Митрална регургитация - лечение на пациенти с придобити сърдечни заболявания

1. митрална регургитация
2. етиология

Чести причини за органичен митрална регургитация включват: PMC синдром, ревматична болест на сърцето, CHD, инфекциозен ендокардит, някои preparty и колаген съдови заболявания. MP може да се развие вследствие на дилатация на пръстените поради разширяване на лявата камера. В някои случаи, като например скъсване хордата сухожилие разкъсване на папиларен мускул или инфекциозен ендокардит, MR може да бъде остра и тежка. Напротив, за дълъг период от време, депутат може постепенно да се влоши. Тези две спектри са резултат на напълно различни клинични прояви.

1. Остра тежка митрална регургитация
2. патофизиология

В остра, тежка митрална регургитация, има внезапно претоварване на обема LA и НН. Допълнителни, остри лявата сърдечна камера на предварително натоварване количество увеличава, позволяващи да се увеличи умерено общ обем вентрикуларна инсулт (531). Въпреки това, при отсъствие на компенсаторни хипертрофия ексцентрика (през което време не е имало развитие) намалява последващо ударния обем и сърдечния дебит. В същото време, необучен LP и LV не е разрешено да обем regurgitant, което причинява големи срещу вълни в ЕП и води до белодробен застой. В тази фаза на заболяването в пациент, като в същото време има намаляване на сърдечния дебит (дори шок) и белодробен застой. В тежка митрална регургитация, хемодинамично претоварване често не могат да бъдат толерирани, а на поправка или подмяна на митралната клапа трябва да се прилагат спешно.

1. ДИАГНОСТИКА

Пациенти с остра тежка митрална регургитация почти винаги имат тежки симптоми. Физическо прекордиална изследване може да бъде подвеждащо, тъй като нормални размери лявата камера не може да произведе hyperdynamic апикална импулс. Систоличен мърморене MR не може да бъде holosystolic и дори може да отсъства. Третият сърцето звук и началото на диастолното шума на потока може да бъде единственото откриваеми физически признаци на патология. Трансторакалната ехокардиография може да докаже унищожаване на митралната клапа и помогне да полу-количествена информация за тежестта porazheniya- обаче трансторакалната ехокардиография може да се подценява тежестта на увреждане на посредствено цвят картографиране струя поток. По този начин, ако при пациенти с остра сърдечна недостатъчност на трансторакалната ехо-кардиограма определя hyperdynamic систолна функция на лявата камера, въпросът трябва да бъде повдигнато за съмнителното тежка митрална регургитация. Тъй ТЕЕ може по-точно определяне на цвета на струя поток (532), а след това, ако морфологията MC и тежестта на регургитация след трансторакалната ехокардиография все още е под въпрос, трябва да се извърши трансезофагеална картографиране. ТЕЕ е полезен и при определяне на анатомични причини за остра тежка митрална регургитация и по посока на една успешна хирургична корекция.
Ако има съмнения, CAD или рискови фактори за коронарна болест (вж. Точка 10.2), а след това при пациенти със стабилна хемодинамика, е необходимо коронарна ангиография преди операцията, тъй като пациенти със съпътстващи CHD инфаркт реваскуларизация трябва да се извършват по време на експлоатацията на Комитета за наблюдение (533 534).

1. терапия Drug

В остра тежка митрална регургитация медикаментозно лечение ограничена роля и е насочена основно към стабилизиране на хемодинамиката в подготовка за операция. Целта на нехирургичен лечение е да се намали тежестта (размер) MP, което от своя страна повишава сърдечния дебит и намаляване белодробен застой. В нормотензивни пациенти приложението на нитропрусид може ефективно да се постигне и трите гола. Нитропрусид последващо увеличение на сърдечния дебит не само чрез увеличаване на аортата изтласкване, но и частично възстановяване разполага LV МК и намаляване на размера на (535 536). При пациенти с хипертония поради силно намаляване на сърдечния дебит не трябва да се даде нитропрусид, нитропрусид но комбинирана терапия с инотропни агенти (като добутамин) могат да бъдат полезни при някои пациенти. При такива пациенти, на балонна контрапулсация увеличава сърдечния дебит и средно артериално налягане по време на обем намаляване regurgitant и налягане пълнене левокамерна, който може да се използва за стабилизиране на състоянието по време на подготовката за операция. Ако инфекциозен ендокардит е причина за остра митрална регургитация, необходимото диагностиката и лечението на инфекции.

1. Хронична Асимптоматичното митрална регургитация
2. Патофизиология и естествена история на

