Грешки при диагностициране на чревна непроходимост - Причини за диагностични грешки в педиатрията

Грешки при диагностициране на чревна непроходимост при деца
Сред диагностични грешки в клиника в ранна детска възраст специално място в грешки при диагностицирането на чревна непроходимост (илеус).
Запушване на червата, в повечето случаи изискват спешна операция и, следователно, най-спешно, още в първите часове на заболяването, диагноза. Въпреки това, в началото на развитието на патологичния процес, когато клиничната картина на чревна непроходимост все още не са напълно определени, установяването на точната диагноза често е установено, че е много трудно. Трябва да се има предвид факта, че при кърмачета се случи коварни случаи на чревна непроходимост - случаи на болестта с изтрити клинична картина, където някои специфични симптоми на запушване на червата се изразяват неясно или направени късно. Това често е препъни-камък в диагностиката и поставя лекаря в много трудно положение.
Трябва да се помни, че при малките деца, нарушения на чревната пропускливост са едновременно механично и динамичен характер.
Механично обструкция може да се получи на базата на обтурация (obturatio - оклузия) задушаване (strangulatio - компресия, притискане) и волвулус (волвулус).
Причината за запушване на червата и в същото време единствената клинична форма на обструктивна илеус черво в чист вид в ранна възраст детето е coprostasia - червата запушване уплътнени стол (червата atonia).
Заклещена илеус и чревна непроходимост произход въз основа на преплитане на червата (и образуване на възли), следва да се разглежда като един вид механична обструкция, характеризираща се с една много важна функция.

 Значително разстройство на чревната циркулация. В резултат на свиване на кръвоносните съдове възникне не само значителни функционални заболявания на червата, по-специално, неговата бариерна функция с влезе Novena чревни токсини в кръвта, но в същото време се създадат условия за развитието на патологични процеси като гангрена на червата и перитонит. Това е основната разлика между механичната илеус при задушаване и волвулус от механична илеус обструктивно произход Когато няма съдови заболявания и патологични промени (поне значително) в повечето от чревната стена. Поради това, клиничната картина на тези две форми на механична обструкция в смисъл тежестта се различават значително една от друга.
Нарушение чревната пропускливост механични с задушаване и волвулус при кърмачета е причинена от различни фактори: анатомични аномалии перисталтиката анастомози, dvertikulom Meckel, адхезивни перитонит, сраствания в коремната кухина (след перитонит и операции), туберкулозен mezoadenitom, кисти мезентериална тъкан, злокачествени заболявания и някои други патологични процеси.
Нарушение чревната пропускливост динамичен (функционален) разполага в бебета обикновено възниква въз основа на пареза или парализа на червата при различни тежки заболявания: пневмония, токсичен диспепсия, гноен перитонит и т.н., т.е. при кърмачета динамичен илеус обичайните .... Той се парализира (а не спастичен). За динамичен илеус може да включва запушване на червата, която се проявява при кърмачета тромбоза мезентериални съдове (VA Oppel е заболяване, при тяхната класификация, разпределени в независима форма на т.нар кръвоспиращ илеус).
По този начин, причините и патогенезата и клинични форми на смущения на чревната пропускливост в ранна детска възраст са много разнообразни.
Основната тема на тази глава ще бъде грешки в диагнозата на само една форма на чревна непроходимост, която се появява, когато нарушението и преплитане на червата. Грешки при признаване на тази форма на обструкция заслужават специално внимание, защото на клиничните им курс и прогнозиране илеус, мотивирани от предразсъдъци и преплитане на червата е най-тежката форма на заболяването. Но преди да говорим за историята на диагностични грешки, трябва да се даде описание на данните на семиотиката на механичен илеус. Това трябва да се направи от тези съображения, че в бъдеще анализа на диагностични грешки през цялото време са govort за специфични симптоми и особености на клиничните прояви на механичен илеус. В детето може да се раздели на три етапа: 1) първоначално, напълно оформен един етап клинично механична илеус, - 3) в крайния етап - етап на дълбоко токсичност и тежки усложнения (патологичен процес обикновено попълва от този етап, ако операцията се извършва).

За да се улесни диференциалната диагноза на клиничната картина може да се изолира и механичен илеус обобщени индивидуален simptomokompleksy- ако правилно организиране, групирани според три етапа на клиничното протичане на патологичния процес, а след това всяка група ще snmptomokompleksov се характеризира с кратки, но и съществени характеристики и клиника симптоматика различна стъпка механичен илеус при новородените деца.
I. Група главен симптом начален етап механичен илеус.

1. Силно срещащи пароксизмална остри болки в стомаха, придружени с повръщане, бледост, безпокойство на детето в отсъствието на перитонеална явления.
2. Латентност газове и изпражнения (в началото на заболяването могат да бъдат освободени фекалии и газогонно).
3. Ограничено подуване на корема с увеличаване на съпротивлението на коремната стена при палпация. Променлива, леко изразен, ограничена подвижност ( "перисталтични вълни").

Продължителността на този етап е най-често е в размер на няколко часа.

1. Група етап основният симптом напълно оформени клинично механична илеус.
2. Sharp спазми болки в корема, придружени с повръщане, понякога с жлъчка, значително бледност и безпокойство на детето.
3. Забавено освобождаване на изпражнения и газове.
4. След това подуване на корема ограничен в малка купа, а след това се разпространява с увеличаване на съпротивлението на коремната стена. Повтарящи се (обикновено по време на болка атаки) Limited перисталтиката - перисталтични вълни.
5. Появата на общи токсични ефекти (летаргия, депресия дете от болка атаки, exsicosis симптоми, загуба на тегло, олигурия). Продължителността на този етап - 2-3 дни.
6. Група главен симптом трета, последна стъпка на механичен илеус.
7. ентерално токсичност Произнесени тип токсичен симптом в отсъствието на диспепсия явления и, обратно, забавено изхвърляне на изпражнения и газове.
8. Липсата на външни признаци на остра болка в областта на корема - крещи тревожност дете. Повръщане зловонен често присъства фекална природата.
9. Изтеклият метеоризъм. Определя на око и на допир перисталтиката (симптом на задушаване ileuse може да отсъства), често перитонеална явления. Продължителността на този етап - 2-3 дни.

