Хирургия на мезентериалните съдове - остри нарушения на мезентериална обръщение

Досега хирургия мезентериални съдове, произведени от ограничен брой пациенти. В отчетите световната литература не повече от 200 случаи на хирургически интервенции на мезентериалните съдове в тази болест. В повечето случаи се извършват емболектомиен на мезентериална артерия, още по-малко - tromb- и trombintimektomiya, байпас, ангиопластика, реимплантацията, съдова превключване тромбектомията от портала и мезентериална вените.
В този раздел се основава на опита на 46-хирургически интервенции в мезентериалните съдове.
Достъп до мезентериалните съдове. Изложение на мезентериална артерия може да се направи на двата подхода: на предната и задната част.
Когато предната достъп (вдясно по отношение на основата на мезентериума на тънките черва) в раната извод напречната дебелото черво, и изтегли мезентериална тъкан. тънките черва опорак оправям, червата контур обратно наляво и надолу. Първоначално разпределение на мезентериума, в съответствие с началото на йеюнума и притегляне. Перитонеума се раздели от treyttsevoy връзки по протежение на линията, свързваща последната с илеоцекалната ъгъл. намали дължината на 8-10 см. По-точно намерите багажника на мезентериална артерия в мезентериума постно помага палпация на съда. В тези случаи, където има мазнини опорак или наблюдавани й подуване, можете да използвате следния метод. За отпи мезентериална напречно на дебелото черво се определя на око или чрез палпация средната местоположение колики артерия и след това излагане в посока на устата, за да достигне багажника на високо мезентериална артерия, след което се подлага под контрола на нагоре и надолу от точката на произход на средната артерия на дебелото черво.
Изложение на кръвоносните съдове изисква грижи на хирурга и уважение към тъканите. Мезентериалната съдово увреждане затруднява да изпълнява допълнителни операции на кораба.
Опорак перитонеума разрез линия се коагулира, след което перитонеума внимателно разчленени със скалпел. Впоследствие, е препоръчително да се използва съдови ножици. пробив през Fabric ножица между анатомични пинсети, които хирургът и помощникът му вдигат плата по линията на рязане. Пинсети да улавят малко количество тъкан да се види съдови клонове, които веднага коагулират или тънък лигират с копринен конец. Големи клонове на мезентериална вена, които се намират над артерията (която обикновено е 1-3), мобилизиране, се издигаха над артерията, но в никакъв случай не се пресичат. Мобилизиране венозни стволове позволява по-нататъшното им използване изместват съдова derzhalok или куки. Ако повредата на лимфните съдове, те трябва да връзвам или коагулира, колкото е възможно. В багажника и клонове на мезентериална артерия е изложен на 6-8 см.
Изложение на мезентериална вена, произведени по подобен начин. линия на пресичане трябва да се намира в дясно от 1-2 см.
В задната достъп до високо мезентериална артерия (отляво по отношение на основата на мезентериума на тънките черва) в раната също извлече напречната дебелото черво, и изтегли мезентериална тъкан. червата цикъл се премества надясно и надолу. Издърпайте treyttsevu куп отпивайки за първоначален началото на тънките черва. След един куп дисекция и мобилизиране на част от тънкото черво, до дванадесетопръстника.

Фиг. 50. Преден достъп до мезентериална артерия. 

1. - багажника на мезентериална артерия;
2. - средната arteriya- дебелото черво 3 - чревния arterii- 4 - илиачна артерия на дебелото черво.

Фиг. 51. Достъпът до задната горна мезентериална артерия.
1 - горна мезентериална arteriya- 2 - наляво бъбречна Виена-3 - aorta- 4 - ниско мезентериална arteriya- 5 - долната куха пяна.

На следващо място, пробив през перитонеума на аортата, така че се оказва, огънат или Г-образен разрез. Дисекция на тъканта да произвеждат по-добре по-долу: излагане на аортата, а след това - лявата бъбречна вена, което се мобилизират и изтеглен надолу съдова куката. Вени е изложена нагоре от устието на мезентериална артерия. Трябва да се помни, че началото на отдел й за 1,5-2 см, покрити с фиброзна тъкан, която не изисква глупаво и рязко дисекция. За да се наложи на париеталната аорта скоба част на аортата трябва да бъдат разпределени по-горе и по-долу устата на артерията. В багажника на мезентериална артерия е изложен за 5-6 см. Оголена скала аз артерия сегмент не трябва да се забравя, че то се отклонява от по-ниска pancreatoduodenal артерия и може да удължи допълнително чернодробна артерия.
Дисекция на перитонеума от подлежащите тъкани може да се простира надолу по протежение на аортата и изложи долната мезентериална артерия. Тромбоза на устието на най-високо излагане на мезентериална артерия е най-добре да се започне от дъното - с долната мезентериална артерия и се качете на аортата.
След операцията на кораба на изрязаната тъкан наслагват редки копринени конци. Към съда се подава пластмасова тръба с диаметър 0.5-1.0 cm за контрол и изтичането на кръвта и лимфата поток (фиг. 50, 51).

