Диагностични грешки в инвагинация на клиника - Причини за диагностични грешки в педиатрията

Глава седма
Диагностични грешки в инвагинация на клиника
Инвагинация при децата се среща най-често през първите две години от живота си.
Обикновено, тънките черва се въвежда в слепите - 82% 1 (invaginatio ileo-coecalis).            
Indigitation е един от различните проявления на дискинетични разстройства на стомашно-чревния тракт при деца - разстройства, свързани с анатомични и физиологични характеристики на детето. Най-близкото, непосредствената причина за инвагинация е спазми на тънките черва cokraschenie кръгъл мускул. Когато перисталтична вълна достигне червата еластична част редукция, последният е постепенно започва да се утвърди в червата на препокриваща. Потрепвания черво кръгови мускули възниква под влиянието на различни причини, действащи върху централната и периферната нервна оборудване- SD Ternovskii подчертае, че фактор за изпълнението на червата при кърмачета, е значителна дължина на мезентериална тъкан (ембрионалното тип) и по- Ето защо, на мобилността на сляпото черво, отколкото при деца след една година.
Произходът на инвагинация значителна роля, изпълнявана от възпаление на червата. Например, когато дизентерия инвагинация може да възникне като вторичен процес по време усложнява дизентерия. Предпоставка за появата на инвагинация в дизентерия е, нарушаването на моторното функцията на червата (спастични явления, подвижността разстройство).
Причини за инвагинация включват: чревния дивертикули, свободно окачена в коремната кухина, полипи на тънкото черво, тумори, апендицит. Съобщение инвагинация с всички тези болестни състояния могат да се счита за напълно установени.

 Клинични и експериментални изследвания DA Arapova, AN Шабанова, S. D. и Н. Е. Ternovsky Сурин, Chuhrienko P. D. и др. Даде пълна база признават, че илеус среща в тези клинични явления като токсични симптом с церебрална явления, сърдечносъдови заболявания, удар, играе важна роля при патологични промени в нервната система рефлекс произход от централната. Клиничната картина на чревна обструкция при кърмачета е богати функционални разстройства, външния вид и лекота тяхната висока степен на експресия (пример е токсичен симптом). Това е до голяма степен се свързва с физиологична незрялост на по-високите части на централната нервна система при деца на тази възраст.
H. Мондор след описва в своята "спешна диагноза" клинична картина черво инвагинация при кърмачета (най-подробно, може да се каже, класическата описанието на инвагинация при бебета клиника е в откъси). "Детето, досега напълно здрав ... изведнъж бледа, започва да крещи, Sucitu крака, меандри, лежи на една страна, валцувани пачка, пълзи на четири крака на леглото, сълзите му 2-3 пъти, той извиква всички по-силни, всички бледнее още ... болката е първият симптом. Те са осеяни, завръщането им се отразява във всички малки, страдащи същества: лицето му се пази от страх и страдание, крясъци му плашат другите ... Тези болки разрушават бебето и той заспива между две припадъци, но интервалите стават все по-кратки: 10 минути , след това 5 минути. Все пак, това се случва, че понякога те се удължава, а след това детето да има време да вземете обичайната си вид: това е една от почват хълмове, толкова опасно в спешна операция. Трудно ли е да се позиционира на лекар! Родителите се укоряват, че ненужно се страхуват. Те си мислят, че детето вече е възстановен ... Докторе, а напротив, винаги трябва да се изчака най-лошото ... той трябва да бъде съден за болестта на припадъци, а не от периоди на спокойствие болката. Как може един лекар веднага се сещат за запушване на червата? Повръщане е много малък, и то не fecaloid няма забавяне, пълна с изпражнения и газове и подуване на корема не ... но това е симптом, който трябва да бъде отворена за него, с какво си имаме работа и диктува решението. Това - чревен кръвоизлив. Това - основната характеристика ... Това е основна характеристика ... Той не трябва да се разбира буквално изразът "чревен кръвоизлив" - се въвежда до объркване. Често е много малък, че е необходимо да търсите в пелени. Понякога е по-малко кръв оцветени слузни смесва изпражнения, или без него. Ако памперси още няма следи от кръв и започна бурно атаки принудени лекарите се опасяват, въвеждането на червата, той трябва незабавно да се направи ректално изследване, кръв не показва външната страна, е необходимо да отиде да я посрещне. Изследването трябва да се направи с изключително внимание, тя ще даде на лекаря какво му е липсвало - неоспорим знак: на пръста ще бъде кървава слуз.
Болка атака трае 15-20 минути с invaginations, се състои от отделни краткотрайна болка ohvatok 2-3 минути. Следователно болката по време на атаката не е еднакъв в своята интензивност: тя е отслабена за кратко време, след това отново се усилва. Това е особеност на атаката на болка при invaginatsii- трябва да се каже, че се увеличава перисталтиката (tipichnyy- знака на чревна непроходимост) в изпълнението на червата при кърмачета често се среща само в първия ден, в бъдеще - когато инвагинация сложно paretic илеус, има значителен метеоризъм перисталтиката и изчезва. Когато инвагинация при кърмачета отсъства често перисталтика. Стомашни в началото, докато той развива перитонит, остава мека, дълбоко чувство на добре достъпен (без болка атака).
В хода на възходящото дебело черво, обикновено в десния горен квадрант, а след това в лявата илиачна област, както и да бъдат по средната линия, под пъпа, на мястото на въвеждане се определя kolbasovidnoy форма intussusceptum, болезнена при допир, леко да се движи. Различни автори дават не е съвсем същото описание invaginata-, например, L. Ramon това като тяло "под формата на удължен наденица ... доста твърдо вещество." H. Мондор заяви, че "туморът не е много болезнено. Тя може да се палпира, без да причини на детето вик. " SD Ternovskny пише, че "болезнено подуване, мека еластична консистенция и по-мобилни." По-скоро, intussusceptum в различни случаи изглежда да се докоснат по различен начин. Това зависи от изпълнението, тежестта на спастична явления, морфологични промени в чревната стена.
С прогресирането на intussusceptum на болестен процес започва да се определя в лявата половина на корема, в областта на сигмоидния колон. В този случай, ректално изследване пръст invaginated възможно да се изследва и спуска в долната колона отделя част на тънките черва. Много често при ректално изследване глава intussusceptum не е определено, но с две ръце често е възможно да се изследва чревен възел сондата intussusceptum основната част под формата на повече или по-малко обемисти тялото. Ректално туширане с инвагинация открива още един знак, който има голямо значение в диференциалната диагноза: в случаите, когато инвагинация развива пълна чревна непроходимост, на дебелото черво е празна, без съдържание на фекалии (изпразните симптом на червата). В допълнение към зацапване - един от най-важните симптоми на инвагинация - пръст се откриват в продължение на няколко часа, преди да се показват независимо от ануса. И тези "няколко часа" с инвагинация играят огромна роля в съдбата на пациента.