Описан симптом характеризират клиника симптоматика и механичен илеус в абстрактна и обобщена форма. Ето защо, ако лекарят, като се предполага обструкция на дете бебе чревни, фокусиран ум в диференциалната диагноза на тези симптоми, може да се установи диагнозата само в най-общ и абстрактен вид, без да се прави разлика дали има преплитане на червата пациент или нарушение, където в червата и на какво основание, разработени илеус. Решаването на тези въпроси изисква клинично наблюдение, и по този начин времето, което е в интерес на пациента не може да загуби една минута.
По този начин, диагнозата на механична обструкция на червата, изрази дори и в най-общи линии, все още е голямо постижение, голям успех в диагнозата. Ако такава диагноза е педиатър в първите часове на заболяването на детето и болните трябва да бъдат незабавно изпратени на хирургичното отделение на болницата, може да се предположи, че един педиатър е изпълнил всичко, което се изисква от него в областта на педиатрията патология, граница с операция.
Ако маркирате накратко въпроса за диференциално диагностична стойност на отделните симптоми механична обструкция на червата при кърмачето и в процеса посочи, като някои от симптомите може да варира. На първо място, ние правим няколко забележки за болката в областта на корема. Болка при обструкция на червата при кърмачета, както бе споменато по-горе, са склонни да бъдат много болезнено: те са придружени от плач и голямо безпокойство. Въпреки това, при новородени с ниско реактивност (у дистрофията на) илеус механичен произход може да протича без резки атаки болка.
Целесъобразно е да се подчертае още веднъж, че когато е налице токсикоза при кърмачета с механичен илеус (особено в третия етап на заболяването), изглежда, болката става по-малко интензивен или дори да изчезнат напълно. Казвам това в една хипотетична форма, защото по принцип, потисничество и виене на свят може да бъде трудно да се прецени на поведението на детето на наличието или липсата на болка. Не е излишно да се отбележи, че частично нарушение на чревната душене кръстосано произход остри болки в областта на корема са изчезнали. По този начин, симптом болка в механична ileuse има по-голяма диагностична стойност, но този симптом не е строго постоянен по време на нарушението и чревна преплитане на червата. Що се отнася до симптоми като повръщане, което трябва да се каже следното: при кърмачета с задушаване и преплитане на червата повръщане може да се счита рядка липса на симптоми. Колкото по-висока бариера е локализиран в червата, по-изразен е повръщане. Ако препятствието се намира в горната част на червата, повръщане получава неприятна миризма, наподобяваща миризмата на изпражнения или разлагането на храна (fecaloid повръщане).
В тесния смисъл на думата, на специфичните симптоми и постоянно механично запушване на червата е да се отложи изхвърлянето на изпражнения и газове. Наличието на тези симптоми в картината на заболяването дава възможност да се установи надеждно запушване на червата, дори и когато няма други симптоми на обструкция на пациента. Все пак трябва да се има предвид, че когато пречка е висока, например в тънките черва, изпражненията, намиращ се под препятствията могат да бъдат освободени бавно няколко пъти през първите два дни bolezni- и изпражнения могат да носят диспептичен характер. Газогонно често спира почти веднага след появата на препятствия. Въпреки това, както H. Мондор точки в първите два дни на болест газове могат да се движат 2-3 пъти. С тази индикация трябва да се съобразяваме, тъй като то принадлежи на виден клиницист. Всичко това трябва да се помни, за да се избегне грешка, като е отхвърлил запушване на червата в едно дете, само защото той, според майка му, е един стол и газогонно. Важно е да разберете колко често има изпражнения и в какви количества, като част от отпадъчните газове в едно дете с клинична картина на съмнение за чревна непроходимост.
Метеоризъм с повишена устойчивост на коремната стена и повтарящи перисталтиката заедно забавено освобождаване на газове и изпражнения са основните симптоми специфично механично запушване на червата. Тези симптоми не само дават възможност да се установи надеждно диагностициране на чревна непроходимост, но също така да се определи локализацията на патологичния процес в червата - място, бягане с препятствия. Следователно, тези симптоми са от голяма диагностична tsennost- освен това, те могат да се считат ранните симптоми на чревна обструкция, както те се появяват в картината на заболяването в първия етап на патологичния процес - по време на първите часове на заболяването. Първо перисталтиката и метеоризъм neotchetlivo- са изразени трябва да отделите малко време, за да се открие периодично възникваха ограничени, във формата на малка топка, метеоризъм. Този ограничен корема издутина поради подуване язва площ над препятствия, променя своята форма, която се намира, внимателно инспектира или да използвате нежни чувства (изследване изследвания, използвайки най-добре се комбинира с палпация). Често, само внимавайте да гали и ударни разкрие ограничен перисталтика. Когато корема проучване трябва да се обърне внимание на състоянието на коремната стена. Повишена устойчивост на коремната стена, който е един от симптомите на запушване, се вижда и в момента, в който метеоризъм и перисталтиката временно изчезват.