Пациенти с лека - умерена митрална регургитация могат да останат без симптоми, без или с незначителни хемодинамични промени в продължение на много години, но г-н резултат първична патология MC има тенденция да прогресира във времето с увеличаване на претоварване обем се дължи на увеличаване на ефективната площ на блендата.
Прогресия MR е променлива и се определя от размера на лезии или прогресирането на митралната пръстена (537).
По времето, когато MR става достатъчно тежък течение на времето за ексцентрична хипертрофия на сърцето, когато нови саркомери, които са подредени в серия, което увеличава дължината на отделните миокардни влакна (228,531). В резултат на това увеличение на компенсаторна LVEDV е защото увеличава общия обем на удар, което позволява да се поддържа последващо сърдечния дебит на достатъчно ниво (538). В същото време, повишена леви вентрикуларни размери и PL могат да се настанят обем regurgitant по-ниска пълнене налягане и намаляване на симптомите на белодробен застой. В тази фаза, пациентът се компенсира митрална регургитация може да бъде напълно безсимптомно, дори и по време на силно натоварване. Трябва да се отбележи, че компенсаторни фаза се увеличава или намалява натоварването и следнатоварването нормализирана (левокамерна разтоварването е представено в ПЗ), левокамерна по-лесно, което води до увеличаване и последващо нормализиране на пълния обем на хода на.
MP Компенсаторни фаза е променливо, но може да продължи в продължение на много години. Въпреки това, в дългосрочен план тежест на обемно натоварване в крайна сметка може да доведе до лява вентрикуларна дисфункция. В тази фаза, дисфункция на свиване намалява вредните емисии и подобрява КСО. Възможно допълнително дилатация на левия вентрикул и увеличаването на лявата вентрикуларна налягане пълнене. Тези хемодинамични събития да доведат до по-нататъшно намаляване на продукцията и белодробен застой. Но все още благоприятни условия на натоварване често в полза на фракцията на изтласкване на долната граница на нормата (0.50 -0.60), въпреки наличието на силна мускулна дисфункция (531539540). корекция MR трябва да се извърши преди фазата на развитие на лявата камера декомпенсация.
Многобройни проучвания показват, че пациенти с хронична тежка митрална регургитация имат висока вероятност от появата на симптоми или левокамерна дисфункция в 6-10 години (518,526,541,542). Въпреки това, честотата на внезапна смърт при асимптоматични пациенти с нормална функция LV варира широко в тези проучвания.
естествения ход на тежка митрална регургитация -Тази задните увреждане клапи са докладвани (518). За 10 години, 90% от пациентите, починал или е необходимо хирургия MK. Честотата на смърт при пациенти с тежка митрална регургитация, дължащи се на увреждане на клапите е 6-7% годишно. Въпреки това, за разлика от асимптоматични пациенти с нормална функция и лявата камера при пациенти с левокамерна фракция на изтласкване преобладават по-малко от 0,60 или III -IV симптоми на пациенти NYHA FC в риск от смърт. (518, 543). Тежките симптоми също прогнозират лоша прогноза след ремонт или замяна на митралната клапа (543).

1. ДИАГНОСТИКА

В едно проучване на пациенти с хронична митрална регургитация история е безценен. В последвалите проучвания при определяне на първоначалните симптоми важна качествената оценка на толерантност към първоначалното натоварване. А медицински преглед трябва да разкрие Сигналите вентрикуларна апикалната импулс, която показва остра и хронична митрална регургитация, в резултат на разширяването на сърцето. трета сърцето звук или началото на диастолното шума на потока от обикновено присъства, а не непременно показателни за левокамерна дисфункция. Резултатите, включително белодробна хипертония, са обезпокоителни, защото те показват сериозно заболяване с лоша прогноза (544). ЕКГ и гърдите рентгенови лъчи са полезни за оценка на скоростта и за определяне на белодробна кръвния поток и белодробна задръстванията.

1. Показания за трансторакалната ехокардиография клас I
2. Трансторакалната ехокардиография показано на първоначалните размери оценяват и лява вентрикуларна функция, PL и простатата, белодробно артериално налягане и тежестта на митрална регургитация (Таблица 4) при пациенти със съмнение за МС. (Ниво на значимост: С).
3. Трансторакалната ехокардиография показва за определяне механизъм MR. (Ниво на доверие: В).
4. Трансторакалната ехокардиография показано за годишна или полу-годишно изследване на функцията на лявата камера (измерено чрез фракция на изтласкване и КСО) в асимптоматични пациенти с умерено - тежка митрална регургитация. (Ниво на значимост: С).
5. Трансторакалната ехокардиография при пациенти с митрална регургитация да се определи структури на МК и левокамерната функция след смяната на признаци и симптоми. (Ниво на значимост: С)
6. Трансторакалната ехокардиография е показан за оценка на лявата вентрикуларна размер и функция в първичното изследване хемодинамичен MC след ремонт или подмяна на митралната клапа. (Ниво на значимост: С)

клас 11Б
Заредете подходяща Доплер ехокардиография при асимптоматични пациенти с тежка митрална регургитация PST да се определи и въздействие натоварване на белодробното артериално налягане и гравитацията MR. (Ниво на значимост: С)
клас III
Трансторакалната ехокардиография не е показан за рутинна проследяване проучване на асимптомни пациенти с лека митрална регургитация, нормален размер LV и систолна функция. (Ниво на значимост: С)
Първоначално цялостна 2D, Доплер ехокардиография се изисква промяна в лечението на пациенти с митрална регургитация. Ехокардиография осигурява основния оценка на размера LV и PL, определяне на LVEF, и тежестта на регургитация (2). Препоръчително е да се определи степента на тежест на митрална регургитация (Таблица 4) (27, 541, 545, 546). Повечето пациенти оценяват налягането в белодробната артерия може да бъде получена от скоростта на връх TP (547). Отклонения от тези основни стойности след това се използват за определяне на времето на хирургично лечение на митралната клапа. На всяко изследване се записва кръвно налягане, тъй като след натоварване на лявата камера ще се отрази на тежестта на митрална регургитация.
Първоначално трансторакалната ехокардиография трябва да разкрие причината за анатомичен MR. Централна цвят MR струя поток с нормални структури МК означава функционална митрална регургитация се дължи на кръгъл дилатация на левия вентрикул може да доведе до разширяване или напрежение на задния капак на регионалната лява вентрикуларна дисфункция при пациенти с КБС. Ексцентричната струя MR структури с патология МК цвят поток показва органичен митрална регургитация. Пациенти с органичен митрална регургитация ехокардиография трябва да се открие наличието на калцификати в пръстена или крилата, увисване на клапаните листовки и ангажиращи клапи MK (отпред, отзад или и двете крила). Тези фактори ще помогне за определяне на възможността за възстановяване на клапана, ако се показва на операцията. Системата, предложен от Карпентиер (548), ехокардиография позволява фиксирана всички на анатомичните и физиологични характеристики на клапана, който помага на хирурга при планирането на възстановяването. Клапан дисфункция е описано въз основа на свободния край на движение на крилото спрямо равнината на пръстена: тип I, тип II normalnyy-, увеличава в IIIA тип PMK-, ограничено време систола и diastoly- тип ШВ ограничено време систола.
Диагностика на тежка митрална регургитация трябва да се извършва корелация признаци на данни физически контрол на цялостен 2D и Доплер ехокардиография. Множество параметри Doppler ехокардиография изследване трябва да се използва за диагностициране на тежка митрална регургитация (Таблица 4) (27), те включват: ширината и цвета на зоната на струя поток, интензитетът nepreryvnovolnovogo Доплер сигнал верига на белодробните вени, скоростта пик на ранния митрален приток, количествени показатели на ефективна зона отвор и обем regurgitant

