Инвагинация - Лечение - Остра процеси в коремната кухина при деца

Видео: лапароскопия, подразделение на сраствания (лапароскопия, подразделение на сраствания).

Лечението започва с опити dezinvaginirovat от хидростатичното налягане, използвайки бариев суспензия skiaskopicheskim под контрол. Първо - поради страх от перфорация или disinvagination гангренясваща язва - не прибягват до този метод, ако повече от 24 часа от началото на заболяването. Ravitch базирани изследвания сега е известно, че тези страхове са неоснователни, ако височината на въвеждането на разтвора (маса), няма да надвишава 90 см. Ravitch препоръчва въвеждането на бебето стомашна сонда, страхувайки се, усложнения с повръщане в тъмна стая рентгенов стая. Детето прави премедикация и, ако е необходимо да го интравенозна инфузия подходящите решения или преливане на кръв. течност, топло бебе бариев суспензия се вкарва чрез катетър с височина не повече от 80-90 см, в количество от 1 / 2-3 / 4 литра. Детето е под рентгеновия апарат в позицията Тренделенбург. Суспензията беше въведен бавно до релаксация настъпила при ниско налягане. Ravitch препоръчва за тази цел топка Фоли катетър. Никога не трябва да се опита да извърши интервенцията през коремната стена, в смисъл на старите методи vpravleniya- само много опитен хирург може да прибегне до лек масаж през коремната стена. Положителният резултат се показва преди всичко една поразително бързо подобряване на общото състояние на детето, което често се успокоява и заспива. Обективно се наблюдава сплескване на полукръгла дефекта и постепенно напредъка "глава" суспензия чрез илеоцекалната клапа на малко черво цекума kishku- сянка по този начин трябва да бъдат точно ограничени всички с една и съща ширина и интензивност. Долната илеума, също трябва да се попълни, за да се определи наличието на ileo-илеуса инвагинация. Газовете и стол тръгват веднага след отстраняването на чревна непроходимост.
Недостатъкът на някои от тази терапия е, че е, разбира се, неефективна, когато инвагинация ентерично тип. В допълнение, в исковата си молба, има известен риск от пръсване кураж и фатален колапс, особено когато инвагинация Meckel дивертикул или допълнението otrostka- неизгодно също, че когато прилагането му няма никаква представа за състоянието на засегнатия червата стена или на евентуално наличие на множество invaginations. Ето защо, този метод е приложим само в хирургични институции, където има всичко необходимо, готови да извършват дейността си. В Ravitch лечение с консервативна терапия и намалява в сравнение с действието, намалена смъртност. Сред 77 дела, не е имало фатален, трябва Хелнер - между 160 и по същия начин при Nordentoft.
Ravitch казва disinvagination от хидростатичното налягане, като се използва суспензия бариев под skiaskopicheskim контрол метод на избор, ако следните принципи: височината на въвеждането на спиране не трябва да превишава 90 см: по същество противопоказани масажи и други манипулации на zhivote- за администриране бариев суспензия се използва с ректална тръба Фоли sharikovidnoy печат, застрахован от лепенето задните части. Ако прекалено бързото преминаване на бариев окачване irrigoskopicheskuyu размива картината, след това Ravitch прави дете пречиствам и след дефекация, той не се поколеба да въведе отново бариева каша. О, той е убеден, проходимост вила tsitrokarbona слабително и чрез сонда. При тези принципи този метод също се изправи инвагинация с продължителност повече от 24 часа. Средната продължителност на disinvagination той е бил на 24 часа, но той също е бил в състояние да се разпространява инвагинация продължителност 48-96 часа! Той твърди, че в рамките на тези принципи не съществува риск от перфорация.
В Москва болница. Филатов като отрицателна разлика маса се използва въздух, както се използва като средство за disinvagination.
Има големи надежди, че ултразвукът ще дойдат в близко бъдеще да замени изпит рентгенов при спазване на skiaskopicheskim disinvagination под контрол (Ridzoii, 1985).
Хирургично лечение:
а) Предоперативната препарат. Ако предоперативна подготовка е толкова важно за лечението на всички други процеси в коремната кухина, тя е много по-свързани с инвагинация, тъй като от него не може да се откаже, дори и при пациенти, които имат като не е отклонение от нормата. За провеждане предоперативна подготовка на disinvagination прилага всички по-горе в общата част за изпразване на стомаха, предотвратяване на загубата на топлина и така нататък. Само etc.- отново трябва да се подчертае значението на интравенозна инфузия на течности, и в инвагинация кървене и кръвопреливане. Кръв загуба по време invaginations доста значително и следователно кръвопреливане е много важен фактор за намаляване на смъртността при това заболяване (Polak, 1936). През първия период от инвагинация играе важна роля нервна система- mezokaina благоприятен ефект в тези случаи е известно, - така че не забравяйте за да го добавите в инфузия течност. Също nevroplegicheskie означава вероятно да действа благоприятно.
Фиг. 57. Методът работи disinvagination.

