Митрална стеноза - лечение на пациенти с придобити сърдечни заболявания

1. митрална стеноза
2. Патофизиологията и естествената история на

MS - бариера за притока на кръв в лявата камера на нивото на КН, в резултат на структурни промени в системата MC, което ограничава нормална откриването на MC време на диастолното пълнене. Основната причина за държавите-членки - ревматична кардит. Изолирани MS среща в 40% от пациентите с RBS и история на ревматична треска могат да бъдат открити в приблизително 60% от пациентите с изолиран MS (367,368). На жените и мъжете с изолирана MS е 2: 1 (367-369). Вродени малформации на МС е рядко и се наблюдава предимно при новородени и малки деца (370). Придобита предизвиква запушване MC, различна от RBS рядко. Те включват: Смеси лявото предсърдие, кръгли клапан тромба, калцификация и трудно мукополизахаридоза пръстен.
При пациенти с митрална стеноза, че се развива като резултат от ревматизъм, патологични резултати процес в сгъстяващи и калциниране клапи, шипове Комисурите, chordae синтез или комбинация от тези процеси (370,371). Това води до форма на фуния на митралната апарат, където размерът на отвора на отвора на митралната клапа е намалена. Mezhhordalnoe слят вторични отвори облитериращ и комисурална шип стеснява главния отвор (370,371).
нормалната митралната клапа площ от 4.0 - 5.0 cm2. Зоната за ограничаване вентил по-малко от 2.5 cm2, обикновено предхожда развитието на симптоми (139). С намаляването на клапан площ в ревматична процес на кръв в LV PL може да протече само чрез градиент на налягане. Това трансмитрални диастоличното градиент е основната функция на MS и увеличава налягането PL, която се предава обратно към рефлекс белодробни вени. Намалена съответствие белодробни вени води до частично увеличение на производство на ендотелин-1, което също допринася за белодробна венозна налягането

1. .            Увеличаването налягане и разтягане на белодробните вени и капиляри може да доведе до белодробен оток поради белодробна венозна налягане по-голямо от осмотичното налягане на плазмата. Въпреки това, дори и при пациенти с тежка хронична обструктивна MK и много висока белодробна венозно налягане, белодробен оток не се развива в резултат на намаляване на белодробната микроваскуларният пропускливост. Белодробни артериоли могат да реагират вазоконстрикция, интимална хиперплазия и хипертрофия на медиите, които водят до белодробна артериална хипертония.

Когато вентилът района на митралната на повече от 1,5 cm2 симптоми сам обикновено не се развива (374). Въпреки това, ако има увеличение или намаление на потока период трансмитрални диастолното пълнене, налягането в LP ще се повиши и развиват симптоми.
Въз основа на хидравлични съображения във всяка дупка размер, трансмитрални градиент - тази функция е квадратна мощност transcapillary поток и в зависимост от периода на диастолното пълнене (139). По този начин, първите симптоми на задух при пациенти с лека митрална стеноза обикновено причинени от физическо натоварване, емоционален стрес, инфекция, бременност, или предсърдно мъждене с бърз камерен отговор (374). С нарастване на обструкция MK намален физически капацитет.
С увеличаване на тежестта на стенозата, сърдечния дебит в покой (374) се понижава и товар (375) не се увеличава. Степента на патология в белодробните съдове е също важен фактор симптом при пациенти с митрална стеноза (373,374,376). второ притока на кръв на препятствие се развива в резултат на увеличаване на съпротивлението на белодробни артериолите (376.377) и може да предпази белите дробове от белодробен оток (376,377). При някои пациенти допълнително обратима обструкция развива на нивото на белодробните вени (378.379). Ниска сърдечен дебит и по-голяма устойчивост на белодробни артериолите, които се развиват в резултат на функционалните и структурни промени (удебеляване на алвеоларен базалната мембрана, адаптация неврорецепторни, увеличен лимфен дренаж, а излишната освобождаването на белодробна ендотелин) помагат на пациенти с тежка митрална стеноза поддържат добро състояние за дълъг период време (374,376,377).
Естественият хода на заболяването при нелекувани пациенти с митрална стеноза е проучен в 1950-та - 1960 (367-369). Митрална стеноза - непрекъснато, прогресивно, през целия живот заболяване, обикновено се състои от бавно, стабилна фаза в ранните години и posleduschim прогресивно влошаване през целия живот (367-369,380). В развитите страни има дълъг латентен период, който продължава от 20 до 40 години, считано от датата на възникване на ревматична треска и преди появата на симптомите. С появата на първите симптоми се започне нов период и е предшестван от близо десет години (367). Като цяло, степента на преживяемост 10 години сред нелекувани пациенти с митрална стеноза е между 50 до 60%, в зависимост от тежестта на симптомите (368,369). При асимптомни пациенти или oligosymptomatic 10 - преживяемост година е над 80%, при пациенти без данни за прогресия на заболяването - 60% (368,369,380). Въпреки това, веднага след като съответните ограничаващи симптомите 10-годишен процент преживяемост намалява от 0 до 15% (367-369,380,381). След разработен тежка белодробна хипертония, средната преживяемост пада до по-малко от 3 години (382). Смъртност нелекувани пациенти с митрална стеноза на -Тази прогресивно белодробна и системна конгестия е 60 - 70%, системна емболия 20 - 30%, белодробна емболия - 10% инфекция и 1 - 5% (369,370). В Северна Америка и Европа, това е класическа за MS е променен намаление на честотата на ревматична треска (380,383). Сега средната възраст, когато се развият симптомите е 50 -60 години (380.383) - повече от една трета от пациентите, подложени на valvotomii над 65 години (384). В някои географски райони на MS прогресира по-бързо, може би, или поради тежка ревматично заболяване или повтарящи се епизоди на ревматична кардит, в резултат на новите случаи на заразяване на стрептококи, което води до развитието на тежки симптоми MS при юноши и възрастни до 20 години (380). След сериен Doppler ехокардиография и хемодинамични проучвания показва, че областта на митралната клапа намалява от 0.09 до 0.32 cm2 годишно (385,386).