Видео: Radiowave хирургия за лечение на гинекологични и хирургически патология

 1 Op. от Мондор.                                                        

Ако едно дете с инвагинация не е извършена спешна операция, а след това в следващите няколко дни, или дори на 2-ри ден тя неизбежно се развива картината на тежка токсикоза: изостряне чертите на лицето, потънали очи, тъмно сив цвят на кожата, сухи лигавици, олигурия, често повръщане, непрекъснато освобождаване на кръв от гангренозна миризма на дръжката. No-Go дупки, подуване на корема, слаб пулс, прострация ... За тази клинична картина, ако перифразираме няколко думи H. Мондор, можем да кажем, че това е - не само на изпълнението на червата ... това - гангрена заклещена херния в рамките на причиняване на смърт на дете поради токсемия и перитонит. В третата - последния етап от инвагинация, когато картината на дълбоко общата токсичност на затъмняване на съзнанието, за да открие детето от неговите поведение обидни атаки на болка не е възможно. Очевидно е, че по време на този период на заболяването при чувствителност дете тъпа болка. Наред с описаното клиничната картина на острите форми на инвагинация педиатри трябва да се наблюдава при бебета с инвагинация нарушение непълна чревна обструкция. В тази форма на субакутен инвагинация имат относително доброкачествен ход, всички събития се развиват по-бавно умерена температура, където отделните симптомите на заболяването са изразени по-ясно, отколкото в остра форма на въвеждането на червата. Въпреки пароксизмална болка в областта на корема - един от основните симптоми на инвагинация - има същия остър заплетен характер, както в остра форма, но светли интервали между атаки са по-устойчиви. Разпределение на кръв от червата в подостър инвагинация не може да бъде:-често се срещат само в кръв слуз в изпражненията. Такова krovjanisto-слуз, примесени с течност или каша стол. В подостър инвагинация гангрена на червата и перитонит, в сравнение с остър инвагинация се случва в по-късните етапи на болестта, започващ на 10.15.20 ия ден на заболяване. Поради това, при пациенти с дълго време няма никакви симптоми като подуване на корема и напрежението на корема, повръщане на фекални миризма, миризмата на гангренозен чревни секрети и общи симптоми на токсичност. Накратко, всички симптоми на заболяването в субакутна инвагинация възникнат постепенно и са представени в плоска форма. Трябва да се отбележи, че хирургичната интервенция,
предприети в продължение на 10 минути, или дори на 15-ия ден на болестта, често придружени с благоприятен ефект, често да се изразява просто disinvagination без червата резекция.
Клинични наблюдения принудени да разпознават при кърмачета съществуване на неуспешни форми на инвагинация, т. Е. форма, в който настъпва спонтанно разгъване intussusceptum. Заболяването започва по същия начин, както и в други видове от инвагинация. Детето изведнъж се появят силни коремни болки, придружени с бледност, има повръщане, той спира да вземеш гърдите. На същия ден или на следващия ден, болка атака може да се случи отново. След една или две атаки на болезнено възстановяване възниква: детето бързо идва при нормално състояние. Когато неуспешен форма на отделяне на кръв от червата и не може да бъде, това означава, че може да липсва един от основните (конкретни) симптомите на инвагинация, така че диагнозата на лека форма на болестта обикновено се твърди, но "по-добре - .. Пише H. Kleinschmidt, - допълнително време, за да се признае въвеждането отколкото да пропусне своя шанс. "
Това, което наистина неуспешен форма на инвагинация при децата, подкрепено от наблюдението на много клиницисти. H. Kleinschmidt, например, в една от своите творби се отнася до много интересно наблюдение Liitse Busch. В 12-годишно момче след тежка храна имаше силни коремни болки, повтарящи се през кратки интервали. Напрежение корема и анормален мотилитет е не се наблюдава кръв в изпражненията. Когато делото е извършена лапаротомия, пред очите на лекарите, присъстващи на операцията, се появи следната картина: на пациента в хода на тънките черва бързо стана многократно прилагане, които бяха разгледани веднага спонтанно. Нещо като че трябваше да гледам заедно с хирурзите в едно дете 3-годишна възраст с чревна непроходимост, които са възникнали въз основа на сраствания след перитонит. По време на операцията на детето в хода на тънките черва редовно поставя два имплантанта, че след няколко минути - един по един по своя собствена насилие. Г-н Kleinschmidt споменават няколко пациенти, развили клинична картина на инвагинация, където Диагнозата е потвърдена чрез освобождаването на кръв от kishechnika- с пациентите са се възстановили без използването на операция. Това предполага, че те са имали спонтанен разгъване на изпълнение.

За да се избегнат грешки в диагнозата на инвагинация, е необходимо да се знае точното диагностициране на заболяването може да бъде установена въз основа на какви симптоми и веднага след като в началото на развитието на патологичния процес. Точна диагноза за инвагинация се задава, когато клиничната картина на пациента се открива за определен симптом на инвагинация, и това не се случва преди 7-8 часа от началото на заболяването, но по-често - в началото на втората половина на първия ден от болестта, през 12-14 часа от началото.
Диференциална диагноза на инвагинация се основава главно на този симптом. Различни клиницисти го формулират в различни варианти.
Вариант Ombredanne: «1) симптоми на чревна обструкция, 2) отделяне на кръвта от червата".
Вариант. Naoreop: "1) плаче, 2) тревожност, 3) хематохезия".

