латентен период и по-нататъшното протичане на заболяването варира рязко. След като се развият симптомите, средната преживяемост от 2-3 години (105-111), с висок риск от внезапна смърт. Така, развитието на симптоми определя критичната точка в естествената история на AS. провеждане голяма степен въз основа на тактиката на data- повечето клиницисти лечение на асимптоматични пациенти консервативно, като се има предвид, че корективът операцията обикновено се препоръчва при пациенти със симптоми, свързани с AS. Важно е да се подчертае, че симптомите могат да бъдат тежки и често не се откриват в нормален лекар клиничен преглед.
Както е известно, внезапна смърт настъпва при пациенти с тежка, и, както е докладвано в предишни ретроспективни проучвания, се случва без предварително симптоми (105,108,112,113). Въпреки това, проспективни проучвания ехокардиография внезапна смърт в предварително асимптоматични пациенти е рядкост (61,96,109,114-116). В тази връзка, въпреки че внезапна смърт може да се случи при липса на предишни симптоми в AS пациенти (105,108,112,113,116), това е рядко срещано явление, се срещнахме по-малко от 1% на година, а при пациенти с известна като перспективата за развитие на болестта се предполага, че и предсказуеми.

1. Тактика на асимптоматични пациенти

Асимптоматични пациенти с AS имат резултати, сходни с тези на една и съща възраст здрави. Въпреки това, често срещани с началото на прогресия на заболяването развитие на симптомите, както е описано в Таблица 12 (61,96,109,114-118). В проспективно проучване на асимптомни възрастни u123 с първоначална скорост на потока на не по-малко от 2,6 м / сек, честотата на симптомите в цялата група от 38% в продължение на 3 години. Въпреки това, клинични резултати в голяма степен зависят от тежестта на пациентите с неусложнена AC-оцеляване на 84% на 2 години и при скорост на потока от по-малко от 3 м / сек, в сравнение с тези, чието оцеляване през този период е 21%, а скоростта на потока Това е по-голяма от 4 м / сек (61.98). В друго проучване, 128 пациенти с асимптоматични първичен аортна скоростта на потока на не по-малко от 4 м / сек, преживяемост без проява на една година е 67% и 33% на 4 години, с предсказване предиктори включени възрастта и степента на калциране на клапана (96). А пациенти третото проучване с аортна скоростта на потока е по-голяма от 4 м / сек представени подобни резултати, 33% от пациентите без хирургично лечение остава асимптоматични (116) в рамките на 5 години. По този начин, пациенти с асимптоматични AS изискват често наблюдение на развитието на симптомите и развитието на болестта.

3.1.4.1. Ехокардиография (изображения, спектрален и цветен доплер) с аортна стеноза
клас I

1. Ехокардиография препоръчва за диагностика и оценка на степента на АС. (Ниво на доверие: B)
2. Ехокардиография се препоръчва при пациенти с AS за оценка на дебелината на стената, размер и вентрикуларна функция. (Ниво на доверие: B)
3. Ехокардиография се препоръчва за повторно разглеждане на пациенти с данни за говорител и променящите се симптоми или признаци. (Ниво на доверие: B)
4. Ехокардиографията е препоръчително да се определи промените в тежестта на хемодинамични промени и левокамерната функция при пациенти с известна като по време на бременност. (Ниво на доверие: B)
5. Трансторакалната ехокардиография се препоръчва за повторно разглеждане на асимптоматични пациенти: всяка година с тежка АС всеки 1 -2 години с умерено AC-на всеки 3-5 години с лека AS. (Ниво на доверие: B)

