Диференциална диагноза - перитонит

Обикновено около 85% от патологични промени в която и коремна орган разработени паралелно със симптомите и диагнозата не създават никакви затруднения. В този случай, диагнозата се прави на синдром, който е различен набор от функции, които характеризират определено заболяване. По този начин, внезапна остра болка в корема, doskoobraznoe напрежение предната коремна стена, присъствието на язви в историята и свободен газ в купола на диафрагмата не оставя съмнение за Х-лъчи, които се занимават с перфорирана стомашна язва или дуоденална язва. Остра болка, локализирана в началото в епигастриума, и по-нататък в полето региона илиачна и придружени с повръщане и повишена температура, наличие на напрежение местно мускул и перитонеална дразнене в този момент, болезнена реакция таза перитонеума чрез ректално изследване е несъмнено доказателство за остра разрушителна апендицит. Остра болка в десния горен квадрант, втрисане, висока температура и повръщане, палпация рязко болезнено жлъчния мехур, положителни субективни и обективни симптом frenikus предпочитат разрушителните форми на остър холецистит и др. Г.
Във всички тези и подобни случаи, лекарят не е под съмнение нито присъствието на Деструктивният процес, нито неговата локализация. Ако тя е винаги ситуация е диагностицирането на проблеми няма да възникнат. Въпреки това, приблизително 15% от случаите на остри хирургични заболявания на местни прояви са неясни, замъглени характеристика като неясни и общи симптоми. Това създава ситуация на несигурност. Тя е в такива случаи се изисква опит и познания на лекаря.
Първият и основен въпрос, който възниква в тези случаи е: ако има разрушителен процес?
Ние вече заяви, че острата разрушителен процес е по същество predfazoy перитонит. Следователно, въпросът за присъствието на Деструктивният процес е решение на въпроса дали перитонит развива, и, следователно, дали или не операция е необходима.
Каква е минималната на знаци, необходима за установяване на наличието на развиващите остра унищожение в случай на съмнение?
Първото нещо, което трябва да се обърне внимание - това е същността на атаката на болка. Болезнените криза се появява много по-рязко при остра разрушителна болест, отколкото в функционални заболявания на стомашно-чревния тракт, но е по-малко обширен. Това е разбираемо, бързо нараства разграждане, като приложението, рецептори води до некроза и болка сигнал отслабва и блокирани. Когато приемане на всички възможни при колики все още присъства, както и интензитета на болката в началото на атака, а няколко часа по-късно, когато се гледа при пациент, подложен на болнично отделение може да остане непроменена. В същото време, подценяването на този факт често води до доверие на хирурга, че в дългосрочен план остра болка, която трябва да се справя с разрушителна апендицит. След отваряне на коремната кухина, премахва приложението непроменена, докато спазмолитично терапия може да спре болката през следващия половин час наблюдение.
Втората важна характеристика е Различният характер на симптомите на диспепсия. При липса на повръщане унищожаване на историята е рядко изключение, и ако това се случи като реакция на болката, а след това бързо се изважда спонтанно. Когато разрушителен процес, от друга страна, повръщане и диспепсия като цяло - обичайните признаци за заболяване, понякога изразява толкова ясно, че са налице сериозни затруднения в диференциалната диагноза с отравяне и хранително отравяне.
Една много ценна за диагностика на остра разрушителен процес информация може да бъде получена чрез внимателно наблюдение на поведението на пациента.
От първия медицински специалист, отговаря на пациента, обикновено медицинска сестра или медицинската сестра, трябва внимателно да ги инструктира за много важни информационни функции, които могат да бъдат прехвърлени към лекар.
Пациентът дори и с леки симптоми на остра разрушителна болест е много ограничено в движенията му, той обикновено държи ръцете на стомаха, той се наведе. В остър апендицит разрушителна, да лежи на леглото, той за първи път хвърля на левия крак и правото повдига трудността, понякога се помага с ръцете си, а понякога и без помощта на медицинска сестра или санитар. Обляга, той също не веднага, преодолявайки скованост.
По принцип, когато изтрити признаци на остра разрушителна болест в областта на корема, особено в развитието на перитонит, пациентът се опитва да запази спокойствие. Когато се опитате по заявка лекар да промени позицията постига това с трудност, често с гримаса на болка. Коравина е поза диктува от присъствието на разрушителния процес. Тя се определя от биологичен акт на защита, насочена към установяване на мир в възпалението.