1. В допълнение, при пациенти с хронична тежка митрална регургитация трябва да бъде продължение на LV и PL. В тежка митрална регургитация е често присъстват аномалии MK структури, но исхемична левокамерна дисфункция може да доведе до тежка митрална регургитация. Ако има несъответствие или ако пациентът има лоши резултати от трансторакалната ехокардиография, необходимите последващи действия оценката на тежестта на митрална регургитация, включително сърдечна катетеризация, MRI или ТЕЕ.
2. ПОКАЗАНИЯ ТЕЕ (Вж. Вижте също раздел 8.1.4.)

клас I

1. Време на хирургическата ТЕЕ са показани за определяне на анатомичната основа на тежка митрална регургитация при пациенти, които препоръчват операция, за да се определи дали възстановяване и неговото прилагане. (Ниво на доверие: B)
2. ТЕЕ преглед показан за пациенти с митрална регургитация, в която трансторакалната ехокардиографията предоставя информация за nondiagnostic гравитацията MR механизъм и / или състоянието на функцията на лявата камера. (Ниво на доверие: B)

КЛАС НА
Предоперативната ТЕЕ е разумно за асимптоматични пациенти с тежка митрална регургитация, които се считат за кандидати за работа, за да се определи тяхното възстановяване клапа. (Ниво на значимост: С)
клас III
ТЕЕ не е показана на следната рутинно наблюдение на асимптоматични пациенти с митрална регургитация нативна клапа. (Ниво на сигурност:
C)

1. СЕРИЕН ИЗСЛЕДВАНЕ

Целта на по-нататъшно разглеждане на пациента със серия от митрална регургитация е да се изчислят промените субективно симптоматично състояние и обективна оценка на промените в левокамерната функция и физическия капацитет, които могат да бъдат липса на симптоми. Ако симптомите се развиват с течение на времето, разглеждането на асимптомни пациенти с лека митрална регургитация и няма признаци за разширяване, левокамерна дисфункция или белодробна хипертония може да се провежда ежегодно с участието на лекари. Годишен ехокардиография не се изисква толкова дълго, колкото на клиничните признаци на митрална регургитация не се развалят. При пациенти с умерена митрална регургитация клиничен преглед, включително ехокардиография трябва да се провежда всяка година, и веднага след появата на симптомите.
Асимптоматични пациенти с тежка митрална регургитация трябва да бъдат изследвани с медицинска оценка на историята, физикален преглед и ехокардиография на всеки 6 до 12 месеца, за да се оцени симптомите на или прехода към асимптомни левокамерна дисфункция. Прекратяване на стрес-теста може да се използва за добавяне на обективни данни по отношение на симптомите и промените в работния капацитет. Заредете диагностика е особено важно, ако не може да се направи една добра история на физическите способности на пациента. белодробно измерване на артериалното налягане и оценка на тежестта на митрална регургитация при натоварване може да бъде полезно.
Тълкуване ФИ при пациенти с митрална регургитация е трудно, защото има натоварване държавни увеличава и MR VWF че е ръководство за изследване на левокамерната функция. Въпреки това, няколко проучвания показват, че предоперативно фракция на изтласкване - важен предиктор на постоперативна преживяемост при пациенти с хронична митрална регургитация (539,544,549-551). EF при пациенти с митрална регургитация и нормално лява вентрикуларна функция е обикновено по-голямо от или равно на 0.60. Тези факти са подкрепени от данни, следоперативни вентрикуларната функция и преживяемост при пациенти с предоперативна фракция на изтласкване по-малко от 0.60 ниска от пациенти с по-високи стойности на PV (550,
За разлика от DAC (КСО) нормата, както е определено чрез ехокардиография може да се използва за избор на времето на хирургично лечение на митралната клапа. RNC, което зависи от натоварването е по-малко от PV (552) трябва да бъде по-малко от 40 мм преди операцията, за да се гарантира правилното следоперативен камерна функция (538,551-553). Ако пациентът става симптоматично, те трябва да се подложи на оперативно лечение на митралната клапа, дори и ако левокамерната функция е нормална.

1. Препоръки за физическата активност и натоварване

Препоръки по отношение на участието в конкурентни атлетика бяха публикувани
Работната група по придобито заболяване на сърдечните клапи на 36-ия Bethesda конференция (138). Асимптоматични пациенти с митрална регургитация на всяка тежест, синусов ритъм, с нормални размери на лявата камера и PL, нормалната белодробно артериално налягане могат да носят товара без ограничение (138). Въпреки това, тези, които имат определена разширяване на лявата камера (по-голямо или равно на 60 mm), белодробна хипертония, или с някаква степен на левокамерна систолна дисфункция сам не трябва да участва в каквито и да било спорт.