AU обикновено има съмнения, базиран на шум систолното откриване на изтласкване преслушване физически преглед, но сърцето специфични параметри, но не и чувствителна за диагностика на тежестта на Африканския съюз (119). Класически показатели за обем (Клас 4/6), pozdnepikovy систоличното шум с излъчване на каротидната артерия, отделно или парадоксално разделяне на втората сърцето звука (на S2), както и забавянето и намалява пулсациите на каротидните артерии потвърждават присъствието на тежка AS. Въпреки това, при пациенти в старческа сънната пулсация може да бъде нормален, поради възрастта, свързани с въздействие върху кръвоносните съдове, както и шумът може да е нежна и irradirovat на върха. Единственият физически знак, който е лесен за да се изключи вероятността от тежка AS обикновено се прекъсва втори шум на сърцето (119).
Когато интензитетът на 3/6 систолното роптаят горе, наличието на S2 или симптоми, които може да се развие в резултат на АС, е показан ехокардиография. 2D (двумерен) ехокардиография е ценен при оценката на анатомията и функционирането на клапана, за определяне на отговора на ляво вентрикуларно налягане претоварване. Почти всички пациенти, тежестта на стенотична лезия може да се определи чрез измерване на максималната скорост на Doppler ехокардиография поток, среден градиент chresklapannogo клапан налягане и областта на непрекъснатост уравнение, както е описано в "Наръчник на Клинично приложение на ехокардиография АСС / АНА / ASE 2003" (2). оценка Доплер AS тежест изисква внимание на техническите подробности, най-често срещаните грешки в подценяване на сериозността, свързани с nonparallel ъгъл пресичане между ултразвуковия лъч и поток с висока скорост през
стеснения клапан. При измерване на диаметър LV изходния тракт проблематично, съотношението на тракт изходната скорост на скоростта на аортната поток може да бъде заменен с клапан площ, тъй като това съотношение, в действителност, индексирани от размера на тялото. Съотношението на 0.9 - 1.0 е нормално съотношение е по-малко от 0.25 показва тежка стеноза. Ехокардиография използва също за определяне на размерите и лява вентрикуларна функция, степента на хипертрофия и присъствието на други патологии, свързани вентил.
Някои от пациентите по време на първоначалната оценка, може да са необходими за извършване на сърдечна катетеризация и коронарография. Например, препоръчително е, ако има несъответствие между клиничните и ехокардиографски параметри или ако симптомите са свързани с CHD.

1. Заредете тестове клас IIб

тестване Упражняване в асимптоматични пациенти с AS може да се счита за идентифициране на индуцирани стресови симптомите и анормални отговорите на кръвното налягане. (Ниво на доверие: B)
клас III
тест Load не трябва да се извършва при симптоматични пациенти с AS. (Ниво на доверие: B)
Заредете тест при възрастни с AS има ниска диагностична точност (стойност) при оценката на конкурентни коронарна болест на сърцето (CHD). Може би това се дължи на присъствието на промени в първоначалната ЕКГ ЛКХ и ограничаване на коронарна резерв. ST-депресия на ЕКГ по време на тренировка се наблюдава при 80% от възрастните с безсимптомна AS и не разполага с прогнозна стойност.
тест Load не трябва да се извършва при симптоматични пациенти поради високия риск от усложнения. Въпреки това, в асимптоматични пациенти, теста за натоварване е сравнително безопасен и може да предостави информация, която не е получено в първичния клиничен преглед (61,117,118,120-124). Когато историята на заболяването е ясно, изпитването на натоварване може да разкрие ограничена способност за натоварване, анормални отговори на кръвното налягане и дори предизвикани от стрес симптоми (117,118,124). В едно проучване (117) при пациенти с ранните симптоми, нарушена кръвно налягане (увеличение на по-малко от 20 mm Hg) и ST сегмент промени под товар асимптоматични оцеляване на 2 години е само 19% в сравнение с тези, които са асимптоматични преживяемост 85% и при натоварване не е открит нито един от тези функции. По време на това проучване, четири пациенти са починали (годишна смъртност - 1,2%) - аортна клапа площ по-малка от 0.7 cm2 и анормален тест упражнения се наблюдава при всички пациенти. В друго проучване (118) натоварване тест показа на симптомите при 29% от пациентите, които преди теста бяха считани bessimptomnymi- рамките на следващата година 51% от тях са разработени спонтанни симптоми, в сравнение с 11% от пациентите, без никакви симптоми по време на тренировка. Патологична хемодинамичен отговор (например, хипотензия или недостатъчно повишаване на кръвното налягане на товара) при пациенти с тежка AS разглежда като лошо прогностичен знак (117,125). И накрая, при определени пациенти наблюдения, направени по време на тренировка може да служи като основа за съвет относно физическата активност. тестване Упражнение при асимптоматични пациенти трябва да се извършва само под наблюдението на опитен лекар с внимателен контрол на кръвното налягане и ЕКГ.