Дори децата с кратка история не трябва да работят, за да осигурят интравенозни течности. Децата с болестта, по-продължителна от 24 часа, е необходимо да се подготвят операции внимателно. Те са дехидратирани, не само поради факта, че не пие и че те разкъсат, но също и поради загубата на голямо количество течност в подобрените чревни бримки и плазмата свободен коремната кухина, както и подути и инфилтриращи чревната стена и чревния лумен. В-напредналите случаи в корема има значително количество течност с приблизително същата концентрация протеин, както кръвната плазма. Трябва да се има предвид при възстановяване на водния режим. Вие не може да ви напомня, че операцията не трябва да започне да се отстранят пациента от евентуалното състояние на шок, въпреки усилията да работи възможно най-скоро. От само себе си се разбира, че е необходимо да се смуче съдържанието на стомаха.
б) операциите си. По изключение, тя може да произвежда под местна упойка, но когато това е възможно, се отдава предпочитание на общите ендотрахеална анестезия. В коремната кухина се отваря винаги е прав, дори и ако туморът е осезаемо на ляво: ако при разширяването на инвагинация е трудно, че е почти без изключение се случва в илеоцекалната площта: така ние произвеждаме лапаротомия на това място. Надежден paramedian разрез с център на нивото на пъпа, но също така може да се ограничи напречен разрез на заместник, колкото е необходимо и разтегателен.
Всъщност disinvagination (фиг. 57) произвежда колкото е възможно чрез изстискване, а не podtyagivaniya- в напреднали случаи, обаче, е допустимо да се прибегне и до внимателни, лесно дърпа нагоре (Полак), вероятно в перитонеалната кухина, като се избягват eventration. В по-ранните периоди се разгръща обикновено се извършва просто и лесно, след заглаждане става много по-трудно. Disinvagination улеснява редица допълнителни мерки: Според мезентериумът се впръсква mezokaina 1% разтвор, не спестява топъл физиологичен разтвор. Защото disinvagination е много малка тежест за детето трябва да се опита да го направи с това, че на всяка цена, но е възможно, разбира се, колкото можете, нежно и внимателно. Стреснат стена инвагинация чревния е много крехка и лесно се разграждат. Пукнатини в серозата, а не сами по себе си е малко опасно, предупреждават за възможността от перфорация на мускулния слой и лигавицата. Дълги и дълбоки пукнатини, зашити, а по-малката ляво без шев.
След изправяне инвагинация - по време на дълго и търпеливо усилия, е възможно при повече от 90% - трябва да е добре да се провери засегнатата чревния възел и да се гарантира неговата жизнеспособност, особено в случаите, когато цялото образование laparotomic отстранени от раната.
връзка ни да резекция е дадена в глава, посветена преплитане на червата (стр. 121).
Когато резекция и анастомоза работи по обичайния начин, само в момента на отпадъците така наречения асептичен анастомоза от Свенсон и успокоение от чревна шев от временна стома.
Оперативна техника, ако не можете изправяне инвагинация
(Фиг. 58). Черво резекция при новороденото е все още много сериозна намеса. Ето защо, ние трябва да се стремим - доколкото е възможно - да се разшири до инвагинация. В редица случаи, обаче, disinvagination неуспешна. Тогава би било погрешно да рискува разкъсване на дебелото черво и по този начин инфекция на раната и перитонеалната кухина, в резултат на прекомерно насилие опити. В такива случаи може да се действа по няколко начина:

1. Браун дисекция врата intussusceptum формиране плътен, нарушаването на ринга, през които не може да продукция оточни intussusceptum. Чрез този улеснено де инвагинация. Разрезът се зашива в това червата. Инфекция на перитонеалната кухина по този начин на практика ни neizbezhno- този метод не се прилага.
2. Напоследък някои хирурзи са се върнали към стария начин (Konig, Rydygier, Lejars), който за пореден път привлече вниманието Maunssel, Delore, Giradier и Poldk:

Сляпото черво отвори надлъжно intussusceptum изведена от отделения и го около 1,5 см в предната част на шията.

Фиг. 58. Snapshot nevpravimoy инвагинация, заснет по време на операцията. 