В зависимост от формата на чревна непроходимост, морфологични промени в чревната стена, чревни разстройства на двигателната функция, продължителност на съществуване на патологичния процес, места препятствия - метеоризъм и перисталтиката - най-важните симптоми на чревна непроходимост дават значителни различия придобиват различни нюанси в характера на неговите прояви. Limited и много малко подуване на корема като малка издутина в епигастриума склонни да обструкция на тънките черва на горната дивизия.
С локализацията на препятствия в йеюнума и илеума се наблюдава ограничен метеоризъм в пъпа с бърз и кратък перисталтични вълна. Трябва да се отбележи, че това препятствие в горната част на тънките черва метеоризъм може да липсват. Ако препятствието е разположен в долната част на червата, има значително подуване, стомаха става сферична Формулата се наблюдава бързо перисталтика.
Когато обструкция на дебелото черво метеоризъм среща в страните на zhivota- стомашни увеличава, става плоска, асиметрична. В случаите, когато препятствието развива в дебелото черво, оказва подуване в областта на сляпо kishki- перисталтиката среща в дясната половина zhivota- перисталтични вълни, започващи в илиачно кухина, ще към горния десен квадрант. При запушване на низходящ дебелото черво и дебелото черво сигмоидна има значително подуване zhivota- обикновено е неравномерно, стомаха става асиметрична форма (асиметрични, или т.нар наклонена, корема). Област на максималния Подуването може да бъде в различни части на корема: над и под пъпа, в епигастриума или илиячните, надясно или наляво. Когато пречка се намира в сляпото черво, първият ограничен метеоризъм случва в централните части на корема, в областта на пъпа, както shara- нататък тя става общ. Разни локализиране на метеоризъм са от голямо значение при определяне на мястото на пречките, но все пак те не трябва да се дава абсолютна стойност, защото някои пациенти с определена локализация на запушване на червата, характерни за нея функция метеоризъм манифест по различен начин. Същото трябва да се каже за перисталтиката.

Трябва да се направят няколко съществени забележки относно дифузно метеоризъм. Както бе споменато по-горе, в някои локализации илеус ограничен метеоризъм, типични за определено място препятствия, често в хода на патологичния процес се заменя с обща метеоризъм. Ако лекарят вижда детето за първи път с обструкция на червата в момента на заболяването, се срещат значителни трудности при вземането на решение
препятствия на място. В такива случаи, особено важно да се анализират този симптом (дифузно метеоризъм) не е сам по себе си, но в комбинация с други клинични явления, като например естеството на перисталтиката, с конфигурация функции корема. Разширения корема в напреднал газове в някои случаи, както е споменато по-горе, е сферична форма, в други - uploschennoy- в някои случаи, увеличен корема с дифузно метеоризъм запазва симетрична форма, а в други е асиметрична и др H. Мондор не е прав .. когато са изразени в сравнение с подуване на корема, като една забележка: "Ако се разлее, то е невъзможно да се направи извод някакво заключение, с изключение на това, че може да изглежда на пръв по някакъв изолиран чревен възел, и че настоящото огромна издутина Ivot формира около нея малко по малко. " Това твърдение H. Мондор, между другото, се намира в голямо противоречие с това, което той казва за метеоризъм разлята по много други страници с изключителен труд. Ако говорим за обща метеоризъм в корелация с подвижност, е възможно да се направи много важни диагностични находки, например, лекарят установява, бебето "огромен подуване на корема", като най-внимателно проучване открива, минаваща газове и перисталтиката. В този случай, лекарят е длъжен да се заключи, че детето е вероятно да имат паралитичен илеус, тъй zgoy форма на запушване на перисталтиката отсъства. В друг пациент със същата обща метеоризъм намери перисталтика. Затова лекарят трябва да се заключи, че е налице запушване на механичен произход.
Тези примери показват, от една страна, че за точност и смисленост диагностични заключения винаги трябва да се анализират индивидуални симптоми във връзка един с друг, и второ, значението, което при диагностицирането на чревна обструкция като цяло и образуват запушвания в частност има перисталтика.
червата клиниката запушване на механичен произход са такива случаи на болестта, когато перисталтиката се наблюдава в първите часове на заболяването в бъдеще ще изчезне. В същото време бързо се увеличава метеоризъм, вместо ограничаване тя се разля. Такива промени в клиничната картина се дължи на факта, че механичното илеус с нарушение и преплитане на червата бързо усложнени от паралитичен илеус.
Някои съвременни клиницисти, педиатри категорично твърдят, че задушаване илеус природа ... "дава асиметрия на корема, местната съпротива, неговата абсолютна неподвижност, липсата на перисталтиката" (нашето освобождаване от отговорност -. IO). Между другото, като окончателно становище за "абсолютна тишина" на корема и на "липсата на перисталтиката" с задушаване запушване на червата не е нова - тя идва от Tsege-Manteuffel, не е съвсем точно да бъде описан по време препятствие симптом задушаване. Tsege-Manteuffel смята, че винаги, когато се появят задушаване ileuse:

а) асиметрия zhivota- б) място rezistentnost- в) абсолютна тишина, липса на перисталтика. " Въз основа на наблюдения на много клиницисти, лекари трябва да се помисли сега е добре установен факт, че задушаване обструкция подвижността на червата, наблюдавания, особено в началото zabolevaniya- тя изчезва, когато е прикрепен паралитичен илеус. Следната история случай показва, че когато перисталтиката ileuse мотивирани от задушаване и преплитане на червата при кърмачета може да се наблюдава по време на болестта. Тези истории могат да служат в същото време един добър пример на клинично протичане задушаване илеус произход и преплитане на червата.
След като в машина "Бърза помощ" в болница детето е взето на възраст до 1 година е 7 месеца- се разболява по пътя, по времето, когато семейството се премества в нова резиденция. Детето се появи остра болка в корема, последван от повръщане. Лекарят, прегледал детето до най-близката жп гара в града, изразено съмнение appenditsit- с предполагаем диагноза на детето пристигна на мястото на "Спешно отделение". Докторът "първа помощ", признава дете гастроентерит и хранително отравяне (най-вероятно на базата на коремни болки, повръщане, воднисти изпражнения), изпратен на пациента в клиниката.
Както се оказа, според майка му, атаките от болка в корема, макар и не много интензивен, наблюдава детето многократно през последния месец. Детето, според майка му, преди 2 месеца, се разболял от пневмония и веднага се поставя в bolnitsu- заболяване тече доста трудно: висока температура, силно кашлица ( "разпенва в гърдите му") и недостиг на въздух. В същото време детето ви има болки в корема. Почти всеки ден там не е повръщане, свързани с приема на pischi- разстройство не е било част от червата. Болки в корема, проблемен дете, болничните лекари, приписвани дължат на пневмония. Те казаха, че майката, когато детето се елиминира белодробен процес, изчезват и болки в корема. В болницата са лекувани sulfanilamidnymi наркотици.
Детето е в болница за mesyatsa- той е бил изписан, когато спря да кашля и да се създаде нормална температура. Въпреки това, болки в корема, въпреки премахването на белодробен процес, не са напълно изчезнали. Те само променя характера им. Още през последната седмица на престоя на детето в болница, коремни болки започват да се появяват под формата на кратки атаки, често придружени с повръщане. Същото се наблюдава и след изписване от болницата. Поради факта, че детето се чувства доста добре, яде добре и имаше нормална температура, родителите не се предадоха пристъпи на болка в корема, детето от голямо значение, особено след като лекарят, който го гледаше, но не намери нищо необичайно.