Важен симптом на разрушителната процес е положителен симптом Shchetkina - Блумберг.
Болка отговор на палпация на коремната стена, обикновено се изисква, тъй като то е причинено от присъствието на разрушителни промени в орган или тъкан, дори когато процесът не е повторно свързване с перитонеума. Симптом Shchetkina - Блумберг, което често се нарича симптом на възпаление на перитонеума (правилно да се говори за "възпаление на симптом на перитонеума", като в реактивната фаза на перитонит раздразнени цялата перитонеума, обаче болезнена реакция се изразява в ограничена област), настъпва, когато части на перитонеума, в непосредствена близост до мястото на унищожаване, участват във възпалителния процес. Чрез проверка този симптом, ние изпращаме въпросът вече не е на апендикса и мезентериума и перитонеума директно, така че трябва да бъдат манипулирани правилно, и след това да оцени наличието на симптоми не е наред. След като посети пет приемни клонове на големите болници в Москва, както и гледане на тези млади лекари са симптоматични, стигнахме до извода, че често това не е направено както трябва. Поради това е препоръчително да се обръща специално внимание на този въпрос.
Преди да се обадите симптом Shchetkina - Блумберг, трябва да се сложи ръката си на корема на пациента и задръжте повърхностен палпацията. Освен че е мека, гали плъзгащи ръце върху кожата премахва бдителността на пациента, той сам може внезапно да разкрие наличието на тумори, нередности, изпълнението пристрастия (например, dolihosigmoy когато става преплитане на червата), и така нататък. Г. Surface палпация ще помогне съсредоточи вниманието си върху предполагаемото място възпалителен фокус. Едва след тази обща ориентация на постъпленията на хирурга да идентифицирането на перитонеална възпаление и със сигурност далеч от началото на възпалителния фокуса, постепенно го приближава. Възпаление на перитонеума разкри мека, предпазлив и плитък ръка от натиск върху предната коремна стена и бързо, но отнемат мека ръка. В остър натиск върху коремната стена, въпросът е изпратено не е перитонеума и допълнението, често е мезентериума и положителен отговор се тълкува погрешно. Оттук и неправилно тълкуване на последствията: Използвайте хирургическа намеса, като остър апендицит, хирургът намира не само от перитонит, но също така и разрушителен процес на промяна и се прецени, че Shchetkina симптом - Блумберг може да се наблюдава дори с непроменен допълнение. Това, разбира се, напълно погрешно.
реакция на болката при натискане на приложението може да се наблюдава и не-разрушителни форми на възпаление, но това е, строго погледнато, не е симптом Shchetkina - Блумберг, защото те не играят перитонеална дразнене, и е пряк натиск върху възпалената орган. По този начин, с правилното провеждане на клиничното изпитване, т.е., в случаите, когато експозицията е предмет на перитонеума, не възпалената орган, симптом Shchetkina - .. Блумбърг дава точна информация за наличието или липсата на деградация.
Заедно с симптом Shchetkina - Блумберг в полза на като остър апендицит разрушителен процес показва нежност на ректума в тазовата перитонеума пристъп. Когато съвпадението на тези две клинични изпитвания се установи вероятността съществуване на разрушителни увеличава процеса.
Специално внимание трябва да се обърне на ролята на медицинската история на диагноза остра разрушителен процес.
Ние трябва да помним, че дори произнася симптом в началото на атаката не може да запази стойността си за неопределено време. Например, напрежението на предната коремна стена мускулна реакция рано изтощени от ярко е изразено по-рано. По-късно реакция отслабва, отнема изтрити характер, а понякога изчезва. Ето защо е важно да разберете какво е естеството на реакцията в началото на атаката. Има приемственост безценни придобива при прехвърляне на пациента от извънболничната наблюдение в болницата.
Той е не само желателно, но е наложително, че първият лекар, който изследва пациента, приет характерни симптоми, които, които наблюдава, на етапи линейка като щафетата. Мало напиши диагностика на "остър апендицит" и запишете на картата за хоспитализация и дори да сте сигурни, че пациентът е хоспитализиран всъщност време. Трябва да пиша в бележката предаване въз основа на какви симптоми е изложена на диагнозата. Във връзка с това впечатление е историята.