Вариант Pulican: «спазми, повръщане, кървави изпражнения в едно дете, той е здрав".
Вариант MS: Маслов: ". 1) внезапно спазми коремна болка с повръщане, 2) лигавицата-опетняване .От чревната изпражнения без примеси, 3) сондиране, kolbasovidnoy тумор по време на червата, 4) липса на преминаване газове"
Ако внимателно да преценят възможностите за език специфичен симптом на инвагинация, че е лесно да се види, че всички те принадлежат към напълно оформени клиничната картина на болестта, както и че те характеризират много по-рано я етап. Това се вижда от факта, че във всеки от тези изпълнения включва симптом като krovjanisto-мукозен секрет от червата и симптомите се появява до 7 или дори по-рано, 12 часа от началото. Но за острата форма на инвагинация 7, а дори и повече от 12 часа са минали от началото на заболяването, това са периоди, когато процеса на заболяването в повечето случаи е много по-напреднали в своето
развитие. Следователно, диагнозата на инвагинация на комплекс от симптоми, които включват симптом на освобождаване кръв от червата не може да се счита за ранна диагностика. Освен това, нито един от горните варианти специфичен симптом не отразява клиничната картина на крайната стъпка инвагинация в етап, когато на пациента въз основа на илеус развие дълбоко токсикоза, гангрена черва и перитонит.
По този начин, без значение коя версия на текста на конкретния симптом на инвагинация вземем, отидете до него в диференциалната диагноза при пациенти с подозрение за най-ранните, от друга страна, на последния етап от инвагинация в пълен размер не е възможно.
Конкретните състави описани изпълнения симптом инвагинация може да се използва успешно в диференциалната диагноза само за тези пациенти, които инвагинация поети на височината на заболяването - на втория етап на патологичния процес. Мисълта ми е с тенденция към това, което е необходимо да се подчертае, клиничната картина на всеки етап от заболяването и формулира присъщ симптом-специфични, така че в диференциалната диагноза разчита на такива конкретни, конкретизирана за симптомите формулировки.
Настоящото ниво на знания в областта на клиники, инвагинация позволява да формулира три симптома: 1) за най-ранните етапи на патологичен процес, 2), за да се формира - развита клинична инвагинация картина (втори етап) и 3) за третия и последен етап на болестта - на етапа на крайно отишъл патологично процес.
Освен тези състави симптом голямото диференциално диагностична стойност, на които трябва да бъдат включени характер негативни симптоми, т. Е. комбинация от симптоми или симптоми, определящи хипотеза на инвагинация и изключват други коремни заболявания.

1. Симптом начален етап инвагинация.

1) изведнъж се появи, остри коремни спазми и повръщане, но в отсъствието на перитонеална simptomov- 2) бланширане детето по време на атака на болка;

1. голямо безпокойство;
2. липса на ефект на обща токсичност или слаба степен на тежест.

Не мога да настоява за строг спецификата на този симптом в болница много ранен етап от инвагинация, но все още е трудно да се обадя, различни от инвагинация има някакво заболяване, клиничната картина, която напълно да се повтаря всички тези симптоми. Когато едно дете е болно, този симптом е открита, диагнозата на инвагинация може да се разглежда много вероятна, т.е.. Д., граничеща с надеждна, точна диагноза. Въз основа на това, по-добре информирани презумптивна диагноза, лекарят може правилно и своевременно да се реши трудния въпрос за необходимостта от аварийно лапаротомия.
При инсталиране на диагностицирането на вероятна зараза от инвагинация, а когато в същото време в картината на заболяването на детето нямат симптоми, които показват, че са необходими неотложни хирургическа намеса (феномена на токсичност, симптоми на чревна непроходимост симптоми на предстоящото шок - бледост, тахикардия, спад на сърдечно-съдовата дейност, цианоза), можете да опитате консервативно лечение създаване на пациента най-задълбочено, безмилостен медицинско наблюдение, за да не изпусне появата на нови симптоми invagin ация. Ако е възможно след 2-3 часа пациентски клинични събития, които не ще намалее, и още повече, ако те са да расте, тя няма друг избор, освен да прибегне до лапаротомия, без да се чака най-важното по отношение на диагностични симптоми на инвагинация - разпределение на кръв от червата ,
По време на наблюдението на пациента лекарят не трябва да бъде в ролята на пасивен наблюдател: той трябва активно и целенасочено да се идентифицират нови симптоми на вероятна диагноза от инвагинация, колкото е възможно да се превърне в истински, или поне да увеличи вероятността от тяхното диагностицирането на вероятна зараза. За тази цел е необходимо да се използват всички диагностични възможности. Не забравяйте да разгледа кръвта да произвежда рентгеново, които могат да се открият много ранни признаци на чревна непроходимост. Когато рентгенови лъчи, ако се даде на пациента вертикално положение, е видимо натрупване на газ под формата на строителство на просвета с гладко дъно контур, образуван от хоризонталното нивото на течността се задържа в червата над пречка - над intussusceptum.
Ние не трябва да забравяме за такива прости методи на разследване, както хипертония клизма (50-100 мл). Ако не настъпи изхвърлянето на изпражненията след хипертонична клизма, това показва наличието на пълна чревна непроходимост. Хипертонична клизма има голям диагностичен значение и защото тя може да помогне открие рано кръвотечение от червата (в промивните може да се намери в кръвта вени или промивки под формата на месни помия), както и че - един от основните симптоми на червата специфично изпълнение.
Така симптом, характерни за ранния етап от инвагинация не може да постави точна диагноза на заболяването, но присъствието й в добре пациента оправдава въвеждането на диагностицирането на вероятна зараза на червата чрез премахване на такива заболявания като апендицит, холецистит. Факт е, че при тези заболявания често се наблюдава перитонеална явления. Въпреки това, при кърмачета с апендицит не се наблюдава моторно безпокойство: дете плаче тихо, понякога плаче от болка, той се държи нормално спокойна. Апендицит, остър перитонит бебето инстинктивно принудени да викат силно и вик, че да не причиняват силна boley- често дете стене тихо. Ето защо, остра болка при пациента, често остават незабелязани от Вашия лекар. В горния симптом комплекса има точно обратното комбинацията simptomov- голямо безпокойство на пациента и отсъствието на перитонеална знаци.