1. терапия Drug

Асимптоматични пациенти с хронична митрална регургитация обикновено се изисква лекарствена терапия. Въпреки, че интуитивно използват на вазодилататори може да е логично поради същите причини, че те са ефективни при остър MR, няма големи дългосрочни проучвания за определяне на тяхната ефективност. Освен това, тъй като MR с нормална EF - заболяване, при което се увеличава следнатоварването не (230,538,554,555), лекарства, които намаляват следнатоварването може да стабилизират физиологично хронична нисш следнатоварване, но такива препарати не изпитват много. В малки проучвания, които изследват ефектите на АСЕ инхибитори, прогресивни подобрения в обеми НН и тежестта на митрална регургитация не е (312,556-558). Полезните ефекти, наблюдавани при някои изследвания могат да се дължат на блокада на ангиотензин тъкан, отколкото ефекта на съдоразширяващо лекарство (559). По този начин, в отсъствието на системна хипертония, няма индикация за използването на вазодилататори или АСЕ инхибитори в асимптоматични пациенти с митрална регургитация и запазена левокамерна функция.
Въпреки това, при пациенти с функционална или исхемична митрална регургитация (поради дилатативна или исхемична кардиомиопатия) има основание да се смята, че намаляването на натоварването може да бъде полезно (535). Ако има систоличното левокамерна дисфункция, първично лечение на лява вентрикуларна систолична дисфункция лекарства като АСЕ инхибитори или бета-блокери (особено карведилол) и бивентрикуларна пейсмейкъри намаляване тежестта на функционален митрална регургитация (560-563).
Пациенти с митрална регургитация, които са развили симптоми, но запазена левокамерна функция, хирургично лечение е най-подходящата терапия. Ако развитието на предсърдно мъждене в сърдечната честота трябва да се следи забавя ритъма на блокери на калциевите канали, бета - блокери, дигоксин, или, по-рядко, амиодарон. При пациенти с тежка митрална регургитация и хронично предсърдно мъждене Maze процедура може да допълни възстановяването на митралната клапа (вж. Раздел 3.6.4.2.4), тъй като това ще намали риска от следоперативна инсулт. Въпреки че рискът от емболия в комбинация MP и AF-рано счита подобни на тези на MS и предсърдно мъждене, последващи проучвания показват, че рискът от емболия може да бъде по-малко, ако ПУ. (564 565). Въпреки това, се препоръчва на INR в населението се запазва на ниво от 2-3.

1. Показания за сърдечна катетеризация клас I
2. LV вентрикулография и хемодинамичните измервания са показани при неинвазивни тестове по отношение на тежестта на митрална регургитация, левокамерна функция или оперативни изисквания

лечение не е окончателно. (Ниво на значимост: С)

1. измервания на хемодинамичните са показани когато налягането в белодробната артерия е пропорционална на тежестта на митрална регургитация, определен неинвазивно изследване. (Ниво на значимост: С)
2. LV вентрикулография и хемодинамика, се показват, когато има несъответствие между клиничните и неинвазивни показатели по отношение на тежестта на митрална регургитация (ниво на значимост: С)
3. Коронарна ангиография е показана преди ремонт или смяна на MC при пациенти с риск от коронарна болест на сърцето. (Ниво на значимост: С)

клас III
LV вентрикулография и хемодинамични измервания не са посочени в пациенти с митрална регургитация, в които не е предвиден хирургичното лечение на клапана. (Ниво на значимост: С)
Сърдечна катетеризация с и без товар е необходимо, когато има несъответствие между клиничните и неинвазивни параметри. Катетъризация също се извършва в случаите, когато хирургично лечение се предоставя в случаите, в които все още има съмнения относно сериозността на митрална регургитация след неинвазивно изследване или когато трябва да се определи разпространението и тежестта на предоперативна BSC. При пациенти с митрална регургитация като рискови фактори за CHD (например, напреднала възраст, висок холестерол или хипертония) или когато се предполага, че исхемичния на MR (като поради известно инфаркт на миокарда и защото подозира исхемия) преди операцията да се извършва коронарография.
Пациентите не трябва по принцип да бъдат подложени на действието на клапана, докато равнището на MR няма да бъде тежка. Ако има несъответствие по отношение на тежестта на митрална регургитация между физически преглед и цялостен 2D производителност, Доплер ехокардиография диагнозата, а след това трябва да се провежда ТЕЕ, ядрено-магнитен резонанс или камерната вентрикулография. Въпреки стандартната полу-количествен подход при определяне на тежестта на митрална регургитация от вентрикулография LV има граница (566), вентрикулография наистина е допълнителен метод за осигуряване на оценка на разширяване на лява вентрикуларна дисфункция и тежестта на митрална регургитация. Определяне на хемодинамика под товар може да предостави допълнителна информация, която е полезна при вземането на решение.
По време на процедурата канюла десностранна катетеризация трябва да се извърши, ако тежестта MR въпрос за определяне на налягането в дясната половина на сърцето и да се оцени степента на увеличение на PL налягане (белодробната артерия клин налягане) и налягането в белодробната артерия. Наличието или отсъствието на голям обем вълна има ниска диагностична стойност, когато се комбинира с друг катетър данни (567).