Пациент С., 56-годишен, лекарят, директор на санаториум край Москва, остро заболяване: той развива болки в корема, че половин час по-късно отслабва, температурата се повишава до 38,4 °. Увеличаването на температурата предшествано от зашеметяващи тръпки. Санаториум лекар изследва пациента, без колебание диагноза "остър апендицит" и препоръчва хоспитализация. Въпреки това, пациентът реши да отложи операцията и време, за да се консултира с експерти. Консултация е извършена редица професори, той пътува с кола. Нито един от консултантите не са съгласни с първоначалната диагноза въз основа на следното: пациентът е бил активен и болки в корема, не се оплакват, левкоцитоза достигна 16 000, но стомахът му беше мек. Много леко дразнене на перитонеума е обща и непостоянен. Палпация на дясната илиачна региона причинява лека болка, лявата половина на дебелото черво беше опънат газове перкусии. синдром разрушителна апендицит отсъства и се успокои, пациентът избра консервативен ауреомицин лечение. Седмица по-късно, всичко се върна към нормалното, и пациентът е върнат на работа. Шест месеца по-късно, на нападението се повтаря. Друг лекар, който изследва пациента, диагностицирани "остър апендицит", но пациентът от самото начало подложен на диагнозата въпросното и сега, бавно, на следващия ден пътува консултанти. Той повтори същата история, но до края на 5-ия ден в десния горен квадрант на задните части се появи инфилтрация, която скоро ще тлеят и е открит. За 10 години, пациентът е бил подложен на 8 пъти атаките на болестта, диагнозата на който никога не е бил идентифицирани, както и всички 8 пъти на първо място разглежда лекарите пациентите силно диагноза "остър апендицит", както и консултанти, тъй като силно се отхвърли. Външният вид на инфилтрати в дясната част на седалището е станала обичайно и всеки път, инфилтрат отваря, след което го е оздравял, като са преминали дълъг етап от съществуването на фистула. Такъв курс на диференциалната диагноза болест изпратен в търсене на паразитни произход. Повечето лекари, както и самият пациент, вярвали, че си имат работа с актиномикоза. Въпреки това, най-задълбочено и специализиран изпит не потвърди това подозрение. Тогава един ден, през пролетта на 1963 г., след като втрисане и болки в областта на корема на пациента заловени в колата на път за Москва. Ние го прегледа след един час от началото на симптомите, в тъмница, номера за спешни 27 и веднага дойде до същото заключение, до което дойде на всички, които го прегледа малко след тръпки. Rezchayshee дразнене на перитонеума, строго локализирано в правилната региона илиачната с лека болка в корема, левкоцитоза от 16 000, също е изразена болезненост дясната стена на ректума по време на цифрово изследване никакво съмнение, че ние сме изправени пред остър синдром разрушителна апендицит. Пациентът иска да отложи операцията за консултация и покани DA Arapova което дойде към него след 1,5 часа. По това време, картината е съвсем различна: местно нежност в дясната илиачна ямка нямаше, имаше слабо маркирана не-упорити обриви на перитонеума в областта на корема, левкоцитоза е намалял до 9000, а сега е останала има малко болезненост десен ректално стена и се появи в корема асиметрия поради подуване на низходящ клон на дебелото черво. Познаването на историята на пациента, DA Arapov не беше склонен да се разглежда като проява на пристъп на остър апендицит, но след слушане на първоначалните данни от проверката, се съгласиха, че пациентът трябва да работи веднага. В операцията бе установено, разрушителни промени процес, заобиколен от няколко покълнали тъканни абсцеси съединителната стари и една нова, като гнойна инфилтрация на ретроперитонеален мазнини. Scion е била отстранена и изцедени леглото си. Следоперативният курса беше спокоен, по-нататъшни атаки болка престанали, фистули и инфилтрати в задните части няма да се появят.
Поставянето на възможността на клиничната диагноза остра деструктивни процеси, следва да се отбележи, че дори и с неясна комбинация от тези симптоми и изследване на подходящо подбрани анамнестични данни все още да ви помогне да направите диагноза. Въпреки това, в някои случаи, данните може да не са достатъчно, а хирургът е принуден да се обърне към вторични методи за научни изследвания, без които е правилният избор на тактика е невъзможно. Кой ще обсъдим по-късно.