1. Симптом оформени клинично инвагинация (втори етап на инвагинация)

1. внезапни пристъпи на болка в корема, придружени с повръщане, обща безпокойство и бледност на детето;
2. лигавицата-кървава освобождаване от червата или екскреция чиста кръв, без синдром колит (липса тенезъм, гъвкавост и прекъсване на ануса);
3. присъствие kolbasovidnoy "тумор" в коремната кухина;
4. забавят стол и газове;
5. липсата на перитонеална явления;
6. появата на токсични тип синдром ентерално токсичност (вторичен ентерално токсемия).

Този симптом е строго специфичен (наблюдавано само с инвагинация), е типичен за добре оформени клинична картина на заболяването. Ето защо, когато пациентът е намерена такава комбинация от симптоми, червата въвеждане на диагнозата трябва да се смята за нещо безспорно. В остра форма на инвагинация обикновено, това е възможно през втората половина на първия ден от болестта, или дори малко по-рано.
Симптомите на отрицателен характер, включени в текста на този симптом, помагат да се изключи пациент, заболявания като дизентерия, апендицит, перитонит, гноен холецистит, обостряне на хроничен холецистит.
синдром на токсичност, срещащи се в клиничната картина на втория етап на инвагинация, може да доведе до погрешна диагноза токсичен диспепсия, но като диагностичен грешка е все още в резултат на повърхностно запознаване с пациента и плитко анализа на клиничната картина на болестта. Фактът, че симптомите на токсикоза в ентерално симптом инвагинация втори етап се комбинират с характерни симптоми като пароксизмална болка в корема, кръв екскреция от червата, незабавно освобождаване на изпражнения и газове присъствие kolbasovidnoy "тумор" в стомаха. Такава комбинация елиминира симптомите на основната форма ентерално токсичност и служи като надежден база за диагностициране на инвагинация.

III.Spetsifichesky симптом, третия, последен етап от инвагинация - етап от тежки усложнения:

1. изчезването на признаци на болка атаки (бурна реакция на двигателя изчезва, детето спира да крещи и плаче) -                                
2. инвагинация специфични симптоми (акцент кървене маса на червата, в присъствие kolbasovidnoy "тумор" в стомаха при палпация, определяне intussusceptum при ректално изследване и др ...);
3. чревна непроходимост явления (забавяне стол и преминаващите газове, перисталтиката на червата симптом празен, и т.н. ...);
4. симптоми на перитонит и гангрена на червата;

5) токсичен вид синдром ентерално токсичност (вторичен ентерално токсемия), синдром на токсичен редуват-септични условия.
Този вид симптом на крайната стъпка инвагинация на всички патологии при кърмачета разпределени изобилие от органични и функционални симптоми (локални и системни). Това е симптом комплекс, състоящ се от специфичните симптоми на инвагинация, simpotomov чревен синдром на запушване токсичност, симптоми на перитонит и гангрена на червата.
Насоките за детска хирургия и при специални проучвания по въпроса за инвагинация, постоянно насочва към възможността за погрешна диагноза на пациентите дизентерия с инвагинация. Известия на хирургично отделение на болница за деца. Русакова, разработен от VA Kruzhkov се каже, че диагностични грешки са наистина доста често срещани в практиката на педиатрите. Според VA Kruzhkova, най-честата диагностична грешка в инвагинация на клиниката е погрешна диагноза на дизентерия. От 72-те пациенти с инвагинация, преминал през хирургично отделение на болницата, за да ги. Русакова, в течение на определен период от време, 39 пациенти (54.1%) са дошли в болницата с диагноза дизентерия. VA Кръгове подчертава, че пациенти с инвагинация, в който първият педиатър погрешно е с диагноза дизентерия, характеризираща се с покойния пристигането на хирургично отделение, и следователно, по-късно хирургия.