Въпреки континуум заболяването MS описано нозологии добре от други, без индикатор определя неговата tyazhest- в тази употреба, въз основа на тежестта на промените на МС и хемодинамични данни естествения ход на заболяването (Таблица 4) (27) като се използва средна градиент на систоличното налягане в белодробната артерия и зоната на клапан, който се определя, както следва: лек MS (площ по-голяма от 1.5 cm2, средният наклон е по-малък от 5 mm Hg или систолично налягане в белодробната артерия по-малко от 30 мм Нд), умерена (площ - от 1.0 до 1.5 cm2, среден градиент от 5 до 10 mm Hg или систолично белодробното артериално налягане от 30 до 50 мм живачен стълб) и тежката (площ - по-малко от 1.0 cm2, средният наклон е по-голям от 10 mm Hg или систоличното артериално налягане белодробна по-голяма от 50 mm Hg).

1. Показания за ехокардиография митрална клас I
2. Ехокардиография трябва да се извършва при пациенти за диагностициране на МС оценки хемодинамични тежест (ниско градиент площ на митралната клапа и налягането в белодробната артерия), определящи придружаващи клапни лезии и оценка на морфологията на клапана (за да се определи подходящи за извършване на перкутанна митрална балон valvotomii). (Ниво на доверие: B)
3. Ехокардиография трябва да се извършва за повторна оценка на пациенти с известни и различни симптоми MS или признаци. (Ниво на доверие: B)
4. . Ехокардиография трябва да се извършва за да се оцени хемодинамичната реакция означава градиент и белодробното артериално налягане при натоварване Doppler ехокардиография при пациенти с митрална стеноза, когато има несъответствие между резултатите от Doppler ехокардиография в покой, клинични признаци, симптоми и признаци. (Ниво на значимост: С)
5. ТЕЕ в MS трябва да се извършва за определяне на наличието или отсъствието на лявата предсърдна образуването на тромби и последваща оценка на тежестта на митрална регургитация при пациенти считат за перкутанно митрална балон valvotomiyu. (Ниво на значимост: С)
6. ТЕЕ на държавите-членки трябва да се извършва, за да направи оценка на морфологията на МК и хемодинамика при пациенти, когато трансторакалната ехокардиография осигурява неоптимални данни. (Ниво на значимост: С)

11а клас
Ехокардиография е подходящ при повторно разглеждане на асимптоматични пациенти с митрална стеноза и стабилни клинични резултати, за да се оцени белодробно артериално налягане (тежка MS - годишно, с умерени MS - всеки 1 до 2 години и по-леки MS - на всеки 3-5 години). (Ниво на значимост: С)
клас III
ТЕЕ не е показана при пациенти с митрална стеноза за рутинна оценка MK морфология и хемодинамика при пълни данни трансторакалната ехокардиографски задоволително. (Ниво на значимост: С)
Диагностика на МС е да се основава на историята, физически преглед, рентгенография на гръдния кош и ЕКГ (фиг. 5).