Дете на една година претърпя морбили усложняващи пневмония. След морбили болни с варицела са изминали без никакви усложнения. През първата година от живота имах грип два пъти. Роден във времето. Кърмех развита нормално. Родителите са здрави. Условията за живот са добри.
По времето на първата инспекция в клиниката (20 / X) коремна болка наблюдава в колата изчезна, детето се държи спокойно. Общото състояние е доста udovletvoritelnym- нормална температура. Belly леко подути, безболезнено при допир. Когато ударни през открива thympanitis нормално, но на палпация в дясната част на стомаха се определя чрез леко увеличение на устойчивост на коремната стена. Патологична перисталтиката отсъства. От страна на гърдите патологични явления е намерен. На следващия ден (21 / X) сутринта, след 1-2 часа след обедното хранене (течна грис) а са коремна болка. Детето извика, държал нервно, непрекъснато се променя позицията си, ръцете му стиска стомаха му. Външен вид тя веднага се промени: Имаше бледо, чертите на лицето няколко zaostrilis- Болезнена гримаса в очите му. Belly леко подути, правилната форма, правото на пъпа едва забележима изпъкналост продълговата форма. В този момент, докосване кратки перисталтични вълни са определени. Чували тътен в стомаха. През почти цялата дясната половина на корема значително повишена устойчивост на коремната стена. Език доста сух. Чрез газова тръба постепенно избледняват газове. Повишена сърдечна честота. нормална температура. След 40-50 минути от началото на болка атака наблюдава обилно повръщане на жлъчката. Малко след това болезнено атака приключи, детето заспа. В останалата част от деня той прекарва тихо. Общо състояние horoshee- той седи в леглото, ангажирани в производството на играчки. Това е независим председател и газогонно. Поканени да се консултира с лекар открил детето в момента, когато болки в корема е спряло. От страна на стомаха хирургът е намерен след леко подуване и леки движения се увеличили перисталтиката в дясно от пъпа. Когато ректално изследване не разкрива никакви патологични изменения.
Изследване на урина: Наблюдавани са патологични изменения.
Кръв анализ: HB 50% ER. 4200 000, л. 9800, стр. 50%, п. 3% lymphs. 40%, пн 4%, напр. 3%.
Диагнозата: частична чревна непроходимост механичен произход. Тя решава да лапаротомия до курорта. Възложени на сифон и хипертонични клизми, лека диета.
22 / X благополучие на детето през нощта е добре (тя не произвежда впечатление за сериозно болен). отпадъци Газа беше независими кашави изпражнения. Корем умерено подути. От време на време има перисталтиката целия корема, но това е по-силно изразено в дясната pupka- чу тътен в стомаха. Следобед метеоризъм, увеличено перисталтика, имаше спазми zhivote- дете е силно притеснени писъци. Бурни повръщане тъмна маса с неприятна миризма, "напомня на миризмата на гнил екскременти." Език доста сух. Ускорен пулс (130 удара в минута).
Поканени да съвет на хирурзи, както и в деня преди, наречена за частично субакутна чревна обструкция с локализацията на пречките в долния сегмент на глобата и горната част на дебелото черво. Той повдигна въпроса за лапаротомия. След сифона и хипертонични клизми коремни болки изчезнаха, намалява перисталтиката. Газове заминават. Детето уринирал няколко пъти. Общото състояние на пациента, а вечер след сън е доста задоволително, той ядеше заедно с наслада (кисело мляко и кафе с бисквити).

