Лапароскопска холангиография - Ръководство за клинична ендоскопия

Видео: лапароскопия, кука

Развитието на клиничната лапароскопия е стимул за създаването на нови методи за директен непрозрачност в жлъчните система. Те включват лапароскопска transvesical cholecystocholangiography [Lee LU, 1941 Koueg М., 1954], лапароскопска gepatoholangiografiya [Koueg М. и ел., 1954].
Съдбата на всички тези методи е сходна: към днешна дата те не са намерили широко практическо приложение, въпреки че много автори са доказали своята висока диагностична ефективност. Този факт се обяснява с липсата на познаване на лекари с тези техники, някои несъвършенства и трудност на техническото изпълнение на другите, на риска от усложнения, липсата на техническо оборудване на лечебни заведения със специална техника и инструменти. Основната пречка за прилагането на практика на горните методи за директен antegrade холангиография е необходимостта от него непосредствено преди операцията. Във връзка с риск от кървене и жлъчни хирурзи предпочитат този метод на операционната холангиография, което е по-лесно да се изпълни, добре контролирана и информативни, въпреки че стойността и доходността на предоперативна лапароскопска холангиография (LHG). Последно предотвратява хирургическа намеса при пациенти с жълтеница без запушване на чернодробните канали, спецификата на радиационна анатомия на жлъчните система, познаването на които ще помогнат на хирурга да се избегне технически и тактически грешки по време на операцията.

Оборудване.

 За успешно и безопасно поведение на LHG специални игли, необходими, адаптери и катетри. Тънкостите на иглата, за по-сигурно пункция черния дроб. Ushik1 N. (1974) и К. Okila (1974) първо се използва игла с диаметър 0.5-0.7 мм, което впоследствие стана широко, тъй като те могат да пункция непроменените жлъчните канали. За пробиване канали с помощта на метод, подобен на метода на Seldinger и инструмента, състояща се от игли, тънък троакар адаптер и катетър външен диаметър равен на 2-2,5 мм, дължина - 250 mm [№kauata Т. ел AL, 1978].
За трансхепатална пункция и последващо дренаж на жлъчния мехур може да се използва извити троакари до 5 мм в диаметър, през който катетър на пикочния мехур. Предпоставка за качество е наличието на LHG rentgenoteleviziopnoy инсталация.

Показания и противопоказания.

В отговор на този проблем трябва да бъде наясно с три фактора: 1) несъвършенството на съществуващите методи за непряко оцветяване на жлъчните пътища (cholecystography орално, интравенозно cholegraphy и инфузия холангиография) и висока честота (20-56%) на погрешна диагноза [Галперин EI, IV Ostrovskii М., 1964- Rabkin IF и др, 1970] -. 2) невъзможността да се използват косвени методи непоносимост пациентите рентгеноконтрастен preparatov- 3) неефективност и опасности за прилагане на непреки рентгеноконтрастни изследвания при пациенти с нарушена чернодробна функция и хипербилирубинемия.
Това означава, че планираната операция LHG се показва в най-различни болести на hepatopancreatoduodenal областите, в които други методи са неефективни и че е необходимо да се установи диагнозата, да се избере тактиката на лечение на пациенти и да се определи обемът на хирургични интервенции.
В аварийна индикация за операция LHG е жълтеница, в която има трудности при определянето на неговите причини и че е необходимо спешно да се разгледа въпроса за тактиката на лечение на пациенти. След извършване на преглед на лапароскопия необходимо да се извършва LHG възниква в случаите, когато: 1) не се занимава с въпроса за формата на жълтеница - механична или parenhimatoznaya- 2) е налице съмнение за холестатична zheltuhu- 3) е необходимо да се установи причината за обструктивна жълтеница и изключва комбинацията от доброкачествени и злокачествени лезии жлъчните пътища.
Изберете как холангиография. При вземането на решение относно начина на приложение на контрастни вещества и като LHG (лапароскопска трансхепатална cholecystocholangiography - LHHG или gepatoholangiografiya - LGHG) е необходимо да се извърши цялостен одит на черния дроб, жлъчния мехур, hepatoduodenal сухожилия и други части hepatopancreatoduodenal район, определят характеристиките на анатомични промени и най-важното, на нивото на обструкция на жълтеница. Важно е да се установи необходимостта от завършване на диагностичните пречиствателни изследване на жлъчния мехур и отводнителни канали или cholecystostomy.
Когато локализация обструкция над устието на кистозна канал показано LGHG при ниска жлъчна обструкция може да прилага една или друга техника, и с множество първични и метастатични злокачествени тумори на черния дроб са противопоказани.
Противопоказания за LHG са: 1) масивна pericholecystitis adnations, затваряне холева балон 2) спи холева балон 3) воднянка и емпиема на жлъчния мехур.