Вторият съществен въпрос, който трябва да бъде решен заедно с установяването на наличието на разрушителен процес - това е въпросът за неговото локализиране. В много отношения те се решават едновременно като, например, идентифициране на симптоми на възпаление на перитонеума, ние естествено разберете тяхното местоположение. Така например, в остър апендицит перитонеална реакция ще бъде изразена по-често в дясната илиачна ямка или дясната половина на корема, и по-рядко в епигастриума региона, въпреки болката и дори нежност могат да го покажат в епигастриума. В остър панкреатит, а положителният Shchetkina - Блумберг локализиран в епи и mesogaster и в остър холецистит - в десния горен квадрант. При остра чревна обструкция симптом Shchetkina - Блумберг може да показва първоначално локално, например чрез лепило атака, което доведе до промени в един или повече разположена следващите чревни бримки, но е в илеус, независимо от вида и формата на заболяването се развива бързо реактивни перитонит фаза, заедно с натрупване на възпалителни излив.
При определяне на локализацията на огнища от унищожаване не трябва да се доверите сляпо проучване палпация данни. Това може да доведе до диагностични грешки. Например, когато скрита перфорирана язва на дванадесетопръстника веднъж поточно част на стомашно съдържание могат да проникнат по десния страничен регион канал и илиячните симулира разрушителна остър апендицит. Ето защо е необходимо да се обърне внимание на историята (киселини в стомаха, приемане сода, язвена болест, и така нататък. Г.) И не забравяйте, в случай на съмнение, погледнете екрана на пациента. Когато запазите ударни тъпота дроб рентгеново може да Ви помогне да откриете въздух ивица под купола на диафрагмата и съмненията решимостта в полза на перфорирана язва.
Важно е да се продължи да се помни, че често местните промени в дясната илиачна ямка в съчетание с положителен симптом Pasternatskogo и промени в анализ на урината (протеин, червените кръвни клетки и така нататък. Г.). В тези случаи не бива да се подценява и дори опасно да се надценяват симптомите се третират в полза на бъбречна колика. В бъбречна колика функция на десния бъбрек определено счупен, и cystochromoscopy, а след това се проведе на същия Елиминира колебанията диагностик.
Локализация на остра разрушителен процес изисква точно откриване, защото това се отразява и прогнозиране на основния патологичен процес и неговите усложнения - перитонит, както и избора на тактика по медицина.
Очевидно е, че в остър апендицит изключени разрушителна очакване управление или консервативно лечение. Напротив, най-остър холецистит разрушителна допустимо консервативно лечение в следващите дни, както и решение за по-нататъшни тактика на хирурга се, в зависимост от динамиката на заболяването. Същото важи и за остър панкреатит, лечение през последните години, които могат да бъдат за предпочитане консервативни чрез панкреатични ензимни инхибитори. Перфорирана язва, напротив, изисква незабавна хирургическа намеса.
Създаване на процеса на локализация, и определя избора на метод на хирургична интервенция, т.е.. Е. Изборът на хирургически подход и предназначени обхват на операцията.
Всичко това подсказва на лекаря, за да се гарантира, че доколкото е възможно точна диагноза и да се определи наличието на разрушителната източника и местоположението му. В някои случаи, това не е лесна работа, както и изграждането на диагнозата се намират в положение на несигурност, които могат да бъдат преодолени само чрез използване на помощни методи за научни изследвания, за които ще говорим по-късно.
До този момент това е въпрос на установяване на наличието и местоположението на разрушителен процес, тъй като predfazy перитонит. Други проблеми възникват преди операцията, ако пациентът пристига в по-късните етапи на болестта, когато на преден план симптомите на интоксикация.
Ние вече говорихме за това, че трудностите при диагнозата на перитонит се появяват в тези случаи, както и, за съжаление, много, когато интоксикация е безспорен, както и от данните на коремната кухина са отрицателни. Доктор задача тук е да се изключи всяка друга причина за отравяне, тъй като всеки разрушителен процес в организма - от пневмония до инфаркт на миокарда, от хранително отравяне на бъбречно заболяване - твърдейки, диференциалната диагноза.