1. Последващи проверки

последващо лекарски посещения честота зависи от тежестта на клапни стенози и наличието на усложняващи условия. Осъзнавайки, че не е бил разработен оптималния график за втори медицински преглед, много лекари да извършват годишна медицинска история и медицински преглед на пациенти с асимптоматична и на всяка тежест. Един от основните компоненти на всяко посещение е да информира пациента за очаквания ход на заболяването и симптомите на AS. Може да е подходящо периодично ехокардиография, както е обсъдено по-долу. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да се бързо да докладва за развитието на всяка промяна в поносимостта към физически упражнения, продължителна дискомфорт в гърдите, задух, световъртеж или загуба на съзнание.
Сериен ехокардиография е важна част от интегриран подход, който включва подробна анамнеза, физикален преглед, при някои пациенти са щателно проверени теста за натоварване. Тъй като скоростта на развитие варира значително, лекарите често прекарват годишен ехокардиография за пациентите да знаят за прехода към умерен говорител е тежък. Сериен ехокардиография са полезни при оценяване на промяна в степента на стеноза, хипертрофия на лявата камера и функция. Следователно, пациенти с тежка Както може да се подходящ годишен ехокардиография. При пациенти с умерено AS счита за достатъчна за извършване на серия от проучвания на всеки 1 до 2 години, а при пациенти с леко AS - всеки 3 до 5 години. Когато промяната на симптоми или признаци, ехокардиография трябва да се извършва по-често.

1. ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ (UPDATE)

Антибиотична профилактика повторно ревматична треска е показан при пациенти с ревматоиден AU. Пациенти със системна хипертония трябва да бъдат лекувани с грижа подходящи антихипертензивни лекарства. Изключения са пациенти без симптоми, които не изискват никакви специфични медикаменти. Пациенти със симптоми не се нуждаят от лечение и хирургия.
Доказано е, че лечението на лекарството може да предотврати или забави развитието на болестния процес на клапите на аортната клапа. Въпреки това, връзката с клиничните фактори AU, като например тези, свързани с атеросклероза, и механизмите на болестта на ниво тъкан (50-60,99-103,126-129) доведе до хипотезата, че намесата може да забави или да предотврати прогресията на заболяването в капака на клапана (127,130 ). По-специално, няколко малки ретроспективни проучвания с ехокардиография и сърдечна компютърна томография за определяне на тежестта на заболяването, установени влиянието на липид-понижаващи терапия на прогресия калцинира високоговорители (131-136), предполагайки, в полза на статини. В същото време, проспективно, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване при пациенти с пациенти калцирани аортната клапа не успя да се докаже ползата от аторвастатин при намаляване на прогресията на аортната клапа в 3-х-годишен период (137). Забележително е, че пациентите в това изследване имаха високи нива на калцификация на аортната клапа на компютърна томография и първоначалните признаци на умерено - тежка AS, базирани на върха на градиента на аортната клапа (48 - 50 мм живачен стълб ..), Площта на аортната клапа (1.02 - 1.03 cm 2) и върховата скорост на струята (3.39 - 3.45 m / сек). Възможно е, че процесът на калцификация при тези пациенти е твърде тежка, за да бъде напълно обратимо с кратко лечение със статини. По този начин, необходимостта от по-нататъшно проследяване проучване дългосрочно при пациенти с по-малко тежка калцификация на аортната клапа. В същото време, оценка и модификация (промени) на сърдечни рискови фактори при пациенти с болестта на аортна клапа са важни за предотвратяване на CHD конкурентно.

