Ангина пекторис, инфаркт на миокарда, симулиране на клиничната картина на остър корем - остра част на корема и стомашно-чревно кървене

В момента на диагнозата ангина или инфаркт на миокарда с нормалната клинична картина на заболяването не е трудно. Въпреки това, не редки атипични форми започващи ангина или инфаркт на миокарда, които са признати във всички случаи. Разграничаване периферна, астма, коремна и тихи мозъчни видове атипични форми на началото на инфаркт на миокарда.
Особено отговорен за диагноза на коремната форма на началото на инфаркт на миокарда, описан за първи път от VP Образцов и Strazhesko (1910), като често тези пациенти пристигат в хирургически отдели, където те са оправдани, животозастрашаващи хирургични интервенции (RA Luria, 1940- PE Lukomsky, 1948- IE Matsuev, 1950 стр Маслов, 1953 NB Sitkovskiy, 1958, Т. С. Антонов, 1959 н Богданович, MP Cherenko 1959-, 1960- Novitskaya 3. W., камари 1960-, 1946 Хес, 1946 Seiller, Weiseel, 1947 Клавел и Lambert, Зима 1954-, 1948- Nelyubovich J., 1961 и т.н. ) ..
Честотата на коремната форма инфаркт на миокарда, според различни автори, варира между 2,7-5% от случаите (MI Theodoroi 1956 до G. A. Tetelbaum, 1960, и др.). Трудност диагностика е, че в хода на нормалната инфаркт на миокарда е относително често и повръщане изразена газове, които в комбинация с болка в корема може да симулира остър панкреатит, илеус, или други остри хирургични заболявания на коремната кухина.
VS Karpysheva (1959) в 52 от 506 случаи на миокарден инфаркт намерено коремни симптоми на болка в епигастриума или диспептични заболявания, свързани с нарушена стомашна и чревна функции. Трябва да бъде наясно с възможността за развитие в ранните дни на остър инфаркт на миокарда разширяване на стомаха (VS Karpysheva 1959 KF Власов, 1961, и др.).
Известно е, че в патогенезата на инфаркт на миокарда водеща роля принадлежи на комбинация от следните фактори: атеросклероза на коронарните съдове спазъм на функционален претоварване на миокарда на, ускоряване на процеса на съсирване на кръвта.
Развитие на болка в епигастриума и функционални заболявания на стомашно-чревния тракт при пациенти с инфаркт на миокарда се предизвиква от участие в патологичния процес на перикарда и диафрагмата стимулиране и вагусови нервите, както и слънчевия сплит, което от своя страна предизвиква рефлекс променя тона на коремните мускули, стомаха и червата. Обяснение на механизма на коремната форма на инфаркт на миокарда, трябва да се приеме, че:
а) болкови рецептори са намерени в цялата вътрешна organah-
б) на базата на отразената болката облъчване са дразнене и рефлекс на машини за
в) болкови импулси от сърцето се провеждат чрез симпатиковата нервна система и блуждаещия нерв, което води до сетивни и двигателни разстройства на коремната стена и коремните органи (спазъм на мускулите на стомашно-чревния тракт, чревния парези).
Тъй като много автори отбелязват thoracicoabdominal синдром, от една страна, най-често се развива в миокарден инфаркт задната стена и, от друга страна, при пациенти преди bolevshih язва или холецистит (GY Dekhtyar, 1951, и др.).
Инфаркт на миокарда могат да бъдат обобщени спазъм на кръвоносните съдове на корема, която симулира картина на "остър корем" със синдром на болка (KS Mirotvortseva, 1957). От друга страна, този синдром може да настъпи в резултат на тромбоемболични процеси в мезентериалните съдове, поради същите причини, че инфаркт на миокарда. Накрая, хемодинамични смущения с инфаркт на миокарда, което води до увеличаване на чернодробния кръвен поток и нарушават телата могат да бъдат причина за някои от симптомите на остри хирургични коремни заболявания.
По-долу се изменя от Н. Samarina маса (1952) на основната диференциалната диагноза на симптомите на остър миокарден инфаркт и хирургически заболявания на коремната кухина (раздел. 4).
Основните условия за разпознаване на вида на коремната стенокардия, или поява на инфаркт на миокарда са добре събрани история, задълбочено сравнение и анализ на анамнеза, клинични, лабораторни и електрокардиографски методи. От особено значение е правилното оценката на данните, получени при диагностицирането на коремната вид на миокарден инфаркт при пациенти, които са имали преди патологични промени на коремната кухина. Диагнозата на инфаркт на миокарда, в допълнение към внимателно събира историята играе важна роля за правилното анализ на естеството и локализацията на болката от облъчване, както и аналгетичния ефект на съдоразширяващи лекарства. Една от причините за диагностика грешка се подценява присъствието на история на хипертония и ангина атаки.
Ако клиничната картина на "остър корем" е kakielibo съмнение, особено в старческа възраст, хирургът трябва първо да се изключи от остра сърдечно-съдови заболявания. В такива случаи, внимателно очакване е оправдано, тъй като допълнително наблюдение развиват симптоми, характерни за инфаркт на миокарда (типичен облъчване на болка, промени в сърцето и т.н.). Все пак трябва да се внимава да не се надценяват значението на фактора възраст. Така че, от една страна, може да се появи остър хирургичен коремна заболяване в напреднала възраст, както и младите хора могат да развият инфаркт на миокарда.
Ето един пример.