Причината за създаването на дизентерия погрешна диагноза при пациент с инвагинация са slizistokrovyanistye освобождаване от червата. Педиатрите често трябва да гледат малки деца с остра дизентерия, които имат значителен примес на кръв в изпражненията в първите дни на заболяване. На срещата си в моята практика пациент с инвагинация по време на периода на заболяване, когато той се появи slizistokrovyanistye освобождаване от червата, която е педиатър често твърди, по аналогия, че пред него един от пациентите с остра дизентерия, чийто стол се произнася хеморагичен характер.
Можете със сигурност да кажа, ако инвагинация приема за дизентерия, това показва, че докторът не се е занимавал с подробно изследване на пациента, и не се прави подробно диференциални diagnostiki- присъствие krovjanisto-слизестата секрети от червата (присъствието на един симптом), защото това беше достатъчно, за да се установи с диагноза дизентерия. Спомнете си, че освобождаването krovyanistoslizistye от червата с инвагинация възникне в стадия на заболяването, когато вече има и други симптоми на инвагинация, а когато всички конкретния симптом на заболяването е ясно обозначени, което позволява надеждно изключени, заедно с други заболявания и дизентерия.
Ако накратко на някои от детайлите на диференциалната диагноза на инвагинация с дизентерия, че е необходимо да се подчертае следното: дизентерия, колко бързо е без начало, има не е изцяло същото миг началото на заболяването и на пароксизмална остри болки в областта на корема, както и в инвагинация. Освен това, в инвагинация, поне в първите дни на заболяването, не е температурно повишение на дизентерия в повечето случаи на треска. Въпреки че инвагинация krovjanisto-слуз от червата, обаче не тенезъм, разпукването, давайки ануса, т. Е. отсъства синдром колит.
Можете да препоръчате педиатър това правило, когато той наблюдава кръв дете пациент е значителен примес в изпражненията, а освен това krovjanisto-слуз без изпражнения, производство ректално изследване направи. Както бе споменато по-горе, в ректално изследване често е възможно да се открие пръст intussusceptum главата или сонда с две ръце проучване на самата чревния линия intussusceptum. В coprogram пациент с инвагинация не преобладаващите левкоцити като дизентерия и чревни епителни клетки (този симптом посочи Ternovskii SD). За да се избегне повторение, аз няма да говоря тук от тези специални диагностични методи се прилагат във всеки случай на съмнение за дизентерия.
Така че, може да се каже, че с право се прави разлика инвагинация на дизентерия не е толкова трудности при всеки случай, да се говори за някакви особени трудности при диференциалната диагноза на инвагинация с дизентерия без причина. Ако педиатри често погрешно диагностицирана пациенти дизентерия с инвагинация, в повечето случаи това се дължи на недостатъчна или познаване на клиниката от инвагинация или непълна клиничното изследване на пациента, а често - и двете заедно.
Диагностика е значително по-сложни в случаите, когато се появи инвагинация при деца, страдащи от дизентерия. В такава ситуация, клиничната картина на дизентерия веднага рязко menyaetsya- отнема необичайно чист дизентерия характер симптоми инвагинация започват да излезе на преден план: пациентът има внезапни пристъпи на болка в корема, придружени с повръщане, голямо безпокойство, че има закъснение на един стол и минава газове. Тези явления и трябва да се получи един лекар да подозира, инвагинация при пациент с дизентерия.
Един добър пример за такова клинично протичане може да бъде invaginations медицинска история 7-месечно дете с ентероколит усложнява от инвагинация.
Момчето приета в болница 15 / XII. Според майка му, през седмицата преди това заболяване в детето наблюдава периодични воднисти изпражнения. В навечерието на влизането в клиниката 14 / XII майка даде на детето парче приготвена риба. Вечерта на същия ден, майката забелязали, че момчето е бледа и апатичен. През нощта детето повръщаше 4 пъти. Температурата се повишава до 38.3 °. След като имаше едно столче със слуз, няма кръв.
Момчето е роден в srok- тегло при раждане 3100гр, кърмени с допълнителни храни 6 месеца. На възраст от 5 месеца, детето е претърпял възпаление на белите дробове в лека форма. Бащата и майката на млади, здрави. Майката имаше две бременности и двете завършиха с доставка, нашият болен брат е здравословно. Съдържа момче чист.
При условие, допускане на умерена тежест. Бебе е малко напрегнат, но други се интересуват. Бледа кожа, чиста. Език покрити с бял цвят, доста сух. Лигавицата без отклонение от нормата. Особености повече посочили. Затлъстяване и тъкан тургор задоволителна. Лимфните възли са малки, изолирани, еластична. Детето има значителни признаци на рахит I степен. Сърдечни тонове са приглушени, леко ускори. В светлината на патологични изменения намерен. Belly малко подути, палпация определя от тътен в илеоцекалната област, не зейналата ануса. Черният дроб и далака не се увеличава. Натискането на Kozelki болезнено и от двете страни, няма секрет от ушите.
Това scatoscopy: изч жълт с малки количества от слуз, левкоцити се определя чрез микроскопия, 5-6 в зрителното поле.
Кръв Анализ: Hb 64%, НЛП. 4190000; л. 15300, yu.2%, п. 3%, р. 44% lymphs. 50%, пн 1% - ESR 40 mm за час.
Като резултат от първия преглед на дете лекуващ лекар заключи, че пациентът има леки изразени явления на токсичност може би инфекциозен характер, двустранен отит, рахит I степен. Пациентът е дадено лечение, стомашна промивка, диета, прекомерно pite- подкожно Рингеров разтвор, съдържащ глюкоза и ушите - горещ компрес. До следващата сутрин състоянието на детето се е подобрило до известна степен. Повръщане не беше един стол 2x жълт с едно докосване на зеленина и слуз. Коремът няколко подута, чувствителни към палпация. Анусът не е зейналата.
Вечерта на същия ден в 18 часа на дежурния лекар е отбелязано рязко влошаване на състоянието на детето. Момчето извика тревожно се прояви. След хранене е повръщане. Стол веднъж, воднисти, с: смес от зелено. Сърдечни тонове са приглушени, тахикардия. На палпация трагусът - неясно болка. Наречен konsultant- Отоларинголог диагностициран момче двустранно катарален отит и назначен йонофореза. До сутринта на състоянието на детето продължава да се влошава. Момче прекарал нощта неспокоен, плаче, усукване на главата, извика: "Краката suchil". явление токсичност интензивно. Яви бледа, akrozianoz, цианоза на устните. Сърдечни тонове са приглушени, тахикардия. Дишането плитка. 17 / XII в 8 часа и 45 минути при отглеждане на дете умира от явления токсичност.
Клиничната диагноза: първичен - инфекциозен колит, възпаление на средното ухо с признаци на токсичност. Съпътстващи заболявания: рахит 1 градус.
Патологична диагноза: първичен - катарален гастроентерит. Усложнения: двустранно катарална гноен otoantrit. Инвагинация по-ниска от илеум в сляп "черво предписването на 10-12 часа. Съпътстващи заболявания: рахит, дивертикул Meckel му.
Така че, в този случай позволява диагностична грешка - непризната инвагинация. Каква е причината за тази грешка? Само ако диагностичните трудности? Наистина, има трудността на диагностика, то е, защото инвагинация настъпила срещу разположение на пациента въз основа на гастроентерит токсичност и GR-antrita че прикрито клиничната картина на инвагинация и доведе доктора по грешен път фон. Рязкото влошаване на състоянието на детето след известно подобрение е бил тълкуван от влошаването otoantrita като гастроентерит продължи доста доброкачествени, и преценка на лекаря, не може да бъде причина за влошаването на момчето. Otoantrit бил пуснат в челните редици, а от това време няма симптоми и признаци не са били взети под внимание при разясняване на влошаване състоянието на детето. Бяхте клиничната картина никакви доказателства за най-малко заподозрян - да се предположи съществуването на едно дете инвагинация. Тези данни бяха. На първо място, рязкото влошаване на състоянието на детето, без насилствени прояви на гастроентерит и otoantrita след известно подобрение в навечерието на даване на лекаря правото да подозира някои трети патологичен процес. На второ място, внезапната поява на болка в областта на корема и силна загриженост дете са били достатъчни основания да подозира, инвагинация.
Медицинските документи е имало недостиг на наблюдения от този вид, като "бебето плаче, притеснен" или "нощта детето се нервност плач, обърна глава, &bdquo-suchil&ldquo- крака. " Медицинската история е пряк показател за появата на остри болки в стомаха му. "Състоянието на детето се влошава, е имало голямо безпокойство (очевидно поради болки в корема), детето често викаха, &bdquo-suchil&ldquo- крака ... ". Въпреки тези констатации и хипотезата, че пациентът не е бил отбелязан инвагинация. Диагностика грешка в този случай се дължи не само на трудността на диагностиката, но също така е методологичен характер.
Педиатрите практикуват, има диагностични грешки, като например дете с ентерално токсичност диагнозата indigitation по отношение на първичната, независим заболяване. В предишната глава вече частично обсъжда този въпрос, тогава се казва, че токсичен симптом, който се среща при деца с инвагинация, има много силна прилика с токсичен симптом първичен ентерално токсичност. Тя служи главно причина за погрешна диагноза. В началния период на развитие на инвагинация - в първите 12 часа на заболяването - дори otsutstvuyut- токсични ефекти в картината на болестта на преден план остри болки в корема. Но скоро токсичен симптом се проявява с обща депресия, объркване, и симптомите, които се случват в едно бебе с инвагинация пароксизмална болка в корема - тревожност, непрестанен плач и сълзи - изчезват. Той е с голяма яркост, за да се подчертае, че специфичните коремни симптоми на инвагинация при бебета често са неясно изразен и се появяват със закъснение. Посочете, че кървенето от червата може да бъде малка, но има и случаи, в които те не съществуват, нарушена подвижност симптом фон Валя не са рязко изразени симптом на запушване на червата, като забавя изхвърлянето на изпражнения и газове, могат да бъдат не е открит в първия ден болест, но по-късно. Intussusceptum при палпация на корема през цялото време не се определя.
С такива неяснота специфични симптоми на инвагинация и чревна непроходимост и присъствието в същото време рязко изразена обща явления на токсикоза диагностика на инвагинация при бебета може да бъде много трудно. Ето защо, ако лекарят не вижда детето в първите часове на заболяването, когато се наблюдава остра болка в стомаха, придружени с повръщане, бледост и общо безпокойство, тогава той може лесно да се направи грешка в диагнозата: да се създаде дете с инвагинация погрешна диагноза токсичен диспепсия.           
Разбира се, че е много важно история (особено в случаите, когато самият доктор лично не се наблюдава детето в първите часове на заболяването) в правилната диагноза за инвагинация. От анамнезата лекарят може да откриете, че детето с клиничната картина доста подозрителен към токсична диспепсия, болест започва внезапно с появата на остра болка и значителна обща тревожност. Такава информация медицинска история би трябвало да подтикне лекаря да направи целенасочен клиничните изследвания с акцент върху инвагинация (както и други заболявания, като се започне с ясно изразен симптом болка).