1. показания Операции
2. ВИДОВЕ хирургично лечение

В момента за коригиране на три вида MC използва митралната клапа хирургично лечение: 1) редуциране на митралната клапа 2) заместване на митралната клапа при поддържане на част или цялата структурна митрална 3) заместване на митралната клапа с отстраняването на митралната структури. Всеки вид хирургия има своите предимства и недостатъци, както и поради това индикации за всеки са малко по-различни.
В повечето случаи, възстановяването на митралната клапа - изборът на операцията, когато клапанът е подходящ за възстановяване и има съответните хирургични умения и опит. Тази процедура запазва пациентите местните вентил без протеза и следователно намалява риска от дългосрочна антикоагуланти (с изключение на пациенти с предсърдно мъждене) или намалява риска от повреда на протезна клапа в края на постоперативния период. В допълнение, поддържане на митралната структури да доведат до по-добро следоперативна лява вентрикуларна функция и оцеляване, отколкото в случаите, когато клапанната конструкция унищожени (545,568-573). Подобрена функция постоперативна наблюдава при възстановяването, поради факта, че митралната структури са неразделна част на лявата камера, което е важно за поддържане на нормалната форма, обем и функцията на лявата камера (574). Въпреки това, на митралната клапа ремонт е технически по-трудно от подмяна, може да отнеме по-дълго кръвообращение, а понякога може да се окаже провал. Морфологията на вентила и хирургически опит са от жизненоважно значение за успешното възстановяване на вентила (вж. По-долу).
Честота reoperation след възстановяване, подобна на тази на митралната клапа след подмяна на митралната клапа (530). При пациенти, подложени на митралната клапа ремонт, скоростта reoperation обикновено се дължи на тежка, повтаряща митрална регургитация е 7-10% над 10 години (530,575-578). Смята се, че около 70% повторно развиват митралната регургитация като резултат от първоначалната процедура и 30% от прогресия на заболяването клапан (575). Пациенти с първичен хирургия преместени върху скоростта на задната листовка патология reoperation ниска от патологията или двата предни капаци (518, 577).
Предимството на митралната подмяната на клапан с опазване на хордата конструкции е, че това гарантира нормална функция на постоперативно MK, запазвайки функцията на лявата камера и увеличава оцеляването постоперативна сравнение с подмяна на КН, в който клапанната конструкция унищожени (-582 570,579). Недостатък е използването на клапна протеза с рискове от влошаване, присъщи на тъканта на вентила и механични клапани присъща нужда от антикоагулантна терапия.
Замяна на митрална клапа, в който MK резекция на структури трябва почти никога не се осъществяват. Тази операция може да бъде само в тези обстоятелства, при които структурата на нативния клапан и така унищожени предоперативните заболявания (например, ревматична болест), митрална структура, която може да бъде запазена. Както беше отбелязано по-рано (раздел 3.4.9), изкуствено възстановяване хрущялен наистина разширява възможностите за възстановяване на някои от тези пациенти с ревматична митрална регургитация (467468).
Предимствата на митралната клапа ремонт правят полезни в пълния спектър от MR, включително 2 крайности на спектъра. Възстановяване на клапана може да бъде възможно при пациенти със значително симптоматично митрална регургитация и намалена функция LV, защото запазва лява вентрикуларна функция в предоперативно ниво (572) - подмяна на митралната клапа с разрушаването на структури в тези пациенти може да доведе до влошаване или дори фатални дисфункция лявата камера след операцията. От друга страна, относително асимптоматични пациенти с добре запазена левокамерна функция, могат да се считат възстановяването на клапана от тежка регургитация да се избегне появата на вентрикуларна дисфункция при продължителна обемно претоварване (583). Въпреки това, възстановяването провал на митралната клапа може да доведе до необходимостта от протеза-затвори, че ще бъде очевидно, усложнение, тъй като това ще увеличи риска от протеза при пациент, който не е необходим по-рано. Ето защо, "профилактичен" хирургия в асимптоматични пациенти с митрална регургитация и нормална левокамерна функция изисква висока степен на вероятност за успешно възстановяване.

1. Показания за операция на митралната клапа клас I
2. MK операция се препоръчва при пациенти със симптоматична остра тежка митрална регургитация. * (Ниво на доверие: B)
3. Операция МК полезно при пациенти с хронична тежка митрална регургитация и симптоми * II, III,
4. FC от NYHA, в отсъствието на тежка левокамерна дисфункция (тежка левокамерна дисфункция се определя като фракция на изтласкване по-малко от 0.30) и / или DAC по-голяма от 55 mm. (Ниво на доверие: B)
5. Операция МК полезни при асимптоматични пациенти с хронична тежка митрална регургитация и лека, умерена дисфункция, 0.30-0.60 фракция на изтласкване и / или DAC по-голяма от или равна на 40 мм. (Ниво на доверие: B)
6. Митралната клапа ремонт се препоръчва от повече от смяна на митралната клапа в по-голямата част от пациентите с хронична тежка митрална регургитация *, които са необходими хирургия и пациентите трябва да бъдат изпратени на хирургични центрове с богат опит в областта на митралната клапа ремонт. (Ниво на значимост: С)

клас IIA

1. Митрална клапа ремонт е целесъобразно в опитни хирургични центрове в асимптоматични пациенти с хронична тежка митрална регургитация * и запазена левокамерна функция (фракция на изтласкване на повече от 0.60 и DAC е по-малко от 40 mm), в които вероятността за успешно възстановяване без остатъчен митрална регургитация по-голяма от 90%. (Ниво на доверие: B)
2. Операция МК е разумно асимптоматични пациенти с хронична тежка митрална регургитация * със запазена LV функция и поява предсърдно мъждене. (Ниво на значимост: С)
3. Операция МК е подходящ за асимптоматични пациенти с тежка хронична митрална регургитация * със запазена левокамерна функция, и белодробна хипертония (систолично кръвно налягане по-голямо LA 50 мм живачен стълб в покой или 60 мм живачен стълб големи под товар). (Ниво на значимост: С)
4. Операция МК е подходящ за пациенти с хронична тежка митрална регургитация *, които развиват като резултат от първична болест на симптомите на митралната структури III -IV NYHA клас и тежка левокамерна дисфункция (фракция на изтласкване от 0.30 и / или по-голяма от 55 mm DAC), който е по-подходящ митрална възстановяване клапан. (Ниво на значимост: С)