Методика.

1. Схема трансхепатална пункция билиарна страничен достъп.

След вмъкване на иглата в чернодробния паренхим на дълбочина 2-3 см дорник се отстранява и по-нататъшното развитие на иглата се извършва без него. Използването на тази техника има риск от канала игла запушване чернодробната тъкан.
Позицията на върха на иглата се определя от естеството на Разглобяема и въвеждане на среда разлика под флуороскопски контрол. Тъй като иглата може да бъде освободен жлъчката, прозрачна течност с дългосрочна кръв и жълтеница. Появата на кръв означава, че на върха на иглата се намира в един от най-интрахепаталните съдове. В тези случаи трябва да се промени посоката на развитие на иглата. Търсене канал-лесно за изпълнение, чрез въвеждане на контрастно вещество през иглата под флуороскопски контрол: появата на екрана на малък депо устойчиви контрастно вещество показва местоположението на върха на иглата в паренхима на черния дроб. При разполагане на иглата в контрастното средство съд бързо "за мазане" и изчезват, и ако върхът на иглата е в жлъчните пътища, на екрана се определя от различен сянка.
Ако първата пункция не успее, можете да вземете четири до пет опита, промяна на посоката на поставяне на иглата. Невъзможно е да се извлече напълно иглата от черния дроб, тъй като неговото повторно приложение увеличава риска от кървене и изтичане жлъчката.
След успешно пункция холангиография произвеждат или веднага през иглата, или жлъчните пътища след дренаж катетър. В последния случай, няма страх от провал (поток излиза на иглата) и усложнения (увреждане на черния дроб при респираторни своите екскурзии). Източване се извършва в продължение на водещ тел, въведена в терминала на общата жлъчния канал отделя и се определя в него.
Contrast жлъчните пътища. Необходимите условия за профилактика на диагностичен грешки LHG (особено когато LHHG) са: 1) използване на изходните рентгеноконтрастни вещества ниски kontsentratsii- 2) предварително декомпресия жлъчната система гъста аспират гноен и жлъчката и промиване с жлъчните пътища antiseptikami- 3) визуален контрол на разпространението на контраста вещество от жлъчни sisteme- 4) извършване на рентгенови изследвания на различни етапи и в различни позиции на пациента и при източване w elchnogo пикочния мехур и жлъчните пътища - веднага след него-5) бавно постепенно (в дни) възстановяване на дренаж на жлъчните пътища в присъствието на контрол дренаж в коремната кухина.
VN Sotnikov и сътр. (1979) холангиография се извършва в продължение на 2-4 дни след дренаж. С този подход, има риск от провал в извършването на проучването (загуба дренаж), необходими за установяване на информацията за диагноза е получено късно, може да има тактически грешки при лечението на пациенти.
Проучването е приключило, извадете иглата и направи дренаж или дренаж на жлъчните система. По наше мнение, с обструктивна жълтеница е за предпочитане пред втория метод, което е от голямо значение в предоперативна подготовка на пациенти и помага за предотвратяване на усложнения. С двата метода произвеждат LHG визуален контрол на черния дроб резерв мястото на инжектиране контролиране дренаж subhepatic пространството, в което се въвежда през втулка лапароскопът изучаване на динамиката на преминаването на контрастно средство в дванадесетопръстника.