Така че в клиничната практика не вземат инвагинация за токсична диспепсия, трябва да се ръководи от становищата, изразени в предишната глава, а именно: на пациент с клинична картина на токсична диспепсия определено трябва да се има предвид възможността от такива заболявания, при които има основно ентерално токсикоза. Тези заболявания, както беше споменато по-рано, се прилага инвагинация.
Очевидно е, че диференциалната диагноза на инвагинация трябва да се извършва с болестта, клиниката е силно зависимо от болки в корема. Сред тези заболявания, на първо място трябва да се нарича апендицит. При кърмачета, апендицит - рядко явление, но с 2-3-годишна възраст, нейната честота се повишава бързо,
В ранна детска възраст, особено при деца на първата година от живота, в повечето случаи апендицит се случва много трудно. Детето с повишаване на температурата се появяват остри болки в стомаха, придружени с повръщане, веднага възниква перитонеални феномени напрежение коремните мускули, коремна нежност. Детето бързо се развива често срещано явление токсичност: кожата става сив, землист тон, чертите на лицето заточени, очите му дълбоко мивка, има обща депресия, до пълно изтощение.
За апендицит може да се приема много начален етап на инвагинация когато клиничната картина, предната коремна болка, и когато не са по лигавицата и кървава освобождаване от червата.