23 / X 37,3 температура. Общото състояние на сутрин и следобед благо. Газове тръгват, тя е независима стол. Леко подуване на корема, перисталтиката не се забелязва, той не се появи, а след гали корема. До вечерта, общото състояние на детето е същият, както през деня, но леко повишаване подуване на корема. След гали корема изглежда леко изразена перисталтиката горната лява част на корема и точно в pupka- тук има повишена устойчивост на коремната стена. Температура част 37.3.
Тъй като чревната пропускливост нарушения симптомите продължават, хирурзите са установили, че е необходимо да се прибегне до лапаротомия в следващия ден.
Манту тест е отрицателен. Рентгенография на гръдния кош: умерена фиброза в десния бял дроб корен.
24 / X дете прекарал нощта тихо. Сутрин и следобед общото състояние е доста задоволително. Патологичните явления от стомаха същите, както в деня преди. Въпреки това, от 18:00 имаше болки в областта на корема. Общото състояние на детето се влошава веднага: безпокойство, но когато болката утихне, детето пребледня, чертите на лицето му се прищипват, очите изрисували светилниците. Изтеклият подуване на корема, тежко перисталтиката в цялата част на корема. Напрежение коремната стена. Многократното повръщане жлъчката. Газове не излизат. Сифон клизма не облекчаване на положението. Pulse ускорен, слаб пълнене. Диагнозата: пълно запушване на червата.
Хирурзите поканени на болните, призоваха за спешни случаи лапаротомия. В 22:00 лапаротомия извършва. С откриването на коремната кухина разкри следното: цялата тънките черва, но в началото на неговия отдел, драстично подути, цианоза. Чревна Loop opayany взаимосвързан множествена планарни spaykami- на много места чревни примки образуват примка "пушка". Един от бримките на тънките черва е заварена към kishke- сигмоидна в други части на дебелото черво, без патологични промени. Мезентериума на тънките черва подути.
За да изрежете множество сраствания трябваше да прибегне до eventration. Peritonization направи много области на тънките черва. След дисекция на сраствания, усукването и заклещена чревни примки са изправени, тънките черва бързо започна да се върти розово, а скоро се нормален вид. Червата се промива с топъл физиологичен разтвор rastvorom- извършва трансфузия krovi- 80 мл прилага интравенозно 100 мл физиологичен разтвор с епинефрин. Но за да се избегне катастрофата все още не е възможно: 45 минути след края на операцията не е шок за разпадането и бебето умира. Изглежда, че в случай на срив на дълг, от една страна, в дългосрочен план токсичността, имаше едно дете с подостро течеше частично запушване на червата, а от друга - заболеваемостта на операция, изявен в педантичен дисекция на множество планарни сраствания.

 Но, разбира се, това е особено травмиращо за детето eventration. Многобройни сраствания в коремната кухина, които са причина за задушаване обструкция на тънките черва, вероятно, образувани при детето в резултат на миокарден инфаркт, но остава неразпознати peritonita- накрая, очевидно, да се изпълнява едновременно с това на пневмония, които наскоро дете (вторичен пневмококова перитонит ).
Таблицата показва историята на заболяването, което може да бъде скрито в своята клинично протичане на дете от ранна възраст постепенно развитие на обструкция на червата със слепващи перитонит. Докато сраствания между чревните повторение не е правилно уплътнени - дете от доста време, е имало само частично запушване на характера на черво задушаване, придружено с много неясни клинични симптоми (не са наблюдавани история на детето от време на време не остър коремни болки, последвано от повръщане). Когато еластична, диарични шипове нарушение на чревни бримки понякога се намалява или увеличава, с други думи, за време се наблюдава преходно явление, а освен това частично запушване на червата. В крайна сметка, чисто sgrangulyatsionnye волвулус сложно явление - има пълен, устойчиви нарушение на чревна обструкция. От тази гледна точка на пациента започва бързо да се разработи клинична картина на остра чревна обструкция с остър коремна болка, повръщане, метеоризъм значително, мотилитет, забавено изхвърляне на изпражнения и газ и явления обща токсичност. Докато пациентът има само частично и временно запушване на червата, освен това, клинични заболявания на чревната пропускливост е неясно изразени и следователно диагноза и представя значителни трудности. Ето защо един лекар установява диагностициране на апендицит в едно дете, а другата - хранително отравяне със симптоми на гастроентерит. В частично запушване на червата като погрешно и, освен това, противоречиви диагноза често се случва. Непълно нарушение заклещена чревната пропускливост произход за времето, могат да се движат както безсимптомно напълно скрити патологично състояние. Това става в случаите, когато препятствието е все още малък и когато най-еластични шипове са все още такава компресия на мезентериума - нервите й и кръвоносни съдове, за каквито и да било големи нарушения на кръвообращението и храненето на чревната стена, с всички произтичащи от това последици, под формата на поява на болки в корема, повръщане , появата на симптоми на общо токсемия, некроза, гангрена на червата и дифузно гноен перитонит.