1. Физическата активност и LOAD

Физически препоръки за дейността се основават на клиничен преглед, с особен акцент върху хемодинамичните тежестта на стенозиращи лезията. Тежестта може да бъде обикновено се оценява Doppler ехокардиография, но точните граничните условия за определяне на степента на стеноза могат да бъдат необходими за диагностика на сърдечна катетеризация.
Препоръки за участие в спорта бяха публикувани от работната група на придобито заболяване на сърдечните клапи на 36-ия Bethesda конференция (138). В асимптомни пациенти с лека AS физическа активност не ogranichena- тези пациенти могат да участват в спорта. Пациенти с умерено - тежка AS трябва да избягват спортни събития, които включват висок динамичен и статични мускулни изисквания. Други форми на упражнения могат да се извършват безопасно, но преди да започнете програма или спортните постижения упражняване на пациента трябва да бъдат оценени.

1. Показания за сърдечна катетеризация клас I
2. Коронарна ангиография се препоръчва преди ZAC като пациенти и риска от CHD (вж. Раздел 10.2). (Ниво на доверие: B)
3. Сърдечна катетеризация с цел хемодинамика, се препоръчва да се направи оценка на сериозността на AS при пациенти със симптоми, когато неинвазивни тестове са неубедителни или когато има несъответствие между темповете на неинвазивни изследвания и клинични резултати по отношение на тежестта AS. (Ниво на значимост: С)
4. Коронарна ангиография се препоръчва преди ZAK като пациенти, за които белодробна автогенен (процедура Ross) а, и ако местоположението на коронарните артерии не е определено неинвазивен метод. (Ниво на значимост: С)

клас III

1. Сърдечна катетеризация за целите на хемодинамичните измервания не се препоръчват за определяне AS тежест преди ЗАК когато неинвазивни тестове са адекватни и съобразени с резултатите от клинично изследване. (Ниво на значимост: С)
2. Сърдечна катетеризация за целите на хемодинамика, не се препоръчва да се направи оценка на левокамерната функция и тежестта на АС при асимптоматични пациенти. (Ниво на значимост: С)

При пациенти с AS индикации за сърдечна катетеризация и ангиография са едни и същи и в други държави, а именно, за оценка на коронарната циркулация, потвърди или изясняване на клиничната диагноза. При подготовката за ZAC, коронарна ангиография е показан при пациенти със съмнение за CAD, както е описано в раздел 10.2. Ако клинични и ехокардиографски данни са типични за тежък, изолирани AC, коронарография може да е единственото нещо, което е необходимо, преди да ЗАК. може да са необходими Пълен катетеризация на лявото и дясното сърце да оцени хемодинамично тежестта на Африканския съюз, ако има несъответствие между клинични и ехокардиографски данни.
градиент на налягането през клапана стенотична свързани с областта на отваряне на клапана и chresklapannym поток (139). По този начин, за ниско сърдечния дебит при пациенти с тежка, могат да бъдат получени чрез градиентно относително ниско налягане. От друга страна, когато натоварването или държави с повишен поток значителни градиенти на налягане могат да бъдат измерени с минимално стеснените клапани.
Поради тези причини, пълна оценка на АС изисква:

Видео: Heart хирург Борис Todurov. Уникални операции на аортната клапа

1. Flow chresklapannogo измерване
2. определяне на chresklapannogo градиент средно налягане
3. изчисляване на ефективната площ на вентила.

Важно внимание към детайла с точни измервания на налягането и потока, по-специално при пациенти с нисък сърдечен дебит или chresklapannogo ниско градиент налягане.