Превръзката няколко кораба мезентериална кървене кръгово зашиват помежду си двата цилиндъра invaginated пън. Разлагане на кръвта и токсичния ефект на съдържанието на червата с всмукване и го напълни с топъл физиологичен разтвор. Ако е необходимо, разрезът да замени цесалната tsekostomiey стена, през която може да продължи да се инжектира топъл физиологичен разтвор. Tsekostomiya спонтанно лекува в рамките на няколко дни. В заключение операция, е за предпочитане да се въведе високо солен клизма, като по този начин отстраняване от кръвта на дебелото черво, слуз и цялото му съдържание.

1. През 1952 г. Уайт и Денисън описва следното изменение: ако по време на операция откриете, че разпространението инвагинация не е възможно, да наложи Стенни анастомоза между илеума и възходящото дебело черво. Ако дебелото черво не показва промяната, те ще се потопите в коремната кухина, с гангрена и ги извежда навън. Този метод се основава на факта, че intussusceptum на опит само много рядко се сблъсква gangrenoy- наложена в инвагинация анастомоза възстановява проходимостта и спира по-нататъшно напредване на инвагинация.
2. Barnes intussusceptum резекция с нарязани от intussusceptum на:

а) са подадени intussusceptum да invariantu-
б) затваряне на перитонеума, оставяйки дупка 3-4 см dliny-
в) зашити до ръба на този отвор intussusceptum на място около 5 см от аборалния посока soelinyayuschego intussusceptum с intussusceptum shva-
г) бисекторен стена intussusceptum, дърпа от него навън intussusceptum докато между палеца и показалеца откриваем shov-
г) след това, той се врязва в стената intussusceptum 2 см от шева. старателно проверява ръбове, така и за шев, минаващи през stenki-
д) продължителна shva- изрязва intussusceptum допълва шева и шев налага на другата страна. Анастомоза това най-накрая е готова, всички засегнатия сегмент на червата е отстранена, и цялата операция се извършва перитонеална polosti-
ж) въвежда тънък катетър на разстояние около 20 cm, и премахва анастомоза на заключващите ставите червата определя на бившия място в проксималната илеума.

1. Брутният наскоро отново препоръчва "асептична ** резекция на Mikulicz.
2. Antepozitsiya (anteversion).

Ние винаги се стремим да се разпространява инвагинация, но само когато това е невъзможно или в случай на изправяне infarzatsii й кураж, ние извършваме резекция и анастомоза наложи kontsovy. Само по изключение, ние многократно не правя ресекция intussusceptum на tsekotomii. Срещу antepozitsy акт, тъй като резултатите от експериментите: понякога след изправяне нарушение на изтичане на течност в кухината на засегнати черва продължава. Експериментите, извършени с котки, показват, че след като разрастването на някои червата сегмент неравностойно смърт е настъпила по-рано от продължаващо нарушение. Това поставя въпроса, колко смърт в този случай се дължи не само на загубата на течности, както и, на първо място, проникването на големи количества токсични вещества от разширената червата в кръвния поток. Затова е по-добре да произвежда резекция на червата от своя antepozitsiyu (разположени в предната част на стената) (Jirásek).

апендектомия проблема.