Фигура 5. Клинични лечение на пациенти с митрална стеноза

1. Комисия да напише препоръка тя признава, че е възможно да има разлики в измерването на площта на митралната клапа (PLA) и че средната градиентите на митралната, белодробната артерия клин налягане (PAOP) и систолното налягане в белодробната артерия (MPAP) също трябва да бъдат взети под внимание.

** има разногласие което пациенти с тежка митрална стеноза (PLA-малко от 1.0 cm2) и тежка белодробна хипертония (PAP повече от 60 mm Hg. V.) За да се избегне дясна вентрикуларна сърдечна недостатъчност или трябва да премине през кожата митрална балон valvotomii (CHMBV) или митралната клапа (МКФ).
Ако приемем, че за белодробна хипертония не по друга причина.
Doppler ехокардиография - Доплер ehokardiografiya- PL - наляво predserdie- MR - митрална regurgitatsiya- RGCs - гърдите рентгенови лъчи kletki PST - упражнява толерантност nagruzke- AF - predserdiy- мъждене ЕКГ - elektrokardiogramma- ECHO - ehokardiografiya- 2D - размерите.
При липса на симптоми, пациентите могат да имат промени по време на медицински преглед (380,383). Докато някои пациенти могат да бъдат умора, диспнея или вярно белодробен оток, различни първоначалната проява на MS първо се идентифицира предсърдно мъждене или емболични събитие (367). Пациентите рядко може да се кръвохрак, дрезгав глас или дисфагия. Аускултаторна характеристични данни включват ревматична MS внимание първо сърцето звук (S1), отваряне МК тон (OS), ниско mezodiastolichesky presistolicheky хъркане и шум. Въпреки това, такава картина може също да присъства при пациенти с не-ревматични на МК обструкция (например, миксома лявото предсърдие) и могат да бъдат пропуснати в тежка белодробна хипертония, ниско сърдечния дебит и фиксирана трудно калциниране MC. Съкращаване A2-OS интервал и по-голяма продължителност на диастоличното шум показва по-тежки MS. Интервал А2 -
OS по-малко от 0.08 секунди предполага тежки MS (387). Физични признаци на белодробна хипертония, като силен Р2 и пулсация на дясната камера (RV), също показват тежка MS.
Диагностичният инструмент избор в оценката на пациенти с митрална стеноза е 2D и Doppler ехокардиография (388-393). Ехокардиография е в състояние да идентифицира ограничаване диастоличното отваряне на вентилите МК поради "купол" предните капаци и задни капаци неподвижност (388390392393). Други фактори, които могат да имитират на клиничните признаци на ревматоиден MS, като миксома лявото предсърдие, мукополизахаридоза, ревматични калцинирани MS, COR triatriatum (trehpredserdnoe сърце - вродено сърдечно заболяване, при което лявата предсърдна има дял разделяне на две камери: горна задна и предно-долу) парашут MK могат лесно да бъдат идентифицирани от 2D ехокардиография. Планиметрия отваряне площ може да се определи от късата ос. 2D ехокардиография може да се използва за оценка на морфологични характеристики единица MC, включително мобилност и дебелина гъвкавост крилото крилото, неговото втвърдяване, запояване и субвалвуларна kommissur изображение (391,394-398). Тези данни може да бъде важно, когато пациентът избере времето и вида на намеса, за да се извърши (394-400). Пациенти с подвижни капаци некалциниран без калциниране kommissur малък субвалвуларна запояване може да бъде кандидати или балон катетеризация или хирургическа kommissuro / valvotomiyu (394-399). Съществуват няколко метода, използвани за определяне на valvotomii годност, те включват критерии Wilkins (Таблица 17) (400), група ехокардиография параметри на (база на гъвкавост клапан субвалвуларна сливане и калциниране на крилото) (397), и присъствието или отсъствието на калцификация Комисурите ( 398). Размерът на кухината и функцията, други клапанни структури, инфаркт или перикардни заболявания може да бъде оценена от 2 D ехокардиография.
Таблица 17. детерминанти ехокардиографски оценка на митралната клапа