Повреди и усложнения.

1. не може да се въвеждат в поглед на жлъчния мехур, поради наличието на сраствания с околните органи и голям salnikom- 2) не може да пункция на жлъчния мехур и жлъчния канал, поради характеристиките на анатомичната структура и морфологични промени в черния дроб и жлъчния puzyrya- 3) запълва само рентгеноконтрастен вещество част, но не всички от екстрахепаталните жлъчни пътища. Частично пълнене на жлъчната система и необходимостта от контрастно средство многократно произвеждат контрастен жлъчната система в cholecystocholangiography често причинени от хипертензия в жлъчните пътища, жлъчна плътна текстура, ограниченото време на изследването. В тези случаи се препоръчва да се отцеди жлъчния мехур или каналите и крайната диагноза е установен след многократно рентгеноконтрастен изследвания (фистулография).

Видео: 00090

Причини за възникване на повреди може да се окаже недостатъчна опит на лекари, липсата на техническо оборудване, анатомични топографски характеристики и морфологични изменения на черния дроб и жлъчния мехур, в резултат на заболявания. скорост недостатъчност достига 28% [Bazilevich FV, 1975].
Ако имате някакви усложнения по време на LHG е необходимо да се спре проучването. В тези случаи остават неизползвани възможности за диагностика на метода и диагнозата може да бъде прибързано и погрешно. Усложнения са общи и местни. Общата отнася влошаване на сърдечно-съдовата и дихателната системи за местно (понижаване до развитието на колапс поява на аритмия, затруднено дишане и др кръвно налягане) - увреждане на черния дроб и други коремни органи и на белия дроб.
Литература данни за честотата на усложнения, най-важните от които са кървене и изтичане на жлъчката, са противоречиви. Някои автори [Милон OB и сътр., 1970 GN Napalkov и др., 1976 г. Vasil'ev AD 1976] вярваме, че усложнения възникнат рядко, съгласно друг [Gorokhov LI., 1968- Bazilevich FV, 1975], степента на усложнение е 5-10%, и законност - 0.3%.
Опасността от кървене и изтичане на жлъчна чернодробна пункция е висока при пациенти с жълтеница поради наличието в тях на хипертония в жлъчните пътища, промяната на чернодробния паренхим, аномалии в системата за съсирване на кръвта и т.н. Опитът показва, че при отсъствието на разширяване на интрахепаталните канали, и жлъчна хипертония риска от пункция черен дроб минимум.
За спиране на кървенето и изтичане жлъчни различни методи, използвани след пробиване на черния дроб: електрокоагулация, пункция запечатване канали бързо втвърдяване вещества тампонада техните катетри. Електрокоагулация се извършва с помощта на специални diatermozondov който се въвежда в перитонеалната кухина за специални биопсия канали или троакар лапароскоп. Вероятността за успешното изпълнение на коагулация повече в случаите, когато се произвежда, по-голямата част на канала за пункция, не само в областта на пробивния отвор, защото земната кора, образуван по повърхността на черния дроб, поддържа лошо и отхвърлени под натиска на течаща кръв и жлъчката. В 5 от 10 случая ние бяхме в състояние да спре кървенето от прободни рани на черния дроб и пациентите трябва да бъде спешно работи.
При използване на бързо втвърдяващи агенти и биологична лепило е необходимо да се реши проблема с предаването им към източника на кървене, отстранява от повърхността и кръвни съсиреци и т.н. Резултатите са по-добри от областта "земя". Лепило е ефективен в белия дроб паренхимни кървене от повърхностни рани, образувани след биопсия на черен дроб и далак [Vasil'ev AD 1976]. Оценка на ефективността на този метод в кървене от рани на черния дроб пункция в литературата не са намерени. Един ефективен метод за предотвратяване и спиране на кървенето и изтичане на жлъчна дренаж се оставя пункция канал запечатване на канал по цялата си дължина.

Видео: Lap. подпомага цистоскопия endovet.su