1. Аортна стеноза е нисък дебит / ниска градиент КЛАС IIA на
2. Стрес ехокардиография добутамин разумен за оценка на пациенти с нисък изхвърляне на АС / нисък наклон и левокамерна дисфункция. (Ниво на доверие: B)
3. Сърдечна катетеризация за хемодинамични измервания с добутамин инфузия могат да бъдат полезни за оценка на пациенти с нисък изтласкване AU / ниска градиент и лява вентрикуларна дисфункция. (Ниво на значимост: С)

Пациенти с тежка AS и ниско сърдечния дебит е често се срещат относително ниска градиент chresklapannogo налягане (т.е., средното градиент на по-малко от 30 mm Hg). Такива пациенти могат да са трудно различими от тези само с лека, умерена и градусови говорители и нисък сърдечен дебит. През първите (ясни анатомично тежки AS), стенотични лезии допринася за увеличаване на следнатоварването, намалена фракция на изтласкване и малък обем инсулт. Във втория, първична контрактилна дисфункция е отговорен за намаляването на фракцията на изтласкване и слабо въздействие в бъдеще насипно болестта усложнява от намаляване на откриване силата на клапан, който допринася за ограничаване на неговата подвижност и симптоми на стеноза. И в двата случая, състоянието на нисък дебит и градиент ниско налягане допринася за изчисляване на ефективната площ на клапан, който може да съответства на критерия на тежката високоговорителя. За да се оцени тежестта на АС са предложени като алтернативни параметри по-малко зависими от потока от зоната на клапан и градиенти. Те включват устойчивост на вентила и загуба на устойчивост на удар. Въпреки това, всички тези цифри зависят от потока, не позволявайте да се предскаже клинични резултати и поради това не е широко клинично приложение (140).
В избрани пациенти с нисък дебит AC / ниска градиент и дисфункция, може да е полезно за определяне на градиента на налягане и се изчислява chresklapannogo площ вентил по време на първоначалното състояние (земя), и отново при ниско натоварване или фармакологична доза (т.е., добутамин) стрес да се установи дали стенозата е тежко или умерено тежест само (123,141-147). Такива изследвания могат да бъдат извършени в лабораторията на ехокардиография или сърдечна катетеризация лаборатория. Този подход се основава на идеята, че пациентите без истински анатомично тежка стеноза с увеличаване на ударния обем, повишени клапан площ и наклон промени леко (141142). Така, ако добутамин причинява увеличение на обема удар, повишена клапан област от 0.2 cm 2 и лека промяна на градиента, то е вероятно, че първоначалното изследване надценява стеноза тежест. За разлика от пациенти с тежка и с увеличаване на обема инсулт и повишаване на градиента ще има площ фиксиран клапан. Тези пациенти могат да реагира благоприятно на операцията. Пациентите, които имат увеличение на инсулт обем добутамин достатъчно (по-малко от 20%), по-нататък "липса на съкратителната резерв"Изглежда, да имат много лоша прогноза, тъй като медицинско и хирургическо лечение (2148). Прекратяване добутамин стрес тест при пациенти с AS трябва да се извършва само в центрове с опит в фармакологични тестове за устойчивост в присъствието на кардиолог.
Клиничен подход за пациент с AC нискоемисионно разчита на интеграция множество данни. В допълнение към измерване градиент и клапан областта на Доплер скорост трябва да се оцени степента на калциране клапан. Тежка калцификация включва използването на ЗАК. Когато изображение трансторакалната подоптимална за оценка на степента на калциране на клапана и зоната на отваряне може да се използва трансезофагеална изображения и флуороскопия. Вие също трябва да се вземат предвид рисковете от операцията и свързаната с пациент може да се утежни болестта. Въпреки, че пациенти с тежки AS ниски емисии са с лоша прогноза, със запазена резултат съкратителната резерв все още е по-добре, отколкото с ЗАК медицинска терапия (148). При някои пациенти без съкратителната резерв също могат да се ползват от ЗАК, но решенията в тези високо рискови пациенти трябва да бъдат индивидуализирани, защото няма данни, които показват един резултат на операцията ще бъде по-добре.