Въпреки това, диагностични грешки са възможни в следващия етап на инвагинация при пациенти с малък освобождаване на кръв от червата.
В такива случаи клиничната картина на инвагинация в своите общи условия, всъщност, се оказва подобна на клиничната картина на апендицит.
Ако се усъвършенства диференциалната диагноза на инвагинация с апендицит, че е необходимо да се посочи следното: острата форма на инвагинация в първите дни на болестта, когато гангрената на червата и перитонит още, и когато няма paretic илеус корема на детето не е подута и търг. Апендицит наведнъж може да се види по-ясно изразена или по-малко напрежение на коремните мускули и болката. Въпреки това, трябва да се има в предвид, че те са типични за апендицит симптоми може да отсъства в случаите retrotsekalnogo и таза процес място .. При тези пациенти, болка възниква, когато флексия на дясното бедро, те се амплифицира в разширение (реакция на т. Псоас).
В допълнение, апендицит в първите часове на заболяването се наблюдава неутрофилна левкоцитоза, ускорени темпове на утаяване на еритроцитите, и повишаване на сърдечната честота по-голяма, отколкото се очаква според степента на повишаване на температурата.
През последните години, често придружени с остър апендицит левкопения, така симптом левкоцитоза трябва да бъдат лекувани с повишено внимание. В допълнение, апендицит често може да се наблюдава забавяне в дишането дясната страна на коремната стена и редица други симптоми.
При всички форми на инвагинация - в остра, подостра и неуспешен - има два симптоми, които комбинират, за да се даде възможност дори за първи път болестта бързо придвижване в диференциалната диагноза между инвагинация и апендицит е. внезапни пристъпи на болка в стомаха и голяма тревога мотор пациент. Едно дете с инвагинация по време на атака на болката "обрати", се намира на нейна страна, навити пачка "пълзи на четири крака на леглото" - това е специфично само за инвагинация и апендицит не е присъщо за пациента. Бебе, пациентът с апендицит, поради силна болка, вика, крещи, изкривено лице на болка, но той лежеше спокойно в леглото, често се огъват правилата bedrom- всяка промяна в положението му на големи страдания, причинени.
Когато инвагинация болка атаки появят веднага, като болт от синьото, апендицит се наблюдава кратък период продромален съответстващ vnutriappendikulyarnomu развитието на възпалителния процес. Ако, например, този следобед, детето има болки в корема, многократно повръщане, повишена температура, в деня преди или два дни преди това, както се оказва, история, тя има лек дискомфорт, проявява апатия, лошо настроение, нарушения в съня, загуба на апетит в продромалния период може да се наблюдава на воднисти изпражнения, запек е рядко и често се появяват rvota- кратко спазми коремна болка. Ако се появят тези болки по време на сън, детето се събужда плаче.
От момента, когато пациент с инвагинация започва да се открояват от кръвта на черво, въпросът за апендицит веднага изчезва. Инвагинация при деца може да се случи едновременно с апендицит, основният процес е обикновено апендицит. Такива случаи са били многократно наблюдавани в Томск хирургическа клиника. Според тези наблюдения заболяването започва с клиничната картина на апендицит, и когато пациентите получиха на операционната маса, в хода на операцията открити, не се признават, докато този инвагинация. В някои случаи на патологично променени: процес Оказа се, да бъдат включени в intussusceptum.
Трябва да се отбележи, че има случаи, в които инвагинация при кърмачета, приети от педиатри за перитонит поради чревни кръвоизливи на полипи на червата и дори ректален пролапс.
В предходната представянето говорихме за диагностични грешки, като например инвагинация, се прикриват, се приема като всяко друго заболяване. Все пак, има грешки 
срещу характер, т. е., като диагноза инвагинация, където в действителност има друг патологичен процес, до известна степен напомня на инвагинация (фалшива диагноза на инвагинация). Има диагностични грешки вече не са на инвагинация, и тези болезнени форми, които са погрешно диагностицирани като инвагинация.
Болните деца погрешно диагностицирани с инвагинация неизбежно попадат в хирургия, където коригирани хирурзи педиатри грешки. Естествено е, че тези ревизирани диагностични грешки не достигат патологът и са предмет на широк дебат за клинико-патологични конференции. В същото време, те със сигурност заслужават внимание. Какво болезнено форми при малки деца може да бъде взето от педиатри за инвагинация? Тези болезнени форми трябва да се включат същите апендицит, чревни полипи отново, както и туберкулоза на мезентериалните лимфни възли, холецистит, kapillyarotoksikoz и мезентериална тромбоза.
Погрешната от инвагинация с чревни полипи възниква от факта, че лекарят, намирането на дете изхвърлянето на кръв от ануса, счита, че е достатъчно, за диагностициране на инвагинация, игнорирайки факта, че това заболяване е mnogosimptomny патологичен процес, който никога не е клинично проявена само освободи кръвта от червата.
чревни полипи (ограничен пролиферация на лигавицата) при деца е най-често се срещат в ректума. Въпреки това, те могат да бъдат локализирани в тънките черва. Клинично се проявява по същия начин както при полипи на дебелото черво, освобождаване на кръв от ануса. Ясно е, че в тези случаи, ректално изследване не открива лезии в ректума.
Това каза по-рано, че полипи на тънките черва е една от причините за инвагинация (полип, играе ролята на стимулиране допринася за чревни спазми на мускулите кръгови). Ето защо, следва да се считат тези деца застрашени във връзка с инвагинация (запушване на червата). Те трябва да се съхраняват под лекарско наблюдение. Важно е, че майката е била уведомена за възможността от внезапната поява на болки в корема на детето и че в този случай трябва незабавно да се потърси медицинска помощ.

False диагноза на инвагинация е възможно в туберкулоза лезии на мезентериалните лимфни възли, както се наблюдава при това заболяване пароксизмална коремна болка, придружени с повръщане. Но в останалата част от клиничната картина на туберкулоза не mezoadenita харесва инвагинация клиниката. Въпреки това, като се започне от клиничното изпитване, дори и когато не е известно какви симптоми ще се появят в този пациент с болки в корема, лекарят е длъжен да направи работна диагностика хипотеза за инвагинация, заедно с предположения за други заболявания, придружени от болки в корема, в процеса на изследвания пациент да се гарантира наличността или отсъствието на симптоми, характерни за дадено заболяване.
Какво е едни и същи симптоми на туберкулоза mezoadenita в малки деца? Тя се свежда, накратко, към следващата.

Видео: Механичните основите на остеопатия

1. Пациентът има значителен спад в доставките. Често се наблюдава феномен на хиповитаминоза.
2. Коремът е мек, но по време на дълбока палпация има леко напрежение на коремните мускули. Когато открива чувството повече или по-малко големи конгломерати са уплътнени болезнени лимфни възли вляво от пъпа и дясното илеоцекалната региона.
3. При пациенти с туберкулозен mezoadenitom е стабилно заболяване на червата, което е клинично изразено от течността, вискозен, с лош мирис, често обезцветени изпражнения. В присъствието на чревни язви определена положителна реакция за окултна кръв (това може да се открие в изпражненията нарастък бацил).
4. Понякога пациентите имат пароксизмална коремни болки, непълнолетен, той е много силен, напомнящ на болезнени пристъпи с инвагинация.