клас IIB
Възстановяването на митралната клапа може да се изследва при пациенти с хронична тежка вторична митрална регургитация * поради тежка левокамерна дисфункция (фракция на изтласкване по-малко от 0.30), които, въпреки оптималната терапия СН, включително бивентрикуларна пейсмейкър настоящото III-IV от FC NYHA симптоми. (Ниво на значимост: С)
клас III

1. МК операция не е показано в асимптоматични пациенти с митрална регургитация и запазена левокамерна функция (фракция на изтласкване на повече от 0.60 и DAC е по-малко от 40 mm), които имат значителни съмнения относно възможността за възстановяване. (Ниво на значимост: С)
2. Изолиран операция MK не е показана при пациенти с лека до умерена митрална регургитация. (Ниво на значимост: С) се извършва. Като цяло, ревматична митралната клапа и включваща калцификация MC клапи или пръстен намалява вероятността от възстановяване, дори в опитни ръце (592).

В САЩ и Канада през последните 10 години броят на пациентите, подложени на митралната клапа ремонт с депутата от броя на изложен подмяна MK увеличаваше постоянно. Въпреки това, според STS Националната Сърдечна Database проведено сред изолирани процедури MK 1999-2000 (593), честота на възстановените беше само 35,7% (3027 от общия брой на процедурите 8486), което предполага, недостатъчно използване на митралната клапа ремонт. STS Националната Сърдечна База данни също така показва, процентът на смъртност от експлоатация на по-малко от 2% от пациентите, подложени на митралната реконструкция клапан изолиран през 2004 г., която е сходна с повече от 6% -та работна честота на смъртност при пациенти, подлежащи на изолиран подмяна на MK (165). Като се има предвид благоприятния ефект на митралната клапа ремонт на оцеляване и функцията на лявата камера, силно препоръчвам кардиолози се отнасят пациенти, които са кандидати за митралната клапа ремонт на хирургични центрове с опит в митралната клапа ремонт.

1. Тези пациенти с нормална левокамерна функция. Пациенти със симптоми на застойна сърдечна недостатъчност (ЗСН), въпреки нормално функцията на лявата камера по ехокардиография (EF-дълги 0,60 и КПР по-малко от 40 mm) работа се изисква. Операцията трябва да се извърши при пациенти с леки симптоми и тежка митрална регургитация (фиг. 8), особено ако възстановяването на митралната клапа може да се образува, вместо да го замени.

Тежко хронично митрална регургитация

Фигура 8. Клинична лечение на пациенти с хронична тежка митрална регургитация
Възстановяване на митралната клапа (MV) може да се извърши при асимптоматични пациенти с нормална левокамерна (LV) функция, ако операцията се извършва от опитен хирургически екип и ако е вероятността за успех на митралната клапа ремонт повече от 90%.
MCW - подмяна на митралната-затвори DAC - крайния систоличен размер LH - белодробна gipertenziya- се изследват. - obsledovanie- PV - фракция vybrosa- AF - предсърдно мъждене predserdiy- ECHO - ехокардиография.
Възможността за възстановяване зависи от няколко фактора, включително и анатомията на вентила и хирургически опит. Успешно хирургична корекция подобрява симптомите, запазва функцията на лявата камера и избягва проблемите на клапна протеза. Когато възстановяването не е осъществимо, на митралната клапа подмяна с опазване на chordae е да се намали симптомите и поддържа функцията на лявата камера.

1. Асимптоматични и симптоматични пациенти с левокамерна дисфункция. Предоперативни показатели, които са предиктори на постоперативно оцеляване и симптоматично подобрение на постоперативна лява вентрикуларна функция е показано в Таблица 21 (538,539,544,549-552).

Таблица 21. Предоперативни предиктори на хирургичните резултати с митрална регургитация

PAOP - белодробна клин налягане arterii- ZMK - замяна на нормата на митралната-спирателен - ляво zheludochek- LP - ляво predserdie- МК - митрална клапанно разпределение CRA - разбира - диастолично измерение EF - фракция vybrosa- DAC - разбира - систолично измерение на КСО - разбира -sistolichesky насипно HP - хордата щадящо protsedury- FS - фракционна ukorochenie- ехо - ехокардиография.