Doppler ехокардиография може да се използва за оценка на тежестта на хемодинамична обструкция (389,391,401). Близкия трансмитрални градиент може да бъде точно и възпроизводимо измерва непрекъснато вълна Доплер сигнал преминава през МК модифициран уравнение на Бернули (391,401). Площта на митралната клапа може да се получи неинвазивно чрез Доплер ехокардиография или от половин цикъл диастолично налягане (401-404) или уравнението на непрекъснатост (402). метод половин цикъл може да бъде неточна при пациенти с LP патология или левокамерна съответствие, които имат АП и един митрална valvotomiya (403,404) се провежда. Doppler ехокардиография може да се използва за оценка на белодробната артерия систоличното налягане от скорост сигнал TR (405) и за оценка на тежестта на едновременното MR или AR. Хемодинамична проучване с товар може да се извърши на мотора или неинвазивен използване неблагодарна теста с Доплер трикуспидалната и митралната скорости на запис (406-409). Това позволява да се измери трансмитрални градиент (407-409) и систоличното кръвно налягане в белодробната артерия (406,408) в покой и по време на тренировка (410). Критерии за оценка на тежестта на MS са представени в таблица 4 (27). Тези критерии се прилагат, когато сърдечната честота - е между 60 и 90 минути.
Всички пациенти с начални признаци на държавите-членки следва да се провеждат медицински преглед, ЕКГ и рентгенография на гръден кош. 2D и Doppler ехокардиография трябва да се провежда, за да се потвърди диагнозата на MS и изключването на други причини запушване МК и съпътстващи заболявания, ще изисква допълнителни лечения, като например инфаркт на заболяване, или друго заболяване на клапана. Необходимо е да се определи морфологията на устройството MC и годността за valvotomii. Тежестта на MS се определя от средната градиент и митрална клапа областта по време на Doppler ехокардиография, и трябва да се определи, когато е възможно налягането в белодробната артерия. Ако след трансторакалната ехокардиография не остава въпроси относно диагнозата, се изисква ТЕЕ.
При асимптомни пациенти с документирана леко митрална стеноза (площ вентил по-голяма от 1.5 cm2 и означава градиент е по-малко от 5 mm Hg), не се изискват допълнителни изследвания (фиг. 5) в началния етап. Обикновено при тези пациенти състоянието остава стабилен в продължение на години (368,369,380). В по-тежко решение MC върху по-нататъшното поведение на пациента трябва да се основава на годност за митрална valvotomii. Пациенти с преместване, некалциниран клапани без или с малко субвалвуларна срастване без калциниране kommissur без лявата предсърдна тромб, перкутанно митрална valvotomiya може да се проведе с по-малък брой на усложнения, може да се посочи дали развиват симптоми. -Това бавна прогресия на пациенти с множествена склероза може да спести "асимптоматични" с тежка стеноза, просто преминаване към заседнал начин на живот. Увеличение на белодробното съдово съпротивление и / или намалена фракция на изтласкване също може да играе адаптивна роля в превенцията на конгестивна симптоми при пациенти с тежка митрална стеноза (374,376,377). Повишена белодробното съдово съпротивление е важен физиологичен процес в MS (377) и нивото белодробно налягане е мярка за общата хемодинамиката. Пациенти с самостоятелно умерена белодробна хипертония (систолично белодробното артериално налягане по-голямо от 50 mm Hg) и подвижни клапи MC, в отсъствието на тези симптоми могат да се считат за перкутанно митрална valvotomiya. Хемодинамична тест разтоварване с Doppler ехокардиография е полезно при пациенти, заседнал (406-409). Безпристрастен намаляване с увеличаване на физическата активност трансмитрални градиент в продължение на 15 мм живачен стълб и увеличаване на систоличното кръвно налягане в белодробната артерия 60 мм живачен стълб, при условие подходяща структура МК може да бъде критерий за перкутанно valvotomii. Има категории асимптоматични пациенти с тежка MS (площ вентил по-малко от 1.0 cm 2) и тежка белодробна хипертония (систолично белодробното артериално налягане е повече от 75% от налягането на системата, както в покой и при натоварване). Ако морфология клапан пациент не е подходящ за перкутанна митралната балон valvotomii или реконструкция хирургическа вентил, смяна на митралната клапа е под въпрос и трябва да се провежда в отсъствието на симптоми, за да се предотврати декомпенсация панкреаса, но тези пациенти обикновено препоръчват операция. Вследствие на пациента (и семейството), следва да бъдат включени в решенията за интервенцията.