Всяка процедура, която в случая на инвагинация аутопсират лумен увеличава риска от възпаление на перитонеума, като засегнатата чревната стена е много по-жизнеспособни и нямат такава стабилност срещу инфекция нормално червата. Поради малката инфекция перитонеалната кухина може да доведе перитонит. Съответно, хирурзи (Ladd) използва препоръчани премахване Meckel дивертикул, апендикс, полип и т.н. (Разбира се, ако те не са се променили, така че тяхното незабавно отстраняване е необходимо) само след 10 - 14 дни .. втория етап, когато в червата, за да възстанови нормалната кръвообращението и перитонеалната кухина възвърна обичайната си стабилност и устойчивост. Непроменен приложение не се отстранят най-малко. Ние не сме съгласни с тези проблеми и отстраняване на апендикса е почти винаги. В крайна сметка, проблемът с възбуден процес, излъчвана от приложението и да причини инвагинация, все още остава нерешен. Много поучителен случай Полак, който лекува детето с invaginatsiey- disinvagination беше лесно, без промяна приложение не е била отстранена. Чрез булдог дете почина в присъствието на неясни симптоми: причина за смъртта се появи която разработи апендицит. Премахване на приложението - ако това е невъзможно - това също е важно за предотвратяване на възможни грешки, когато белегът след последователно нарязани за инвагинация може да отнеме за белег след апендектомия.
"апендектомия" Тя може да се извършва чрез простото потапяне на допълнението в лумена на сляпото черво - го инвагинация в нея. Тази интервенция perestrahuyut налагането на чифтосване шев. Този метод на Рандолф в Чехословакия успешно се прилага Kabelka. Той оправдано. В един такъв случай, след "апендектомия" детето впоследствие починал в резултат на заболяване. Приложение в лумена на сляпото черво не е намерен най-малко.
По отношение на предотвратяване на операции, извършени с цел да се предотврати повторение (например фиксиране на цекума париеталната перитонеума или привързаност контур терминалния илеум на сляпото черво), ние ги считаме за ненужно и дори напълно излишно, ненужно. Рецидивите са редки: над 5 години 84 пациенти имахме само 2 рецидив. В допълнение, мезентериума за заключване на закъснение към задната стена на коремната кухина е важно за появата на инвагинация. При деца, ние опериран в ранна детска възраст, по различни причини, намери те нямат фиксиран мезентериума и която имаме в рамките на няколко години трябваше да работи отново, мезентериума в момента често вече добре фиксирана - очевидно, един процес, който трябва да приключи дори и в вътрематочна живот е приключила едва след раждането на детето. Ето защо, инвагинация, и е установено, в повечето случаи за деца, които все още не са напълно ангажират zavershilas- след първата година от живота инвагинация се появява по-рядко и значението на превантивните дейности е много съмнително, по-специално, ако физиологичното развитие за кратко време води в повечето случаи до спонтанно изцеление ,
Следоперативна кърменето, по принцип, подобен на всички случаи на остра чревна обструкция (вж. Стр 421). Тук е необходимо да се отбележи, че само след операция за инвагинация често се вижда по време на треска (Фигура 4).

Фигура 4: Естеството на периода на треска след операция за инвагинация в миналото ~.

Фигура 5. период Character след операциите в този момент.

В момента, по-значителна хиперпирексия в повечето случаи не се проявява (Фигура 5) - по наше мнение, поради точно правилното следоперативен кърмене. Има също понастоящем кривата на температурата често се издига над нормалното, което може да се обясни най-вероятно абсорбция на чужди протеини засегнати чревната стена или асимилация продукти най некроза на чревната бримки или бактериални токсини. Но това покачване на температурата в повечето случаи не е толкова широко разпространена, както в старите дни, когато това е реално хиперпирексия.

Прогноза инвагинация.

Въпреки факта, че в момента ние се отнасяме към компютъра и не изисква смъртни случаи (Fiser, Tošovský: 80 пациенти без фатален, 1966), инвагинация е сериозно заболяване. Добри резултати са постигнати благодарение на ранно разпознаване, подходяща хирургична и следоперативно лечение, и по-специално в резултат на три познания:
а) инвагинация може, заедно с класическата картина също се появи по време на тежка dispepsiy-
б) след някои коремни операции, той може да бъде място-
в) Лечението започва с опит да се изправите инвагинация под рентгенов apparatom- най-малкото съмнение за повреда, трябва да добавите лапаротомия веднага.
Инвагинация посветена глава трябва да бъде допълнена с още един споменаване на хронична инвагинация. Това е - редки заболявания, в резултат на него често се пренебрегва. Брутният го разкри в 3,1%, а Fiser Тошовски и 3%. Много лекари не отговарят на това условие, в продължение на няколко години. Ето защо, тя се признава и се третира с голямо закъснение.
Клиничната картина е доминирана от хронична, интермитентна болка в корема, придобиване дори колики в природата. Те се редуват периоди на относителна тишина. С тях може да се свърже и регургитация rvota- чревната пропускливост не е твърде счупен. В изследване на коремната палпация може да разкрие болка, локализирана в инвагинация наблюдава понякога перисталтиката на червата линия.
Нашите 4 пациенти - двама на възраст от 1 година, един на възраст от 2,5 години и 6,5 години - по време на трудности варират от няколко седмици до 6 месеца.
За да се признае важната подробно историята и внимателно проучване irigograficheskoe. Диференциалната диагноза трябва да се извършва на първо място, с хронични заболявания на фона на неправилното въртене на червата, вътрешна херния и червата тумор.
Лечението винаги hirurgicheskoe- в повечето случаи просто се разпространяват инвагинация, като жизнеспособността на чревните повторение не е обикновено впечатлен въпреки дългия период на заболяване. Не е направен опит да се разпространява на инвагинация от хидростатично налягане с помощта на масата контраст под контрола на екрана на рентгенови лъчи, като почти половината от децата могат да намерят - и в действителност са - органична причина. Нашите пациенти просто намерени дивертикул Meckel, а друг път полип.
Прогноза въпреки обикновено края на признаването, много добър.

Видео: САЩ OMT на човека 2.wmv