U. Пациент, на 33 години, е бил изпратен в болницата с диагноза "перфорирана язва на стомаха." Заболяването разработен остра с появата на остра болка в епигастриума региона и повръщане. Внимателното проучване на пациентите разкри, че през последните години това периодично безпокоят болки в сърцето, а понякога се наблюдава увеличаване на кръвното налягане. Ние привлече вниманието на следните симптоми: тахипнея (респираторен 32 в 1 минута), устна цианоза, тахикардия, аритмия, кръвното налягане 95/60 mm Hg. Чл., Разширяването на границите на сърцето от ляво, глухи тонове, систолично ромон на върха, устройството фино влажни хрипове в долната белия дроб, език влажна, чиста. На изследване на корема: тежка дифузна болка в епигастриума региона, за премахване на остротата на напрежението в мускулите предната коремна стена, неясни симптоми Shchetkina - Блумберг, чернодробна тъпота спасен.

Диференциална диагноза на инфаркт на миокарда и остър хирургически заболявания

По време на последващите действия е установено, че в епигастриума и болката нагоре в района на сърцето и гръдната кост. Телесната температура - 37,5 °, левкоцитоза - 11 200 ROE - 7 mm за 1 час WBC незабележим.
Пациентът се изследва чрез хирург и личния лекар на заедно, за да се изключи остра хирургическа коремна болест и подозира, инфаркт на миокарда. В отстранени незабавно ЕКГ разкри огнищни промени върху задната стена на сърцето.
Този пример показва, че диагнозата на "перфорирана язва" бе представено от грешка в резултат на лошо събира история и незачитане на физически преглед на сърдечно-съдовата система и белите дробове.
От голямо значение е начинът на електрокардиографски изследвания. Въпреки това, както е посочено от G. Tetelbaum (I960), при използване на електрокардиографски данни за диференциална диагноза между коремната вида на инфаркт на миокарда и синдром "остър корем" известен необходимо внимателно разглеждане на следните точки:

1. Пресни фокусни промени в сърдечния мускул вид на миокарда, определени в електрокардиограмата могат да бъдат рефлекс произход във връзка с малък патологичен процес в коремната кухина;
2. установени електрокардиографски промени могат да бъдат откъслечни и а, преди причинено от инфаркт на миокарда или cardiosclerosis които разработена на базата на хипертония;
3. отрицателно електрокардиография данни намалява вероятността от инфаркт на миокарда, но не го отстранят напълно;
4. електрокардиографски данни винаги трябва да се разглеждат във връзка с историята и клинично заболяване.