Първата и само клинично проявление на частично запушване на червата може да бъде повтарящи коремна болка, придружени с повръщане (както се наблюдава в този пациент). Фактът, че частично нарушение на чревната задушаване напречно произход (стрес - задушаване произход) дразнене на червата нервна система, степента на компресия на кръвоносните съдове на чревната стена и чревни заболявания на кръвообращението не е постоянна. Когато еластичните чревни сраствания прищипване и следователно компресия на съдове и нерви чревната стена понякога намалява или увеличава. Така задушаване явление може да се увеличи, така че исхемия и enterostenoz черво част, която клинично явни пристъпи на болка в корема.
В клиниката, преходен, частична чревна непроходимост обикновено се появяват само отделни симптоми илеус. Най-честите от тях са периодично повтарящи се, че не е много интензивна болка в корема, газове, ограничен и ограничена подвижност. Ето защо всеки път, когато има педиатър помисли за възможността за непълно преходна исхемична чревна проходимост при малки деца, то трябва преди всичко целенасочено се провери за тези симптоми.
наръчник SD Търново "Детство хирургия" The гласи, че "... клиничната картина на прищипан илеус при деца е същата като при възрастни." Това категоричен изявление, и, освен това, изразено в твърде общи условия не може да бъде удължен до цялата клиника задушаване обструкция при кърмачета. Ако имаме предвид само коремни симптоми на задушаване запушване на червата, вярно е, че те са най-малкото дете са същите, както при възрастни. Що се отнася до клиничната картина като цяло, тя е в детето значително се различава от клиничната картина на прищипан илеус в възрастен пациент. В бебе с стеснени обструкция черва са склонни да се появяват бързо явления с обща токсичност. Токсичен синдром се появява още преди това препятствие червата усложнява от гангрена на червата и перитонит.
Пример за това е историята на заболяването на детето даден по-горе с чревна непроходимост, възникнали въз основа на самозалепващи перитонит. Когато детето е на операционната маса, той вече имаше токсичен синдромите между лапаротомия не намери чревния гангрена или peritonita- има само значително смущение на малкия циркулацията черво кръв, бързо изчезва след изправяне усукани и заклещена чревни примки.
По този начин, в клиниката на задушаване обструкция и волвулус при кърмачета голям място заето от феномена на обща токсичност с функционални разстройства на много органи и физиологични системи с метаболизма нарушение на сол и намаляване на общото реактивността на детето. Синдром на токсичен под формата на споменатия механичен илеус бебе повтаряне клиника ентерално токсичност е до голяма степен неясен коремните симптоми на чревна обструкция. Така педиатър може лесно да се предотврати диагностични грешки чрез създаване на пациент с чревна непроходимост диагноза на ентерално или парентерално токсичност. За да се покаже как са там, диагностични грешки, ще дам един незабравим история.
В клиниката 18 / IX се прехвърля от болница новороденото 5 дни от живота с диагноза на токсични и септични условия. Детето е родено от силен здравословен roditeley- тегло при раждане, 3050 В първите 4 дни на живота като цяло състоянието на детето е добро, нормална температура, взе активно в гърдите. Но на 5-ти ден (18 / IX) на сутринта е имало повръщане жлъчката. През деня тя се повтаря няколко различни столове в този ден was- детето показва значително безпокойство, на гърдата на майката да суче вяло, неохотно. нормална температура. Вътрешните органи педиатър родилен дом не патологични промени са nashel- пъпна връв сухо. Детето в следобедните часове е прехвърлен в детската болница с над диагнозата. Трябва да се отбележи, че по време на заболяване на детето в дома за стари хора с други деца не са имали никакви инфекциозни заболявания. В първия етап на проучването на бебето по време на получаване (18 / IX в 19 часа) след клиниката открити.
Общото състояние е доста задоволително, съществува известна загриженост. Тегло 2560 понижено тъкан тургор, кожата chistaya- в пъпната връв на кръга има ограничен, под формата на венче, леко зачервяване на кожата. Беше установено, че сърдечно-съдовата система и белодробни патологични промени. Коремът е мек, леко подути. Чернодробна определя 2-2,5 см под крайбрежната dugi- далак подава от по ребро арка 1 см. Менингит симптоми не. Лигавиците на устата и фаринкса без патологични промени. Повръщане, наблюдава детето в родилния дом, в клиниката не е povtoryalas- стол.
Детето остава в болница 5 дни. Общото състояние на всички времена е доста задоволително, нормалната температура. Безпокойство, наблюдавано в първите дни на престоя на детето в болницата, по-късно изчезна. Гърдата смучене активно, имаше нормален стол, повръщане дори не беше веднъж. Симптомите на токсичност otsutstvovali- патологични промени в гръдния кош е намерено. Коремът е мек, bezboleznennyy- леко подуване на корема се наблюдава само през първите дни на престоя в клиниката. Частично dermahemia обиколка пъпната открива при първото изследване, скоро изчезна. Когато рентгеново са наблюдавани отклонения.
Кръв анализ (19 / IXJ: Hb, 100%, ER 6,020,000, 14,200 литра, с 23%, ...
д. 5% lymphs. 69%, пн 3% - ESR 10 мл на час. Урина, без патологични изменения.
Пеницилин, определеното дете допускане ден, два дни по-късно бе отменена поради липса на доказателства.
По този начин, патологични явления, породени от остра новородено появи многократно повръщане с жлъчката, малко подуване на корема, тревожност, летаргия смуче гърдите. Тези патологични явления се различават преходност - те изчезнаха толкова бързо, колкото е възникнало. Истинската природа на заболяването е установено, със задна дата в бъдещето - след 3 месеца, когато детето болен отново паднаха и в тежко състояние влязъл в една от детската болница на град болници.
От историята знаем, че едно дете над 3 месеца многократно е подновено същите явления са наблюдавани през първите дни на живота си, това е. Д. На моменти настъпили под формата на повръщане, придружено от обща загриженост, столът остана нормално. Дете, а за рецидивиращо повръщане няколко пъти в болницата. Повръщане лекари болници и клиники pilorospazme обясни. Лечението се извършва в съответствие с тази диагноза. Последният път, когато там беше повръщане 12 / CI (детето е на възраст 3 месеца) - това се повтаря 3-4 пъти на ден. Председател в първите 5 дни беше все пак рядко, но диспептичен характер. С 17 / XII (от шести ден от болестта), забавяне пристъпи столове. През цялото време имаше упорито повръщане предимно жлъчката. Детето спря да вземеш гърдите, губи тегло, общото състояние все повече се влошава, е престанал да отговаря на околностите. С диагнозата на диспепсия и токсично състояние 17 / CP (на 6-ия ден на заболяването), детето е изпратено до Детска болница клиника.