емболектомиен

Емболектомиен на мезентериална артерия с лоша прогноза беше за първи път JB Ryvlinym през 1940 г., а след това NI Blinov (1950), The Klass (1951). Емболектомиен с възстановяването на пациента се извършва Steward през 1951 г. В нашата страна, първото успешно емболектомиен на мезентериална артерия е направена от AS Lyubskiy през 1961 г. в Клиниката по хирургия тях. SI Spasokukotsky тази операция първия извършва през 1966 г., BD Комаров, с благоприятен изход - през 1968 KG Kislova заедно с резекция на червата, без резекция - 1972 VS Савелиев.
Към днешна дата емболектомия на високо мезентериална артерия се извършва при 27 пациенти, от които 10 в чиста форма, Y 17 заедно с червата резекция.
В чиста форма, операция се извършва в период от 4 до 26 часа от началото (8 пациенти в етап исхемия, Y 2 при миокардни лезии само когато чревната лигавица).
Таблица 25
Емболектомия от горната мезентериална артерия

Емболектомия с червата резекция осъществява в периода от 9 до 98 часа в 6 пациенти в етап инфаркт, 11 в етапа на перитонит.
Директен емболектомиен извършва в 14 пациенти, косвени - 13 (таблица 25.).
Техника на прякото и косвеното емболектомиен е малко по-различна.
Защото артерия сегмент ще бъде на разположение преки и непреки емболектомия, през II и III сегменти за предпочитане права емболектомия. На всяко място емболия показва пред достъпа до артерията.
Когато предната достъпа до артерията обикновено не разкриват първите 2-3 см на багажника и нейното устие. С локализацията на емболи в сегмент I сегмента на проксималната артерия е лесно да се извлече сондата Фогърти. Ако емболия е малко по-ниска, на нивото на заустване на първите чревните артерии, че е възможно да се направи пряко емболектомиен.
С двата вида операции излагайте устата на средната колики артерия багажника мезентериална артерия над и под приблизително над 2 см във всяка посока (напред емболектомиен изисква излагане на артерията над горната полюс емболия) и всички чревния артерия от първия простираща се от разпределени слота артерия (обикновено не повече от 4-5).
На високо ствола на мезентериална артерия налага въртящи се врати или кръгла плитка на гума на клон - копринени въртящи се врати в линия, която преминава през гумена тръба (коприна № 4 или 5) или съдови терминали. Обръща се внимание на факта, че донесе копринен конец под съд с малък диаметър изисква голямо внимание, тъй като в бърз и грубо боравене може да се случи разкъсване на съда. Припокриване лумен не трябва да бъде толкова издърпване на краищата на копринен конец, а поради се свежда гумени тръби.
След покриване на багажника и клонове мезентериална артерия чрез въртящи се врати съдови ножици или скалпел продукция Алтериотомията. Arteriotomicheskoe възможно да се направи надлъжния отвор (Baue, Остин, 1963- Zuidema и др, 1964) или напречна (Рътлидж, 1964). По-добре е да се направи разрез артерия в напречна посока, като в този случай, след като на конеца не настъпва вазоконстрикция. Дължина arteriotomicheskogo отвори не трябва да надвишава XU или 1 / Z артерия периметър. Напречно сечение на артерията трябва да се направи като се вземат предвид различията в клоновете на артерията, така че от него, ако е необходимо, може да се проведе Фогърти сонда в средната колики артерия и най-малко един от чревния. Тези изисквания са обикновено съответства на едно място, точно над устието на средна колики артерия (4-5 мм от него). Един по-близък местоположение на дупките arteriotomicheskogo средна колики артерия шевове може да се деформира устата си. Ако емболия е по-висока, arteriotomicheskoe дупка трябва да се направи в 1,5 до 2 см от устата на средната колики артерия. Ако по време на операцията се наложи да извърши одит на Фогърти сонда на клонове, въвеждането на сондата, в които не е възможно arteriotomicheskoe произведен през дупка трябва да произвежда втори напречен Алтериотомията.
При извършване на непряко Fogarty емболектомия използване на сонди 5, 6 или 7-та минута за артерия, 3 или 4-та - за клонове. Въвеждане на сондата в проксималния сегмент на артерия, последвано от сцепление когато надут балона в края на сондата се отстранява емболия. След получаване на одит на дисталния сегмент на артерията и неговите клонове. В този случай, първото разхлабване на въртележката и проверка ретроградна кръвен поток от дисталния сегмент на артерия, чревни и средни артерии колики. Според показанията на тези шахти произвежда одит сонди Фогърти. Трябва да се помни, че дори при задоволително артерия ретроградна поток може да бъде слаб или напълно отсъства (фиг. 52).
Директен емболектомиен изпълнява съдови форцепс. С Сериозни емболия не нараните arteriotomicheskoe дупка емболия е отстранен от части. За тази цел, тя е унищожена през отвор arteriotomicheskoe хемостат челюсти. Емболия може да се провира пръсти или pridavlivaniya съд памучен тампон.
Фиг. 53. Direct емболектомиен съм на сегмента на барел на мезентериална артерия.