оцеляване и функция на лявата zheludochka- само DAC значително в мултивариантен анализ
МКФ-35 CP
Retrospek. ZMK 214 оцеляване ФИ 0,60 и
по-малко прогнозира ниска оцеляване проведе МКФ или PV хп, определени от ECHO FU или визуален анализ
Възстановяване 195 MK
Retrospek. МКФ 104 Функцията на фракцията на изтласкване на лявата камера, DAC,
диаметър съотношение / дебелината на напрежение на лява вентрикуларна стена и konechnosistolicheskoe към резултатите прогнозира ехо EF се качват FU или визуален анализ
Възстановяване 162 MK
Време на работа пациенти без симптоми са противоречиви, но най-вече се съгласявате, че MK операция е показана с появата на ехокардиография данни за левокамерна дисфункция. Те включват камерна фракция на изтласкване по-малко от или равно на 0,60 и / или DAC LV по-голяма от или равна на 40 mm (фиг. 8). Операция извършва в този момент е възможно да се предотврати по-нататъшно влошаване на функцията на лявата камера и подобряване на продължителността на живота. Това се отнася както за изпълнението на възстановяване, както и за замяна, въпреки че е ясно, че възстановяването на по-предпочитан (551). Трябва да се подчертае, че, напротив, с избор от гледна точка на ЗАК AR ФИ не трябва да бъде позволено да падне на долната граница на нормата при пациенти с хронична митрална регургитация (551,594 -596). Това следоперативен оцеляване с ФИ много по-безопасно, отколкото с RNC (544.549551), като има предвид, EF и КПР оказват силно влияние върху следоперативния левокамерната функция и сърдечна недостатъчност (538,539,544,551,552). МК операция трябва да бъде добре препоръчва при пациенти със симптоматично признаци на лява вентрикуларна систолична дисфункция (фракция на изтласкване на по-малко от или равно на 0,60 и / или по-голяма от или равна на DAC 40 мм).
Избор на кандидати за хирургическо третиране на симптоматични пациенти с митрална регургитация и тежка левокамерна дисфункция, като правило, е клинично дилема. често има
Запитан дали пациент с митрална регургитация е толкова тежка левокамерна дисфункция, той или тя може да не бъде кандидати за операция. Често такива случаи да е трудно да се направи разграничение първичен от вторичен кардиомиопатия, митрална регургитация, митрална регургитация от първичната към вторичната миокардна дисфункция. В последния случай, ако възстановяването на митралната клапа изглежда вероятно, бърза лечението трябва да се предвиди (фиг. 8). Дори ако такъв пациент може да има стабилна лява вентрикуларна дисфункция, операцията може да подобри симптомите и предотвратяване на по-нататъшно влошаване на функцията на лявата камера (328). Ако трябва да се замени митралната клапа при тези пациенти, трябва да се извършва само, когато се съхранява хрущялен структури. Геометрия Модификация MC чрез маломерна пръстен при пациенти с тежка левокамерна дисфункция и тежка функционална митрална регургитация могат да бъдат полезни в подгрупата от пациенти с първична инфаркт на заболяване (597-602), въпреки че ефекта на резултатите в сравнение с агресивен медицинската терапия, включващ бета-блокери и сърцето сърдечна ресинхронизираща терапия (560-563), не са проучени в проспективни рандомизирани проучвания.

1. Асимптоматични пациенти с нормална левокамерна функция. Както вече бе отбелязано, възстановяването на клапана от тежка регургитация може да бъде осигурен в асимптоматични пациенти с тежка митрална регургитация и нормално лява вентрикуларна функция, за да се запази размер, лява вентрикуларна функция и предотвратяване на усложнения на хронична тежка митрална регургитация (541). Въпреки, че не са налице рандомизирани данни с препоръка към този подход за всички пациенти, Комитетът признава, че някои опитни центрове са се преместили в тази посока за пациенти, които имат висока степен на вероятност за успешно възстановяване. Проучване на естествената история на заболяването показват, че асимптоматични пациенти с тежка митрална регургитация и нормалната функция LV, висока вероятност от симптоми и / или левокамерна дисфункция, че в 6-10 години, гарантира необходимостта от операция (518526541542). Две скорошни проучвания също са фокусирани върху риска от внезапна смърт (541, 542) при асимптоматични пациенти с тежка митрална регургитация и нормална левокамерна функция. В дългосрочен ретроспективно изследване, в който MR тежестта определя чрез Доплер ехокардиография (541), 198 пациенти с ефективна площ по-голяма от 40 mm2 отвор имали сърдечна смърт риск 4% годишно средно от 2.7 години. Въпреки това, във второто проучване, 132 пациенти са били проследявани в продължение на следващите 5 години, през което време те са развили симптоми - индикации за хирургия, развитието на левокамерна дисфункция (фракция на изтласкване по-малко от 0.60), лява вентрикуларна дилатация (БРСЕ е по-голяма от 45 mm), предсърдно мъждене или белодробна хипертония - е записан само един случай на сърдечна смърт в асимптоматични пациенти, но пациентът отказва операция, която е доказано, поради развитието на левокамерна дилатация (542).

Възстановяване на митралната клапа често се препоръчва хемодинамично стабилни пациенти с новопридобитите тежка митрална регургитация, които могат да възникнат при скъсване акорд. Операция се препоръчва и при асимптоматични пациенти с хронична митрална регургитация с неотдавнашното предсърдно мъждене, които имат висока степен на вероятност за успешно възстановяване клапан (вж. По-долу).
Хирургия при асимптоматични пациенти с тежка митрална регургитация и нормална левокамерна функция трябва да се разглежда в специализирани центрове за тази процедура, само ако вероятността за успешен митралната клапа ремонт повече от 90%. Както беше отбелязано по-горе, кардиолози препоръчват насочват пациенти -pretendentov за възстановяване на митралната клапа в специализирани рехабилитационни центрове с опит митралната клапа.

1. Предсърдно мъждене.
2. Предсърдното мъждене - обща и потенциално опасни аритмии, свързани с митрална регургитация. Пациенти с митрална регургитация поради PMK висок риск от предсърдно мъждене (AF). ОП Развитие независимо свързан с висок риск от сърдечна смърт или сърдечна недостатъчност (603). Предоперативната AF - независим предиктор на дългосрочното оцеляване след операция за намаляване на МК хронична митрална регургитация (551,603-605). Наличност AF операция след МС може да доведе тромбоемболия и частично отменя предимствата на реконструкция на митралната клапа, изискващи антикоагуланти (605).