По време на първия преглед в болницата, детето е в тежко състояние, околните не реагират изостряне чертите на лицето, очите хлътнали, очите, които търсят в космоса. Кожата е бледа с земен нюанс. Подкожно слой е почти отсъства. Лигавицата устата suhaya- фонтанела потънал. Тонове учебни сърце. От страна на белия дроб са открити патологични явления. Подуване на корема, болезнени при палпация, видима перисталтика. Черният дроб се изпълнява в 1,5 см под крайбрежната граница. Честото повръщане жлъчката. не е имало стол. След завършване на проверка на детето, лекар-интернист стигнах до заключението, че детето страда от раждането pilorospazme, а сега тя има токсично състояние. Целеви чай диета в продължение на 18 часа, разтвор, съдържащ глюкоза подкова инфузия на Рингер, sintomitsina.
На следващия ден (18 / XII) на детето е прегледано от консултант педиатър, който заяви по същия начин, като лекар-ординатор. Детето е в много тежко състояние не отговаря на заобикалящата ги среда, изглежда замразен, гледайки в една точка. Тремор напусна дръжка. Честото повръщане на жлъчка, на стола не го прави. Кожа с землист-сив нюанс. Резкият спад на доставките. Лигавицата сухота в устата, потъналия фонтанела, цианоза в назолабиални триъгълник. Недостиг на въздух, повишена прибиране на междуребрените мускули. Ъгъл на лявата раменна лопатка в ляво под мишниците подслушвани глоба балон и krepitiruyuschie хрипове. Задъхан. Сърдечни тонове скучен, монотонен. Подуване на корема, видима перисталтика. Черният дроб се подаваше от крайбрежната арката до 1,5 см. ZEV без никакви отклонения от нормата. Когато се натисне върху трагусът на бебето лявото ухо плаче.
Заключение: токсична състояние, най-вероятно, на базата на общата теория на относителността-antrita. Малък фокусно пневмония.
Отоларинголог, който беше поканен на допитването, не намери детето няма клинични прояви, говори за otoantrite.
Детето беше показан хирург (но историята не е точна индикация за мотивите, които са довели лекаря да се консултирате с лекар).
Отбелязвайки, че детето повръща настъпили периодично, тъй като първите дни на живота, и че особено в болницата, той е бил третиран с атропин, хирургът следва данните, обобщени изпит си: "Детето е повръщане жлъчка, на стола не беше вчера. Дете недохранване драстично, обезводнени. Черти на лицето са остри, слаб вик, езика доста сух. Belly разширена още няколко в горните раздели. На палпация на корема е мек. Видим перисталтика. Черният дроб е увеличен. "
Въз основа на тези данни, хирургът до заключението, че на детето заедно с токсични държавата може да се предположи, стеноза на пилора. В материала си в историята на 20 / CI (в деня на смъртта на пациента) казва, че "детето е било в критично състояние. Зеницата отговор липсва, пулса не е осезаем, са млади глухи сърдечни, студени крайници, дишането е плитко, аритмия. Почти непрекъснато rvota- бълвоч цвят на утайка от кафе, с добавена чиста кръв. Подуване, коремна пържола напрегнати (относителни перисталтиката не указание). Стол недействащи анурия. В 14:00 детето умря състояние на дълбока токсичност, когато се увеличава слабост на сърцето.
Клинична diagnoz основната -pilorostenoz- пареза kishechnika- малко фокусно pnevmoniya- недохранване. Съпътстващи заболявания: токсични състояние- рахит.
Както е показано от аутопсията, йеюнума, която има рязко стесняване на лумена е свободен от лигавицата soderzhimogo- тъмно червен нея, гладка и лъскава. Илеума драстично подути, протегна газ и течност маса цветове- жълто мазен лилаво-синкав, блестяща, гладка. Мезентериума на тънките черва подути.
Патологична диагноза: първичен - вродена аномалия на развитие - стесняване на лумена на йеюнума. Усложнения: волвулус малки чревни примки около корена на мезентериума при сливането на kishkn илеума в дебелина. Изчерпване.
Така че, в този случай бяха направени две диагностични грешки: първо, едно дете с обструкция на червата погрешно диагностицирани с стеноза на пилора, и второ, токсична състояние, причинени на детето въз основа на чревна непроходимост, беше разпознато като независим, съпътстващи заболявания ,
Представено медицинска история е поучителна не само като пример за диагностични грешки в клиниката на чревна непроходимост, но и като добър пример за клиничната картина и клиничното протичане на илеус, причинени на 3-месечно дете въз основа на вродени аномалии в развитието на тънкото черво (деца на първите месеци от живота, различни аномалии на стомашно-чревния тракт Това е най-честата причина за чревна непроходимост).
Периодично се появяват в детето от първите дни на живота си, повръщане и метеоризъм е придружен от тревожност, предполагам, че това е резултат от време на време възникват и прави кратко работата волвулус и непълна нарушение на чревната проходимост (неуспешен форма на илеус). През цялата история на заболяването при детето не болки в корема, най-малко изразен. Тя трябва да се разглежда като една от функциите на случаите на чревна непроходимост. Липсата на болка в областта на корема е създал някои трудности в диагностиката, както и периодично има дете повръщане е източник на голяма диагностична oshibok- тя погрешно разпознат като симптом на клиника лекарите pilorospazme. Лекарите същата болница, при спазване на детето в последните дни на живота си, отиде още една крачка напред по пътя на погрешна диагноза чрез определяне на пациент с диагноза стеноза на пилора като основен заболяване. Токсичен същото състояние, за което детето е приет в болница, бе счетено за независим коморбидност, докато в действителност то е по отношение на патогенните чревна непроходимост се дължи, т.е.. Д. е един от клиничните прояви на чревна непроходимост.
Такава диагностика грешка не може да се приеме като неизбежни и напълно оправдани обективни диагностични затруднения. Истинската причина за тези грешки, все още не трябва да се признае на обективните трудности в диагностиката (да откаже да ги напълно е невъзможно, тъй като те се състоя), както и че след няколко грешки имаха възможност да провеждат диагностичен процес.
Първата грешка методичен характер е, че той не е бил правилно разбран история на пациента. Лекарите наблюдават детето - Това важи и за лекари клиники и болници при лекар, - не се опитват да се учим от водещата идея за припомняне на данни - от правото на строеж, водещата хипотеза за по-нататъшно изследване на пациента. Клиничната картина на пациента, от историята, не отговарят на клиничната картина pilorospazme и най-вече от стеноза на пилора. Първите признаци на патологични процеси обикновено се появяват не по-рано от 2-3 седмична възраст, и само в редки случаи - в първите дни след раждането. Повръщане при деца, както знаем, се появи на петия ден от живота и са спрели в рамките на няколко часа. Такова епизодични повръщане нехарактерно pilorospazme и особено пилорната стеноза. В бъдеще, в продължение на 3 месеца, детето е било многократно повръщане (често на жлъчката), но бързо спря като за първи път. Такова епизодични пароксизмална поява на повръщане и за болести отново са необичайни piloraspazmu и стеноза на пилора. Повръщане при pilorospazme и стеноза на пилора има специфична функция, която повърнатото изхвърлен с голяма сила устата фонтан ( "повръщане чешма"). Както се вижда от историята, повръща детето не са имали такава функция.