Фиг. 52. Непряко емболектомия I на сегмента на цевта на високо мезентериална артерия.
След отстраняване на тромб произвеждат редакция стволови мезентериална артерия над и под дупките и arteriotomicheskogo клонове съдове. На добро възстановяване на кръвния поток се съди по мощен пулсираща струя кръв от централната артерия на сегмента (фиг. 53).
Когато локализация емболия в артерия е изложена сегмент II устата средната артерия колики, високо багажника мезентериална артерия за сегмент II и малко под устието на ileo-дебелото артерия чревния артерия на сърцето, че интервал (като не-импулсна и импулсни). Алтериотомията произвеждат над емболия. Ако емболия се намира на нивото на съд за освобождаване, артерията се открива в 1 см над устието на ileo-дебелото артерия. През емболектомия задължително одит на илиачна артерия на дебелото черво (фиг. 54). Ако емболия е локализиран в сегмента на артерия III, тя трябва да изложи своето място на произход на цевта горе и по-долу и удължаване емболия в тази област чревния артерия. С малък диаметър артерия arteriotomicheskoe дупка може да се направи по-високо и да изпълнява непряк емболектомиен. Ако емболектомия на високо мезентериална артерия се извършва след чревна резекция, отворите се използват като arteriotomicheskogo отвор съд пън. Свързването и по този начин интервенция се открива клонове отработените артерия. Ако е необходимо, артерия Алтериотомията нагоре произвеждат за проверка и отстраняване на тромботични маси на отработените клонове.
Емболектомиен пън на мезентериална артерия, показан с богат чревния гангрена и тежко състояние на пациента. Съдова фаза на операцията отнема малко време (фиг. 55).
Преди зашиване съда дистално полиетиленов катетър се въвежда и се излива 10,000 IU хепарин, разреден в 40-50 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид.
Arteriotomicheskoe зашит everted отваряне U-образни шев: възли и Briand Jaboulay (1896) или чрез непрекъснато Dorrance (1906). Той използва тънка коприна на атравматична игла.
В налагане възловите U-образни шевове по-лесно да първоначално наложи две шев без обвързване отвори ръбове arteriotomicheskogo. шевове дърпа дърпане заедно краищата на устните, което улеснява за зашиване на средната част на секцията. Обикновено 3-4 насложени U-образен шев. Едва след прилагането на всички стави на тяхната връзка. За по-добро уплътняващ ръб артерия Twining кръг прошития шев, който използва един от polunitey крайна U-образно уплътнение (фиг. 56). Ако преди зашиване спазъм на артерия, (е необходимо новокаин инфилтрация преди излагане на артерия) след periarterial прилага прокаин, папаверин интравенозно (ако състоянието на пациента).

Фиг. 54. Direct емболектомиен II на барел сегмент на мезентериална артерия.

Фиг. 55. емболектомиен пън на мезентериална артерия.

Фиг. 56. Налагане на U-образни отвор arteriotomicheskoe шевове на високо мезентериална артерия.
I, II, III - етапи на работа.