Предиктори продължение FP след успешна операция клапанът е в присъствието на AF за повече от 1 година и с левокамерна размер по-голям от 50 mm (606). При проучване 1, дори и по-кратка продължителност на предоперативни AF (3 месеца) може да се предскаже опазване AF след възстановяване на митралната клапа (607) - продължение AF постоперативно наблюдава при 80% от пациентите с предоперативна AF е по-голям от или равен на 3 месеца, но не и при пациенти с предоперативна AF продължаващо по-малко от 3 месеца. Въпреки, че пациенти с напреднал AF обикновено имат и други симптоми или функционални промени, които гарантират операция MK, много лекари се считат наскоро разработени индикация AF за работа, ако висока вероятност за възстановяване вентил (фиг. 8) (582, 607). При пациенти с индикации за операция и МК с хронична AF съпътстваща процедура Maze, възстановяване нормален синусов ритъм може да предотврати по-нататъшни тромбоемболични инциденти (608 -614). Решението да се използва процедура Maze трябва да бъде въз основа на възрастта и здравето на пациента, както и от хирургическата опит, тъй като тази процедура може да се повиши оперативната смъртност.

1. Исхемична митрална регургитация

Прогнозата за пациенти с исхемична митрална регургитация е значително по-лошо от регургитация, причинени от други фактори (533, 615). Лошо прогноза е свързана с факта, че исхемична MR обикновено възниква поради левокамерна дисфункция дължаща се на инфаркт на миокарда. Освен това, MC обикновено анатомично нормално и вторичен MR поради изместване на папиларни мускули и напрежението (и) митрална листовка. MP механизъм в хронична исхемична болест е локално LV ремоделиране (компенсира апикална и задни папиларни мускули), което води до повишаване на разтегливост на клапана и загубата на пръстен систоличното контракция (616-623). Показания за операция MK при пациенти, подложени на коронарен байпас с лека - умерена митрална регургитация все още е неточно, но има доказателства за ефективността на митралната клапа ремонт при тези пациенти (624 - 627). Пациенти с исхемична болест на сърцето, които имат MR имат по-лошо прогноза в сравнение с тези, които не разполагат с LL (628-631). При тези пациенти, само един аортокоронарен байпас с имплантант може да подобри функцията на лявата камера и намаляване на исхемична митрална регургитация (629 632), особено ако преходно тежка MR разработени поради исхемия при тези пациенти инфаркт на реваскуларизация може да елиминира епизоди на тежка митрална регургитация. Въпреки това, само един байпас на коронарната артерия обикновено не е достатъчно и не оставя много пациенти с тежка форма на остатъчна митрална регургитация, и съпътстваща митралната клапа ремонт по време на CABG при тези пациенти би било ефективно (623 -627,633-642). Сам митрална анулопластична пръстен с намален annuloplasticheskim често ефективни за премахване на MR (637, 638, 641).
В средно тежка митрална регургитация от остър инфаркт на миокарда, често се случва хипотония и белодробен оток. Тежка MP среща в 6 до 7% от пациентите с кардиогенен шок (643). Причина MP трябва да се настрои, защото MR може да се развива в резултат на разкъсване на папиларен мускул изместване на папиларните мускули, за да махат с напрежение или разширяване на пръстена поради тежка левокамерна дилатация. Пациенти с остър папиларен мускул руптура трябва незабавно да се подлагат на операция за възстановяване, както и подмяната на MK (644). При пациенти с дисфункция на папиларните мускули трябва да включва лечение първоначално хемодинамично стабилизиране, обикновено с вложка intraaortic балонна помпа. Операция трябва да се има предвид при пациенти без подобряване на агресивна медикаментозна терапия. Корекция на остра тежка исхемична митрална регургитация обикновено изисква операция клапан в допълнение към реваскуларизация. Предпочитана работа с исхемична митрална регургитация е спорна (645, 646), но възстановяването на митралната клапа анулопластична пръстен - най-добрият подход в повечето случаи (624,627,633-642).

1. Едно изследване на пациенти след ремонт или подмяна на митралната клапа

След операция МК-нататък да бъде открит по-късно хирургични усложнения и оценка лява вентрикуларна функция, както е описано в раздел 9.3. Пациентите с имплантирани bioprostheses винаги е списък с възможните увреждания, която е да се очаква. Ако имплантира механична клапа изисква антикоагулация и изисква постоянно наблюдение на протромбиновото време и INR. След възстановяването на клапана допълнително оценка на ефективността на възстановяването трябва да започне по-рано, най-вече защото повечето от неуспехите да се възстанови открит скоро след операцията.

1. Особено при възрастни пациенти

Възрастни пациенти с митрална регургитация, подложени на операция клапан имат по-лошо прогноза в сравнение с по-възрастните пациенти, оперирани за АС. Като цяло, при пациенти, по-възрастни от 75 години оперативната смъртност е висока и степента на преживяемост се намалява, особено ако замяната на митралната клапа е да се извърши, или ако пациентът има едновременно CHD или други лезии клапан (164,167,545,647-650). Оперативна смъртност при пациенти в напреднала възраст в експериментални центрове е ниско (651), но общата смъртност оперативно при смяна на САЩ МК в тази възрастова група е повече от 14% (167 649 650), и е особено висока (над 20%) в малки центрове (167). Въпреки, че рисковете са сведени до намаляване на Комитета за наблюдение, но не и когато той се заменя, по-голямата част от пациентите в тази възрастова група се нуждаят от едновременно коронарен байпас (650). Средна операционен риск, когато се комбинира митралната клапа ремонт с байпас на коронарната артерия в Съединените щати, е 8% (165), което със сигурност ще бъде по-висока при пациенти в напреднала възраст. Тези рискове трябва да се прилага при пациенти с тежки симптоми. Въпреки това, в повечето случаи, пациентите безкрайна или ниско на симптоматиката, трябва да се лекуват с медикаменти.