Известно е, че инфаркт на миокарда, особено когато то се появява в маската коремна дава картина, много близка до перитонит. диференциална диагноза на трудност се усложнява от факта, че в ранните часове на заболяването данни електрокардиограма не разкриват специфични миокардни промени, и се наблюдават първите изменения, подобни на промените, които настъпват като вторичен ефект на токсичност на сърдечния мускул. Не се помогне на окончателното решение, и други допълнителни методи за изследване, макар и висока левкоцитоза (30 000 или повече) по-скоро типично за сърдечен удар, отколкото за перитонит, в който реакцията на левкоцитите рядко достига 16 000-18 000 до самия тест може да не е достатъчно надежден. Това не помага и определяне на фосфатазната активност на неутрофилите, като в миокарден особено богат, динамичен унищожаване, работата може да бъде толкова висока, колкото при остра разрушителен процес в коремната кухина води до перитонит. Когато нищо не е сигурно в смисъл на диагностицирането на вероятна зараза не дава и медицинска история, диагностика помага само при внимателно проследяване на пациентите, чакащи за нови симптоми на коремната кухина. Когато не може да се получи сърдечен удар, и при токсикоза перитонеална природата често се намери. Също така трябва да се има предвид, че в някои случаи, инфаркт води до много значителен дехидратация извънклетъчни структури и измества флуида преминава през стомашно-чревния тракт. В резултат на фон атония антрални преливане маса случва на тънките черва. Ние помни някои пациенти с миокарден инфаркт, при които използват непрекъснато изсмукване въвежда през носа в стомаха, дневно вакуумира до 3 л вода в продължение на 6 последователни дни.
В ранните часове на инфаркт на миокарда се характеризира също така многократно срещани kollaptoidnye състояние, придружен от обилно изпотяване и маркирани слабост и остри тахикардия, произтичащи от различните видове аритмии и преждевременно удара. Въпреки че е трудно диференциална диагноза между перитонит и инфаркт на миокарда се случи най-вече в ранните часове на заболяването, те са в никакъв случай не може да се пренебрегне, тъй като погрешно решение намесата ред може да бъде фатално. Ето защо, динамичен мониторинг през следващия час - още в този случай е само тактика, която ви позволява да разреши проблема правилно.
Изключване на пневмония относително по-лесно от инфаркт. Налице са значителни или ударни данни аускултаторна, а когато централната пневмония - рентгенов преглед. Тахипнея пневмония придружено с болка, кашлица, зачервяване на бузите от страна на възпаление. Всички тези явления са отсъстващите в случай на перитонит. За разлика от пневмония в перитонит учестено дишане не причинява дискомфорт за пациента. Когато пневмония дишаше често и повърхностно, това е често и дълбоко в перитонеалната токсикоза. Между другото, последната симптом в токсичен перитонит фаза е толкова голяма диагностична стойност, която някои автори, в частност Seltsovskiy PL (1963), се отнемат в значителна част от симптомите.
Много е трудно, а понякога и невъзможно да се различи в началото на хранителното заболяване заболяване и перитонит. Ние вече са споменати при преминаване че тежестта на симптоми на диспепсия в остра разрушителен процес в коремната кухина може да доведе до диагностичен errors- остра разрушителна апендицит, взети като проява на отравяне или просто несигурност мощност.
Това се случи с 23-годишната жена, която след 2 часа след тежка храна усети тръпки. Като остра коремна болка и след това се два пъти повръщане, разстройство. Температурата се повишава до 38 °. Извикан в дома на лекар-терапевт е поставил диагноза "хранително отравяне" и излезе на билета за допускане до инфекциозно отдел. Болки в корема, първоначално се носят много интензивен (пациентът не би могла да отиде в клиника), скоро утихна, и семейството реши да отложи приемането. След като научил, на следващия ден, че пациентът не е хоспитализиран, ръководителят на клиники терапия универсални изпратени на пациента на друг лекар, който я разгледа, не откри доказателства за остър хирургичен заболявания от коремната кухина, въпреки че корема е болезнено, особено в областта на сляпото черво. Лекарят настоява за хоспитализация, пациентът отказал, позовавайки се на факта, че хранително отравяне може да се лекува в домашни условия. Тя увери лекарят, че той се чувства по-добре и на следващия ден да дойде на себе си клиниката. Въпреки това, от вечерта на болки в корема засилена, отново имаше повръщане, стол останала течност и пациентът е изпратен в болница инфекция. Там лекарите отхвърлят диагнозата на отравяне и, както вече е локализиран болка в горната част на корема, заподозрян при пациент с остър панкреатит, поради което е възложено на подходящо лечение. Само на следващия ден, когато показали симптоми на дифузно възпаление на перитонеума, пациентът се прехвърлят в хирургическото отделение, където тя бе опериран и е установено пробив абсцес, причинена от остра разрушителна апендицит, в свободната коремна кухина. Пациентът възстановена, въпреки че лечението е дълъг и труден.
Диагностично грешка, която имаше такива сериозни последици, не би било извършено, ако лекарят е взел предвид, че кризата болка развият при пациенти, преди появата на диспептични нарушения, а когато това се случи, след като ги трови.