Тези атаки на болка могат да бъдат придружени с повръщане.

1. Много често определени чревни симптоми са често - притъпяване на дръжката на гръдната кост и рентгенологични данни за инфилтративния bronhoadenita.
2. често отрицателен Туберкулинов реакция се дължи на рязкото намаляване на реактивността на детето.
3. Температурата се повишава, а това е най-разнообразна. В дните на болка атаки обикновено се наблюдава покачване на температурата до 39 ° С и по-горе.

За да се посочи в кратко описание mezoadenita симптоматика на туберкулоза в главата за грешки при диагностицирането на инвагинация, аз смята за целесъобразно, тъй като инвагинация в детската може да се развие на фона на клиничната картина на туберкулоза mezoadenita (H. Kleinschmidt, PS Medovikov, Х. Мондор) , Това се случва, в случаите, когато инвагинация (същото като задушаване илеус) е уникален усложнение на туберкулоза mezoadenita. Такова споделяне по време на тези две патологични процеси създава трудности в диагностиката и служи като цел предпоставка за появата на диагностични грешки.
Погрешната от инвагинация е възможно и холецистит пациент. Аз трябва да кажа, че подостър angioholetsistit не е болест на по-големи деца vozrasta- той може да се развива при кърмачета, които имах възможност да се види, да се види в клиниката за последните две години, 5 случая на подостър angioholetsitita при деца на възраст от 7 месеца до 2 години (диагнозата е потвърдена дванадесетопръстника интубация). Всички тези деца са оздравяващи пациенти, възстановяващи се от токсични диспепсия или тежко недохранване.
angioholetsistitom болест започва с факта, че детето има потискане на апетита, има една - две пъти на ден, повръщане, стол става нестабилен, спря увеличаването на теглото. В някои дни, се наблюдава увеличаване на температурата до subfebrile.
От страна на общото състояние, с изключение на някои слабост, влошаване на активността на детето, не са наблюдавани други патологични явления. В бъдеще, пациентите имат пароксизмална коремни болки, придружени от значително безпокойство и повръщане. В едно дете болката беше толкова силна (те са били придружени с повръщане жлъчката), който се появи голям заподозрян инвагинация. Поканени консултация детски хирург отхвърли инвагинация на точно след преразглеждането на детето с помощта на ректално изследване. От страна на корема, когато атаката завърши с болка, не че не се намери патологични изменения, с изключение на газове и леко увеличение на черния дроб. По време на болезнен епизод беше лека болезненост в епигастриума с леко повишаване на резистентността.
В малки деца отговаря и остър гноен холецистит (случай на заболяването е описан от V. Moskvin и J. С. Петров). Заболяването се характеризира с много тежка клинична картина. Висока температура, внезапни пристъпи на болка в корема с повръщане, стрес и болка при палпация, най-вече на дясната половина на корема, са основните симптоми на остър гноен холецистит.
От всички заболявания с най-голямо сходство има инвагинация коремна форма kapillyarotoksikoz (Henoch-Schönlein заболяване).
Това заболяване е клинично изразена чрез появата на пурпура на кожата, болка в ставите и коремна синдром, проявяващо се с остър спазми коремна болка, повръщане, slizistokrovyanistym стол, болка и напрежение на коремните мускули умерено повишаване на температурата може да се наблюдава в palpatsii-.
Ако хеморагична кожен обрив се появява по-рано в корема синдром или едновременно с диагнозата не е трудно. Но често появата на хеморагичен обрив по кожата първо zapazdyvaet- същото (за 3-4 дни преди появата на обрива) детето е разкрил коремна синдром. В такива случаи диагнозата е трудно.

 Но специални диагностични затруднения се създават, когато кожен обрив напълно отсъства. Такова клинично протичане kapillyarotoksikoz симулира перитонит (висцерална обрив, когато вече локализиран на перитонеума), след това апендицит и инвагинация (когато обрив се извършва главно в чревната лигавица). Sharp болки в корема с повръщане, лигавицата и кървави изпражнения направи клиниката kapillyarotoksikoz много подобна на клиничната картина на инвагинация. Приликата се задълбочава от факта, че под формата на корема kapillyarotoksikoz да възникнат в спастичност kishechnike- с коремна палпитационна сбита надолу спазми на тънките черва вериги могат лесно да мине за intussusceptum. Kapillyarotoksikoz намерени не само при деца по-възрастен vozrasta- в литературата е описано случаи на заболяването при деца на 3-4 години, така че рискът от диагностични грешки, с които споменахме по-горе, не е изключено в началото на патология детство.
Какви са симптомите могат да служат като отправни точки в диференциалната диагноза на коремната форма kapillyarotoksikoz и инвагинация? Голяма диференциално-диагностичен значение е наличието или отсъствието на симптоми на чревна обструкция и intussusceptum за ректално изследване. Клиничната картина се характеризира с голяма динамична инвагинация, което води до симптоми на чревна обструкция бързо да настъпи при остра въвеждане форма черва (латентност преминаване газове и изпражнения, липса на жлъчката в лигавицата-кървави секрети от червата и така нататък. D.). Когато kapillyarotoksikoz илеус не явление, и ректално изследване дава отрицателен резултат.

Все пак трябва да се има предвид, че kapillyarotoksikoz може да служи на каузата на инвагинация (такива случаи са описани в литературата). Дори ако истинската същност на инвагинация остава тук неопределен, а след това съдбата на пациента не е засегната, тъй като спешна операция, която е изложена на пациент с kapillyarotoksikoz усложнява от инвагинация, е толкова необходимо, колкото всеки друг пациент с въвеждането на червата.