Във връзка с изложеното по-горе, много от номиналната стойност на повторни електрокардиографски изследвания. Очевидно е, че е необходимо да бъдат осигурени при щеше възможност да направи ЕКГ и спешен анализ на електрокардиограми, получаващи съоръжения.
Практическата стойност на лабораторни изследвания в диференциалната диагноза на остър миокарден инфаркт и хирургически заболявания на коремната кухина е относително малък. По този начин, промени в периферната кръв, същия момент като реакционната температура, приблизително същата в тези заболявания (левкоцитоза, промени левкоцитна формула, положителна реакция на С-реактивен протеин). Определени диагностична стойност е повишена активност на някои ензими (трансаминаза, алдолаза и особено fosforkreatinaza) и динамиката на промените в скоростта на утаяване на еритроцитите и левкоцитите в миокарден инфаркт: първата левкоцитоза, което беше след това изчезва, като място за ускорено ESR. Според AP-Podonenko Богданова на (1968), в началото на инфаркт на миокарда често се открива преходно албуминурия, което не е типично за остри хирургични заболявания на коремната кухина.
Чрез Tetelbaum AG (1960), инфаркт на миокарда коремна тип има различни клинични форми могат да имитират и: а) перфорирана язва stomach- б) в чревната neprohodimost-) остра атака holetsistita- г) малък appenditsit- п) остър панкреатит. В допълнение, авторът идентифицира езофагеален форма на началото на инфаркт на миокарда, характеризиращ се с това явление на дисфагия.
По-горе даде пример, когато в началото на инфаркт на миокарда, за да се симулира клиничната картина на перфорирана язва. Бележки на анамнеза за стенокардия, хипертония, мозъчно-съдов инцидент принудени лекар, за да се разгледа възможността за коремна вид инфаркт на миокарда. Въпреки това, не трябва да забравяме факта, че в корема катастрофа може да бъде първата проява на стомашна язва или язва на дванадесетопръстника. Болка натиск характер, по-специално до излъчващ в областта на сърцето, гръдната кост, раменните лопатки, и по-типично от инфаркт на миокарда. В подкрепа на това несъответствие между споменатата интензивност на болката и тежестта на страничните ефекти на коремната стена. Крайната дума принадлежи на електрокардиограмата, метод на изследване. В същото време трябва да се помни, че по време на инфаркт на миокарда може да се усложнява от малък перфориран стомашна язва който се развива (М. Yablonsky и IP женски 1964- VY Kornev, 1965, и др.). В някои случаи, коремна вид на миокарден инфаркт може да има един и същ пациент проявява в различни клинични варианти, например, първоначално симулиране остър холецистит и след това перфорирана язва (VK vidut, 1962).

При някои пациенти скоро след началото на инфаркт на миокарда развива рефлекс гастропареза и червата (повръщане, метеоризъм). В някои случаи, това е тези черти манифест началото на инфаркт на миокарда. Често, лекарите са такива пациенти диагностицирани чревна обструкция, и дори подложени на тяхното оперативно лечение (OI glazova 1956 до W. Е. Nezlin, 1961- SI Kamianiec и J. S. Peškovs, 1961, и др. ). Подобни диагностични грешки могат да бъдат избегнати, ако правилно интерпретирани, този синдром е чревна пареза, което от своя страна ще доведе до необходимостта от лекар, за да се определи основното заболяване, причината за yavivsheesya динамичен чревна непроходимост. Трябва да се отбележи, че нарушенията на функцията на стомаха и червата при пациенти с миокарден инфаркт обикновено се появяват на фона на предишния болка в сърцето или зад гръдната кост.
Пациент Е., на възраст 48, приета в болница с диагноза чревна непроходимост. На прием на пациента се оплаква от тъпа болка дифузен характер в цялата корема, гадене, подуване на корема, както и отсъствието на стола в продължение на 2 дни. По време на разпита се оказа, че в продължение на 3 години периодично имаше болки в гърдите на натиск природата, което понякога се комбинира с горните симптоми от стомаха. Обективно: устна цианоза, диспнея (честота на дишане 26 в 1 минута.), Pastoznost пищялите. Телесната температура - 37,3 °. Пулс - 98 1 минута, ритмично, лошо пълнене и стрес. В лявата граница на сърцето е 1 см от ляво на sredinnoklyuchichnoy линия. Сърдечни тонове тъп, къси систолното роптаят на върха. Ad-105/70 mm Hg. Чл. В долните участъци на белите дробове единица фино влажни хрипове. Език чиста, влажна. Подуване на корема, болезнено с палпация eligastriya главно в черния дроб и тъпи краища проектиране на 1 см под свода на ребро. Безплатна асцитна течност не е определена, умерено напрежение коремните мускули, Shchetkina на симптомите - Блумберг отрицателна. Хирургът, който встъпи пациент съмнение за наличие на остри сърдечни заболявания, в която тече динамичен илеус. Той призова за консултация терапевт диагноза остър миокарден инфаркт, който намери потвърждение на електрокардиограма.
В редки случаи, а ангина и инфаркт на миокарда може да започне с болки в полето илиачна региона, т. Е. да продължи под прикритието на остър апендицит. А. Erukhimov (1964), наблюдавана при пациенти с инфаркт на миокарда, който басейн на антикоагулантна терапия стана подсерозни хематом сляпо, възходящото дебело черво, симулиране на клиничната картина на остър апендицит.
синдром на болката в правилната илиачна област може също да се дължи на спазъм или тромбоемболични процеси в мезентериалните съдове. За разлика от остър апендицит диагностични критерии спазъм на мезентериалните съдове ( «ангина abdominalis») са: пациенти с напреднал възраст, анамнеза за инсулти, хипертония, комбинация или алтернативно на болки в корема с мек тежка локална болка болка в сърцето на точното илиячните област това дифундира през корема, не мускули напрежение на предната коремна стена, негативен симптом, Shchetkina - Блумберг и терапевтичен ефект на нитроглицерин.