Накратко, историята дава основание да се смята хипотезата за pilorospazme и pilorootenoze малко вероятно. Но веднага след като тези хипотези са били пуснати напред, тогава ние трябва да ги тествате и да се докаже чрез намиране на това дали други симптомите на пациента pilorospazme и стеноза на пилора. Но това не е направено, това беше втората грешка в ущърб на правилното изграждане на диагнозата.
Той обръща внимание на много интересен факта, че в последните дни от живота на детето, когато е бил в болница, лекар, консултант педиатър и консултант хирург, държейки в медицинската история на техните клинични наблюдения, се предполага, че те описват клиничната картина чревна обструкция. Дневникът на заболяването се повтаря всеки ден, че пациентът е имал метеоризъм и перисталтиката, беше подчертано, че закъснението се stula- подробно описва синдрома на токсичност с изразени симптоми на дехидратация, така характерни за токсичност, възникващ илеус механичен произход.
По този начин, лекарите в болницата не могат да бъдат обвинявани за безгрижие: те открили дете всички основни симптоми на чревна непроходимост и да опише по-подробно клиничната картина на болестния процес в историята на заболяването, както и диагнозата на илеус между тях все още не е установена. Както се казва, "от дърветата не виждат гората." Такава ситуация конфликт в диагностиката е създаден така, че лекарите подценява симптомите на чревна обструкция намерени в bolnogo- в същото време те са предубедени използва тези симптоми като симптоми на пилора стеноза и токсичност - токсичност като се предполага, че е независим от съпътстващи заболявания.
В третата глава посочва, че подценяване и надценяване на симптомите настъпи главно защото в клинично проучване на пациента се простира ограничен брой работници на диагностични хипотези. Изградете един от хипотези като тази хипотеза без никаква проверка и заверяване на диагностичната стойност на крайната продукция, лекарят минава симптоми сам, докато други започват да се тенденциозно се тълкува в светлината на неговата хипотеза. Така постепенно, дори и по време на клинични проучвания, често възниква диагностична грешка. Това се случи в случай на диагностични грешки анализирани.
След първоначалното поемане на otoantrite и парентерално токсикоза не е потвърдено в проучване на пациенти Отоларинголог, допълнително само два работни хипотези са предложени: един - на пилора стеноза като основното заболяване, а другият - токсичен състояние като свързаните заболявания. Ръководейки се в проучването на пациентите, само тези работни хипотези, лекарите в болницата не спират вниманието си към тези специфични симптоми на чревна непроходимост като изхвърлянето на фекални задържане, подуване на корема и перисталтиката, те подценяват тези симптоми в изграждането на диагнозата. Те се подценява и фактът, че терапевтични интервенции за борба с exsicosis не са имали някакъв положителен ефект. Токсичен същото предубедени състояние разглежда като отделна болест.
Болничните лекари правят друг голям пропуск в диагностичния процес: те са. не направи задълбочен диференциална диагноза. В диференциалната диагноза би трябвало лесно да разкрива провала на хипотези, които са довели до преоценка на цялата клинична картина се наблюдава при детето, и на тази основа да се изгради нови хипотези.
пилорната стеноза клиника и картирани е описано дори специфичен симптом на тази форма на заболяването, за улесняване на диференциалната диагноза - 1) повръщане фонтан 2) перисталтика на стомаха, 3) значително забавяне евакуация на храна от стомаха, и 4) абдоминално прибиране, 5) често се определя чрез докосване уплътнена и удебелени пилора, 6) фалшив запек, 7) измършавяване дете.
Клиничната картина се наблюдава при детето, то не е имал нищо общо с pilorostenoza- на клиника само да говорим за сходството на някои симптоми, но приликата е много далечна. От друга страна, клиничната картина на детето са представени напълно симптом характеристика на третия етап механичен илеус (илеус по време на нарушението и не се подува). Тя е пропита с мисълта дълбоко за това, че има два вида ентерално токсичност - това беше обсъдено по-рано, но можете да кратко повтори още веднъж: първичния ентерално токсикоза като относително независим нозологична форма (токсична диспепсия) и ентерално токсикоза вторичен произход, възникнали в някои патологични процеси, характеризиращ се с морфологични промени в червата (инвагинация, илеус време на задушаване и волвулус, дизентерия, токсемия на късната фаза, червата некроза в алергия можно промени в съдовете bryzhzheyki).
В заключение на тази глава е важно да се спомене, че при кърмачета често педиатър се справят с динамичен запушване на червата - с функционално илеус. Функционални нарушения на чревна непроходимост може да бъде пълна и nepolnym- то обикновено се появява в резултат на чревна пареза или парализа на различни тежки заболявания - пневмония, гноен перитонит, токсикоза и т.н. Често механичен илеус сложно функционално илеус, когато един патологичен процес се ламинира .. друг. С появата на функционална обструкция на клиничната картина на основното заболяване се обогатява от ново, необичайно за него simptomami- като токсични ефекти, а ако последният вече са били наблюдавани при пациент преди, с динамично развитие илеус те се усилва. Всичко това значително усложнява диагнозата на основното заболяване.
Когато функционална ileuse обикновено се появява значително подуване на корема, чревна перисталтика изчезва в случай на общо разрушаване на чревната пропускливост е забавено стол и минава газове. За динамичен чревна непроходимост винаги трябва да помним, за всеки отделен случай на тежко протичане на заболяването при всяко дете.

* При тези патологични процеси разрушават чревната бариерна функция на чревната бактериална токсини и храна влиза в кръвния поток и да причинят феномен на обща токсичност.