Тампони, напоени с гореща изотоничен разтвор на натриев хлорид, пуснати на артерия. Ако това не е достатъчно, можете да използвате следния метод. В arteriotomicheskoe дупка прилага скоба и бутане челюстите си, протегна бутилка. Приложете тази техника може да бъде само непроменени стените на кръвоносните съдове.
Възстановяване на кръвния поток, произведен, както следва. Първо се разхлабят турникет в дисталния край на цевта, zatem- върху клоните на кръвоносните съдове, а само като последна инстанция - в проксималната част.
За да се предотврати вазоконстрикция при адвентицията артерия прилага 1% разтвор на новокаин или работят periarterial симпатектомия. Мезентериума се прилага 60-80 мл 0.25% разтвор на новокаин.
На ефективно възстановяване на притока на кръв се съди от пулсациите на багажника и клонове на мезентериална артерия, директна съдова външния вид на розов цвят и чревната перисталтика. Съмнителни части (цианоза, aperistalsis) обшивка големи затоплен тампони напоена гореща изотоничен разтвор на натриев хлорид (което не може да се извърши в присъствието на оклузия).
Много язва с очевидни гангренозен промени резекция. Много съмнително жизнеспособност, или наляво, или резекция. Ако те са оставени в бъдеще е необходимо relaparotomy. Ето един пример.
Пациент К., на 46 години, са записани 10 / 1V 1974 в 22 ч 35 мин в хирургичното отделение на общинската първата клинична болница в Москва. Ill остро в 1 час и 30 минути, когато изведнъж се появи силна болка постоянен характер в надкоремна, повръщане и единични столове.

От 1960, пациентът страда от ревматична болест на сърцето. При условие, допускане на умерена тежест. Бледа кожа, цианоза на кожата и устните. Неспокойна, има тенденция да лежи на лявата си страна, асансьори краката му до стомаха му. Сърдечни граници разширени във всички посоки, слушали систолното и диастолното шум. Pulse 96 минути, аритмия, без difitsita. BP 190/100 mm Hg. Чл. ЕКГ исхемия peredneseptalnoy зоната на лявата камера.
Език доста сух, покрити с бял цвят. Коремът на обичайната форма, участва в акта на дишането равномерно, меки, безболезнено. Черният дроб се подаваше от крайбрежната ръба на 5 см, подгъва на гладката й здраво. Тъпота в наклонен области на корема не е така. Перисталтиката засили до известна степен.
Телесната температура на 37 ° С Левкоцити 11-103 в 1 л кръв.
Подкожно приложен 4 мл 2% разтвор на папаверин, след което болка в корема е значително намалена. Впоследствие, болката отново се увеличава. Емболия е заподозрян мезентериална артерия.
В 5 часа, 11 / IV, след 9 часа и 30 минути от началото на заболяването, като операцията е започнала. Разрез от мечовидния до средата между пъпа и пубисната кост. Не излив. Горната мезентериална артерия пулсиращи за 5-б см, след пулсиране прекратява. Тънките черва е почти цял блед цвят със синкав оттенък. Потвърдено диагнозата на емболия.
Мезентериална артерия изложен пред достъпа на б см с четири клона, простиращи се от него. Наложени турникети. Напречно Алтериотомията се извършва на емболия. Метод на "доене" отстранява емболия тъмночервен цвят, размер 2X0,8 см. Произведени одит артерия Fogarty проба (проба номер б) в централните и дисталните направления, както и нейните клонове (проба номер 3). Получени пулсираща централната циркулация, добър приток на кръв от сегмент на периферната артерия и нейните клонове. Артерията дистално прилага 10,000 единици хепарин, разтворени в 40 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид. Arteriotomicheskoe отвор зашит три възлови Р-шевове (копринен конец към атравматична игла), а след това - Twining кръг. След възстановяването на кръвния поток наблюдава добра пулсация на артериите, тънките черва изчерви появи перисталтика. Коренът на мезентериума се въвежда 60 мл 0.25% разтвор на новокаин. В йеюнума, приблизително над 20 cm, 50 см от treyttsevoy на сухожилие, разработени подуване със синкав оттенък. Към горната част на мезентериума се довежда до контролира полиетиленова тръба с диаметър 1 см. Коремната кухина се въвежда 2 000 000 IU канамицин рана коремната стена се зашива.
Благодарение на значителен период от време, тъй като запушване на реваскуларизация (над 10 часа), както и наличието на признаци въпрос жизнеспособността на тънките черва, изработен relaparotomy контрол (30 часа след първата операция). Когато одита отбележи добър пулсации багажника на мезентериална артерия и нейните клонове. Подуване на червата остава Тоша за види, но има синкав оттенък, има перисталтиката и пулсиращи директни артерии. Цялата черво е признат за жизнеспособен.

Фиг. 57. лапаротомия.
Фиг. 58. излагане на високо мезентериална артерия.

Фиг. 59. Direct емболектомиен на мезентериална артерия. Видим устата EMB-Па.

Фиг. 60. отстраняване на част от емболия.

Фиг. 61. Червата да реваскуларизация.

Расо. 62. Червата след реваскуларизация.

След операцията пациентът получи антикоагулант, антибактериално, спазмолитично и симптоматична терапия. В рамките на 4 дни останаха чревна пареза, а след това на стола се нормализира. Изпускани 17 / V в добро състояние (фиг. 57-62).